3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

download 3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

of 5

Transcript of 3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

  • 8/20/2019 3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

    1/8

    LAMPIRAN 1:

    PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL

    (bagi pesantren yang telah memiliki Nomor Statistik Ponpes/izin operasional):

    1; Contoh Surat Permohonan Pemutakhiran Izin Operasional Pondok Pesantren

    2; Contoh Surat Pernyataan Pesantren Pemohon Pemutakhiran Izin

    Operasional

    3; Contoh Formulir Permohonan Pemutakhiran Izin Operasional Pondok

    Pesantren

    4; Contoh surat pernyataan Pengasuh berpendidikan Pondok Pesantren

    5; surat permohonan, formulir permohonan, surat pernyataan dan fotokopi2

    kelengkapan semua dijilid satu bendel

  • 8/20/2019 3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

    2/8

    1; Contoh: Surat Permohonan Pemutakhiran Izin Pendirian Pondok

     Pesantren

    KOP PESANTREN PEMOHON PEMUTAKHIRAN

     Nomor : ............... Demak, ........... 2015

    Lampiran : 1 (satu) bendelHal : Permohonan Pemutakhiran  !in "perasional Pondok Pesantren

    #epada $an% terhormat

    &th. #epala #antor #emena% #ab. Demak 

    Di Demak 

     Assalamu’alaikum Wr. Wb.

    'alam silaturahim kami sampaikan, semo%a apakbu senantiasa sukses dalam

    men*alankan akti+itas seharihari.

    -enindaklan*uti surat edaran tentan% pemutakhiran i!in operasional pondok pesantren

    dari #antor #ementerian %ama #abupaten Demak bersama ini disampaikan

     permohonan pemutakhiran i!in operasional untuk:

     Nama pesantren : ..............................................

    lamat pesantren : ............................................

     Nama pimpinan pesantren : ............................................ Nama kontak person : ............................................

    'eba%ai bahan pertimban%an, berikut kami sertakan:1; /otokopi i!in operasional pondok pesantren terakhir2; /otokopi akta notaris $a$asanpesantren3; /otokopi nomor pokok a*ib pa*ak (NPP) $a$asanpesantren4; /otokopi bukti kepemilikan tanah milik atau aka3 $an% sah atas nama

    $a$asanpesantren5; Pro3il dan susunan pen%urus $a$asan (*ika pesantren di baah struktur $a$asan)6; 'urat pern$ataan bermaterai 4p. .000,7; /ormulir permohonan pemutakhiran i!in operasional8; Pro3il dan susunan pesantren $an% memenuhi kelen%kapan pesantren $an% terdiri

    atas:

    a;  Nama k$aituan %uru%uruttaanre %uruttain$iaks$ekh a*eun%anustad atausebutan lain sesuai kekhasan ila$ah masin%masin% seba%ai 3i%ur, teladan,danatau sekali%us pen%asuh $an% dipers$aratkan a*ib berpendidikan pondok  pesantren (s$ahadahi*a!ah Ponpessurat pern$ataan berpendidikan Pesantren)

    b;  Nama santri $an% mukim di pesantren, minimal 15 (lima belas) oran%.c; #ondisi ban%unan pondok atau asramad; #ondisi dan pen%%unaan ban%unan mas*idmushalla dane;  Namanama kitab $an% dika*i.

    Demikian surat permohonan ini dibuat den%an sebenarn$a den%an harapan kiran$a

    apakbu dapat men%abulkann$a.

    tas kekuran%ann$a, kami sampaikan mohon maa3.

    assalamu 6laikum r. b

    Pen%asuh

  • 8/20/2019 3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

    3/8

    ............................................

    (nama *elas, tanda tan%an dan stempel)

  • 8/20/2019 3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

    4/8

    2; Contoh: Surat Pernyataan Pesantren Permohon

     Pemutakhiran Izin Operasional

    KOP PESANTREN PEMOHON PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL

    ================================================

    SURAT PERNYATAAN

    Nomor : ....................

     Yang bertanda tangan di bawah ini:

    Nama lengkap :..................................................................

     Jabatan :Pimpinan Pondok Pesantren ...........................

     Alamat Pesantren :......................................................................................................................................

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

    1; Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-

    nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang

    didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD

    1945, dan Bhineka Tunggal Ika;

    2; Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari

    kelengkapan berkas permohonan pemutakhiran izin operasional pondok

    pesantren;

    3; Data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran izin

    operasional pondok pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan

    pemalsuan apapun;

    4; Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas

    surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional

    pondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

    dipergunakan sebagaimana mestinya.

    ....................., ...... ............... .........

    Pimpinan Pondok Pesantren Ketua Yayasan,

      Materai Rp. 6.000,-

    .......................................... ............................

    (nama jelas, tanda tangan, stempel) (nama

     jelas,ttd,stempel)

  • 8/20/2019 3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

    5/8

    3; Contoh: Formulir Permohonan Pemutakhiran Izin Operasional Pondok

     Pesantren

    Kepada

     Yth. Kepala Kantor Kemenag Kab. Demak

    Di Tempat

    FORMULIR PERMOHONAN PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL

    PONDOK PESANTREN

     Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan pemutakhiran

    izin operasional pondok pesantren dengan identitas sebagai berikut:

    NO  ASPEK  JAWABAN

    Identitas Yayasan:

    Nama yayasan   .....................................

     A

    Nama pimpinan yayasan   .....................................

    Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun   .....................................

     Alamat lengkap  .....................................

    Nomor Pokok Wajib Pajak   .....................................

     Akta Notaris Yayasan   .....................................

    Identitas Pondok Pesantren:

    Nama pondok pesantren   .....................................

    Nama pimpinan pondok pesantren   .....................................Mulai beroperasitanggal/bulan/tahun   .....................................

     Alamat lengkap   .....................................

    Nomor Pokok Wajib Pajak  .....................................

     Akta Notaris Pondok Pesantren   .....................................

     Aspek-Aspek Pondok Pesantren:

    1. Nama kyai/pengasuh pesantren   .....................................

    2 Jumlah ustad   ..............................orang

    3. Jumlah santri yang mukim   ..............................orang

    4. Jumlah santri yang tidak mukim   ..............................orang

    B

    5. Jumlah asrama/pondok ............................. lokal

    6. Luas masjid pesantren ............................... m2

    7. Luas mushalla pesantren ............................... m28. Bidang ilmu dan kitab yangdiajarkan

    Pesantren

    a) Bidang ilmu 1.Kitab .........................

    ..............................................   2. Kitab .........................

    3. Kitab .........................

     b) Bidang ilmu   1. Kitab .........................

  • 8/20/2019 3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

    6/8

    ..............................................   2. Kitab .........................

    3. Kitab .........................

  • 8/20/2019 3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

    7/8

    c) Bidang ilmu 1. Kitab .........................

    ..............................................   2. Kitab .........................

    3. Kitab .........................

    d) Bidang ilmu 1. Kitab .......................

    .............................................. 2. Kitab .........................

    3. Kitab .........................

    e) Bidang ilmu 1. Kitab .........................

    .............................................. 2. Kitab .........................

    3. Kitab .........................

    f) Lainnya 1. Kitab ...........................................................................

    .. 2. Kitab .........................

    3. Kitab .........................

    Layanan Pendidikan Lainnya:1. Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini

    Nama lembaga   .....................................

     Jumlah siswa ..............................orang

    2. Lembaga Pendidikan Tingkat SD/MI/Paket A

    Nama lembaga   .....................................

     Jumlah siswa ..............................orang

    C

    3. LembagaPendidikan

     TingkatSMP/MTs/Paket B

    Nama lembaga   .....................................

     Jumlah siswa ..............................orang4. LembagaPendidikan

     TingkatSMA/MA/Paket C

    Nama lembaga   .....................................

     Jumlah siswa ..............................orang

    5. Lembaga Pendidikan Tingkat Tinggi

    Nama lembaga   .....................................

     Jumlah mahasiswa ..............................orang

    ....................., ...... ............... .........

    Pengasuh Pondok Pesantren

    _____________________________

    Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel

  • 8/20/2019 3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

    8/8

    4; Contoh: Surat Pernyataan Pengasuh berpendidikan

     Pesantren

    SURAT PERNYATAAN

     Yang bertanda tangan di bawah ini:

    Nama lengkap :..................................................................

     Tempat Tgl.Lahir :

     Jabatan :Pengasuh Pondok Pesantren ...........................

     Alamat Pesantren :......................................................................................................................................

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

    1; Saya benar-benar telah menempuh Pendidikan di Pondok

    Pesantren .................................... Desa ................. Kecamatan ................

    Kabupaten .................

    2; Pendidikan di Pesantren tersebut saya tempuh selama ...... tahun, dari

    tahun .... sampai dengan tahun .....

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

    dipergunakan sebagaimana mestinya.

    ....................., ...... ............... .........

    ..........................................

    (nama jelas, tanda tangan)