3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

8/20/2019 3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

1/8

LAMPIRAN 1:

PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL

(bagi pesantren yang telah memiliki Nomor Statistik Ponpes/izin operasional):

1; Contoh Surat Permohonan Pemutakhiran Izin Operasional Pondok Pesantren

2; Contoh Surat Pernyataan Pesantren Pemohon Pemutakhiran Izin

Operasional

3; Contoh Formulir Permohonan Pemutakhiran Izin Operasional Pondok

Pesantren

4; Contoh surat pernyataan Pengasuh berpendidikan Pondok Pesantren

5; surat permohonan, formulir permohonan, surat pernyataan dan fotokopi2

kelengkapan semua dijilid satu bendel


2/8

1; Contoh: Surat Permohonan Pemutakhiran Izin Pendirian Pondok

Pesantren

KOP PESANTREN PEMOHON PEMUTAKHIRAN

Nomor : ............... Demak, ........... 2015

Lampiran : 1 (satu) bendelHal : Permohonan Pemutakhiran !in "perasional Pondok Pesantren

#epada $an% terhormat

&th. #epala #antor #emena% #ab. Demak

Di Demak

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

'alam silaturahim kami sampaikan, semo%a apakbu senantiasa sukses dalam

men*alankan akti+itas seharihari.

-enindaklan*uti surat edaran tentan% pemutakhiran i!in operasional pondok pesantren

dari #antor #ementerian %ama #abupaten Demak bersama ini disampaikan

permohonan pemutakhiran i!in operasional untuk:

Nama pesantren : ..............................................

lamat pesantren : ............................................

Nama pimpinan pesantren : ............................................ Nama kontak person : ............................................

'eba%ai bahan pertimban%an, berikut kami sertakan:1; /otokopi i!in operasional pondok pesantren terakhir2; /otokopi akta notaris $a$asanpesantren3; /otokopi nomor pokok a*ib pa*ak (NPP) $a$asanpesantren4; /otokopi bukti kepemilikan tanah milik atau aka3 $an% sah atas nama

$a$asanpesantren5; Pro3il dan susunan pen%urus $a$asan (*ika pesantren di baah struktur $a$asan)6; 'urat pern$ataan bermaterai 4p. .000,7; /ormulir permohonan pemutakhiran i!in operasional8; Pro3il dan susunan pesantren $an% memenuhi kelen%kapan pesantren $an% terdiri

atas:

a; Nama k$aituan %uru%uruttaanre %uruttain$iaks$ekh a*eun%anustad atausebutan lain sesuai kekhasan ila$ah masin%masin% seba%ai 3i%ur, teladan,danatau sekali%us pen%asuh $an% dipers$aratkan a*ib berpendidikan pondok pesantren (s$ahadahi*a!ah Ponpessurat pern$ataan berpendidikan Pesantren)

b; Nama santri $an% mukim di pesantren, minimal 15 (lima belas) oran%.c; #ondisi ban%unan pondok atau asramad; #ondisi dan pen%%unaan ban%unan mas*idmushalla dane; Namanama kitab $an% dika*i.

Demikian surat permohonan ini dibuat den%an sebenarn$a den%an harapan kiran$a

apakbu dapat men%abulkann$a.

tas kekuran%ann$a, kami sampaikan mohon maa3.

assalamu 6laikum r. b

Pen%asuh


3/8

............................................

(nama *elas, tanda tan%an dan stempel)


4/8

2; Contoh: Surat Pernyataan Pesantren Permohon

Pemutakhiran Izin Operasional

KOP PESANTREN PEMOHON PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL

================================================

SURAT PERNYATAAN

Nomor : ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :..................................................................

Jabatan :Pimpinan Pondok Pesantren ...........................

Alamat Pesantren :......................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1; Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-

nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang

didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD

1945, dan Bhineka Tunggal Ika;

2; Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari

kelengkapan berkas permohonan pemutakhiran izin operasional pondok

pesantren;

3; Data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran izin

operasional pondok pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan

pemalsuan apapun;

4; Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas

surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional

pondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ...... ............... .........

Pimpinan Pondok Pesantren Ketua Yayasan,

Materai Rp. 6.000,-

.......................................... ............................

(nama jelas, tanda tangan, stempel) (nama

jelas,ttd,stempel)


5/8

3; Contoh: Formulir Permohonan Pemutakhiran Izin Operasional Pondok

Pesantren

Kepada

Yth. Kepala Kantor Kemenag Kab. Demak

Di Tempat

FORMULIR PERMOHONAN PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan pemutakhiran

izin operasional pondok pesantren dengan identitas sebagai berikut:

NO ASPEK JAWABAN

Identitas Yayasan:

Nama yayasan .....................................

A

Nama pimpinan yayasan .....................................

Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun .....................................

Alamat lengkap .....................................

Nomor Pokok Wajib Pajak .....................................

Akta Notaris Yayasan .....................................

Identitas Pondok Pesantren:

Nama pondok pesantren .....................................

Nama pimpinan pondok pesantren .....................................Mulai beroperasitanggal/bulan/tahun .....................................

Alamat lengkap .....................................

Nomor Pokok Wajib Pajak .....................................

Akta Notaris Pondok Pesantren .....................................

Aspek-Aspek Pondok Pesantren:

1. Nama kyai/pengasuh pesantren .....................................

2 Jumlah ustad ..............................orang

3. Jumlah santri yang mukim ..............................orang

4. Jumlah santri yang tidak mukim ..............................orang

B

5. Jumlah asrama/pondok ............................. lokal

6. Luas masjid pesantren ............................... m2

7. Luas mushalla pesantren ............................... m28. Bidang ilmu dan kitab yangdiajarkan

Pesantren

a) Bidang ilmu 1.Kitab .........................

.............................................. 2. Kitab .........................

3. Kitab .........................

b) Bidang ilmu 1. Kitab .........................


6/8

.............................................. 2. Kitab .........................

3. Kitab .........................


7/8

c) Bidang ilmu 1. Kitab .........................

.............................................. 2. Kitab .........................

3. Kitab .........................

d) Bidang ilmu 1. Kitab .......................

.............................................. 2. Kitab .........................

3. Kitab .........................

e) Bidang ilmu 1. Kitab .........................

.............................................. 2. Kitab .........................

3. Kitab .........................

f) Lainnya 1. Kitab ...........................................................................

.. 2. Kitab .........................

3. Kitab .........................

Layanan Pendidikan Lainnya:1. Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini

Nama lembaga .....................................

Jumlah siswa ..............................orang

2. Lembaga Pendidikan Tingkat SD/MI/Paket A

Nama lembaga .....................................


C

3. LembagaPendidikan

TingkatSMP/MTs/Paket B

Nama lembaga .....................................

Jumlah siswa ..............................orang4. LembagaPendidikan

TingkatSMA/MA/Paket C

Nama lembaga .....................................


5. Lembaga Pendidikan Tingkat Tinggi

Nama lembaga .....................................

Jumlah mahasiswa ..............................orang

....................., ...... ............... .........

Pengasuh Pondok Pesantren

_____________________________

Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel


8/8

4; Contoh: Surat Pernyataan Pengasuh berpendidikan

Pesantren

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :..................................................................

Tempat Tgl.Lahir :

Jabatan :Pengasuh Pondok Pesantren ...........................

Alamat Pesantren :......................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1; Saya benar-benar telah menempuh Pendidikan di Pondok

Pesantren .................................... Desa ................. Kecamatan ................

Kabupaten .................

2; Pendidikan di Pesantren tersebut saya tempuh selama ...... tahun, dari

tahun .... sampai dengan tahun .....

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ...... ............... .........

..........................................

(nama jelas, tanda tangan)

3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf

Documents

Transcript of 3 contoh surat permohonan & lampiran pemutakhiran ijin Ponpes.rtf