2.Bimb.AP

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

KARS KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

STANDAR AKREDITASI

v.2012

1

Dr.H.Muki Reksoprodjo, SpOG – Surveior PembimbingHP : 0811 830616; E-mail : [email protected]

[email protected] : www.kars.or.id

mailto:[email protected]



http://www.kars.or.id/

PELAYANAN BERFOKUS

PADA PASIENMUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

2

3

JUMLAH RS Saat diunduh 08 Agustus 2015

http://202.70.136.52/rsonline/report/report_by_catrs.php

Teregistrasi 2.469Update akreditasi 2014 430Belum update akreditas 2.039

A=58; B=332; C=866; D=492; Belum ditetapkan=702 RS Umum 1.912 RS Khusus 538 RS Pmrnth 878 RS Swasta non profit 712 1509 RS Swasta 797 RS BUMN 63

Jumlah tt = 304.895; SDM = 500.167Dr Umum = 23.943; Perawat = 180.278; Bidan = 34.442

SpA=5.728; SpOG=6.732; SpPD=5.374; SpB=4.545; SpAn=3.709

Drg=5.055; DrgSp=1.623; Farmasi=12.156


http://202.70.136.52/rsonline/report/report_by_catrs.php

Standar Akreditasi RS v.2012Standar Elemen

Penilaian

Kelompok I 161 493

Kelompok II 153 577

Kelompok III

6 24

Kelompok IV

3 19

Total : 323 1.113

Parameter : 314 (16 Yan)Elemen Penilaian : 598

Instrumen Akreditasi v.2007

4MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

BAB 3. ASESMEN PASIEN

No Std EP1 AP.1 32 AP.1.1 43 AP.1.2 44 AP.1.3 55 AP.1.3.1 36 AP.1.4 37 AP.1.4.1 48 AP.1.5 49 AP.1.5.1 210 AP.1.6 611 AP.1.7 312 AP.1.8 213 AP.1.9 314 AP.1.10 215 AP.1.11 2

16 AP.2 617 AP.3 518 AP.4 219 AP.4.1 320 AP.5 521 AP.5.1 622 AP.5.2 523 AP.5.3 324 AP.5.3.1 525 AP.5.4 726 AP.5.5 527 AP.5.6 628 AP.5.7 529 AP.5.8 630 AP.5.9 6

31 AP.5.9.1 232 AP.5.10 433 AP.5.11 234 AP.6 335 AP.6.1 236 AP.6.2 737 AP.6.3 638 AP.6.4 339 AP.6.5 740 AP.6.6 541 AP.6.7 642 AP.6.8 643 AP.6.9 444 AP.6.10 2

44 STD 184


BAB - 3 : APASESMEN PASIEN

Halaman 38 – 6644 Standar 184 Elemen

6

GAMBARAN UMUMProses asesmen pasien yg efektif akan menghasilkan keputusan pasien ttg :1. Pengobatan pasien yg harus segera dilakukan.2. Kebutuhan pengobatan berkelanjutan utk emergensi,

elektif atau yan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.


Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan pd sebagian besar unit kerja RI dan RJ.

Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,

psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien.2. Analisis informasi dan data termasuk hasil labora-

torium dan Radiologi utk mengidentifikasi kebutuh-an yan kesehatan pasien.

3. Perencanaan pelayanan utk memenuhi semua kebu-tuhan pasien yg telah diidentifikasi.


AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses ases-men yg baku.

Elemen Penilaian AP.1 1. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi

yg harus diperoleh dari pasien RI. 2. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi

yg harus diperoleh dari pasien RJ. 3. Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg hrs didoku-

mentasi utk asesmen.

Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertgg-jwb atas pasien bekerja sama.


Telusur

DokumenSkor :

0/5/10 Nilai : %Std

Sasaran(Wawancara) Materi

Std.AP.1

EP. 1

Pimpinan RS Kepala Unit RJ Kepala Unit RI Pelaksana kepe-

rawatan

Kebijakan dan prose-dur asesmen informasi dan informasi yg harus tersedia utk pasien RI , dan implementasinya

Acuan:PMK 269/Menkes/

Per/III/2008

Regulasi RS:Kebijakan/

Pedoman/ Panduan/ SPO ttg Asesmen Pasien, termasuk Informasi Pasien RJ dan RI yg harus diperoleh

Dokumen:Hasil asesmen pd

rekam medis

EP. 2

Kebijakan dan prosedur asesmen informasi dan informasi yg harus tersedia utk pasien RJ, dan implemen-tasinya

EP. 3 …..


DokumenI. Regulasi :A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS ttg

:1. Asesmen gizi2. Asesmen nyeri3. Asesmen risiko jatuh4. Asesmen individual pada pasien yg rentan5. Asesmen pasien tahap terminal 6. Asesmen rencana pemulangan pasien7. Asesmen ulangB. SPO :8. Asesmen gizi9. Asesmen nyeri10. Asesmen risiko jatuh11. Asesmen individual pada pasien yg rentan12. Asesmen pasien tahap terminal 13. Asesmen rencana pemulangan pasien14. Asesmen ulang


Dokumen

II. Dokumen implementasi :Formulir asesmen yg ada di berkas rekam medisPelatihan dan sertifikasi staf III. Unit laboratorium : 1. Kebijakan RS ttg pelayanan laboratorium2. Pedoman pengorganisasian3. Pedoman pelayanan laboratorium4. Program kerja IV. Unit radiologi :5. Kebijakan RS ttg pelayanan radiologi6. Pedoman pengorganisasian7. Pedoman pelayanan radiologi8. Program kerja


AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.

Elemen Penilaian AP.1.1 1. Isi minimal asesmen ditetapkan setiap disiplin klinis yg

melakukan asesmen & merinci elemen yg dibutuhkan ri-wayat penyakit & pemeriksaan fisik (lih. PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).

2. Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU & per-aturan yg berlaku atau sertifikasi dpt melakukan ases-men.

3. Isi minimal asesmen pasien RI ditetapkan dlm kebijakan (lih. AP.1.2, EP 1).

4. Isi minimal asesmen pasien RJ ditetapkan dlm kebi-jakan


AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi eva-luasi faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik & riwayat kes.

Elemen Penilaian AP.1.2 1. Semua pasien RI dan RJ mendpt assessmen awal yg

termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan dlm kebijakan RS (lih. AP.1.1, EP 3).

2. Setiap pasien mendpt asesmen psikologis awal yg se-suai dgn kebutuhannya.

3. Setiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis awal sesuai kebutuhannya.

4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal.


AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan di-catat pd catatan klinisnya.

Elemen Penilaian AP.1.3 1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.

Riwayat kes terdokumentasi, juga pem.fisik dan asesmen lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan yg teridentifikasi.

2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan, asesmen medis, dan asesmen lain yg yg dido-kumentasi dan dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.

3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dlm RM.4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dlm RM.5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dlm

semua bidang.


AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan kepera-watan pd pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.

Elemen Penilaian AP.1.3.1 1. Utk pasien GD, asesmen medis berdasarkan ke-

butuhan dan kondisinya. 2. Utk pasien GD, asesmen keperawatan berdasar

kan kebutuhan dan kondisinya.3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada

catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dica-tat sebelum tindakan.


AP.1.4 Asesmen harus selesai dlm kerangka waktu yg ditetapkan RS.

Elemen Penilaian AP.1.4 1. Kerangka waktu yg benar utk melaksanakan asesmen

hrs ditetapkan utk semua jenis & tempat yan. 2. Asesmen diselesaikan dlm kerangka waktu yg ditetap-

kan RS. 3. Temuan semua asesmen di luar RS harus dinilai ulang

dan diverifikasi pd saat pasien masuk RI. (lih. juga AP.1.4.1) utk memperbarui atau mengulang bagian2 asesmen medis yg sdh > 30 hari. (lih. MKI.1.6, EP 1)


AP.1.4.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dlm waktu 24 jam setlh pasien masuk RI atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS.

Elemen Penilaian 1.4.1 1. Asesmen awal medis dilaksanakan dlm 24 jam pertama sejak RI

atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS. 2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dlm 24 jam pertama

sejak RI atau lebih cepat sesuai kondisi pasien / kebijakan RS.

3. Asesmen awal medis sebelum pasien di RI, atau sblm tindakan RJ di RS, tidak boleh > 30 hari, atau riwayat medis telah diperbarui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.

4. Utk asesmen < 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yg sig-nifikan sejak asesmen, dicatat dlm RM pasien pd saat masuk RI.


AP.1.5 Temuan asesmen didokumentasikan dlm RM pa-sien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.

Elemen Penilaian AP.1.5 1. Temuan asesmen dicatat dlm RM (lih. MKI.1.9.1, EP 1)2. Mereka yg memberi yan dpt menemukan dan mencari kem-

bali hasil asesmen di RM di lokasi tertentu; yg lain yg mu-dah diakses & terstandar (lih. MKI.1.7, EP 2)

3. Asesmen medis dicatat dlm RM pasien dlm waktu 24 jam setelah pasien di RI.

4. Asesmen keperawatan dicatat dlm RM pasien dlm waktu 24 jam setelah pasien di RI.


AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumen tasikan sblm tindakan anestesi atau bedah.

Elemen Penilaian AP.1.5.1 1. Kpd pasien yg direncanakan operasi, dilaksa-

nakan asesmen medis sblm operasi.(lih. PAB.7, EP 1 dan 2).

2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sblm operasi.


AP.1.6 Pasien diskrining utk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul utk asesmen lebih lanjut & pengobatan apabila dibutuhkan.

Elemen Penilaian 1.6 1. Staf yg kompeten mengembangkan kriteria utk meng-

identifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.

2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sbg bagian asesmen awal.

3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt asesmen gizi.

4. berikut


4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria utk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih. Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh).

5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sbg bagian dari asesmen awal.(lih. Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2).

6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk asesmen tsb.


AP.1.7 Semua pasien RI dan RJ di skrining utk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila rasa nyeri.

Elemen Penilaian 1.7 1. Pasien diskrining utk rasa sakit (lih. PP.6, EP 1) 2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pd asesmen awal,

pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih men-dlm, sesuai dgn umur pasien dan pengukuran intensi-tas dan kualitas nyeri spt karakter, kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya.

3. Asesmen dicatat shg memfasilitasi asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikem-bangkan oleh RS dan kebutuhan pasien.


AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal individual utk populasi tertentu yg dilayani RS.

Elemen Penilaian 1.81. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tam-

bahan, khusus atau lbh mendlm yg perlu dilaksa-nakan.

2. Proses asesmen populasi pasien dgn kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien.


AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan keluarga-nya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka.

Elemen Penilaian 1.9 1. Thd pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilaku-

kan asesmen dan asesmen ulang utk elemen dlm Mak-sud & Tujuan sesuai kebutuhan mereka yg diidentifikasi.

2. Temuan dlm asesmen mengarahkan yan yg diberikan (lih. AP.2, EP 2)

3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dlm RM pasien.


AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebu-tuhan utk tambahan asesmen khusus.

Elemen Penilaian 1.10 1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen

khusus, pasien dirujuk di dlm atau ke luar RS (lih. APK.3, EP 1)

2. Asesmen khusus yg dilakukan di dlm RS dileng-kapi dan dicatat dlm rekam medis pasien.


AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien.

Elemen Penilaian 1.11 1. Ada proses utk identifikasi pasien yg rencana

pemulangannya kritis (lih. APK.3, EP 2).2. Rencana pemulangan bagi pasien spt ini dimu-

lai segera setelah pasien diterima sbg pasien RI. (lih. APK.3, EP 4).


AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd in-terval tertentu atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan utk me-rencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.

Elemen Penilaian AP.2 1. Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons

mereka thd pengobatan. (lih. PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3)

2. Pasien dilakukan asesmen ulang utk perencanaan pengo-batan lanjutan atau pemulangan.(lih. APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; serta AP.1.9,, EP 2)

3. berikut


Elemen Penilaian AP.2 3. Pd pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dgn

kondisinya dan bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka; rencana asuhan; kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS (lih. PAB.3, EP 1 dan PAB. 5.3, EP 1).

4. Dari melakukan asesmen ulang se-kurang2nya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.

5. Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, di mana asesmen Dr bisa kurang dari sekali sehari & menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini.

6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.


AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.

Elemen Penilaian AP.3 1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien &

asesmen ulang ditetapkan oleh RS. 2. Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan

peraturan yg berlaku, atau sertifikasi, yg dpt melaku-kan asesmen.

3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.

4. Asesmen keperawatan dilaksanakan mereka yg kom-peten.


Elemen Penilaian AP.35. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan ases-

men ulang thd pasien, & tgg-jwbnya ditetapkan secara tertulis.(lih. KPS.1.1, EP 1, 2 dan KPS.10, EP 1).

AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertgg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.

Elemen Penilaian AP.4 6. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan di-

integrasikan. (lih. PP.2, EP 1)7. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikut-sertakan

dlm proses.


Maksud dan Tujuan PP.1

MUKI REKSOPRODJO - Bimb.I : Aug 2015

Asuhan pasien yg seragam:1. Pelayanan tidak tergantung kemampuan / sumber pembayaran.2. Pelayanan semua profesi / ahli tidak tergantung waktu / hari.3. Ketepatan pengenalan kebutuhan menentukan alokasi sumber daya.4. Tingkat pelayanan harus selalu sama pada semua bidang keahlian.5. Pasien dgn kebutuha yg sama dilayani secara sama di semua kelas.

32

AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau pen-ting diidentifikasi.

Elemen Penilaian AP.4.1 1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan

hasil asesmen. 2. Pasien & keluarga diberi informasi ttg hasil dari proses

asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila diperlukan. (lih. HPK.2.1, EP 1)

3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana yan & pengobatan dan diikut-sertakan dlm keputusan ttg prio-ritas kebutuhan yg perlu dipenuhi. (lih. HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5)


PELAYANAN LABORATORIUM

AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksa-an sesuai dgn standar nasional, UU & peratur-an.

Elemen Penilaian AP.5 1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU &

peraturan. 2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia

utk memenuhi kebutuhan.


Elemen Penilaian AP.5 3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk di luar jam

kerja. 4. Pelayanan lab di luar RS dipilih berdasarkan reputasi

yg baik dan yg memenuhi UU dan peraturan. 5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr perujuk

dgn yan lab di luar RS.(lih. TKP.6.1, EP 1)

AP.5.1 Ada program keamanan di lab, dijalan-kan dan didokumentasikan.

Elemen Penilaian AP.5.1 1. Ada program keselamatan/keamanan lab yg menga-

tur risiko keselamatan yg potensial di lab & di area lain yg mendpt yan lab. (lih. MFK.4 dan MFK 5)


Elemen Penilaian AP.5.1 2. Program ini adalah bagian program manajemen keselamatan /

keamanan RS dan melaporkan ke struktural manajemen tsb., se-kurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden kese-lamatan. (lih. MFK.4, EP 2)

3. Ada kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembu-angan bahan berbahaya.(lih. MFK.5, EP 2)

4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan atau peralatan utk mengurangi risiko keselamat-an.(lih. MFK.5, EP 5)

5. Staf lab diberikan orientasi utk prosedur dan praktek kesela-matan / keamanan kerja.(lih. MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1)

6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan utk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru. (lih. KPS.8, EP 3 dan 4)


AP.5.2 Staf yg kompeten dan berpengalaman melak-sanakan tes dan membuat interpretasi hasil2.

Elemen Penilaian AP.5.2 1. Para petugas yg melaksanakan tes dan mereka yg menga-

rahkan dan mensupervisi tes ditetapkan. 2. Ada staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksa-

nakan tes. (lih. KPS.4, EP 1)3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan

interpretasi hasil tes. (lih. KPS. 4, EP 1)4. Tersedia jumlah staf yg adekuat utk memenuhi kebutuhan

pasien. (lih. KPS 6 – Perencanaan)5. Staf supervisor kompeten dan berpengalaman.


AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dlm waktu sesuai ketetapan RS.

Elemen Penilaian AP.5.3 1. RS menetapkan waktu yg diharapkan utk laporan

hasil pemeriksaan. 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg

urgen / GD diukur. 3. Hasil lab. dilaporkan dlm kerangka waktu guna me-

menuhi kebutuhan pasien. (lih. PAB.7, EP 1)


AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes di-agnostik yg kritis.

Elemen Penilaian AP.5.3.1. 1. Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan pro-

sedur pelaporan hasil kritis dari pemeriksaan diagnos-tik.

2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis utk setiap tes.

3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kpd siapa hasil yg kritis dari pem. diagnostik harus dilaporkan.

4. Prosedur menetapkan apa yg dicatat di dlm RM pasien.5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan

dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring.


AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperik-sa teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibra-si, dan ada pencatatan terus menerus utk kegi-atan tsb.

Elemen Penilaian AP.5.4 1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksa-

naan. (lih.juga MFK.8, EP 1)2. Program termasuk : proses seleksi dan pengadaan alat.3. ~ proses inventarisasi alat. (lih.juga MFK.8, EP 2)4. ~ inspeksi dan alat pengetesan. (lih.juga MFK.8, EP 3) 5. ~ kalibrasi dan pemeliharaan alat. (lih.juga MFK.8, EP 4)6. ~ monitoring dan tindak lanjut. (lih.juga MFK.8, EP 5)7. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi

secara adekuat (lih.juga MFK.8.1, EP 1)


AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Elemen Penilaian AP.5.5 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih. MFK.5, EP 1)2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses utk

menyatakan kapan reagen tidak tersedia. 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman pem-

buatnya atau instruksi pada kemasannya.(lih. MFK.5, EP 2)4. Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya utk meng-

evaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat dan presisi.

5. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat. (lih. MFK.5, EP 7)


AP.5.6 Prosedur utk pengambilan spesimen, identi-fikasi, penanganan, pengiriman yg aman, & pembu-angan spesimen dipatuhi.

Elemen Penilaian AP.5.6 1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen. 3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spe-

simen. 4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen. 5. Prosedur dilaksanakan. 6. Prosedur diperhatikan utk pemeriksaan dilakukan di lab di

luar RS.


AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg di-gunakan utk interpretasi & pelaporan hasil lab klinis.

Elemen Penilaian AP.5.7 1. Lab telah menetapkan nilai / rentang nilai rujukan utk

setiap pemeriksaan yg dilaksanakan. 2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dlm laporan. 3. ~ dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di lab luar. 4. ~ sesuai dan geografi dan demografi RS. 5. ~ dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.


AP.5.8 Seorang yg kompeten bertgg-jwb utk menge-lola pelayanan lab klinik atau pelayanan lab pato-logi.

Elemen Penilaian AP.5.8 1. Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS ada dlm

pengarahan / pengawasan 1 orang atau lebih yg kompeten. (lih. TKP.5, EP 1)

2. Tgg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksa-nanya kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.

3. ~ pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 4. ~ utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu dittpkan & dilaksa-

nakan5. ~ utk merekomendasi lab rujukan ditetapkan dan dilaksanakan.

(lih. TKP.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2)6. ~ utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam dan di

luar lab ditetapkan dan dilaksanakan. (lih. TKP.3.3., EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1)


AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikan.

Elemen Penilaian AP.5.9 1. Ada program kontrol mutu utk lab klinis.2. Program termasuk validasi metode tes.3. ~ surveilens harian atas hasil tes. 4. ~ koreksi cepat utk kekurangan. 5. ~ dokumentasi hasil & tindakan koreksi. 6. Elemen2 program a) s/d e) tsb di atas ditetapkan dlm

Maksud &Tujuan dan dilaksanakan.


AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan / keahlian (proficiency).

Elemen Penilaian AP.5.9.1 1. Lab ikut serta dlm program tes keahlian, atau

alternatifnya utk semua yan dan tes lab.spe-sialistik.

2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.


AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu utk semua pelayanan oleh lab luar.

Elemen Penilaian AP.5.10 1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan

oleh RS.2. Staf yg kompeten bertgg-jwb atas kontrol mutu lab atau se-

org yg kompeten ditunjuk utk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar RS

3. Staf yg bertgg-jwb atau org kompeten yg ditunjuk melaku-kan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu .

4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kpd pimpinan utk digunakan dlm memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.


AP.5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan.

Elemen Penilaian AP.5.11 1. Daftar nama ahli utk diagnostik spesialistik dijaga /

dipertahankan. 2. Ahli dlm bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.


PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing utk memenuhi kebutuhan pasien; semua pelayanan memenuhi standar nasional, UU & peraturan yg berlaku.

Elemen Penilaian AP.6 1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar

nasional, UU & peraturan yg berlaku. 2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, ter-

atur, & nyaman utk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing utk gawat darurat

di luar jam kerja.


AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing dise-diakan RS atau tersedia di luar RS melalui penga-turan dg pihak luar.

Elemen Penilaian AP.6.1 1. Yan di luar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur

dan memiliki rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU & peraturan yg berlaku.

2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan di luar RS tsb utk yan radiologi & diagnostik imajing (lih. TKP.6.1, EP 1)


AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksana-kan & didokumentasi.

Elemen Penilaian AP.6.2 1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keaman-

an & antisipasi bahaya yg bisa terjadi di dlm / di luar unit kerja (lih. MFK.4 dan MFK.5)

2. Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS, melapor kpd bgn keamanan RS se-kurang2 nya sekali setahun & bila ada kejadian (lih. MFK.4, EP 2).

3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU & peraturan yg berlaku.

4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.(lih. MFK.5, EP 2 dan 4)


Elemen Penilaian AP.6.2 5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg

prosedur / peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi & yg sejenis) (lih. MFK.5, EP 5)

6. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan praktek keselamatan.(lih.MFK.11,EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2)

7. Staf radiologi & diagnostik imajing mendpt pendidikan utk prosedur baru dan bahan berbahaya. (lih. KPS.8, EP 3 dan 4)


AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, me-laksanakan pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pemeriksaan.

Elemen Penilaian AP.6.3 1. Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik & imajing, atau yg

mengarahkan atau yg mengawasi. 2. Staf yg kompeten dgn pengalaman yg memadai melaksanakan pem

diagnostik & imajing. (lih. KPS.4, EP 1) 3. Staf yg kompeten dgn pengalaman yg memadai menginterpretasi

ha-sil pemeriksaan (lih. KPS.4, EP 1) 4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan

membuat laporan hasil pemeriksaan.5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat utk memenuhi kebutuhan

pasien. (lih. TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.


AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan RS.

Elemen Penilaian AP.6.4 1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di

ukur.3. Hasil pem.radiologi & diagnostik imajing dilaporkan dlm

kerangka waktu utk memenuhi kebutuhan pasien. (lih. PAB.7, EP 1)


AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem. ra-diologi & diagnostik imajing diperiksa, dirawat &

dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.

Elemen Penilaian AP.6.5 1. Ada progr pengelolaan peralatan radiologi & diagnostik

imajing & dilaksanakan (lih. MFK.8, EP 1) 2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan3. ~ inventarisasi peralatan (lih. MFK.8, EP 2) 4. ~ inspeksi dan testing peralatan (lih. MFK.8, EP 3)5. ~ kalibrasi dan perawatan peralatan (lih. MFK.8, EP 4)6. ~ monitoring dan tindak lanjut (lih. MFK.8, EP 5)7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan

& kalibrasi peralatan (lih. MFK.8, EP 1)


AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Elemen Penilaian AP.6.6 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting

ditetapkan. (lih. MFK.5, EP 1) 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain

tersedia.3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg

pedoman. (lih. MFK.5, EP 2)4. ~ dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya 5. ~ diberi label secara lengkap dan akurat. (lih.MFK. 5,

EP 7)


AP.6.7 Individu yg kompeten bertgg-jwb utk mengelola yan radiologi dan diagnostik imajing.

Elemen Penilaian AP.6.71. Yan radiologi & diagnostik imajing di bawah pimpinan 1 atau

lebih individu kompeten. (lih. TKP.5, EP 1) 2. Tgg jawab utk mengembangkan, melaksanakan, memperta-

hankan kebijakan & prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. 3. ~ pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 4. ~ mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan di-

laksanakan. 5. ~ memberikan rekomendasi pelayanan radiologi & diagnostik

imajing di luar ditetapkan dan dilaksanakan.(lih. TKP.3.3, EP 4)

6. ~ memantau dan mereview semua yan radiologi & yan diag-nostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan. (lih. TKP.3.3, EP 1)


AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksana-kan & didokumentasikan.

Elemen Penilaian AP.6.8 1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnos-

tik imajing, & dilaksanakan.2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 3. ~ pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. 4. ~ perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. 5. ~ pengetesan reagensia dan larutan. 6. ~ pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.


AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kon-trol mutu utk semua yan diagnostik di luar RS.

Elemen Penilaian AP.6.9 1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja

radiologi di luar RS ditetapkan oleh RS.2. Staf kompeten bertgg-jwb atas kontrol mutu atau indi-

vidu kompeten ditunjuk utk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di luar RS.

3. Staf yg bertgg-jwb atau individu yg kompeten ditun-juk, melakukan tindakan sesuai hasil kontrol mutu

4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi di luar RS diserahkan kpd pimpinan utk digunakan dlm membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.


AP.6.10. RS mempunyai akses dgn para ahli dlm bi-dang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.

Elemen Penilaian AP.6.10.1. RS memelihara daftar para ahli dlm bidang diagnostik spesialistik.2. RS dapat menghubungi para ahli dlm bidang diagnos-

tik spesialistik bila perlu.


61

SELAMAT PAGIMUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

62

SEMANGAT PAGIMUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

2.Bimb.AP

Documents

Transcript of 2.Bimb.AP