STANDAR. 1. HAK PASIENPasien dan keluarganya mempunyai hak mendapat informasi tentang rencana dan hasil

pelayanan kejadian yang tidak diharapkan.

Kriteria :1.1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan yang wajib membuat rencana pelayanan.1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan pelayanan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang prosedur pelayanan dan pengobatan untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.

Parameter : S.1.P1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana pelayanan.

Skor : 0 = Tidak ada ketentuan dan rencana pelayanan1 = Ada ketentuan, belum ada rencana pelayanan2 = Ada dokter penanggung jawab, belum ada rencana pelayanan3 = Ada dokter penanggung jawab, ada rencana pelayanan tidak lengkap4 = Ada dokter penanggung jawab. Ada rencana pelayanan lengkap, ada evaluasi

D.O : Yang dimaksud dengan ketentuan adalah kebijakan yang ditetapkan dengan SK Direktur. Dalam ketentuan ini dimuat bahwa kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) diberi wewenang menetapkan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Rencana pelayanan harus dimuat dalam berkas rekam medis.

Yang dimaksud dengan rencana pelayanan lengkap adalah memuat segala aspek pelayanan yang akan diberikan, termasuk rehabilitasi pasien.

C.P : D = SK Direktur, SOP rencana pelayanan, Berkas Rekam Medis.O = -W = Seorang DPJP

Skor

S.1.P.2. Dokter penanggung jawab wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan.

Skor :0 = Tidak ada ketentuan tertulis.1 = Ada ketentuan tertulis tidak ada bukti pelaksanaan.2 = Ada ketentuan tertulis, ada SOP informed concent dan atau tidak setuju belum terlaksana.3 = Ada ketentuan tertulis, SOP informed concent dan atau tidak setuju belum sepenuhnya terlaksana.4 = Ada ketentuan tertulis, SOP informed concent dan atau tidak setuju, sudah dilaksanakan belum ada evaluasi.

Catatan/keterangan :

INSTRUMEN AKREDITASIPELAYANAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

5 = Ada ketentuan tertulis, ada SOP informed concent dan atau tidak setuju, sudah dievaluasi oleh Sub Komite/Panitia rekam Medis.

D.O. : Cukup Jelas, sesuai kriteria butir 3.

C.P. : D = SK Direktur, SOP pelayanan pasien, Berkas Rekam Medis. O = - W = DPJP

Skor :

STANDAR. 2. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGARumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab

pasien dalam asuhan pasien.

Kriteria : Keselamatan dalam pemberian pelayanan kesehatan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan

pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, didalam rumah sakit harus ada kegiatan/mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut pasien dapat :

2.1 Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.2.2 Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.2.3 Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.2.4 Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.2.5 Mematuhi instruksi danmenghormati peraturan rumah sakit.2.6 Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.2.7 Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

Parameter :S.2.P.1. Ditetapkan kebijakan bahwa dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) wajib memberikan pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya terhadap rumah sakit.

Skor :0 = Tidak ada kebijakan1 = Ada kebijakan tidak tertulis yang sudah dilaksanakan2 = Ada kebijakan tidak tertulis lengkap akan tetapi belum dilaksanakan3 = Ada kebijakan tertulis lengkap akan tetapi belum dilaksanakan 4 = Ada kebijakan tertulis lengkap, sudah dilaksanakan5 = Ada kebijakan tertulis lengkap, sudah dilaksanakan disertai evaluasi terhadap pelaksanaan kebijakan dan tindak lanjutnya

D.O. : Yang dimaksud dengan kebijakan adalah jika ditetapkan dengan keputusan direktur rumah sakit. Yang dimaksud dengan kebijakan tertulis adalah jika memuat :

1. Keharusan DPJP memberikan pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya.2. Rumah sakit menyediakan pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya3. Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien adalah disebut pada kriteria standar ini.

Catatan /Keterangan :

4. Pendidikan kepada pasien/keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan secara lisan dan kemudian SPJP mencatat dalam berkas rekam medis bahwa dia sudah diberikan penjelasan

Yang dimaksud dengan evaluasi adalah pemeriksaan berkas rekam medis secara acak tentang pelaksanaan pendidikan kepada pasien.

C.P. : D = SK Direktur, SOP, berkas rekam medis.O = -

W = Pengawas ruang rawat inap

Skor :

STANDAR 3. KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANANRumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan

antar unit pelayanan.

Kriteria :3.1. Terdapatnya koordinasi pelayanan secara meneluruh mulai dari saat pasien masuk, assessment/pemeriksaan, diagnosisi, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit.3.2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.3.3. Terdapatnya koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.3.4. Terdapatnya komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi yang tanpa hambatan, aman dan efektif.

Parameter :S.3.P.1. Ditetapkan koordinasi pelayanan dan transfer informasi antar profesi kesehatan untuk mendukung program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).

Skor :0 = Tidak ada koordinasi pelayanan dan transfer informasi.1 = Tidak ada koordinasi; ada transfer informasi terbatas di unit kerja tertentu.2 = Ada koordinasi akan tetapi tidak ada transfer informasi.3 = Ada koordinasi dan transfer informasi di unit kerja tertentu.4 = Ada koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja5 = Ada evaluasi koordinasi transfer informasi di semua unit kerja disertai adanya evaluasi terhadap pelaksanan koordinasi dan transfer informasi.

D.O. : Yang dimaksud dengan KPRS adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment risiko, identirtas dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Yang dimaksud dengan ”Transfer Informasi” adalah komunikasi tertulis memuat proses pelayanan pasien yang dilakukan antar penanggung jawb pelayanan antar profesi kesehatan.

Catatan /Keterangan :

Yang dimaksud dengan ”Koordinasi” adalah pengaturan tentang bagaimana hubungan fungsional antar penanggung jawab pelayanan diatur dalam kaitannya dengan pelaksanaan program keselamatan pasien. Termasuk dalam pengaturan ”koordinasi” ini adalah fungsi dan tanggung jawab profesi kesehatan agar terjadi kesinambungan palayanan untuk mendukung program keselamatan pasien. Pengaturan ”koordinasi” harus ditetapkan dalam bentuk juklak atau SOP yang ditetapkan tertulis oleh direktur rumah sakit.

Yang dimaksud dengan ”evaluasi” adalah identifikasi masalah atau pelaksanaan koordinasi dilingkungan unit kerja atau dilingkungan rumah sakit.

C.P. : D = SK Direktur tentang koordinasi, bentuk transfer informasi, juklak/SOP. O = - W = -

Skor :

STANDAR 4 PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

Rumah sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara insentif kejadian yang tidak diharapkan, dan melakukan upaya perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

Kriteria :4.1. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik, mengacu pada visi, misi dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan ”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.4.2. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.4.3. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi insentif terkait dengan semua kebijakan yang tidak diharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.4.4. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.

Parameter :S.4.P.1 Diterapkan metoda dan tata laksana agar rumah sakit mampu melakukan evaluasi, analisis, dan tindak lanjut dari kejadian yang diharapkan pada pasien.

Skor :0 = Tidak ada metoda dan tata laksana.1 = Ada metoda tetapi tidak ada tata laksana dan belum dilaksanakan. 2 = Ada metoda dan tata laksana tetapi bel;um dilaksanakan3 = Ada metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan di unit kerja tertentu. 4 = Ada metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan di semua unit kerja tertentu.5 = Ada metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan disertai dengan adanya evaluasi analisis

dan tindak lanjut.

Catatan / keterangan :

D.O. : Yang dimaksud dengan “metoda” adalah cara merancang monitoring dan analisis data kejadian tidak diharapkan dari pasien. Dalam metoda ini termasuk memonitor dan menganalisis paling sedikit 1 (satu) proses pelayanan risiko tinggi yang potensial terjadi dalam stahun mendatang, dikenal dengan A Failure Modes Effects and Analysis (FMEA).

Yang dimaksud dengan “tata laksana” adalah pengorganisasian pengumpulan, pengolahan, analisis, pelaporan data yang terkait dengan kejadian tidak diharapkan (KTD).

C.P. : D = Kerangka acuan dari metode, keputusan tentang pengumpulan/pengolahan data, hasil analisis. O = -

W = Pengelola program keselamatan pasien.

Skor :

STANDAR 5 PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pimpinan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan : “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan programmenekan atau mengurangi kejadian yang tidak diharapkan. 3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekwat untuk mengukur, mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.

Kriteria :5.1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.5.2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari ”kejadian nyaris cidera” (near miss) sampai dengan kejadian tidak diharapkan” (adverse Event).5.3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien. 5.4. Tersedia prosedur ”cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.5.5. Tersedia pelaporan mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar masalah ”Kejadian Nyaris Cidera” (near miss) dan ”kejadian sentinel” pada saat program keselamatan pasien rumah sakit mulai dilaksanakan.5.6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani ”kejadian Sentinel” atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan ”kejadian serius”.5.7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbukla secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan didalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.5.8. Tersedia sumberdaya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap sumber daya tersebut.

Catatan/keterangan :

5.9. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria obyektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasi.

Paremeter :S.5.P.1 Direktur rumah sakit menetapkan unit kerja dan penanggung jawab untuk mengelola program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).

Skor :0 = Tidak ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program KP.1 = Tidak ada unit kerja akan tetapi ada penanggung jawab mengelola program KP. Belum ada program aksi.2 = Ada unit kerja akan tetapi tidak ada penanggung jawab mengelola program KP. Belum ada program aksi.3 = Ada unit kerja dan penganggung jawab mengelola program KP. Belum ada program aksi.4 = Ada unit kerja dan penganggung jawab mengelola program KP. Sudah ada program aksi.5 = Ada unit kerja dan penganggung jawab mengelola program KP. Sudah ada program aksi disertai adanya evaluasi program dan tindak lanjutnya.

D.O : Penetapan unit kerja dan penanggung jawab program KPRS harus dibuat dengan keputusan Direktur Rumah Sakit.

Program aksi harus dibuat dengan keramngka acuan memuat antara lain, tujuan, kegiatan, sasaran, skedul kegiatan dan evaluasi program.

C.P. : D = Keputusan tentang unit kerja dan penanggung jawab program, kerangka acuan, program, dokumen evaluasi dan tindak lanjutnya.

O = -W= -

Skor :

S.5.P.2. Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan data kejadian tidak diharapkan (KTD).

Skor :0 = Tidak ada sistem.1 = Ada sistem tetapi belum dilaksanakan. 2 = Ada sistem yang berlaku di unit kerja tertentu akan tetapi belum dilaksanakan.3 = Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja tertentu akan tetapi belum dilaksanakan. 4 = Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dan sudah dilaksanakan.5 = Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dan sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi

dan analisis dari data KTD.

D.O. : Yang diartikan dengan kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksnaakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. Yang dimaksud dengan sistem disini adalah pengorganisasian, mekanisme kerja, prosedur

Catatan/Keterangan :

dalam kaitannya dengan prgram keselamatan pasien, termasuk orang-orang yang ditunjuk untuk keperluan dan bertanggung jawab melaksanakan sesuai alur pelaporan yang ditetapkan.

Unit kerja yang dimaksud disini dapat berarti pula unit kerja dibawah pengelola program keselamatan pasien atau mungkin juga perlu dibuat diluar pengelola program keselamatan pasien. Pemilihan ini diserahkan kepada pimpinan rumah sakit sesuai dengan lingkungan kerja yang ada.

Dalam sistem ini harus diatur bagaimana melaksanakan pelaporan yang diminta oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PERSI) dengan judul LAPORAN INSIDEN (Incident Report).

C.P. : D = Ketetapan Direktur Rumah Sakit tentang sistem pencatatan dan pelaporan KTD.Dokumen Laporan KTD.

O = -W = Pengelola laporan KTD.

Skor :

STANDAR 6. MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN

1. Rumah sakit memiliki orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.

Kriteria :6.1. Setiap rumah sakit harus memiliki program orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugas masing-masing.6.2. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in-service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.6.3. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.

Parameter :S.6.P.1. Unit kerja pendidikan dan pelatihan (Diklat) menyelenggarakan pelatihan berkala dengan topik khusus ”Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.

Skor :0 = Tidak ada unit kerja Diklat dan tidak ada program pelatihan1 = Tidak ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan tidak lengkap dan dilaksanakan tidak teratur.2 = Ada unit kerja Diklat. Ada program pelatihan tidak lengkap dan dilaksanakan tidak teratur.3 = Ada unit kerja Diklat. Ada program pelatihan lengkap akan tetapi dilaksanakan tidak teratur.4 = Ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan lengkap dan dilaksanakan teratur.5 = Ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan lengkap dan dilaksanakan teratur disertai adanya evaluasi terhadap isi program pelatihan.

D.O. = Yang dimaksud dengan program lengkap adalah :1. Ada kerangka acuan program.2. Isi pelatihan sesuai dengan kriteria dan standar 6 ini.

Catatan/keterangan :

3. Pelatihan mencakup pegawai baru (orientasi) dan pegawai lama.4. Dalam pelatihan diadakan simulasi kepemimpinan dan kerjasama tim (teamwork) keselamatan pasien rumah sakit.

Yang dimaksud dengan ”teratur” adalah jika pelatihan diadakan dengan jadwal tertentu sepanjang tahun (setiap triwulan, semester, setiap tahun).

Yang dimaksud dengan ”Unit Kerja Diklat” adalah satu kerja dalam struktur organisasi rumah sakit dengan fungsi dan tugas mengelola pendidikan dan pelatihan bagi pegawai rumah sakit, baik in-house maupun di luar rumah sakit.

C.P. : D = Struktur organisasi rumah sakit, kerangka acuan program, jadwal + peserta pelatihan, materi pelatihan.

O = - W = Pengelola program KPRS

Skor :

STANDAR 7. KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN

1. Rumah sakit merencanakan dan mendesign proses manajemen informasi untuk menenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Kriteria :7.1. Tersedia proses untuk memperoleh informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien dalam perencanaan anggaran.7.2. Tersedia mekanisme identifikasi kendala komunikasi hal-hal terkait manajemen informasi yang ada.

Parameter :S.7.P.1. Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah kejadian ”Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss) dan ”Kejadian Sentinel” (Sentinel Event).

Skor :0 = Tidak tersedia infomrasi dan hasil analisis tentang ”Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”.1 = Tidak tersedia informasi dan hasil analisi tentang ”Kejadian Nyaris Cedera”; Terdapat informasi tentang ”Kejadian Sentinel” tanpa disertai analisis.2 = Tidak tersedia informasi dan analisis tentang ”Kejadian Nyaris Cedera”; Terdapat informasi dan analisis tentang ”kejadian Sentinel”.3 = Tersedia informasi dan analisis tentang ”Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel” tanpa diserta analisis.4 = Tersedia informasi tentang ”Kejadian Nyaris Cedera” dan ”Kejadian Sentinel” diserta analisis.

Catatan/keterangan :

5 = Tersedia informasi dan analisis tentang ”Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”. Hasil analisis telah diinformasikan ke semua unit kerja terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit.

D.O. = Yang dimaksud dengan ”Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (Commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena ”keberuntungan” (misalnya pasien terima obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena ”pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau ”peringatan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).

Yang dimaksud dengan ”Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata ”Sentinel” terkait dengan keseriusan cidera yang terjadi (misalnya amputasi pada kaki yang salah) dlsb. Sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Tujuan penyebarluasan informasi ini adalah untuk pembelajaran dan digunakan untuk melakukan perubahan sistem pelayanan.

C.P. : D = Hasil analisis O = - W = Pengelola program keselamatan pasien rumah sakit (KPRS)

Skor :

Catatan/keterangan :