LAPORAN KASUS

PSORIASIS VULGARIS

Henni Pusvera, S.Ked

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

RSUD Raden Mattaher Jambi

Fakultas Kedokteran Ilmu Kesehatan Universitas Jambi

1. PENDAHULUAN

Psoriasis adalah penyakit kulit kronik residif dengan lesi yang khas berupa

bercak-bercak eritema berbatas tegas, ditutupi oleh skuama yang tebal berlapis-lapis

berwarna putih mengkilap serta transparan, disertai fenomen tetesan lilin, Auspitz dan

Kobner, Psoriasis ini juga disebut dengan psoriasis vulgaris.1,2

Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di

Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%.

Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika, jarang dilaporkan, demikian pula

bangsa indian di Amerika.1,2 Di Indonesia, jumlahnya belum diketahui pasti. Namun,

data dari sepuluh rumah sakit pusat di seluruh Indonesia tahun 2008 menyebutkan

pasien psoriasis mencapai 0,9%.3

Tempat prediksi pada Scalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka,

ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut dan daerah lumbosakral.1,2

Etiopatogenesis psoriasis hingga saat ini belum diketahui Penyebab psoriasis

hingga saat ini tidak diketahui, terdapat predisposisi genetik tetapi secara pasti cara

diturunkan tidak diketahui.1,4,5 Psoriasis ini bisa juga disebabkan oleh faktor imunologik

yang mengakibatkan terjadinya proliferasi epidermis diawalin dengan adanya

pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogenoleh sel langerhans.1,2,3 biasa juga

disebabkan oleh stres psikik, infeksi fokal, trauma, endokrin, gangguan metabolik, obat,

juga alkohol dan merokok.

Variasi klinis pada psoriasi ini adalah lesi sangat khas, sering disebut dengan

plak karena terdapat peninggian pada kulit yang berwarna merah dan berbatas tegas.

Diatas plak tersebut terdapat skuama yang berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih

seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, numular atau

plakat, dapat berkonfluensi.1,2,3

Diagnosis psoriasis vulgaris didasarkan gambaran klinis, dan pemeriksaan yang

khas pada psoriasis diantaranya fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik),

psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan pada kuku yang disebut pitting nail atau nail

pit berupa lekukan – lekukan miliar.1,2,3,4

Penatalaksaan secara umum perlu diberikan pengobatan sistemik seperti

Kortikosteroid, obat sitostatik, levodopa, DDS, Etretinat dan Siklosporin. Pengobatan

topikal biasa diberikan preparat tar, kortikosteroid topikal, ditranol, pengobatan dengan

penyinaran, calcipotriol, tazaroten, dan emolien.1,2,3,4

2. KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. Rafsian Zahni

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 20 tahun

Pekerjaan : -

Alamat : Jln. D. Purbo RT 21 kec. Pematang sulur.

Status Pernikahan : Belum menikah

Suku Bangsa : Melayu

Hobi : Olahraga

Tanggal Berobat : 11 Oktober 2013

Autoanamnesis (Tanggal 11 Oktober 2013)

Keluhan Utama : Bercak Kemerahan yang meninggi pada kulit yang

disertai rasa gatal dan bersisik tebal, berlapis- lapis

berwarna putihpada punggung, kedua lengan, siku,

kedua tungkai sejak ± 2 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 3 bulan yang lalu pasien mengeluhkan timbulnya bercak – bercak

kemerahanpada kulit yang disertai rasa gatal di punggung, kedua lengan, siku dan kedua

tungkai. Awalnya pertama kali pasien mengeluhkan bercak kemerahan sebesar uang

koin 100 rupiah yang terdapat pada kedua lengan nya lama kelamaan bercak tersebut

semakin gatal, lama kelamaan bercak – bercak tersebut membesar sehingga membentuk

bercak – bercak kemerahan yang meninggi dan bersisik tebal dan berlapis berwarna

putih dan tidak berminyak. Jika bercak – bercak kemerahan terasa gatal pasien

mengaruk nya dan mengakibatkan jadi mengelupas. Bila keringatan dan pada malam

hari terasa lebih gatal sehingga menggaruknya sampai berdarah, kemudian pasien

berobat ke poli kulit Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher dan diberikan obat

dan salep.

± 2 bulan yang lalu pasien merasa keluhan tersebut berkurang sehingga pasien

tidak pernah berobat lagi dan tidak mengambil obat lagi, kemudian lama kelamaan

muncul kembali bercak – bercak kemerahan disertai dengan gatal dan bersisik tebal dan

berlapis berwarna putih sepertih serpihan ketombe jika di garuk, dan makin meluas ke

bagian punggung bercak – bercak kemerahan yang sedikit meninggi yang terasa gatal

dan mulai terdapat di kedua tungkai pasien, Pasien tidak demam sebelumnya. Akhir-

akhir ini pasien mengeluh sedang banyak pikiran. Pasin perokok aktif dan tidak

mengkonsumsi minuman beralkohol dan akhirnya pasien memutuskan kembali untuk

berobat ke poliklinik Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher kembali.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya± 3 bulan yang lalu.

Tidak ada riwayat diabetes.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti Pasien.

Pemeriksan Fisik (Tanggal 11 Oktober 2013)

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Kompos Mentis

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 78x/i

Pernafasan : 20x/i

Suhu : Afebris

Kepala :

Bentuk : Normochepali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-).

Pupil isokor kiri kanan

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut : Bibir kering (-),

dinding faring hiperemis (-)

Telinga : Normal, tanda radang (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks :

Inspeksi : Bentuk normal, gerak nafas kedua dada Simetris, lesi

kulit (-)

Palpasi : Vokal fremitus (+/+) simetris

Perkusi : Sonor dikedua paru

Auskultasi :

- Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

- Paru : SN vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar, tampak lesi kulit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Superior : akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

Ekstermitas Inferior : akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan secara langsung

Status Dermatologis

1. Regio scapularis, vertebralis

Gambar 1. Regio Scapularis,vertebralis

Tampak plak eritematosa, ukuran 2-5 cm, multiple,anular dan reguler,

sirkumkrip, disertai dengan skuama berlapis – lapis (psoriasiformis).

Tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,5-2cm, anular, regular, sirkumkrip.

2. Regio antebrachii dextra

Makula hipopigmentasi

Plak eritematosaskuama

Plak eritematosa

Makula hipopigmentasi

Gambar 2. Regio antebrachii dextra

Tampak plak eritematosa, , ukuran θ 1,5-3 cm, multiple, anular,regular,

sirkumskrip, disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya (psoriasiformis).

Tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,7-2,5 cm, multiple, anular, regular

dan sirkumskrip.

3. Regio antebrachii sinistra

Gambar 3. Regio antebrachii sinistra

Tampak plak eritematosa, ukuran θ 2 -2,5 cm, multiple, anular,regular,

sirkumskrip, disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya (psoriasiformis).

Tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,5-3 cm, anular, multiple, regular dan

sirkumskrip.

4. Regio cruris

Gambar 4. Regio cruris dextra

Tampak plak eritematosa, ukuran θ 2 -4 cm, anular, multiple, regular,

sirkumskrip disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya (psoriaformis).

Plak eritematosa

Makula hipopigmentasi

Plak eritematosa

skuama

5. Regio cruris sinistra

Gambar 5. Regio cruris sinistra

Tampak plak eritematosa, ukuran θ 2 - 5 cm, anular, multiple, regular,

sirkumskrip disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya (psoriasiformis).

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Anjuran yang disarankan:

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium disini tujuannya untu menyingkirkan diagnosa

banding. Misalnya KOH 10% untuk menyikirkan diagnosis dermatofitosis. Caranya

diambil kerokan di bagian yang terkena kemudian diteteskan KOH 10% dan dilihat

diatas miskoskop pembesaran mulai dari 10x kemudian 40x dan dilihat akan terlihat

hifa dan spora terlihat gambaran hifa sebagai dua garis sejajar terbagi oleh sekat dan

bercabang maupun spora berderet (artrospora) pada Tinea (Dermatofitosis) dan

terlihat campuran hifa pendek dan spora spora bulat yang dapat berkelompok

( gambaran Meat ball and spagheti) pada Pitiriasis Versikolor (panu), pada psoriasis

tidak terlihat gambaran hifa.

2. Pemeriksan tetes lilin

Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubahwarnanya menjadi putih pada

goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara

menggores dapat dengan pinggir gelas alas.

3. Pemeriksan Auspitz

Plak eritematosa

skuama

Padafenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang

disebabkanoleh papilomatous. Cara mengerjakannya demukian : skuama yang

berlapis-lapis dikerok, misalnya dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya

habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak

akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik, melainkan perdarahan yang merata.

4. Pemeriksan kobner

Fenomena Kobner trauma pada kulit penderita psoriasis misalnya oleh

garukansehingga menimbulkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis.

Timbulkira-kira setelah 3 minggu.1,2,4,5

2. Pemeriksaan Histopatologi1,2,3,4

Pemeriksaan histopatologi, yaitu dengan cara mengambil potongan jaringan

yang akan diperiksa. Jaringan yang sudah dipotong difiksasi dengan larutan fiksasi

seperti formalin 10% supaya sel menjadi keras dan sel-selnya mati. Pewarnaan

dilakukan dengan Hematosilin Eosin (HE) atau dengan orselin dan giemsa Psoriasis

memberikan gambaran histopatologi, yaitu perpanjangan (akantosis) reteridges

dengan bentuk clubike, perpanjangan papila dermis, lapisan sel granuler

menghilang, parakeratosis, mikro abses munro (kumpulan netrofil leukosit

polimorfonuklear yang menyerupai pustul spongiform kecil) dalam stratum

korneum, penebalan suprapapiler epidermis (menyebabkan tanda Auspitz), dilatasi

kapiler papila dermis dan pembuluh darah berkelok-kelok, infiltrat inflamasi

limfohistiositik ringan sampai sedang dalam papila dermis atas.1,2,5,6

Resume

Tn. R laki-laki berumur 20 tahun, mengeluh timbulnya bercak – bercak kemerahan pada

kulit yang disertai rasa gatal di punggung, kedua lengan, siku dan kedua tungkai.

Awalnya pertama kali pasien mengeluhkan bercak kemerahan sebesar uang koin yang

terdapat pada kedua tangan nya lama kelamaan bercak tersebut semakin gatal, lama

kelamaan bercak – bercak tersebut membesar sehingga membentuk bercak – bercak

kemerahan yang meninggi dan bersisik tebal dan berlapis berwarna putih dan tidak

berminyak. Jika bercak – bercak kemerahan terasa gatal pasien mengaruk nya dan

mengakibatkan jadi mengelupas.Bila keringatan dan pada malam hari terasa lebih gatal

sehingga menggaruknya sampai berdarah, kemudian pasien berobat ke poli kulit Rumah

Sakit Umum Daerah Raden Matter dan diberikan obat dan salep.

± 2 bulan yang lalu pasien merasa keluhan tersebut berkurang sehingga pasien

tidak pernah berobat lagi dan tidak mengambil obat lagi, kemudian lama kelamaan

muncul kembali bercak – bercak kemerahan disertai dengan gatal dan bersisik tebal dan

berlapis berwarna putih sepertih serpihan ketombe jika di garuk, dan makin meluas ke

bagian punggung bercak – bercak kemerahan yang sedikit meninggi yang terasa gatal

dan mulai terdapat di kedua tungkai pasien, Pasien tidak demam sebelumnya. Akhir-

akhir ini pasien mengeluh sedang banyak pikiran. Pasin perokok aktif dan tidak

mengkonsumsi minuman beralkohol dan akhirnya pasien memutuskan kembali untuk

berobat ke poliklinik Rumah Sakit Umum Daerah Raden Matter kembali. Pernah

mengalamin penyakit yang sama, tidak ada riwayat DM, keluarga tidak ada penyakit

seperti pasien.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien ini meliputi pemeriksaan secara

umum dan pemeriksaan dermatologis. Pada pasien ini, secara umum tidak ada kelainan.

Pada status dermatologis, efloresensi terdapat pada regio scapularis, veterbre ; tampak

plak eritematosa, ukuran 2-5 cm, jumlah multiple, bentuk anular dan reguler,

sirkumkrip, disertai dengan skuama berlapis – lapis, tampak makula hipopigmentasi,

ukuran 0,5-2cm, anular, regular, sirkumkrip. Pada regio antebrachii dextra tampak plak

eritematosa, ukuran θ 1,5-3 cm, anular, multiple, regular disertai dengan skuama

berlapis - lapis diatasnya, tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,7-2,5 cm, anular,

multiple, regular dan sirkumskrip. Pada regio antebrachii sinistra terdapat Tampak plak

eritematosa, ukuran θ 2 -2,5 cm, anular, multiple, regular disertai dengan skuama

berlapis - lapis diatasnya, tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,5-3 cm, anular,

multiple, regular dan sirkumskrip. Pada regio cruris dextra tampak plak eritematosa,

ukuran θ 2 -4 cm, anular, multiple, regular disertai dengan skuama berlapis - lapis

diatasnya. Pada regio cruris sinistra tampak plak eritematosa, ukuran θ 2 - 5 cm, anular,

multiple, regular disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya.

Diagnosis Banding

1. Psoariasis vulgaris

2. Tinea coporis

3. Ptiriasis rosea

4. Liken simplek kronik

5. Parapsoriasis

Diagnosis Kerja

Psoriasis vulgaris

Penatalaksanaan

Umum

Penatalaksanaan umum yaitu dengan memberikan edukasi kepada pasien,

seperti:1,2,5,7

- menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanaannya.

- Membersihkan serta memotong kuku.

- mencegah garukan dan gosokan

- cukup istirahat

- menghindari faktor pencetus.

- minum obat dan kontrol ke dokter secara teratur

Khusus

Penatalaksanaan khusus yaitu dengan memberikasn farmakologi, berupa:

- Sistemik:

metilprednisolon3 x 4 mg per hari 7 hari

cetirizine 1 x10 mg tablet per hari selama 7 hari jika gatal

Topikal:

Betamethason dipropionat 0.05% salep yang di oleh tipis – tipis pada lesi

yang diberikan 2 kali sehari terutama pada pagi dan malam hari.

Prognosis

Quo Ad vitam :Bonam

Quo Ad functionam : Bonam

Quo Ad sanationam : Bonam

3. PEMBAHASAN

Psoriasis Vulgaris merupakan penyakit autoimun, bersifat kronik dan residif,

ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar,

berlapis-lapis dan transparan; disertai dengan fenomenon tetesan lilin, Auspitz, dan

Kobner.1,2Pada Pasien ini didapatkan dari anamnesis terdapat bercak – bercak

kemerahan yang meninggi yang disertai sisik tebal dan berlapis – lapis, dan pasien juga

pernah mengalamin penyakit yang sama jadi kemungkinan penyakit pasien ini bersifat

residif, dari hasil pemeriksaan penunjang nya dilakukan fenomena tetesan lilin dengan

menggoreskan penggaris pada lesi primer lalu tampak skuama putih seperti lilin yang

digores, pemeriksaan auspitz dengan cara lesi primer dikerok dengan penggaris ,

hingga skuama berlapis – lapis tersebut habis lalu akan tampak bintik – bintik

perdarahan, dan tidak dilakukan pemeriksanKobner.

Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, auspitz dan kobner (isomorfik)

kedua fenomena yang disebutkan lebih dahulu dianggap khas, sedangkan fenomena

kobner tidak khas, hanya kira – kira 47 % yang positif dan didapatkan pula penyakit

lain, misalnya liken planus dan veruka plana juvenils.

Secara epidemiologi dua kelompok usia yang terbanyak adalah pada usia antara

20 – 30 tahun dan yang lebih sedikit pada usia antara 50 – 60 tahun.8Insiden pada orang

kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna.Faktor-faktor lain yang diduga

menimbulkan penyakit ini antara lain genetik, imunologik, dan beberapa faktor pencetus

lainnya seperti stres psikik, infeksi lokal, truma, gangguan metabolik, obat, juga alkohol

dan merokok.2,3,4Pada kasus ini usia Tn.R 20 tahun merupakan faktor dalam insiden

tertinggi dan dari anmnesis didapatkan bahwa Tn. R mengeluhkan banyak pikiran dan

merupakan perokok aktif ini bisa menjadi faktor pencetus terjadinya psoriasis vulgaris.

Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti yang dialami

oleh pasien, berdasarkan teori faktor genetik dan imunologik turut berperan dalam

etipatogenesis psoriasis. Bila orang tua tidak menderita psoriasis resiko menederita

12%, sedangkan jika salah satu menderita psoriasis resiko mencapai 34 – 39%. Defek

genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel yaitu

limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit.

Pasien mengaku pernah berobat 3 bulan yang lalu kemudian pasien tidak

mengambil obat lagi dan penyakit nya kambuh lagi , hal ini terjadi kerena sifat penyakit

psoriasis yang residif.

Psoriasis Vulgaris mengeluh adanya bercak kemerahan yang menonjol pada

kulit dengan pinggiran merah, tertutup dengan sisik keperakan, dengan ukuran yang

bervariasi, makin melebar, bisa pecah dan menimbulkan nyeri, bisa juga timbul gatal-

gatal.3 Pada stadium penyembuhannya sering eritema yang di tengah menghilang dan

hanya terdapat di pingir.2,6 Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika

(mica-like scale), serta transparan. Plak eritematous yang tebal menandakan adanya

hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, pelebaran pembuluh darah dan inflamasi.2,6,8

Besar kelainan bervariasi dari milier, lentikular, numular, sampai plakat, dan

berkonfluensi. Pada kasus ini didapatkan dari pemeriksaan hanya di temukan plak

eritematosa multiple dengan ukuran numular disertai dengan skuama yang berlapis –

lapis (psoriaformis) jadi pada kasus ini sesuai dan didapatkan juga hipopigmentasi

multiple dengan ukuran numular disebabkan krn penyembuhan dari plak eritematosa

dari psoriasis vulgaris dalam teori nya seharusnya tahap penyembuhannya eritema yang

ditengahnya harusnya menghilang dan hanya dipinggir saja.

Tempat predileksi pada ekstremitas bagian ekstensor terutama (siku, lutut,

lumbosakral), daerah intertigo (lipat paha, perineum, aksila), skalp, perbatasan skalp

dengan muka, telapak kaki dan tangan, tungkai atas dan bawah, umbilikus, serta

kuku.1,2,5,6 Pada pasien ini hanya terdapat di punggung, kedua lengan atas dan bawah,

kedua tungkai atas bawah berarti sesuai dengan tempat predikleksi psoriasis.

Gambar 6. Daerah Predileksi Psoriasis vulgaris

Penilaian luasnya area yang terkena dengan derajat keparahan eritema,

desquamasi dan indurasi dapat dilakukan dengan menggunaka Skor Psoriasis area

severity index (PASI). Untuk perhitungan PASI, empat area utama yang di nilai adalah

kepala, badan, extremitas atas dan ekstremitas bawah. Psoriasis Area and Severity

Index, terdiri atas 4 bagian ( P / Presentase ) :

1. Kaki ( 40% = 0. 4 )2. Badan ( 30% = 0.3 )3. Lengan ( 20% = 0.2 )4. Kepala ( 10% = 0.1 )

AREA :

Setiap Area tubuh, dihitung persentasi daerah yg terkena , skor 0 – 6

Persentase Cakupan Area yang Terkena = Skor / Nilai ( A )

0 % = 0 < 10 % = 1 10 – 29 % = 2 30 % – 49 % = 3 50 % – 69 % = 4 70 % – 89 % = 5 90 % – 100 % = 6

Jadi Tn. R yang terkena :

1. kepala terkena sekitar70-89% % Skor pada kepala : Akepala adalah : 0

2. Lengan terkena sekitar 50-69% skor pada lengan : Alengan adalah : 4

3. Badan terkena sekitar 50-69% skor pada badan : Abadan adalah : 4

4. kaki terkena sekitar 50-69% skor pada kaki : Akaki adalah : 4

KEPARAHAN Dihitung berdasar 3 parameter :

Eritema ( E )

Scaling ( S )

Indurasi ( I )

Setiap parameter ini dihitung berdasarkan tingkat keparahan

Non = 0 Ringan = 1 Sedang = 2 Berat = 3 Amat Berat = 4

Total PASI di hitung dr penjumlahan :

1. Kepala : (E.kepala+S.kepala+I.kepala) x A.kepala x 0.1 = Totalkepala = >(0.1) x 0 x (3+3+1) = 0

2. Lengan : (E.lengan+S.lengan+I.lengan) x A.lengan x 0.2 = Totallengan =>(0.2) x 4 x (2+1+1) = 3,2

3. Badan : (E.badan+S.badan+I.badan) x A.body x 0.3 = Totalbadan = >(0.3) x 4 x (3+3+1) = 8,4

4. Kaki : (E.kaki+S.kaki+I.kaki) x A.kaki x 0.4 = Totalkaki =>(0.4) x 4 x (2+2+1) = 8

PENILAIAN PASI

PASI< 7 Ringan PASI 7 – 12 Sedang PASI > 12 Berat“Jadi total PASI pada Tn. R adalah 19,6 berat”

Penilaian beradasarkan PASI bersifat subjektif, karena tidak ada

standarpengukuran yg pasti, jenis plaque atau eritema bisa berubah, sehingga sulit

menginterpretasikannya.

Pasien mengaku merasa gatal dan mengaruk sampai mengakibatkan terkelupas.

Gatal dalam prosiasi ini ada lah sifat nya kronik, mekanisme yang mendasari berbagai

jenis pruritus kronis yang kompleks. Sejumlah mediator yang terlibat dalam sensasi

gatal Sinyal gatal ditularkan terutama oleh kecil, gatal merupakan selektif serat C yang

bermylin berasal di kulit kemudian akan memicu histamin neuron - neuron dan dipicu

non histamin mungkin terlibat. Mereka membentuk sinaps dengan neuron sekunder

yang menyeberang ke traktus spinotalamikus kontralateral dan naik ke beberapa daerah

otak yang terlibat dalam sensasi , proses evaluatif , emosi , penghargaan , dan memori.

Daerah ini akan di hantar kan sebagai respon dari nyeri. Pasien dengan gatal kronis

sering memiliki perifer serta hypersensitivitas saraf pusat. Dalam keadaan ini, saraf

gatal peka bereaksi berlebihan terhadap rangsangan berbahaya yang biasanya

menghambat gatal, seperti panas dan menggaruk .

Diagnosa banding pada kasus ini yaitu psoariasis vulgaris adalahtinea coporis,

ptiriasis rosea, liken simplek kronis, parapsoriasis.

Tinea Coporis

Tinea coporis adalah infeksi dermatofita superfisial yang ditandai oleh baik lesi

inflamsi maupun non inflamasi pada glabrous skin ( kulit tubuh yang tidak berambut)

seperti muka, leher, badan, lengan, tungkai dan gluteal. Kelainan klinis merupakan

lesi bulat atau lonjong, terpisah satu dengan yang lain, berbats tegas terdiri atas

eritema, skuama, kadang – kadang dengan vesikel dan papul di tepi, dapat pla terlihat

sebagai lesi dengan pinggir yang polisiklik. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang,

kadang – kadang terlihat erosi dan krusta akibat garukan pada permulaan penederita

merasa sangat gatal, akan tetapi kelainan yang menahun tidak menimbulkan keluhan

pada penderita. Pemeriksaan sediaan langsung KOH diperoleh positif.1,2,5,6 Pada

kasus ini tempat predileksi dari tinea coporis sama dengan psoriasis, pada psoriasis

didapatkan plak eritema dengan skuama yang tebal, kasar dan berlapis – lapis

sedangkan pada tinea coporis hanya terdapat eritema dengan skuama yang halus

untuk menyikirkan diagnosis banding dilakukan pada psoriasis fenomena tetesan

lilin, auspitz, kobner sedangkan untuk tinea coporis di lakukan pemeriksan dengan

KOH 10%.

Ptiriasis rosea

Ptiriasis rosea adalah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, dimulai

dengan sebuah lesi insial berbentuk eritema dan skuama halus, kemudian disusul

oleh lesi – lesi yang lebih kecil dibadan, lengan dan paha atas dan dilipatan kulit

biasanya sembuh dalam waktu 3 – 8 minggu. Tempat predileksi pada daerah yang

tertutup seperti daerah dada, punggung, lengan atas dan paha. Penderita mengeluh

kan gatal ringan dan lesi nya umumnya eritema yang berbentuk oval dan anular

dengan skuama halus dipinggir, gambaran yang khas yang membedkan dengan

psoriasis vulgaris adalah lesi yang tersusun sejajar dengan kosta, sehingga

menyerupai pohon cemara terbalik.1,2,5,6 pada kasus ini ruam nya sama eritema

dengan skuama yang halus dan bisa tebal jika sering terjadi gesekan atau tekanan,

tempat predileksi nya hampir sama dengan psoriasis vulgaris, hanya yang mebedakan

nya adalah pada psoriasis skuama yang berlapis – lapis dan tedapat fenomena tetesan

lilin dan auspitz dan kobner sedang kan pada ptriasis rosea ruam nya skuama nya

halus dan biasanya menyerupai seperti pohon cemara terbalik dan terdapat papul –

papul milier.

Liken Simplek Kronis

Liken Simplek kronis atau juga dikenal dengan Neurodermatitis sirkumkripta

merupakan suatu peradangan kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal

dan garis kulit tampak menonjol (likenifisikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat

garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan pruritogenik.

Keluhan dan gejala dapat muncul dalam waktu hitungan minggu sampai bertahun-

tahun. Keluhan utama yang dirasakan pasien dapat berupa gatal dan seringkali

bersifat paroxismal. Untuk membedakan dengan psoriasis vulgaris biasanya dari

lesiny tunggal pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun

edema dan eritema menghilang, bagan tengah berskuama dan menebal, terdapat

likenifikasi dan ekskoriasi, sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal

tidak jelas.1,2,5,6

Parapsoriasis

Parapsoriasis merupakan penyakit kulit yang blum diketahui penyebabnya, tempat

predikleksi nya badan, lengan atas dan paha, tidak terdapat pada kulit kepala, muka

dan tangan. Biasanya pasien mengeluhkan eritema dan skuama dapat hemoragik

sedangkan pada pasien psoriasis didapatkan skuama yang berlapis – lapis dan tebal,

kadang – kadang berkonfluensi dan umumnya simetrik.1,2,5,6

Penatalaksanaan dari psoriasis vulgaris secara primer adalah menghindari pasien

dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus-menerus. Ini dapat dilakukan

dengan berbagai cara, seperti memotong kuku pasien, memberikan antipruritus,

glukokortikoid topical atau intralesional, obat sitostatik, levodopa, DDS, Etretinat,

Siklosporin, dan pemberian obat topikal seperti preparat tar, kortikosteroid, ditranol,

pengobatan dengan penyinaran, calcipotriol, tazaroten, emolien.

1. Pengobatan sistemik

Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis, pada kortikosteroid ada yang

kerja singkat, sedang dan kerja lama. Pada psorisis bisa diberika

prednison dengan dosis ekuivalen 30 mg per hari, setelah membaik dosis

diturunkan perlahan – lahan, kemudian bisa diberika dosis pemeliharan,

bisa juga diberikan metilprednisolon dengan dosis mulai dari 4 mg – 48

mg perhari, dosis tunggal/ terbagi.

Obat sitostatik

Obat yang digunakan adalah metotreksat, mekanismekerja obat ini yang

spesifik dalam menghambat terjadi inflamasi dan tidak menimbulkan

efek samping seperti obat-obat golongna NSAID. Dosis mulai dari 3 x

2,5mg dengan interval 12 jam dalam seminggi dengan dosis total 7,5 mg,

jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 mg – 5 mg per minggu.

Levodopa

Obat ini di pakai untuk parkinson , diantara nya penderita parkinson

sekaligus psoriasis, dengan dosis 2 x 250 mg – 3 x 500 mg, efek samping

nya berupa mual, muntah, anoreksia, hipotensi dan gangguan psikis.

DDS (Diaminodifenilsulfon)

Dipakai untuk pengobatan psoriasis pustulosa tipe barber dengan dosis 2

x 100 mg sehari. Efek samping nya anemia hemolitik,

methemoglobinemia dan agranulositosis.

Etretinat dan asitretin

Etretinat merupakan retinoid aromatik, digunakan bagi psoriasis yang

sukar di sembuhkan dengan obat – obat lain menginggat efek

sampingnya. Pada psoriasis obat tersebut mengurangin proliferasi sel

epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Dosis pada bulan pertama

diberikan 1mg/kgBB, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikan

menjadi 1 ½ mg/kbb.

Asitretin merupakan metabolik aktif etetinat yang utama. Kelebihannya

hanya waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan

etretinat yang lebih dari 100 hari.

Siklosporin

Efeknya ialah imunosupresif, dosis nya 6 mg/kgbb sehari, bersifat

nefrototoksik dan hepatotoksik, hasil pengobtan untuk psoriasis baik,

hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi ke kambuhan.

2. Pengobatan topikal

Kortikosteroid1,2,3.5,6,10,11

Kortikosteroid Topikal, sampai saat ini masih merupakan pilihan pengobatan.

Pemberiannya akan lebih efektif jika diaplikasikan kemudian dibalut dengan perban

oklusif kering. Yang menjadi pilihan adalah kortikosteroid dengan potensi tinggi

seperti Clobetassol Propionat, Diflorasone Diasetat, atau bethamethason dipropionat

0,05%, Fluocinolone 0.01% atau 0.025%, hidrokortison valerat 0,2%,

triamcinolone, fluocionida.

- Clobetasol

Topical steroid super poten kelas I, dengan menekan mitosis dan menambah

sintesi protein yang mengurangi inflamasi dan menyebabkan vasokontriksi.2

- Betametahasone dipropionate cream 0,05%

Merupakan anti inflamasi kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja

mengurangi peradangan dengan menekan migrasi sel leukosit polimorfonuklear

dan memperbaiki permeabilitas kapiler.2

- Triamcinolone 0,025%, 0,1%, 0,5% atau ointment

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja

mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan

memperbaiki permeabilitas kapiler. Pemberian kortikosteroid berupa

Triamcinolone secara intralesi, biasanya sangat efektif (3mg/ml). Namun harus

sangat diperhatikan karena pada konsentrasi tinggi dapat menyebabkan atropi.2

- Fluocinolone 0.01% atau 0.025%

Topical kosrtikosteroid potensi tinggi yang mengahmbat proliferasi

sel .mempunyai sifat imunosupresif dan anti inflamasi.2

Preparat Ter1,2,3,8

Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti

radang.Preparat ter berguna pada keadaan-keadaan:

1. Bila psoriasis telah resisten terhadap steroid topikal sejak awal atau takhifilaksis

oleh karena pemakaian pada lesi luas.

2. Lesi yang melibatkan area yang luas sehingga pemakaian steroid topikal kurang

bijaksana.

3. Bila obat-obat oral merupakan kontra indikasi oleh karena terdapat penyakit

sistemik.

Ter dari kayu dan batubara yang efektif untuk psoriasis, dimana ter batubara lebih

efektif dari pada ter kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga jauh

lebih besar. Pada psoriasis yang menahun lebih baik digunakan ter yang beasal dari

batubara, sebaliknya psoriasis akut dipilih ter dari kayu.Preparat tar seperti liquor

carbonis detergent 2-5% dalam salep dipakai untuk pengobatan psoriasis yang

kronis. Diduga mempunyai efek yang menghambat proliferasi keratinosit. Efeknya

akan meningkat bila dikombinasi dengan asam salisilat 2-5%, akan efektif jika

diaplikasikan pada daerah-daerah yang optimal misalnya lengan, dan kaki.

Asam salisilat merupakan zat keratolitik yang tertua yang dikenal dalam pengobatan

topikal, efeknya ialah mengurangi proliferasi epitel dan menormalisasi keratinisasi

yang terganggu. Konsentrasi rendah (1-2%) mempunyai efek keratoplastik yaitu

menunjang pembentukan keratin yang baru, konsentrasi tinggi 3 -20% bersifat

keratolitik dan dipake untuk keadaan dermatosis yang hiperkeratotik. Pada kasus ini

asam salisiat diberikan hanya 3%, efek desmolitik asam salisilat ini terbukti

meningkatkan penetrasi kortikosteroid topikal.

Antihistamin1,2,3,4,6,8

Pemberian antihistamin oral secara luas digunakan untuk mengurangi keluhan

pruritus dengan memblokir efek pelepasan anti histamine secara endogen.namun

peran dan keuntungannya dalam mengatasi pruritus lokal sangat rendah.

Beberapa obat antihistamin lainnya yaitu:2

- dipenhidramin,untuk mengurangi gejala pruritus yang disebabkan oleh

pelepasan histamine

- Loratadine merupakan suatu antihistamin trisiklik yang bekerja cukup lama

(Long acting), mempunyai selektivitas tinggi pada reseptor histamin - H1

perifer dan tidak menimbulkan efek sedasi atau antikolinergik.

- chlorpheniramine, bekerja sama dengan histamin atau permukaan reseptor H1

pada sel efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori

- Hidroxyzine, reseptor H1 antagonis di perifer. Dapat menekan aktiviras

histamine diregio subkortikal sistem saraf pusat .

- Klonazepam, untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor-

reseptor di SSP, termasuk system limbic dan pembentukan reticular. Efeknya

bisa dimediasi melalui reseptor GABA.

- Cetirizin HCl adalah antihistamin antagonis H1 generasi kedua, terbukti lebih

nyaman dan menguntungkan karena tidak menimbulkan efek mengantuk

sehingga tidak mengganggu aktifitas pasien.

Ditranol (antralin)

Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2 – 0,8 % dalam pasta, salep atau krim.

Lama pemakaian hanya ¼ - ½ jam sehari sekali untuk mencegah iritasi,

penyembuhan dalam 3 minggu.

Tazaroten

Merupakan derivat vitamin A, misalnya etretinat atau acitretin. Mempunyai efek

menghentikan diferensiasi dan proliferasi keratinosit dan bersifat anti inflamasi,

dengan menghambat fungsi netrofil. Dipakai untuk pengobatan psoriasis pustulosa

generalisata ataupun lokalisata, dan eritroderma psoriatik.2,6

Tazaroten tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0.05 % dan 0,1%.

Bila dikombinasikan dengan steroid topical potensi sedang dan kuat akan

mempercepat penyembuhan dan mengurangin iritasi.

Pengobatan dengan sinar

Sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan

untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah dengan penyinaran secara

alamiah, tetapi sayang tidak dapt diukur dan jika berlebihan maka akan

memperparah psoriasis. Karena itu, digunakan sinar ulraviolet artifisial, diantaranya

sinar A yang dikenal sebagai UVA.2 Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri

atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut

PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan

cara Goeckerman.2,5,6,9,10,11

Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka degan UVA akan terjadi efek sinergik.

Diberikan 0,6 mg/kgbb secara oral 2 jam sebelum penyinaran ultraviolet. Dilakukan

2x seminggu, kesembuhan terjadi 2-4 kali pengobatan. Selanjutnya dilakukan

pengobatan rumatan (maintenance) tiap 2 bulan.1,2

Pada kasus ini tatalaksana meliputi tatalaksana umum dan khusus.

Penatalaksanaan umum yaitu dengan memberikan edukasi kepada pasien, seperti:1,2,6

- menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanaannya

- hindari stres dan kelelahan.

- mencegah garukan dan gosokan

- cukup istirahat

- menghindari faktor pencetus.

Penatalaksanaan khusus pada kasus ini yaitu dengan memberikan farmakologi,

berupa:

- Sistemik:

1. Cetirizin HCl 1 x 10 mg jika gatal.

Alasan Pada pasien ini diberikan antihistamin antagonis H1 generasi

kedua, terbukti lebih nyaman dan menguntungkan karena tidak

menimbulkan efek mengantuk sehingga tidak mengganggu aktifitas

pasien, juga tidak menimbulkan jantung berdebar dan penggunaannya

cukup satu kali sehari. Selain itu, obat ini aman diberikan dalam jangka

panjang, mengingat obat ini hanya diberikan jika diperlukan saja.

Efektifitas cetirizin HCl lebih baik jika dibandingkan dengan

antihistamin generasi kedua lain yaitu loratadin dalam hal menurunkan

kemerahan pada kulit.

2. Metilprednisolon 3 x 4 mg selama 7 hari.

Metilprednisolon adalah glukokortioid turunan prednisolon yang

mempunyai efek kerja dan penggunaan yang sama seperti senyawa

induknya. Metilprednisolon tidak mempunyai aktivitas retensi natrium

seperti glukokortikoid yang lain. Dosis metilprednisolon 4 – 48 mg

perhari dengan pemberian 3x4mg/hari diharapkan dapat mengurangi efek

inflamasi yang dapat menimbulkan rasa gatal pada pasien ini, efek

samping nya biasanya terlihat pada pemberian jangka panjang atau

pemberian dalam dosis besar, misalnya gangguan elektrolit dan cairan

tubuh, kelemahan otot, resistensi terhadap infeksi menurun, gangguan

penyembuhan luka, meningkatnya tekanan darah, katarak, gaangguan

pertumbuhan pada anak-anak, insufisiensi adrenal, cushing syndrome,

osteoporosis, tukak lambung.

Topikal:

- Salep Betametason dipropionat 0,05% yang dioleskan tipis-tipis pada lesi yang

diberikan 2 kali sehari terutama pada pagi dan malam hari.

Kerja steroid topikal pada psoriasis diketahui melalui beberapa cara, yaitu:

1. Vasokonstriksi untuk mengurangi eritema.

2. Menurunkan turnover sel dengan memperlambat proliferasi seluler.

3. Efek anti inflamasi, dimana diketahui pada psoriasis, leukosit memegang

peranan dan steroid topikal dapat menurunkan inflamasi.

Alasan pemilihan Betametason dipropionat 0,05% karena obat ini merupakan

anti inflamasi kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi

peradangan dengan menekan migrasi sel leukosit polimorfonuklear dan

memperbaiki permeabilitas kapiler.

Pada Tn. R ini umumnya tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat kronis dan

residif. Komplikasinya menimbulkan arthitis psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis

eritroderma, secara umum prognosis dari kasus Tn. R ini adalah baik. 1,2

Diskusi

1. Mengapa diagnosa bandingnya dengan Liken Simplek Kronik ? bagaimana cara

menyingkirkan diangnosa bandingnya?

Jawab :

Liken Simplek kronis atau juga dikenal dengan Neurodermatitis sirkumkripta

merupakan suatu peradangan kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal

dan garis kulit tampak menonjol (likenifisikasi) menyerupai kulit batang kayu,

akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan

pruritogenik.

Untu menyingkirkan diagnosa bandingnya dalam psoriasis skuama nya berlapis –

lapis dan transparan, dan harus dilakukan fenomena tetesan lilin, auspitz.

2. Tujuan di tanyakan pasien banyak pikiran untuk apa?

Jawab :

Kerena sesuai dengan etiopatogenesis dari psoriasis vulgaris dimana salah satu nya

adalah faktor genetik, imunologik dan faktor pencetus lain nya seperti stess psikik,

infeksi lokal, trauma, gangguan metabolik, obat, juga alkohol atau merokok. Salah

satu faktor pencetus dari Tn. R ini adalah stres dan merokok.

3. Apakah perlu diberikan anti histamin pada pasien ini ?

Jawab :

Dalam patogenesis nya pruritus yang disebabkan oleh mekanisme yang mendasari

berbagai jenis pruritus kronis yang kompleks. Sejumlah mediator yang terlibat

dalam sensasi gatal Sinyal gatal dihantarkan ke selektif serat C yang bermylin

berasal di kulit kemudian akan memicu histamin neuron - neuron dan non histamin

mungkin terlibat. Mereka membentuk sinaps dengan neuron sekunder yang

menyeberang ke traktus spinotalamikus kontralateral dan naik ke beberapa daerah

otak yang terlibat dalam sensasi , proses evaluatif , emosi , penghargaan , dan

memori, daerah ini akan di hantar kan sebagai respon dari nyeri, gatal sehingga

memiliki perifer serta hypersensitivitas saraf pusat. Dalam keadaan ini, saraf gatal

peka bereaksi berlebihan terhadap rangsangan berbahaya yang biasanya

menghambat gatal, seperti panas dan menggaruk .

Jadi dalam kasus ini diberikan antihistamin H1 bermanfaat mengobatin reaksi

hipersensitifitas, sehingga antagonis H1 dapat merangsang maupun menghambat

SSP. Anti histamin antagonis H1 generasi pertam menimbulkan efek samping

sedasi dan mempunyai senyawa koligenik dan adregenik yang tidak diinginkan,

jadi pada pasien ini diberikan antihistamin cetirizin HCL 10 mg kerena lebih

nyaman dan tidak menyebabkan mengantuk sehingga tidak mengganggu aktifitas

pasien.

TUGAS

1. Skor PASI

Definisi

Suatu indeks untuk mengukur derajat keparahan psoriasis yang berelemenkan

tingkat keparahan lesi dan area yang dipengaruhi dengan rentang skor 0

(tanpa penyakit) hingga 72 (penyakit derajat terberat/maksimal).

Kalkulasi

Untuk menghitung Skor PASI, terlebih dahulu harus diketahui pembagian

area tubuh untuk kepentingan ini. Area tubuh dibagi menjadi:

Kepala (H) --> 10%

Lengan (A) --> 20%

Trunkus (T) --> 30%

Tungkai (L) --> 40%

Kemudian perlu diketahui pula persentase yang mempresentasikan derajat:

0% --> derajat 0

< 10% --> derajat 1

10-29% --> derajat 2

30-49% --> derajat 3

50-69% --> derajat 4

70-89% --> derajat 5

90-100%--> derajat 6

Untuk setiap area, dilihat tanda klinis berupa Eritem (kemerahan), Indurasi

(ketebalan), dan Deskuamasi (scale). Keparahan mulai dari 0-4 (tidak ada-

berat) Formula: Formula PASI ialah sebagai berikut:

PASI score = 0.1 Ah (Eh + Ih + Dh) +0.2 Au (Eu + Iu + Du) + 0.3At (Et + It

+ Dt) + 0.4 Al ( El + Il + Dl)

2. Perbedaan akut dan kronik

Akut Kronis

Durasi Singkat (harian) Lama (mingguan atau bulanan)

Awitan Akut Tersembunyi

Spesifitas Spesifik Non spesifik

Sel radang Neutrofil, makrofag Limfosit, sel plasma, makrofag,

fibroblas

Perubahan

vaskular

Vasodilatasi aktif,

peningkatan

permeabilitas

Pembentukan pembuluh darah

baru (jaringan granulasi)

Eksudasi

cairan dan

edema

+ -

Tanda

Inflamasi

+ -

Nekrosis

jaringan

- (biasa)

+ (radang supuratif dan

nekrotikan)

+ (terus menerus)

Fibrosis

(kolagen)

- +

Respon hospes

operatf

Faktor plasma:

komplemen,

immunoglobulin,

properdin, dsb, neutrofil,

Respon imun, fagositosis,

perbaikan

fagositosis non imun

Manifestasi

sistemik

Demam, seringkali tinggi Demam berderajat rendah, berat

badan turun, anemia

Perubahan

darah perifer

Leukositosis neutrofil;

limfositosis (infeksi

virus)

Sering tidak terjadi; perubahan

sel darah putih bervariasi,

peningkatan immunoglobulin

plasma