STATUS PENDERITA KASUS PANJANG

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

1. IDENTITASNama: NsNama ayah: Rd

Tempat dan tanggal lahir/Umur: Jakarta, 9 september 2001 / 12thUmur: 46 th

Jenis kelamin: PerempuanPendidikan: S1

Alamat: Cempaka PutihPekerjaan Nama ibu: PNS: Ry

Masuk RS: 8 oktober 2012Umur: 37 th

No. CM: Pendidikan: SMA

Tgl. diperiksa: 8 oktober 2012Pekerjaan: ibu rumah tangga

1. ANAMNESIS(anamnesis/alloanamnesis terhadap: ibu pasien )

1. Keluhan Utama:

Demam sejak 8 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. 2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien datang dengan keluhan utama panas tinggi sejak 8 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Panas hingga 39 C, bersifat naikperlahan dan panas mulai meninggi ketika sore menjelang malam hari, panas tidakdisertai kejang. Saat panas pasien sempat menggigil, mengigau dan tidak mengalami penurunan kesadaran. Pasien sudah sempat dibawa ke dokter dan diberi obat puyer penurun panas namun belum ada perbaikan dan panas kembali meninggi. Pasien tidak mengeluh nyeri sendi, tidak ada mimisan ataupun gusiberdarah dan tidak timbul bintik merah pada kulit. Pasien juga kadang-kadangbatuk berdahak tetapi tidak ada darah disertai flu. Hari pertama panas, pasien mengeluh mual, nyeri pada ulu hati dan muntah 1 kali, cair, ada sisa makanan, ada lendir, tidak ada darah, kira-kira sebanyak gelas aqua (100 cc). Pasien juga mengeluh belum BAB 3 hari, BAK normal.3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Sejak kecil pasien sering batuk pilek yang sembuh dengan berobat ke Puskesmas.

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

Dikeluarga tidak ada yg mengalami penyakit serupa seperti pasien.

5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:

6. Riwayat Pribadi:

Riwayat kehamilan:Pasien dikandung cukup bulan dan sesuai masa kehamilan. Ibu pasien memeriksakan kehamilannya secara teratur selama hamil. Ibu pasien tidakmemiliki keluhan yang berarti.

Riwayat persalinan:Pasien dilahirkan di klinik di Bantu oleh dokter. Lahir spontan, langsung menangis, pergerakan aktif dan tidak ada cacat fisik maupun trauma lahir. Berat badan lahir 3600 gr, panjang badan lahir 51 cm.

Riwayat pasca lahirTidak ada keluhan

7. Riwayat Makanan: (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)

0-3bulan:ASI,>3xsehari,pasien minum ASI sampai tertidur danbergantian pada kedua payudara. 3-12 bulan :ASI, biscuit, bubur tim, buah. 12 - 24 bulan: Susu sapi kaleng. Makanan lunak, bubur nasi, hati ayam, sayuran, telur, 3 piring sehari. Sekali - kali pasien diberikan buah buahan seperti pepaya dan pisang sekali sehari. 24 - sekarang: Makan biasa nasi padat dengan lauk ikan/daging dan sayuran, 3 kali sehari, teratur, buah-buahan sekali sehari. Susu kaleng atau kemasan.

8. Perkembangan: (sejak lahir sampai sekarang) UsiaMotorik kasarMotorik HalusBicaraSosial

4 bulan

6 bulan

7 bulan

8 bulan

10 bulan

12 bulan

2 tahun

5 tahunMengangkat kepala

Tengkurap bulak balik Duduk

Merangkak

Berdiri sendiri

Berjalan

Loncat-lonjatan

Berlari(ibu lupa)

Sudah bias meraih

Menggenggam benda

(ibu lupa)

Menyusun 2 balok

Mencoret-coret

Menggambar

Mewarnai(ibu lupa)

Mengoceh

Teriak

Kata tanpa arti

Manggil mama Atau papah

5 kata dengan Jelas

Membentukkalimat

Lancar

SenyumSpontan

(ibu lupa)

BereaksiTerhadapSuara

(ibu lupa)

Tepuk tangan

(ibu lupa)

Bisa bermain

Bisa bersaing

9. Imunisasi:(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa)

BCG: 1 x, umur 1 bulan DPT: 3 x, umur 2,3,4 bulan Polio: 3 x, umur 2,3,4 bulan Campak: 1 x, umur 9 bulan Hepatitis B: 3 x, umur 0,1,6 bulan Ulangan / booster : - Imunisasi lain : -

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:(penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi)

Ayah berpenghasilan Rp. 2.000.000 pebulannya untuk menghidupi 4 anggota keluarga.

Lingkungan:

Pasien tinggal di Cempaka putih , jakarta Pusat masih menumpang di rumah nenek dari pihak ibu. Rumahnya berada di perkampungan yang padat penduduk. Didalam rumah terdapat 1 ruang keluarga, 4 kamar tidur, 1 kamar mandi dan dapur. Sarana air bersih berasal dari bawah tanah dan penerangan listrik dari PLN. Jarak rumah dan sekolah 1km, lokasi sekolah dekat sungai. Pasien sering jajan sembarangan disekolah, dan jarang mencuci tangan sebelum makan jika tidak ada yang menyuruh. Fasilitas kesehatan yang terdekat yaitu bidan dan praktek dokter umum dalam radius 2 km.

III. PEMERIKSAAN FISIS:

1. Pemeriksaan Umum:

1. Kesan Umum: Tampak sakit sedang2. Kesadaran: Compos mentis3. Tanda Utama: Frekuensi nadi: 124 x/menit, teraturFrekuensi napas: 24 x/menit, tipeSuhu : 390 CelsiusTekanan darah: 120 / 80 mmHg4. Status Gizi:Klinis: edema (-), tampak kurus (-)Antropometris:Berat Badan (BB): 44 kg Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 110 cmLingkar kepala : 54 cmLingkar lengan atas : 29 cm BB/U: 44/12 x 100% =TB/U: 110/12 x 100% =BB/TB: 44/110 x 100% =BMI:(Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS)

Simpulan status gizi: Gizi baik

1. Pemeriksaan Khusus

1. Kulit: Hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

2. Kepala: Normal

3. Mata: Palpebra superior tidak edema, mata tidakcekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidakikterik, pupil bulat isokor, diameter 3mm, refleks cahaya +.

4. Leher:Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba,kelenjar submandibula, supra-infra claviculadan cervical tidak teraba

5. Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret

6. Hidung: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, secret (+) , tidak ada pernapasan cuping hidung

7. Tenggorok: Faring hiperemis, tonsil T1 tenang

8. Mulut: Bentuk normal, bibir tidak kering, tidak adasianosis, tidak keluar darah dari mulut,ditemukan adanya stomatitis, lidah kotor dibagian tengah, tepi lidah hiperemis, tidakada tremor lidah

9. Dada:a. Jantung

Inspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi: iktus kordis teraba di sela iga V midclavikula kiriPerkusi: Batas kanan atas: sela iga ke II linea parasternalis Batas kanan bawah: sela iga ke V linea parasternalis Batas kiri atas: sela iga ke III linea parasternalis Batas kiri bawah: sela iga ke VI linea midclavikulaAuskultasi: BJ I dan II murni, murmur (-), Gallop (-)

b. Paru

Kanan KiriDepan:InspeksiPergerakan simetrisPergerakan simetris

PalpasiFremitus taktil = kanan

Fremitus taktil = kiri

PerkusiSonorSonor

AuskultasiSuara nafas vesikulerRonkhi (-)Wheezing (-)Suara nafas vesikulerRonkhi (-)Wheezing (-)

Kanan KiriBelakang:InspeksiPergerakan simetrisPergerakan simetris

Palpasi

Fremitus taktil = kanan

Fremitus taktil = kiri

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Suara nafas vesikuler

Suara nafas vesikuler

Ronkhi (-)Ronkhi (-)Wheezing (-)Wheezing (-)

10. Abdomen

Inspeksi: Datar, simetris Auskultasi: Bising usus (+), normal Perkusi: Timpani, shifting dullness (-) Palpasi: Hepar teraba 2cm dibawah arcus costae dextra, konsisitensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin, nyeri tekan (+), lien tidak teraba.

11. Ekstremitas:

Tungkai Lengan kanan kiri kanankiriGerakan : NormalNormal NormalNormal Trofi : - - - -Tonus : BaikBaikBaikBaikKekuatan : 5 5 5 5Klonus : - - - -Refleks Fisiologis: NormalNormalNormalNormalRefleks Patologis: - - - - Sensibilitas : BaikBaikBaikBaik Tanda Rangsang Meningeal: Kaku kuduk (-)Bridzinski I, II (-) 12. Anogenital : Tidak ada kelainan. Perkembangan pubertas:Wanita: Aksila: Payudara: Rambut pubis:

Pria: Aksila: Testis: Rambut pubis:

IV. DATA LABORATORIUMa) Darah Rutin- Hb : 10,8 gr% - Ht : 32 % - Trombosit : 135.000/l- Leukosit : 6500/lb) Serologi WidalSalmonella typhi O (+) 1/320Salmonella paratyphi AO(-)Salmonella paratyphi BO(-)Salmonella paratyphi CO(-)Salmonella typhi H(-)Salmonella paratyphi AH(-)Salmonella paratyphi BH(-)Salmonella paratyphi CH(+) 1/320

V. RINGKASAN DATA DASAR

A . ANAMNESIS

Seorang anak perempuan usia 12 tahun datang dengan keluhan panas tinggi sejak 8 hari yang lalu disertai flu, batuk berdahak, menggigil, mengigau, mual, muntah, nyeri ulu hati, nyeri perut disertai sembelit. Panas naik perlahan, terutama sore dan malam. Tidak ada yang menderita penyakit serupa dikeluarga, pasien terbiasa jajan sembarangan diluar rumah dan jarang mencuci tangan sebelum makan. Sebelumnya pernah berobat ke dokter diberi puyer tidak ada reaksi.

1. PEMERIKSAAN FISIS

Pada pemerisaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis. Tanda vital : Frekuensi nadi: 124 x/menit, teratur Frekuensi napas: 24 x/menit, tipe Suhu : 390 Celsius Tekanan darah: 120 / 80 mmHg Status gizi baik. Pada pemeriksaan sistematis didapatkan lidah yang kotor pada bagianpermukaan dan hiperemis pada tepi lidah. Hidung keluar secret. Jantung dan paru dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan hepatomegali 2 cm dibawah arcuscostae, tepi tajam, permukaan licin, konsistensi kenyal, dan nyeri tekan (+)

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin- Hb : 10,8 gr%- Ht : 32 % - Trombosit : 135.000/l- Leukosit : 6500/lPada pemeriksaan laboratorium serologi widal didapatkan hasil positif pada salmonella typhi O (+) 1/320 dan salmonella paratyphi CO (+) 1/320.

1. DIAGNOSIS KERJA

1. Demam Tifoid2. Rhinopharingitis akut

1. DIAGNOSIS BANDING

1. Demam paratifoid2. Apendicitis3. Gastroenteritis VIII. RENCANA PENGELOLAAN

1. Rencana Pemeriksaan

Kultur darah Kultur feses Widal test Pemeriksaan foto abdomen

1. Rencana Pengobatan dan diit

1. Medikamentosa

Paracetamol syr 3 x 500 mg (kalau panas)Kloramfenikol 4 x 500 mg

2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)Diit makan lunak rendah serat Kalori : 2170 Kkal/hari Protein : 62gr/hari

B. Rencana Pemantauan

Pemeriksaan abdomen Pemeriksaan lab darah tepi dan serologi widal

C. Rencana Edukasi

Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien, dampak dari pengobatan dan biaya pengobatan yang besar.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Nama dan tanda tangan co ass

4