i

UJI KESESUAIAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI DENGAN TINDAKAN PEMBEDAHAN DALAM MENDIAGNOSIS MEGAKOLON KONGENITAL

DENGAN BARIUM ENEMA

LAPORAN PENELITIAN

Untuk Memenuhi Sebagian Persyararatan

Mencapai Derajat Dokter Spesialis Radiologi

Diajukan oleh :

Sutrisno

No.Mhs: 02/175/XI-SP/0063

Kepada

Bagian Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Yogyakarta

2007

iv

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr Wb

Sudah seharusnya puji syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat

Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan hidayahNya, sehingga penulis

dapat menyelesaikan laporan penelitian yang merupakan sebahagian

persyaratan dalam mencapai derajat dokter Spesialis Radiologi.

Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya penulis haturkan kepada

yang terhormat :

1. Dr. Abdul Latief, Sp.Rad, sebagai pembimbing materi yang telah

memberikan bimbingan dan dorongan kepada penulis selama

pendidikan dan penyusunan laporan penelitian ini.

2. Dr. Bagaswoto Poedjomartono, Sp.Rad, Sp.KN, MKes, sebagai Ketua

Program Studi Radiologi FK-UGM dan sekaligus sebagai pembimbing

metodologi yang telah memberikan dorongan dan bimbingan kepada

penulis selama menyusun laporan penelitian ini.

3. Dr. Edy Moeljono, Sp.Rad(K) RA, sebagai Kepala Bagian/SMF

Radiologi FK-UGM Yogyakarta, yang telah memberi dorongan dan

bimbingan kepada penulis selama pendidikan dan penyusunan laporan

ini.

v

4. Dr. Bambang Supriyadi, Sp.Rad, sebagai Kepala Instalasi Radiologi

RSUP. DR. Sardjito Yogyakarta, yang telah memberi kesempatan pada

penulis untuk dapat melakukan penelitian ini di Instalasi Radiologi

RSUP. DR. Sardjito Yogyakarta.

5. Semua anggota Staf Medis Fungsional di lingkungan Radiologi FK-

UGM/RSUP. DR. Sardjito Yogyakarta.

6. Enny Maymunah, SE, istri kami, Naurah Rana Khansa Salsabila dan

Zhanuardo Ghazi Falah Atalah anak-anak kami serta orang tua dan

saudara-saudara kami yang telah memberikan dukungan baik moral

maupun material selama menjalani pendidikan.

7. Semua rekan sejawat residen Radiologi yang telah membantu demi

kelancaran penelitian ini.

8. Seluruh petugas radiografer, karyawan dan karyawati di lingkungan

Instalasi Radiologi RSUP. DR. Sardjito yang telah banyak membantu

selama pendidikan.

Semoga Allah SWT senantiasi memberikan rahmat dan hidayahNya pada

kita semua. Amin

Wass Wr Wb

Sutrisno

vi

DAFTAR ISI

Halaman Halaman Judul.......................................................................................................i Halaman Pengesahan...ii Pernyataan..iii Kata Pengantar....................................................................................................iv Daftar Isi.............................................................................................................vi Daftar Tabel......................................................................................................viii Daftar Gambar.....................................................................................................ix Abstract................................................................................................................x Intisari.................................................................................................................xi

BAB I. PENDAHULUAN....1 A. Latar Belakang.....1 B. Rumusan Masalah........2 C. Hipotesis.......2 D. Keaslian Penelitian...3 E. Tujuan penelitian......3 F. Manfaat Penelitian....3

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA....4

A. Definisi.....4 B. Patofisiologi.4 C. Etiologi.....5 D. Gejala Klinis.....5 E. Diagnosis..6

E.1. Pemeriksaan fisik..6 E.2. Laboratorium7 E.3. Pemeriksaan radiologi..7

E.3.1. Pemeriksaan foto polos abdomen...7 E.3.2. Pemeriksaan barium enema........................................8

E.4. Anorectal elektromanometri...............................................10 E.5. Biopsi Rektum....................................................................10 F. Penatalaksanaan.........................................................................11 G. Prognosis....................................................................................11 H. Pertanyaan Penelitian.................................................................12

vii

I. Kerangka konsep........................................................................13

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN.................................................14 A. Rancangan Penelitian.................................................................14 B. Populasi dan Subyek Penelitian.................................................15 C. Kriteria Inklusi dan eksklusi......................................................15 D. Tempat dan Waktu.....................................................................15 E. Besar Sampel..............................................................................16 F. Variabel Penelitian.....................................................................16 G. Bahan dan Cara Penelitian.........................................................18 H. Definisi Operasional...................................................................19 I. Pengolahan dan Analisis Data....................................................19 J. Kesulitan dan Kelemahan...........................................................20

BAB IV. HASIL PENELITIAN...............................................................21

BAB V. PEMBAHASAN.......................................................................27

BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN................................................31

BAB VII. DAFTAR PUSTAKA...............................................................33

viii

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 1. Tabel 2x2 Diagnosis Radiologi Megakolon Kongenital denga n Pembedahan............................................................................26 Tabel 2. Tabel 2x2 Diagnosis Radiologi Megakolon Kongenital dengan Patologi Anatomi....................................................................26

ix

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 1. Kerangaka Konsep Penelitian..........................................................13 Gambar 2. Rancangan Penelitian.......................................................................14 Gambar 3. Transisional zone pada Megakolon Kongeital.................................16 Gambar 4. Rectosigmoid Index pada Megakolon Kongenital...........................17 Gambar 5. Residu Barium pada Megakolon Kongenital...................................18 Gambar 6. Grafik Proporsi Usia Megakolon Kongenital...................................22 Gambar 7. Grafik Proporsi Megakolon Kongenital Menurut Jenis Kelamin ....23 Gambar 8. Grafik Proporsi Tipe Megakolon Kongenital...................................24

x

TEST OF SUITABILITY OF RADIOLOGY EXAMINATION AND SURGERY TREATMENT IN DIAGNOSING

HIRSCHSPRUNG DISEASE WITH BARIUM ENEMA

Oleh : Sutrisno Pembimbing Materi : Dr. Abdul Latief, Sp.Rad Pembimbing Metodologi : Dr. Bagaswoto Poedjomartono, Sp.Rad, Sp.KN, Mkes ABSTRACT

Background: In diagnosing Hirschprung disease (HD) that common in Radiology Department of Sardjito Hospital use barium enema. There are some HD types: short segment, long segment, and ultrashort segment. Some literatures indicate accuracy score of barium enema examination in diagnosing HD is high. The problem is there is no suit between radiology diagnosis and surgery diagnosis and anatomic pathology (AP) diagnosis in diagnosing HD in our institution.

Objective: To test suitability between radiology diagnosis and surgery diagnosis and AP diagnosis in diagnosis HD.

Material and method: This research was done from January 2005 to December 2006 retrospectively, with sample consecutive of 66 patients, which are referential, with HD diagnosis. Of 66 patients that had result of barium enema and result of surg ery were subject to Fisher exact test with 2x2 table and Fisher exact test with 2x2 table was also done to radiology diagnosis HD (+) and AP diagnosis (+)

Result: Patient age with HD was 1 month 1 year (43.7%) and most of male (68.8%). For the most HD type is short segment type (84.4%). Three (10.7%) of 28 patients with barium enema examination result have different surgery diagnosis result. One (11.1%) of 9 result of barium enema examination as HD has AP diagnose result that not support toward HD (AP negative). With Fisher exact test of HD radiology diagnosis with surgery result indicate p = 0.001 (p < 0,01). And Fisher exact test with HD (+) radiology diagnosis with AP (+) diagnosis indicated p = 0.122 (p > 0.01). Forty-three of 66 patients with radiology diagnosis as HD underwent treatment or surgery plan for 32 patients (4 patients did not treated or with surgery plan) and all of 7 patients with radiology diagnosis of HD (-) were not treated or get surgery plan.

Conclusion: Examination of barium enema in diagnosis HD in Radiology Department of Sardjito Hospital has same suitability with surgery treatment, has no significant different with AP examination result and has high suitability level (90.7%) with surgery treatment by pediatric surgeon. Keywords: HD HD ultrashort segment type HD short segment type HD long segment typeBarium EnemaAP

xi

Uji Kesesuaian Pemeriksaan Radiologi Dengan Tindakan Pembedahan Dalam Mendiagnosis Megakolon Kongenital Dengan

Barium Enema

Oleh : Sutrisno Pembimbing Materi : Dr. Abdul Latief, Sp.Rad Pembimbing Metodologi : Dr. Bagaswoto Poedjomartono, Sp.Rad, Sp.KN, MKes

INTISARI

Latar belakang: Dalam mendiagnosis kelainan Megakolon Kongenital (MK) yang lazim dilakukan di Bagian Radiologi RSUP. DR. Sardjito adalah dengan barium enema. Ada beberapa tipe MK yaitu; tipe short segmen, tipe long segmen dan tipe ultrashort segmen. Pada beberapa kepustakaan menyebutkan nilai akurasi pemeriksaan barium enema dalam mendiagnosis MK cukup tinggi. Permasalahan yang ada yaitu belum diketahui kesesuain antara diagnosis Radiologi dengan diagnosis Bedah dan diagnosis Patologi Anatomi (PA) dalam mendiagnosis MK pada institusi kami.

Tujuan: Menguji kesesuaian diagnosis Radiologi dengan diagnosis Bedah dan dengan diagnosis PA dalam mendiagnosis MK

Bahan dan Cara: Pelitian ini dilakukan dari bulan januari 2005 sampai bulan desember 2006 secara retrospektif, dengan konsekutif sampel diperoleh sebanyak 66 pasien yang merupakan kiriman dengan diagnosis MK. Dari 66 pasien tersebut yang mempunyai hasil barium enema dan hasil pembedahan dilakukan uji mutlak Fisher dengan tabel 2x2, dan juga dilakukan uji mutlak Fisher dengan tabel 2x2 terhadap diagnosis Radiologi MK (+) dengan diagnosis PA (+).

Hasil: Usia pasien dengan MK yang terbanyak adalah antara 1 bulan 1 tahun (43,7%) dan kebanyakan adalah laki -laki (68,8%). Untuk tipe MK yang terbanyak adalah tipe short segmen (84,4%). Tiga (10,7%) pasien dari 28 pasien dengan hasil pemeriksaan barium enema sebagai MK mempunyai hasil diagnosis bedah yang berbedah. Satu (11,1%) dari 9 hasil pemeriksaan barium enema sebagai MK mempunyai hasil diagnosis PA tidak menyokong kearah MK (PA negatif). Dengan uji mutlak Fisher dari diagnosis Radiologi MK dengan hasil pembedahan di dapatkan p = 0,001 (P < 0,01). Dan dengan uji mutlak Fisher dari diagnosis Radiologi MK (+) dengan diagnosis PA (+) didapatkan p = 0,122 (p > 0,01). Empat puluh tiga dari 66 pasien dengan diagnosis Radiologi sebagai MK dilakukan tindakan atau rencana pembedahan sebanyak 32 pasien (4 pasien tidak dilakukan tindakan atau rencana pembedahan) dan 7 pasien dengan diagnosis Radiologi MK (-) semuanya (100%) tidak dilakukan tindakan atau rencana pembedahan.

Kesimpulan: Pemeriksaan barium enema dalam mendiagnosis MK di Instalasi Radiologi RSUP DR. Sardjito mempunyai tingkat kesesuaian yang sama dengan tindakan pembedahan, tidak mempunyai perbedaan yang bermakna dengan hasil pemeriksaan PA dan mempunyai tingkat kesesuaian yang tinggi (90,7%) dengan tindakan pembedahan oleh dokter bedah anak Kata kunci: M K-MK tipe ultrashort segmen-MK tipe short segmen-MK tipe long segmen- Barium Enema -PA

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Megakolon kongenital (MK) adalah kelainan kongenital sistema usus

yang khas pada bayi sebagai akibat tidak adanya ganglion para simpatis

mesenterikus pada rektum dan kolon. Defesiensi ganglion ini hampir selalu di

mulai di anus dan meluas ke proksimal dengan jarak yang bervariasi. Proses ini

dapat melibatkan seluruh kolon dan bahkan usus halus. Obstruksi fungsional

yang ditimbulkan oleh persarafan abnormal usus distal biasanya bermanifestasi

sebagai konstipasi kronis sejak lahir. Keluarnya mekonium pertama tertunda

sampai 24 jam dan obstruksi yang menetap memerlukan tindakan kolostomi.

Gejala khas yang dimulai pada masa neonatus merupakan petunjuk penting

untuk membedakan MK dengan megakolon akuisita (Sabiston, 2001).

Angka kejadian MK adalah 1 diantara 5000 bayi lahir hidup dan

70-80% adalah laki- laki (Holschneider, 2000; Lombay, 2000; Anonim, 2001;

Lee, 2006).

MK menurut distribusi usia adalah sebagai berikut ; usia 0-1 bulan

(42,9%), usia 1 bulan- 1 tahun (29,1%), usia 1-5 tahun (17,7%), usia 6-9 tahun

2

(6,9%) dan usia 10-12 tahun (3,4%) (Kartono, 2004). MK sering dijumpai pada

pria dengan perbandingan pria : wanita adalah 4 : 1 (Yoshida, 2004).

Salah satu pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis MK adalah

dengan pemeriksaan barium enema. Pemeriksaan barium enema adalah

memasukan barium dengan pengenceran 30% melalui anus memakai kateter

dengan spuit 5-10 cc (Amiel, 2001; Kartono, 2004).

B. Rumusan Masalah

Ingin membuktikan kesesuaian pemeriksaan barium enema dengan

tindakan bedah dan pemeriksaan patologi anatomi dalam mendiagnosis MK di

RSUP DR. Sardjito.

C. Hipotesis

Pemeriksaan bariun enema mempunyai nilai kekuatan yang lebih

bermakna / hampir sama dengan tindakan bedah dan pemeriksaan patologi

anatomi untuk mendiagnosis MK.

3

D. Keaslian Penelitian

Penelitian tentang diagnosis MK dengan barium ene ma belum pernah

dilakukan di RSUP DR. Sardjito Yogyakarta.

Pemeriksaan barium enema untuk mendiagnosis MK mempunyai nilai

akurasi yang cukup tinggi, yaitu 90% untuk neonatus dan 94,2% untuk anak

yang lebih tua (Rosenfield dkk., 1984).

E. Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini untuk mengetahui kesesuaian pemeriksaan barium

enema dengan tindakan bedah dan pemeriksaan patologi anatomi dalam

mendiagnosis MK di RSUP DR. Sardjito Yogyakarta.

F. Manfaat Penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat sebagai bukti bahwa

pemeriksaan barium enema yang telah dilakukan di bagian radiologi RSUP

DR.Sardjito sudah cukup baik untuk menunjang diagnosis MK jika mempunyai

hasil yang sesuai dengan tindakan bedah dan pemeriksaan patologi anatomi.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

MK adalah obstruksi usus fungsional yang bersifat kongenital di

karenakan tidak adanya ganglion submukosal dan flexus intramuskuler saluran

cerna (ODonovan dkk,. 1996).

B. Patofisiologi

Patofisiologi dari MK adalah tidak normalnya relaksasi atau tidak

adanya relaksasi dari spingter anal internal yang disebabkan oleh karena

agangliosis, hipogangliosis atau disgangliosis (Holschneider, 2000). Gangguan

inervasi para simpatis akan menyebabkan kegagalan peristalsis sehingga

menggangu propulsi di usus. Obstruksi yang terjadi secara kronis akan

menyebabkan distensi abdomen yang dapat menyebabkan terjadinya

enterokolitis (Swensen, dan, Raffensperger, 1990; Holschneider, 2000).

5

C. Etiologi

MK dapat disebabkan oleh atresia atau agenesis kolon distal atau daerah

anorektal, karena tidak adanya ganglion parasimpatik di dinding usus. Ganglion

ini berasal dari sel-sel krista neuralis yang bermigrasi dari lipatan neuralis ke

dinding usus.

Pada MK terjadi kegaga lan sel-sel krista neuralis untuk bermigrasi ke dalam

dinding sebagian atau seluruh kolon dan rektum (Salder, 2000; Harjai, 2000;

Anonim, 2000; Kartono, 2004; Lee, 2006).

Kebanyakan kasus, rektum ikut terlibat dan pada 80% kelainan meluas

sampai ke titik pertengahan sigmoid. Hanya pada 10-20% segmen kolon

transversum dan sisi kanan terkena dan pada 3% seluruh kolon mengalami

cacat (Salder, 2000).

Ada yang menyebutkan terjadinya MK berdasarkan atas teori

imunologik dan hostile environment (Kempe dkk., 1976; Harjai, 2000; Kartono,

2004).

6

D. Gejala Klinis

Sebagian besar penderita MK akan menunjukkan gejala gangguan

obstruksi saluran pencernaan atau konstipasi selama periode neonatus. Tanda

kardinal adalah tidak keluarnya mekonium dalam 24 jam pertama, distensi

abdomen dan muntah. Beratnya gejala dan konstipasi sangat bervariasi diantara

penderita dan tiap-tiap kasus (Holschneider, 2000).

Bayi yang menderita MK mempunyai kemungkinan menderita

enterokolitis fulminan yang biasanya didahului oleh dia re, disertai kehilangan

cairan, elektro lit dan protein yang masif yang secara cepat dan progresif

menjadi sepsis dan syok (Sabiston, 2001). Angka kejadian enterokolitis

dilaporkan sebanyak 8% dari 5919 penderita (Holschneider , 2000).

E. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan radiologi,

anorectal elektromanometri dan biopsi.

E.1. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan colok dubur pada kanalis analis dan rektum sama sekali

tidak didapatkan fecal material dan dirasakan adanya penyempitan. Jika

7

segmen aganglionik termasuk tipe short (termasuk ultrashort ) kemungkinan

feses menempel disekitar ampulla rekti dan bila dilakukan colok dubur ujung

jari mudah menyentuh bagian kolon distal yang berganglion sehingga

menimbulkan flatus disertai feses cair yang menyemprot dan jari akan dilumuri

feses cair tersebut. Pada pemeriksaan inspeksi abdomen didapatkan distensi

abdomen yang dapat disertai spasme anus, pada palpasi teraba masa fecal pada

abdomen (Kempe dkk., 1976).

E.2. Laboratorium

Diagnosis pasti MK adalah pemeriksaan histopathologi dan

pemeriksaan imunohistokimia. Pada pemeriksaan histopatologi ditemukannya

bagian atau segmen yang aganglionik pada biopsi rektal dengan irisan 3, 4 dan

5 cm (Kempe dkk., 1976).

E.3. Pemeriksaan Radiologi

E.3.1. Pemeriksaan Foto Polos Abdomen

Pemeriksaan foto polos abdomen posisi Anteroposterior-supine, Lateral-

errect dan Left Lateral Decubitus (LLD) tampak dilatasi lumen kolon dan tidak

tampak udara usus pada regio pelvis dengan tanda-tanda obstruksi letak rendah.

Sulit membedakan bayangan distensi kolon dengan bayangan distensi usus

halus. Pada posisi Left Lateral Decubitus (LLD) gambaran kolon dan gambaran

massa feses lebih jelas dapat terlihat. Untuk menegakkan dignosis lebih lanjut

8

diperlukan lagi pemeriksaan barium enema (Kempe dkk., 1976; Silverman,

1993; Kartono, 2004).

E.3.2. Pemeriksaan Barium Enema

Pemeriksaan barium enema pada MK dalam hal kegunaannya

membantu penegakan diagnosis sangat tergantung pada teknik pemeriksaannya.

Teknik pemeriksaannya sebagai berikut: 1). Kateter lunak dimasukkan lewat

anus kedalam rektum sampai ujung kateter terletak persis di atas sfingter anal

(tidak lebih 2,5 cm). Kateter tidak perlu dioles dengan pelicin, balon kateter

tidak perlu dipasang dan kateter difiksasi dengan cara kedua gluteus saling

dirapatkan atau kateter diplester pada paha atau bokong. Ukuran kateter no.8

untuk neonatus dan no.10 untuk anak lebih 1 tahun, 2). Bahan kontras yang

digunakan larutan barium enema dengan pengenceran 30% dengan cairan NaCl

fisiologis. Kontras dimasukkan melalui kateter dengan menggunakan spuit 5-10

ml, 3). Pada posisi pronasi kontras barium dimasukkan dengan ko ntrol

fluoroskopi, kemudian posisi pasien dirubah menjadi lateral atau oblique. Bila

rectosigmoid terisi kontras dan zona transitional telah terlihat, maka larutan

barium tidak perlu dimasukkan lagi. Kateter dilepas dan dibuat foto ulang (foto

pasca evaluasi). Pasca evaluasi rectosigmoid kembali kebentuk semula tak

terpengaruh tekanan larutan barium yang dimasukkan (Harjai, 2000;

ODonovan dkk., 1996).

9

Dalam memasukkan larutan barium harus secara perlahan- lahan karena

pengisian yang terlalu banyak dan tekanan yang terlalu kuat akan menyebabkan

segmen distal kolon teregang dan menghilangkan zona transitional yang

seharusnya diperlihatkan pada foto (ODonovan dkk., 1996; Harjai M.M,

2000).

MK pada pemeriksaan barium enema mempunyai gambaran khas, yaitu:

1). Zona transitional (biasanya pada rectosigmoid) ditemukan pada periode

pertama kehidupan. Gambaran ini paling jelas pada posisi lateral. Terdapat

3 jenis gambaran zona transitional yang dijumpai pada foto barium enema

(abrupt: perubahan mendadak; cone: bentuk seperti corong atau kerucut;

funnel: seperti cerobong), 2). Adanya segmen aganglionik dengan kontraksi

yang tampak irreguler, 3). Penebalan dan nodularitas bagian mukosa pada

kolon bagian proksimal zona transitional, 4) Perlambatan evakuasi barium.

Campuran antara fecal material dengan bahan kontras (mottled sign),

5). Perbandingan kaliber rectosigmoid kurang dari 1. Dengan cara mengukur

diameter terlebar rektum dan dibandingkan dengan diameter terlebar kolon

sigmoid. Batas rektum bagian proksimal setinggi sakral 3. Disebut MK bila

rectosigmoid index kurang dari 1, 6). Penyempitan segmen bagian distal seperti

kontraksi muskuler, 7). Spasme daerah yang aganglionik, 8). Gambaran mukosa