CONTOH:FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN: ………………………TGL LAHIR:……………………..

NOMER RM:…………….

Kondisi Barang

No. Jenis Harta / Benda JumlahSaat

.........................Dititipkan Saat Diserahkan

.........................

Tanggal TanggalBaik Buruk Baik Buruk

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9. 10.

, .................................................

PETUGAS Saksi RS Saksi,Pasien/keluarga Pasien

......................................... …………………............ .....................................................

Catata: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari phak pengantar dan dari RS....