22rm 31 (Formulir Dnr)
2
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl.Gajah Mada No.1A Temanggung 56229 Telp. (0293) 491118 / 491119 Fax. (0293) 493423 Email : [email protected] Lampiran 13 Formulir Do-Not- Resuscitate (DNR) RM. 31 Formulir ini adalah perintah dokter di mana tenaga medis emergensi tidak boleh melakukan resusitasi bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti jantung (di mana tidak ada denyut nadi) atau henti napas (tidak ada pernapasan spontan). Formulir ini juga menginstruksikan kepada tenaga medis emergensi untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan atau tata laksana lainnya sebelum terjadi henti napas atau henti jantung. Identitas Pasien Nama lengkap pasien : …………………………………………………. Tempat & tanggal lahir pasien : …………………………………………………. Pernyataan dan Instruksi Dokter (tandai salah satu) Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menginstruksikan tenaga medis emergensi untuk melakukan hal yang tertulis di bawah ini: Usaha komprehensif untuk mencegah henti napas atau henti jantung TANPA melakukan intubasi. DNR jika henti napas atau henti jantung terjadi. TIDAK melakukan CPR. Usaha suportif sebelum terjadi henti napas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan napas secara non-invasif, pemberian oksigen, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, bidai, obat-obatan anti-nyeri. TIDAK melakukan CPR bila henti napas atau henti jantung terjadi. Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas diambil setelah pasien diberi penjelasan; dan informed consent diperoleh dari: Pasien sendiri Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan) Anggota keluarga pasien Jika hal di atas tidak dimungkinkan, maka saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini memberikan perintah DNR di atas berdasarkan pada: o Instruksi pasien sebelumnya o Keputusan dua orang dokter bahwa CPR akan memberikan hasil yang tidak efektif Tandatangan Dokter
-
Upload
maskur-himawan -
Category
Documents
-
view
6 -
download
0
description
wwww
Transcript of 22rm 31 (Formulir Dnr)
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNGRUMAH SAKIT UMUM DAERAHJl.Gajah Mada No.1A Temanggung 56229
Telp. (0293) 491118 / 491119 Fax. (0293) 493423 Email : [email protected]
Lampiran 13
Formulir Do-Not-Resuscitate (DNR) RM. 31
Formulir ini adalah perintah dokter di mana tenaga medis emergensi tidak boleh melakukan resusitasi bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti jantung (di mana tidak ada denyut nadi) atau henti napas (tidak ada pernapasan spontan). Formulir ini juga menginstruksikan kepada tenaga medis emergensi untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan atau tata laksana lainnya sebelum terjadi henti napas atau henti jantung.
Identitas PasienNama lengkap pasien : …………………………………………………. Tempat & tanggal lahir pasien : ………………………………………………….
Pernyataan dan Instruksi Dokter (tandai salah satu)Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menginstruksikan tenaga medis emergensi untuk melakukan hal yang tertulis di bawah ini:
Usaha komprehensif untuk mencegah henti napas atau henti jantung TANPA melakukan intubasi. DNR jika henti napas atau henti jantung terjadi. TIDAK melakukan CPR.
Usaha suportif sebelum terjadi henti napas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan napas secara non-invasif, pemberian oksigen, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, bidai, obat-obatan anti-nyeri. TIDAK melakukan CPR bila henti napas atau henti jantung terjadi.
Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas diambil setelah pasien diberi penjelasan; dan informed consent diperoleh dari:
Pasien sendiri Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan) Anggota keluarga pasien
Jika hal di atas tidak dimungkinkan, maka saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini memberikan perintah DNR di atas berdasarkan pada:
o Instruksi pasien sebelumnyao Keputusan dua orang dokter bahwa CPR akan memberikan hasil yang tidak efektif
Tandatangan Dokter
Nama lengkap dokter : ……………………………….
Tanggal menyatakan : ……………………………….
Ttd dokter yg menyatakan : ………………………………
*fotokopi atau salinan yang dibuat adalah sah
