2.2.2 Komplikasi Lanjut2.2.2.1 Delayed UnionJika waktu memanjang terlalu lama, istilah yang digunakan adalah Delayed Union'. Faktor penyebab Delayed Union adalah biologis, biomekanik atau terkait dengan pasien.BIOLOGISSuplai darah yang tidak memadai Fraktur yang terdisplasi dengan buruk dari tulang panjang akan menyebabkan robekan pada kedua periosteum dan gangguan suplai darah intramedulla. Tepi fraktur akan menjadi nekrotik dan bergantung pada formasi massa kalus penyelubung untuk menjembatani patahan. Jika zona nekrosis luas, yang mungkin terjadi dalam fraktur yang sangat kominutif, union dapat terhambat.Kerusakan jaringan lunak yang berat Kerusakan yang parah pada jaringan lunak mempengaruhi penyembuhan fraktur dengan: (1) mengurangi efektivitas splint otot; (2) merusak suplai darah lokal dan (3) mengurangi atau menghilangkan input osteogenik dari sel stem mesenkimal dalam otot.Pengupasan periosteal Pengupasan berlebihan dari periosteum selama fiksasi internal merupakan penyebab yang dapat dihindari dari union tertunda.BIOMEKANIKSplint yang tidak sempurna Traksi yang berlebihan (menciptakan celah dari fraktur) atau gerakan yang berlebihan pada lokasi fraktur akan menunda ossifikasi pada kalus. Pada lengan dan kaki patah tulang tunggal dapat terpisahkan oleh tulang utuh lainnya.Fiksasi yang terlalu kaku. Fiksasi yang kaku akan menunda union fraktur. Hal ini hanya disebabkan karena perangkat fiksasi menahan fragmen terlalu aman sehingga fraktur tampak 'bersatu'. Union dengan cara penyembuhan primer tulang adalah lambat, tapi stabilitas yang diberikan akan dipertahankan seterusnya, hal ini pada akhirnya akan terjadi.Infeksi Baik biologis dan stabilitas terhambat oleh infeksi aktif: tidak hanya terdapat lisis tulang, nekrosis dan formasi pus, namun implan yang digunakan untuk menahan patah tulang cenderung menjadi longgar.TERKAIT DENGAN PASIEN Dalam dunia yang kurang dari ideal, terdapat pasien yang: Immense Immoderat Immovable Impossible.Faktor-faktor ini harus diakomodasi dengan cara yang sepatutnya.Gambaran klinisNyeri fraktur menetap dan jika tulang diberikan beban, nyeri dapat muncul secara akut.Pada x-ray, garis fraktur tetap terlihat dan terdapat formasi kalus atau reaksi periosteal yang sangat sedikit atau tidak lengkap. Namun, ujung tulang tidak tersklerosis atau atrofi. Tampilan ini menunjukkan bahwa, meskipun fraktur belum bersatu, pada akhirnya fraktur akan menyatu.PengobatanKONSERVATIFDua prinsip penting adalah: (1) untuk menghilangkan kemungkinan penyebab Delayed Union dan (2) untuk mempromosikan penyembuhan dengan menyediakan lingkungan yang paling sesuai. Imobilisasi (baik dengan gips atau fiksasi internal) harus cukup untuk mencegah pergeseran pada lokasi patahan, tetapi beban fraktur merupakan stimulus penting untuk penyatuan dan dapat ditingkatkan dengan: (1) penganjuran latihan otot dan (2) dengan angkat beban pada gips atau brace. Mottonya adalah bersabar; akan tetapi, ada ada satu saat pada setiap fraktur dimana efek buruk dari imobilisasi berkepanjangan lebih besar daripada keuntungan dari pengobatan non-operatif, atau di mana risiko kerusakan implan mulai terjadi.OPERATIFSetiap kasus harus ditangani berdasarkan manfaatnya; namun, jika union tertunda selama lebih dari 6 bulan dan tidak ada tanda-tanda pembentukan kalus, fiksasi internal dan cangkok tulang adalah indikasi untuk operasi. Operasi harus direncanakan untuk meminimalkan kerusakan terhadap jaringan lunak.

2.2.2.2 Non-UnionDalam sebagian kecil kasus Delayed Union secara bertahap berubah menjadi non-union yang menjadi jelas bahwa fraktur tidak akan pernah menyatu tanpa intervensi. Gerakan dapat dilakukan pada lokasi patah tulang dan nyeri berkurang; celah fraktur menjadi sejenis pseudoarthrosis.

X-ray Fraktur tersebut jelas terlihat tapi tulang pada kedua sisi dapat menunjukkan banyak kalus atau atrofi. Penampilan yang kontras ini menyebabkan non union dibagi menjadi jenis hipertrofi dan atrofi. Dalam non union hipertrofik ujung tulang membesar, menunjukkan osteogenesis yang masih aktif tapi tidak cukup mampu menjembatani celah. Dalam non-union atrofik, osteogenesis tampaknya telah berhenti. Ujung tulang memipih atau melengkung dengan tidak ada penampakan dari pembentukan tulang baru.PenyebabKetika berhadapan dengan masalah non-union, empat pertanyaan harus diajukan. Pertanyaan ini dapat dibuat menjadi akronim CASS:1. Contact - Apakah ada kontak yang cukup antara fragmen?2. Alignment - Apakah fraktur cukup sejajar, untuk mengurangi pergeseran?3. Stability - Apakah fraktur ditatalaksana dengan stabilitas yang cukup?4. Stimulation - Apakah fraktur cukup 'dirangsang'? (Misalnya dengan menganjurkan tumpuan beban).Tentu saja, terdapat juga alasan biologis dan terkait dengan pasien yang dapat menyebabkan non-union: (1) jaringan lunak yang buruk (baik dari cedera atau pembedahan); (2) infeksi lokal; (3) penyalahgunaan obat yang berkaitan, obat anti-inflamasi atau obat immunosuppressant sitotoksik dan (4) tidak ada kepatuhan dari pasien.PengobatanKONSERVATIFNon-union seringkali tanpa gejala, tidak perlu pengobatan atau, setidaknya, diberi splint yang dapat dilepas. Bahkan jika ada gejala, operasi bukan satu-satunya jawaban; pada non-union hipertrofik, brace fungsional mungkin cukup untuk menginduksi union, tapi pembidaian sering perlu diperpanjang. Bidang elektromagnet terpulsasi dan USG pulsasi frekuensi rendah juga dapat digunakan untuk merangsang union.OperativePada non-union hipertrofik dan dengan tidak adanya deformitas, fiksasi yang sangat kaku saja (internal atau eksternal) dapat menyebabkan penyatuan. Dengan non-union atrofik, fiksasi saja tidak cukup. Jaringan fibrosa di celah fraktur, serta ujung tulang sklerotik yang keras dipotong dan cangkok tulang dipasang di sekitar fraktur. Jika ada 'kematian-kembali' yang signifikan, hal ini akan membutuhkan eksisi lebih luas dan celah kemudian diatasi dengan kemajuan tulang menggunakan teknik Ilizarov.

2.2.2.3 MalunionKetika fragmen bergabung dalam posisi yang tidak memuaskan (angulasi, rotasi atau pemendekan yang tidak dapat diterima) fraktur dikatakan malunion. Penyebabnya adalah kegagalan untuk mereduksi patah tulang secara memadai, kegagalan untuk mempertahankan reduksi sementara penyembuhan berlangsung, atau kolaps bertahap dari tulang yang terkominutif atau yang osteoporotik.Gambaran klinisDeformitas biasanya jelas, tapi terkadang tingkat sebenarnya dari malunion tampak jelas hanya pada x-ray. Deformitas rotasi femur, tibia, humerus atau lengan bawah mungkin terlewatkan kecuali tungkai dibandingkan dengan sisi sebaliknya. Deformitas rotasi fraktur metakarpal terdeteksi dengan meminta pasien untuk meratakan jari-jari ke telapak tangan dan melihat apakah penampilan normal berbentuk kipas biasa terbentuk (Bab 26).Sinar-X sangat penting untuk memeriksa posisi fraktur ketika sedang menyatu. Hal ini sangat penting selama 3 minggu pertama, yaitu saat situasi dapat berubah tanpa peringatan. Pada tahap ini kadang-kadang sulit untuk memutuskan apa yang merupakan 'malunion'; batasan yang diterima berbeda dari satu tempat dengan lainnya dan ini dibahas dalam fraktur individual.

PengobatanMalunion insipien mungkin memerlukan perawatan bahkan sebelum fraktur telah sepenuhnya bersatu; keputusan tentang perlunya memanipulasi kembali atau koreksi mungkin sangat sulit. Beberapa pedoman yang ditawarkan:1. Pada orang dewasa, patah tulang harus direduksi sedekat mungkin dengan posisi anatomis. Angulasi lebih dari 10-15 derajat pada tulang panjang atau deformitas rotasi yang terlihat mungkin perlu dikoreksi dengan manipulasi ulang, atau dengan osteotomi dan fiksasi.2. Pada anak-anak, deformitas angular dekat ujung tulang (dan terutama jika deformitas terjadi pada bidang yang sama dengan gerakan dari sendi di dekatnya) biasanya akan terjadi remodelisasi seiring waktu; deformitas rotasi tidak akan teremodelisasi.3. Pada ekstremitas bawah, pemendekan lebih dari 2,0 cm jarang diperbolehkan pada pasien dan prosedur untuk menyamakan panjang tungkai dapat diindikasikan.4. Harapan pasien (sering kali diminta untuk alasan kosmesis) mungkin sangat berbeda dari dokter bedah; harapan ini tidak boleh diabaikan.5. Diskusi awal dengan pasien, dan gambaran panduan dari x-ray, akan membantu dalam menentukan kebutuhan untuk pengobatan dan dapat mencegah kesalahpahaman kemudian.6. Sangat sedikit yang diketahui tentang efek jangka panjang dari deformitas angular kecil pada fungsi sendi. Namun, tampaknya memungkinkan bahwa ketidaksejajaran lebih dari 15 derajat di bidang apapun dapat menyebabkan asimetris beban pada sendi di atas atau di bawah dan perkembangan akhir dari osteoarthritis sekunder; ini berlaku terutama pada sendi penumpu beban.

2.2.2.4 Avascular NekrosisDaerah tertentu dikenal karena kecenderungan mereka untuk membentuk iskemia dan nekrosis tulang setelah cedera (lihat juga Bab 6). Mereka adalah: (1) caput femoris (setelah fraktur dari leher femur atau dislokasi pelvis); (2) bagian proksimal dari skafoid (setelah patah tulang menembus bagian pinggangnya); (3) lunatum (setelah dislokasi) dan (4) corpus talus (setelah fraktur bagian lehernya).Secara tepat, ini merupakan komplikasi awal dari cedera tulang, karena iskemia terjadi selama beberapa jam pertama setelah fraktur atau dislokasi. Namun, efek klinis dan radiologis tidak terlihat sampai beberapa minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.

Gambaran klinisTidak ada gejala yang berhubungan dengan nekrosis avaskular, tetapi jika fraktur gagal untuk menyatu atau jika tulang kolaps pasien mungkin mengeluh sakit. X-ray menunjukkan peningkatan pada karakteristik kepadatan x-ray, yang terjadi sebagai konsekuensi dari dua faktor: osteoporosis akibat disuse di bagian sekitarnya memberi kesan 'peningkatan densitas' pada segmen nekrotik, dan kolaps dari trabekula memadatkan tulang dan meningkatkan densitas. Sementara tulang normal memenuhi segmen nekrotik, zona peningkatan kepadatan radiografi dapat terbentuk oleh pembentukan tulang baru.PengobatanPengobatan biasanya diperlukan ketika fungsi sendi terancam. Pada orang tua dengan nekrosis caput femoris artroplasti adalah pilihan yang jelas; pada orang yang lebih muda, osteotomy realignment (atau, pada beberapa kasus, arthrodesis) mungkin lebih bijaksana. Nekrosis avaskular di skafoid atau talus mungkin hanya memerlukan pengobatan simtomatik, tetapi arthrodesis pergelangan tangan atau pergelangan kaki kadang-kadang diperlukan.2.2.2.5 Gangguan PertumbuhanPada anak-anak, kerusakan fisis dapat menyebabkan abnormalitas atau perhentian pertumbuhan. Fraktur transversal melalui lempeng pertumbuhan tidak selalu menyebabkan masalah; fraktur yang berjalan melalui lapisan hipertrofik dan terkalsifikasi dan tidak melalui zona germinal, asalkan secara akurat direduksi, kemungkinan tidak akan terdapat gangguan pertumbuhan. Namun fraktur yang membelah epifisis yang secara pasti melintasi bagian pertumbuhan dari fisis, akan dapat menyebabkan pertumbuhan lebih lanjut menjadi asimetris dan ujung tulang secara khas terangulasi; jika seluruh fisis rusak, mungkin terdapat perlambatan atau penghentian total dari pertumbuhan. 2.2.2.6 Bed SoresNyeri kasur terjadi pada pasien lanjut usia atau lumpuh. Kulit di atas sakrum dan tumit terutama sangat rentan. Perawatan yang berhati-hati dan aktivitas yang lebih awal biasanya dapat mencegah nyeri kasur; setelah terkena hal ini, pengobatannya akan sulit - mungkin perlu untuk mengeksisi jaringan nekrotik dan melakukan cangkok kulit. Dalam beberapa tahun terakhir penutupan dengan bantuan vakum (bentuk lain dari dressing tekanan negatif) telah digunakan untuk nyeri kasur sakral.2.2.2.7 Myositis OssificansOsifikasi heterotopik pada otot kadang-kadang terjadi setelah cedera, terutama dislokasi siku atau pukulan pada brakialis, deltoid atau kuadrisep. Hal ini diduga disebabkan oleh kerusakan otot, tetapi hal ini juga terjadi tanpa cedera lokal pada pasien yang tidak sadar atau lumpuh.Gambaran klinisSegera setelah cedera, pasien (biasanya seorang pemuda yang sehat) mengeluh nyeri; terdapat pembengkakan lokal dan nyeri jaringan lunak. X-ray normal tapi pemindaian tulang mungkin menunjukkan peningkatan aktivitas. Selama 2-3 minggu ke depan rasa sakit secara bertahap mereda, namun gerakan sendi terbatas; x-ray dapat menunjukkan kalsifikasi tipis di jaringan lunak. Pada waktu 8 minggu massa tulang mudah diraba dan tampak jelas pada x-ray. PengobatanPengobatan terburuk adalah memberi stresor pada siku yang terluka dan sedikit kaku dengan latihan peregangan otot yang keras; ini diperlukan untuk memicu atau memperburuk kondisi. Sendi harus diistirahatkan dalam posisi fungsional sampai rasa sakit mereda; gerakan aktif yang perlahan dan lembut kemudian dimulai.Beberapa bulan kemudian, ketika kondisi telah stabil, mungkin akan berguna untuk mengeksisi massa tulang. Indometasin atau radioterapi harus diberikan untuk membantu mencegah kekambuhan.

2.2.2.8 Lesi TendonTendinitis dapat mempengaruhi tendon tibialis posterior setelah fraktur maleolar medial. Perlu dilakukan pencegahan dengan reduksi yang akurat, jika diperlukan dapat dilakukan pada operasi. Robeknya tendon ekstensor polisis longus dapat terjadi 6-12 minggu setelah fraktur dari tingkat radius yang lebih rendah. Jahitan langsung jarang memungkinkan dan kecacatan yang dihasilkan ditangani dengan mentransfer tendon ekstensor indicis proprius ke tonjolan yang lebih distal tendon ibu jari yang ruptur. Ruptur lambat dari caput longum biseps setelah patah leher humerus biasanya tidak memerlukan pengobatan.2.2.2.9 Kompresi SarafKompresi syaraf dapat merusak syaraf poplitea lateralis jika pasien tua atau kurus berbaring dengan kaki terotasi eksternal penuh. Palsi radial dapat mengikuti cara penggunaan kruk yang salah. Kedua kondisi tersebut disebabkan karena kurangnya pengawasan.Kelainan bentuk tulang atau sendi dapat mengakibatkan jeratan syaraf lokal dengan ciri khas seperti mati rasa atau parestesia, kehilangan kekuatan dan otot melemah sesuai distribusi syaraf yang terkena. Lokasi umum adalah: (1) syaraf ulnaris, karena siku valgus setelah malunion kondilus lateralis atau fraktur suprakondilar; (2) syaraf median, setelah cedera di pergelangan tangan dan (3) tibialis posterior syaraf, setelah fraktur sekitar pergelangan kaki. Pengobatan adalah dengan dekompresi segera dari syaraf; pada kasus syaraf ulnaris mungkin memerlukan transposisi anterior.

2.2.2.10 Kontraktur OtotSetelah cedera arteri atau sindroma kompartemen, pasien dapat membentuk kontraktur iskemik dari otot yang terkena (kontraktur iskemik Volkmann). Syaraf yang terluka oleh iskemia kadang-kadang sembuh, setidaknya sebagian; sehingga pasien tampak dengan deformitas dan kekakuan, tetapi mati rasa tidak konsisten. Lokasi yang paling sering terkena adalah lengan bawah dan tangan, tungkai dan kaki.Pada kasus yang parah yang mempengaruhi lengan bawah, akan ada penyusutan dari lengan bawah dan tangan, dan jari membentuk pose mencakar. Jika pergelangan tangan secara pasif ditekuk, pasien dapat mengekstensikan jari, menunjukkan bahwa kelainan ini sebagian besar disebabkan kontraktur otot lengan. Pelepasan dari fleksor pada asal mulanya dan di sepanjang membran interoseus pada lengan bawah dapat memperbaiki deformitas, tetapi fungsinya tidak lebih baik jika sensasi dan gerakan aktif yang tidak diperbaiki. Sebuah graft pedikel syaraf, menggunakan segmen proksimal syaraf median dan ulnar dapat mengembalikan sensasi protektif di tangan, dan transfer tendon (ekstensor pergelangan tangan ke jari dan ibu jari fleksor) akan memungkinkan genggaman aktif. Pada kasus yang lebih ringan, sensibilitas syaraf median mungkin cukup baik dan, dengan pelepasan tendon yang sesuai dan transfer, pasien mendapatkan kembali sejumlah besar dari fungsinya.Iskemia tangan dapat terjadi setelah cedera lengan, atau pembengkakan pada jari yang terkait dengan perban atau plester yang ketat dari lengan bawah. Otot-otot tangan intrinsik terfibrosis dan memendek, menarik jari-jari ke dalam posisi fleksi pada sendi metacarpofalangeal, tapi sendi interfalangeal tetap lurus. Jempol teradduksi ke telapak (posisi intrinsik-plus Bunnell).Iskemia otot betis dapat terjadi setelah cedera atau operasi yang melibatkan arteri poplitea atau divisinya. Hal ini lebih umum daripada yang seharusnya. Gejala, tanda dan kontraktur yang terjadi setelahnya sama dengan setelah kejadian iskemia lengan bawah. Salah satu penyebab dari deformitas kaki mencakar akhir adalah sindrom kompartemen yang tidak terdiagnosis.

2.2.2.11 Ketidakstabilan SendiSetelah cedera, sendi dapat melemah. Penyebabnya meliputi: Kelemahan ligamen - terutama pada lutut, pergelangan kaki dan sendi metacarpophalangeal jempol. Kelemahan otot - terutama jika splint telah dilakukan berlebihan atau berkepanjangan, dan latihan tidak memadai (sekali lagi lutut dan pergelangan kaki adalah yang paling sering terkena). Keropos tulang - terutama setelah fraktur tembak atau fraktur terbuka kompon berat, atau dari penghancuran metafisis tulang pada fraktur depresi sendi.Cedera juga dapat menyebabkan dislokasi berulang. Lokasi yang paling umum adalah: (1) bahu - jika labrum glenoid telah terpisah (lesi Bankart) dan (2) patela - jika setelah dislokasi traumatik, ligamen patellofemoral penahan sembuh secara buruk.Sebuah bentuk yang lebih halus dari ketidakstabilan terlihat setelah fraktur di pergelangan tangan. Pasien yang mengeluh rasa tidak nyaman atau kelemahan yang menetap setelah cedera pergelangan tangan harus diselidiki sepenuhnya untuk ketidakstabilan carpal kronis (lihat Bab 15 dan 25).2.2.2.12 Kekakuan SendiKekakuan sendi setelah patah tulang biasanya terjadi pada lutut, siku, bahu, dan (yang paling buruk dari kesemuanya) sendi kecil dari tangan. Kadang-kadang sendi itu sendiri terluka; sebuah haemarthrosis terbentuk dan menyebabkan perlengketan sinovial. Lebih sering kekakuan terjadi karena edema dan fibrosis dari kapsul, ligamen dan otot di sekitar sendi, atau perlekatan jaringan lunak satu sama lain atau ke tulang di bawahnya. Semua kondisi ini diperparah oleh imobilisasi berkepanjangan; terlebih, jika sendi telah dipertahankan dalam posisi di mana ligamen berada pada posisi terpendek mereka, tidak ada latihan yang setelahnya akan berhasil dalam meregangkan jaringan ini dan mengembalikan gerakan yang hilang sepenuhnya.Pada persentase kecil pasien dengan patah tulang lengan bawah atau tungkai, pembengkakan awal pasca-trauma didampingi oleh nyeri dan kekakuan progresif dari sendi distal. Pasien ini beresiko besar untuk membentuk sindroma nyeri regional kompleks; apakah ini sepenuhnya merupakan entitas yang berbeda atau hanya ekstensi dari reaksi jaringan lunak 'normal' pasca-trauma masih tidak pasti. Yang terpenting adalah untuk mengenali jenis 'kekakuan' ketika terjadi dan untuk menyarankan fisioterapi yang berpengalaman hingga fungsi normal dipulihkan.PengobatanPengobatan terbaik adalah pencegahan - dengan latihan yang menjaga pergerakan sendi dari awal. Jika sendi harus digips, pastikan bahwa sendi dipertahankan di 'posisi aman'.Sendi yang sudah kaku memerlukan waktu untuk memobilisasi, tapi fisioterapi yang lebih lama dan fisioterapi pasien dapat memberi manfaat. Jika situasi ini disebabkan adhesi intra-artikular, pelepasan dengan panduan artroskopik dapat membebaskan sendi secara memadai untuk memungkinkan respon yang lebih lembam untuk latihan lebih lanjut. Kadang-kadang, perlekatan atau kontraktur jaringan harus dibebaskan dengan operasi (misalnya ketika fleksi lutut dicegah oleh perlekatan di dalam dan sekitar kuadrisep).2.2.2.13 Sindrom Nyeri Regional Kompleks (Algodystrophy)Sudeck, pada tahun 1900, menyebutkan kondisi yang ditandai oleh osteoporosis yang menyakitkan di tangan. Kondisi yang sama kadang-kadang terjadi setelah fraktur dari ekstremitas dan selama bertahun-tahun hal ini disebut sebagai atrofi Sudeck. Sekarang diakui bahwa kelainan atrofi yang sudah lanjut ini adalah tahap akhir dari refleks simpatik distrofi pasca-trauma (juga dikenal sebagai algodystrophy), yang jauh lebih umum daripada yang diyakini pada awalnya (Atkins, 2003) dan bahwa hal itu mungkin terjadi setelah cedera yang relatif ringan. Karena ketidakpastian tentang sifatnya, istilah sindroma nyeri regional kompleks (CRPS) telah diperkenalkan.Dua jenis CRPS diakui: Tipe 1 - distrofi refleks simpatis yang terbentuk setelah peristiwa yang merugikan atau berbahaya. Tipe 2 - kausalgia yang berkembang setelah cedera syaraf.Pasien mengeluh nyeri terus menerus, karakteristiknya sering digambarkan sebagai 'seperti terbakar'. Pada awalnya terjadi pembengkakan lokal, kemerahan dan hangat, serta nyeri dan kekakuan moderat dari sendi di dekatnya. Setelah beberapa minggu kulit menjadi pucat dan atrofi, gerakan semakin terbatas dan pasien dapat membentuk deformitas yang menetap. Sinar-X khas menunjukkan penghalusan yang tidak merata dari tulang.Semakin cepat kondisi ini dikenali dan pengobatan dimulai, semakin baik prognosisnya. Elevasi dan latihan aktif penting setelah berbagai macam cedera, tetapi pada CRPS hal ini sangat penting. Pada tahap awal dari kondisi ini obat anti-inflamasi dan analgesik yang memadai cukup membantu. Keterlibatan spesialis nyeri yang berpengalaman dengan metode desensitisasi, anestesi regional, dan penggunaan obat-obatan seperti amitriptilin, karbamazepin dan gabapentin dapat membantu; hal ini, dikombinasikan dengan fisioterapi yang lama dan berdedikasi, merupakan pengobatan utama.

2.2.2.14 OsteoarthritisFraktur yang melibatkan sendi dapat sangat merusak kartilago artikular dan menimbulkan osteoarthritis post-traumatik dalam rentang waktu bulanan. Bahkan jika tulang rawan sembuh, iregularitas permukaan sendi dapat menyebabkan stres lokal yang mana menjadi predisposisi terhadap osteoarthritis sekunder beberapa tahun kemudian. Jika iregularitas pada permukaan artikular melibatkan sejumlah besar fragmen pada sebuah sendi yang mudah diakses operasi, osteotomi intraartikular dan reposisi dari fragmen dapat membantu. Meskipun seringkali masalah muncul dari daerah yang sebelumnya terkominutif dan terdepresi - sedikit yang bisa dilakukan setelah fraktur menyatu.Malunion dari fraktur metafisis dapat secara radikal mengubah mekanisme sendi di dekatnya dan ini juga bisa menimbulkan osteoarthritis sekunder. Hal ini sering menegaskan bahwa malunion di korpus dari tulang panjang (misalnya tibia) dapat memiliki efek dengan mekanisme yang sama; namun, hanya terdapat sedikit bukti yang menunjukkan bahwa angulasi residu kurang dari 15 derajat dapat menyebabkan osteoarthritis proksimal atau distal.