TAHUN ANGGARAN 2014SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : SP DIPA-024.04.4.160707/2014 DS: 0065-1304-5829-2500

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIALAMPIRAN : SATU SET DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN

A. DASAR HUKUM :1. UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara.2. UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara.3. UU No. 23 Tahun 2013 tentang APBN TA 2014.

:::

(024) KEMENTERIAN KESEHATAN(04) DITJEN BINA UPAYA KESEHATAN(16) KALIMANTAN TIMUR

B. DENGAN INI DISAHKAN ALOKASI ANGGARAN UNTUK :1. Kementerian Negara / Lembaga2. Unit Organisasi3. Provinsi

(160707) RSU HARAPAN INSANI SENDAWAR4. Kode/Nama Satker :

Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

Kode dan Nama Program dan Kegiatan : Jumlah Uang

Rp. 1.600.000.000 ( SATU MILYAR ENAM RATUS JUTA RUPIAH )

1. KPPN SAMARINDA

Program Pembinaan Upaya KesehatanPembinaan Upaya Kesehatan Rujukan

1.600.000.000 1.600.000.000

Rp.Rp.

1.600.000.000

024.04.07024.04.07.2090

(046) Rp.

Sebesar

0Rp.

0Rp. 0Rp.

0Rp.

1.600.000.000Rp.1. Rupiah MurniC. SUMBER DANA BERASAL DARI :

2. PNBP

3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri- Pinjaman Luar Negeri- Hibah Luar Negeri

D. PENCAIRAN DANA DILAKUKAN MELALUI :

:

0Rp.

0Rp. 0Rp.

4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri- Pinjaman Dalam Negeri- Hibah Dalam Negeri

5. Hibah Langsung

KESEHATANPELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

0707.02

Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :

0Rp.PNBP TA Berjalan

0Rp. 0Rp.- Hibah Luar Negeri Langsung

- Hibah Dalam Negeri Langsung

6. SBSN PBS 0Rp.

E. PERNYATAAN SYARAT DAN KETENTUAN (DISCLAIMER) :DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk DITJEN BINA UPAYA KESEHATAN, KEMENTERIAN KESEHATAN.1.

Jakarta, 21 Oktober 2014A.N. MENTERI KEUANGAN

DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

ASKOLANINIP.196606111992021001

DIPA Petikan dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi).DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara.Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA Petikan diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan.Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada).

2.3.4.5.6.

ttd.

DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2014.7.

TAHUN ANGGARAN 2014

IA. INFORMASI KINERJAKementerian Negara/Lembaga : (024) KEMENTERIAN KESEHATAN Kuasa Pengguna Anggaran : dr. H. Bambang Setyo Basuki, Sp.PD

Seri ana NeniBendahara Pengeluaran :Pelik Pardilius, S.Kom., MS.IPejabat Penanda tangan SPM :

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA-024.04.4.160707/2014

Unit Organisasi : (04) DITJEN BINA UPAYA KESEHATAN(16) KALIMANTAN TIMURProvinsi :

DS: 0065-1304-5829-2500

Kode/Nama Satker : (160707) RSU HARAPAN INSANI SENDAWAR

Halaman : IA . 1

1 Fungsi 07 KESEHATAN 1.600.000.000

Sub Fungsi 07.02 PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN 1.600.000.000

2 Program 024.04.07 Program Pembinaan Upaya Kesehatan 1.600.000.000

Hasil (Outcome) 01 Meningkatkan Upaya Kesehatan Dasar, Rujukan, Tradisional, Alternatif dan Komplementer, Kesehatan Kerja, Olah Raga dan Matra, Serta Standarisasi, Akreditasi, dan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

IKU Program 01 Jumlah Kota Di Indonesia yang Memiliki RS Standar Kelas Dunia (World Class)

02 Jumlah Puskesmas yang Menjadi Puskesmas Perawatan Di Perbatasan dan Pulau-Pulau Kecil Terluar Berpenduduk

Kegiatan 2090 Pembinaan Upaya Kesehatan Rujukan 1.600.000.000

Indikator Kinerja Kegiatan 001 Jumlah Kota yang Memiliki RS Standar Kelas Dunia (World Class)

002 Persentase (%) RS Kab/Kota yang melaksanakan Ponek

003 Persentase (%) RS Pemerintah Menyelenggarakan Pelayanan Rujukan Bagi ODHA (Orang Dengan Hiv dan Aids)

004 Jumlah Kab/Kota yang dilayani oleh RS Bergerak Di Daerah Tertinggal, Perbatasan dan Kepulauan (DTPK)

005 Jumlah Tempat Tidur Kelas III RS yang digunakan untuk pelayanan kesehatan ( New Inisiatif )

006 Jumlah Kab/Kota yang dilayani oleh RS Bergerak Di Daerah Tertinggal, Perbatasan dan Kepulauan (DTPK) ( New Inisiatif )

Keluaran (Output) 3,00 Bulan Layanan2090.001 Layanan Perkantoran (11) 14.180.000

84,00 Unit2090.019 Alat Kesehatan, Kedokteran dan KB dalam rangka menuju pelayanan kelas dunia (61) 1.585.820.000

Jakarta, 21 Oktober 2014

SEKRETARIS JENDERAL KEMENKES

dr. Untung Suseno Sutarjo, M. Kes.NIP 195810171984031004

ttd.

No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAHNo. NPP/H per Tahun

No. Register

PAGU TAHUN INI

1) Mata Uang NPP/H2) Ekuivalen USD3) Ekuivalen Rupiah

RINCIAN DANA BERDASARKANCARA PENARIKAN

DANA PENDAMPING

Kode DanaKode Dana Rp. Pdp RpLN Rp.Loc.Cost

2. Rincian Pinjaman / Hibah :

Halaman IB. 1

0Rp.

0Rp.

1.600.000.000Rp.1. Rupiah Murni

1. Anggaran Tahun 2014

2. PNBP

3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

b. Hibah Luar Negeri

a. Pinjaman Luar Negeri

Kode/Nama Satker : (160707) RSU HARAPAN INSANI SENDAWAR

1.600.000.000Rp. Ket :

0US$

0US$

0US$(2) RPLN

(1) Valuta Asing

(1) Valuta Asing

(2) RHLN

0US$

0Rp.

0Rp.

0Rp.

0Rp.

Kementerian Negara/Lembaga : (024) KEMENTERIAN KESEHATANUnit Organisasi : (04) DITJEN BINA UPAYA KESEHATAN

(16) KALIMANTAN TIMURProvinsi :

0Rp.4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

Pagu Ekuivalen Rupiah

c. Pinjaman Dalam Negeri

d. Hibah Dalam Negeri

IDR

IDR

0

0

(Dalam Ribuan)

1. Pinjaman Luar Negeri2. Hibah Luar Negeri3. Pinjaman Dalam Negeri4. Hibah Dalam Negeri

1 2 3 5 6 7 8 9 10

Kode4

1) PP2) PL3) RK4) LC

Rp.5. Hibah Langsung 0

Uraian

5) -

e. Hibah Luar Negeri Langsung

f. Hibah Dalam Negeri Langsung

IDR

IDR

0

0

TAHUN ANGGARAN 2014

IB. SUMBER DANA

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA-024.04.4.160707/2014

Rp.6. SBSN PBS 0

DS: 0065-1304-5829-2500

NPP/H : Naskah Perjanjian Pinjaman dan/atau Hibah

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

II. RINCIAN PENGELUARAN

Halaman II.1

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA

B E L A N J A

PEGAWAI BARANG BANTUAN SOSIAL

LAIN-LAIN JUMLAH SELURUH

LOKASI/ KPPN

CARA PENARIKAN/

REGISTER

1 2

MODAL

:Kode / Nama Satker

3 104 5 6 7 8 9

Kementerian Negara/Lembaga :Unit Organisasi :Provinsi :

TAHUN ANGGARAN 2014NOMOR : DIPA-024.04.4.160707/2014

(160707) RSU HARAPAN INSANI SENDAWAR

(024) KEMENTERIAN KESEHATAN(04) DITJEN BINA UPAYA KESEHATAN(16) KALIMANTAN TIMUR

:Kewenangan (TP)

[51] [52] [53] [57] [58]

DS: 0065-1304-5829-2500

(dalam ribuan rupiah)

160707 RSU HARAPAN INSANI SENDAWAR 23.910 - 1.576.090 - - 1.600.000

024.04.07 Program Pembinaan Upaya Kesehatan 23.910 - 1.576.090 - - 1.600.000

2090 Pembinaan Upaya Kesehatan Rujukan 23.910 - 1.576.090 - - 1.600.000

2090.001 Layanan Perkantoran 14.180 - - - - 14.180 16.07

RM 14.180 - - - - 14.18001 046

2090.019 Alat Kesehatan, Kedokteran dan KB dalam rangka menuju pelayanan kelas dunia 9.730 - 1.576.090 - - 1.585.820

16.07

RM 9.730 - 1.576.090 - - 1.585.82001 046

Jakarta, 21 Oktober 2014SEKRETARIS JENDERAL KEMENKES

dr. Untung Suseno Sutarjo, M. Kes.NIP 195810171984031004

J U M L A H

ttd.

- 23.910 1.576.090 - - 1.600.000

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKANTAHUN ANGGARAN 2014

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

KODE URAIAN SATKERRENCANA PENARIKAN PENGELUARAN/PERKIRAAN PENERIMAAN

April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November DesemberJUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16

MaretFebruariJanuari

14

Kode dan Nama Satker : (160707) RSU HARAPAN INSANI SENDAWARHalaman : III.1

NO

Kementerian Negara/Lembaga : (024) KEMENTERIAN KESEHATANUnit Organisasi : (04) DITJEN BINA UPAYA KESEHATAN

(16) KALIMANTAN TIMURProvinsi :

NOMOR : DIPA-024.04.4.160707/2014 DS: 0065-1304-5829-2500

(dalam ribuan rupiah)

160707 RSU HARAPAN INSANI SENDAWAR 1.

RENCANA PENARIKAN DANA 6.682 49.347 65.003 64.984 67.730 83.329 138.357 159.091 181.215 145.339 188.235 450.688 1.600.000 220 488 856 1.310 1.377 1.530 2.656 2.585 2.802 2.860 3.202 4.024 23.91052 BELANJA BARANG 6.462 48.859 64.147 63.674 66.353 81.799 135.701 156.506 178.413 142.479 185.033 446.664 1.576.09053 BELANJA MODAL

024.04.07.2090 Pembinaan Upaya Kesehatan Rujukan 6.682 49.347 65.003 64.984 67.730 83.329 138.357 159.091 181.215 145.339 188.235 450.688 1.600.000

220 488 856 1.310 1.377 1.530 2.656 2.585 2.802 2.860 3.202 4.024 23.91052 BELANJA BARANG

6.462 48.859 64.147 63.674 66.353 81.799 135.701 156.506 178.413 142.479 185.033 446.664 1.576.09053 BELANJA MODAL

Jakarta, 21 Oktober 2014SEKRETARIS JENDERAL KEMENKES

dr. Untung Suseno Sutarjo, M. Kes.NIP 195810171984031004

ttd.

TAHUN ANGGARAN 2014

IV. C A T A T A N

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

U R A I A N U R A I A NKODE KODE

:Kode dan Nama SatkerHalaman : IV.1

(dalam ribuan rupiah)

NOMOR : DIPA-024.04.4.160707/2014

Kementerian Negara/Lembaga :Unit Organisasi :Provinsi :

(160707) RSU HARAPAN INSANI SENDAWAR

(024) KEMENTERIAN KESEHATAN(04) DITJEN BINA UPAYA KESEHATAN(16) KALIMANTAN TIMUR

DS: 0065-1304-5829-2500

Jakarta, 21 Oktober 2014SEKRETARIS JENDERAL KEMENKES

dr. Untung Suseno Sutarjo, M. Kes.NIP 195810171984031004

ttd.