SNMPTN-UGM 2012 JALUR UNDANGANFORMULIR KESEDIAAN PEMBAYARAN SUMBANGAN PENINGKATAN MUTU AKADEMIK (SPMA)Penyelenggaraan program pendidikan di Perguruan Tinggi, termasuk UGM, memerlukan pembiayaan yang memadai untuk mempertahankan dan meningkatkan kualitas yang sudah dicapai sampai saat ini. Untuk menghasilkan lulusan UGM yang berkualitas tinggi dan memiliki kepedulian untuk mengabdi pada kepentingan dan kemakmuran Bangsa diperlukan sumberdaya dan proses pembelajaran yang berkualitas tinggi. Penerapan kebijakan subsidi silang biaya berkeadilan di UGM sejak tahun 2003 sudah memberikan hasil yang menggembirakan, yang terlihat pada meningkatnya jumlah penerima beasiswa dari waktu ke waktu, yaitu sebesar 7% dari total mahasiswa pada tahun 2003, menjadi 22,45% pada tahun 2007, dan 28% pada tahun 2011. Untuk mendukung dan membantu keberlanjutan kebijakan UGM maka saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama (sesuai KTP) No KTP (yang masih berlaku) Alamat (sesuai KTP) : : :

Telepon

:

HP :

adalah orang tua/wali siswa pelamar: Nama Tempat Lahir Tgl Lahir No SNMPTN Mengajukan Bidik Misi : : : : : / /(dd/mm/yyyy)

Ya

Tidak

menyatakan bahwa bila siswa pelamar tersebut di atas diterima di Universitas Gadjah Mada, saya akan membayarkan Biaya Sumbangan Peningkatan Mutu Akademik (SPMA) sesuai dengan kewajiban SPMA (tabel terlampir), yaitu : Pilihan Program Studi di UGM: Pilihan 1.

SPMA 1 SPMA 2 SPMA 1 SPMA 2

SPMA 3 SPMA 4 SPMA 3 SPMA 4

Pilihan Program Studi di UGM: Pilihan 2. .

SPMA ini dipilih berdasarkan dengan penghasilan kotor per-bulan orang tua/wali siswa pelamar, yaitu sbb: Nama Ayah Pekerjaan Total Penghasilan Kotor per-bulan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Total Penghasilan Kotor per-bulan Ibu Total Penghasilan Kotor per-bulan Ayah dan Ibu : : : : : : : Rp. Rp. Rp.

Demikian formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak benar, maka siswa pelamar dengan nama tersebut di atas dibatalkan kelulusan dan status kemahasiswaannya di Universitas Gadjah Mada.Formulir Kesediaan Pembayaran SPMA UGM 2012 yang telah diisi lengkap harus dikirimkan melalui Pos/Fax./e-mail, atau diserahkan sendiri, paling lambat tanggal 12 Maret 2012, pukul 16.00 WIB, ke alamat : Direktorat Administrasi Akademik, Jl. Pancasila, Boulevard, Bulaksumur, Yogyakarta - 55281 Telp. (0274) 551222, 6491808, 6491919. Fax. (0274) 552132. email: umugm@ugm.ac.id (Cek status pengiriman Formulir Kesediaan Pembayaran SPMA melalui laman http://um.ugm.ac.id)

................................, ................................................ 2012

Meterai Rp. 6000,-

( ............................ )Nama dan Tanda Tangan Orang Tua / Wali