201003009-efriana lake-

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIKST. VINCENTIUS A PAULO

PROGRAM STUDI D3 FISIOTERAPIJln. Diponegoro no. 51 – Surabaya 60008

Telp. (031) 2952353-355-358; fax. (031) 5663894Website: http://www.stikvinc.ac.id , E-mail : [email protected]

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA : Efriana Lake

N.I.M. : 201003009

TEMPAT PRAKTIK : RSK St Vincentius A Paulo

PEMBIMBING : _______________________

Tanggal Pembuatan Laporan : 4 Oktober 2012

Kondisi/kasus : FT B (MUSKULOSKELETAL)

Tanggal Pemeriksaan : 4 Oktober 2012

I. KETERANGANUMUM PENDERITA

N a m a : Tn. H

Umur : 40 thn

JenisKelamin : Laki - laki

Agama : Katolik

Pekerjaan : PNS

Alamat : Surabaya

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

1. Diagnosa Medis : close fraktur 1/3 tengah cruris sinistra

2. Catatan Medis :

Operasi : 30 September 2012

3. Pemeriksaan penunjang :

Foto rongent 29 September 2012 : fraktur pada 1/3 tengah

cruris sinistra

Foto rontgent 30 September 2012 : pemasangan plate and

screw pada cruris sinistra

http://www.stikvinc.ac.id/




III. PENGKAJIAN FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Body Chart

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : pasien kesulitan menggerakkan lutut kanan dan pergelangan kaki kanan dan merasakan bengkak pada tungkai bawah sebelah kanan

Pasien mengalami kecelakaan bermotor tgl 29 september 2012 mengalami fraktur pada cruris, di bawa ke RKZ lalu operasi tgl 30 september 2012 dan jalani rawat inap kemudian tgl 4 september di rujuk ke FT.

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

3. RIWAYAT KELUARGA

Hipertensi (tidak ada)DM (tidak ada)Jantung (tidak ada)

4. RIWAYAT SOSIAL

Pasien seorang PNS di Kantor Gubernur, tempat kerja berada di lantai 2Berangkat kerja dengan sepeda motorhobby : berkebun





B. PEMERIKSAAN FISIK1. VITAL SIGN :

□Tensi : 130/70 mmHg □ Nadi : 80 x/menit

□ Nafas : 19 x/menit □ Berat badan : 67 kg.

□ Tinggi Badan : 169 cm □ Suhu : 36.50 C

2. INSPEKSI/OBSERVASI

Posture : □ ideal alignment □ upper crossed syndrome □ lower crossed syndrome □ kyphosis-lordosis posture □ flat back posture □ sway back posture

Muscle form : Bentuk otot : □ tebal □ tonus

□ Bengkak □ otot atrofi □ otot hipertrofi

Gait : □ antalgic gait □ arthrogenic gait □ gluteus maximus gait □ trendelenburg’s sign □ short leg gait □ drop foot gait

3. PALPASI

Suhu : □ panas□ normal

Tenderness : □ tulang □ ligament □ tendon □ trigger point □ saraf

□ oedema □ effusion □ spasme otot □ ganglion

4. JOINT TESTa. PEMERIKSAAN GERAK DASAR

Gerak Aktif :

Pada AGB kirio Knee : Gerakan fleksi-ekstensi knee mampu melakukan full

ROM masih terasa nyeri





o Ankle : Gerakan plantar fleksi dan dorsi fleksi Ankle tidak mampu full ROM karena nyeri, inversi dan eversi ankle tidak mampu full ROM karena nyeri.

Gerak Pasif : Pada AGB kiri

o Knee : Gerakan fleksi-ekstensi knee mampu full ROM namun terasa nyeri

o Ankle : Gerakan plantar flexi dan dorsi fleksi ankle mampu full ROM dan terdapat nyeri, inversi-eversi full ROM dan ada nyeri

Gerak Isometrik melawan Tahanan : Pada AGB kiri :

o Mampu melawan tahanan minimum saat gerakan fleksi dan ekstensi knee

o Belum mampu melawan tahanan saat dorsi dan plantar fleksi ankle akibat nyeri

5. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

1. kemampuan fungsional dasar : mampu duduk tegak bed dengan bantuan. belum mampu berjalan tanpa alat bantu kruk kesulitan berubah posisi dari tidur terlentang ke duduk.

2. kemampuan aktifitas fungsional : Sebagian besar aktifitas masih memerlukan bantuan dari

orang lain belum bisa mandiri seperti pergi ke Toilet. Pasien mampu makan dan minum secara mandiri, pasien belum mampu berpakaian secara mandiri.

6. PEMERIKSAAN SPESIFIK

Pemeriksaan nyeriMenggunakan skala VAS ( Verbal Analogue Scale)

0 10

Hasilnya :

Nyeri diam : 2

Nyeri tekan : 5

Nyeri gerak : 7





Pemeriksaan LGSPemeriksaan LGS Dengan GoneometerFlexi – Exsensi KneeKanan : S 0 – 0 – 130

Kiri : S 0 – 0 - 120

Dorsi flexi – plantar flexiKanan : S 20 – 0- 50

Kiri : S 17 – 0 - 30

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPIImpairment

Adanya rasa nyeri setelah operasi Adanya oedema pada ankle dan tungkai bawah Adanya penurunan lingkup gerak sendi dari ankle

Functional Limitation Adanya penurunan aktivitas fungsional berjalan Adanya gangguan transfer dan ambulasi Adanya gangguan aktivitas fungsional seperti ke kamar

mandi dan toileting.

Disability/Participation restriction

Pasien belum mampu melakukan aktivitas sehari-harinya sebagai PNS

D. INTERVENSI FISIOTERAPI

1. Teknologi Intervensi FT dan Rasionalisasinya

Ankle pumping exercise to mencegah prevent venous stasis, thrombus dan potensial terjadinya pulmonary embolism.

Deep breathing exercise untuk pembersihan Bronkus dan mencegah pneumonia.

Stretching untuk rileksasi otot dan persiapan jaringan untuk memulai latihan





Statik kontraksi untuk mengurangi odema dan mengurangi nyeri. Latihan gerak pasif tujuannya untuk meningkatkan lingkup gerak sendi

(LGS) Latihan gerak aktif tujuannya untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan

kekuatan otot juga mencegah atrofi otot.

2. Pelaksanaan Intervensi Fisioterapi

1. Hari pertama ( tanggal 04 Oktober 2012 )a. Breathing exercise 5 kali pengulangan.

Posisi pasien tidur terlentang, dan pasien diminta menghirup nafaslewat hidung dan menghembuskan lewat mulut

b. ankle pumping, posisi pasien tidur lalu lakukan gerakan dorsi-plantar fleksi. 5 kali hitungan.

c. Stretching, untuk gerakan dorsi dan plantar fleksi dilakukan 6- 10 kali. d. Relaxed passive exercise

Relaxed passive exercise ke arah dorsi-plantar fleksie. Assissted active exercise

Assisted Active Movement sendi lutut untuk gerakan fleksi-ekstensi. Dilakukan pengulangan 8 kali.

f. Free active exercisePosisi pasien duduk ditepi bed atau duduk ongkang-ongkang, terapis berdiri disebelah pasien, kemudian pasien diminta untuk menekuk lutut (fleksi) dan meluruskan lutut (ekstensi). Dilakukan 8 kali

Minggu PROGRAM PENATALAKSANAAN

1

Breathing exercise, latihan pasif movement,latihan active movement.

- Breathing exercisePosisi pasien : tidur terlentangPosisi fisioterapis : berdiri disamping pasien.Cara : pasien diminta untuk bernafas pelan – pelan (inspirasi lewat hidung) dan ekspirasi lewat mulut, dilanjutkan dengan rileksasi.Dosis : 1-5 kali hitungan.

- Latihan pasif movementPosisi pasien : tidur terlentangPosisi Fisioterapi : berdiri di samping pasien.

Cara :1) Latihan relaxed passive movement sendi pergelangan kaki: Tangan fisioterapi memfiksasi ankle joint bagian anterior dan satunya pada calcaneus gerakan yang dilakukan dorsal fleksi-





plantar fleksi. Dosis latihan 8-10 kali gerakan.2) Latihan relaxed passive movement sendi lutut:Tangan fisioterapi memfiksi knee joint dan satunya pada ankle joint. Gerakan yang dilakukan fleksi-ekstensi. Dosis latihan 8-10 kali gerakan.- Latihan Active Movement1) Latihan aktif pada anggota gerak yang sehatPosisi pasien : tidur terlentangPosisi fisioterapis : berdiri di samping pasienCara : pasien diminta untuk melakukan gerakan yang telah diajarkan oleh terapis seperti gerakan fleksi-ekstensi, abduksi, adduksi untnk AGA (Anggota Gerak Atas),fleksi – ekstensi untuk hip. Dosis latihan 8-10 gerakan.2) Assisted Active MovementPosisi pasten : tidur terlentangPosisi fisioterapis : berdiri di samping pasienCara : pasien diminta untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi untuk ankle sinistra, fleksi dan ekstensi knee sinistra dengan dibantu oleh fisioterapi. Dosis latihan 8-10 gerakan.3) Stretching tendon AchillesPosisr pasien : tidur terlentangPosisi fisioterapis : berdiri di samptng pasienCara : tangan fisioterapi memfiksi ankle dan calcaneus. Dosis latihan 8-10 gerakan.4) Latihan Statik KontraksiPosisi pasien : tidur terlentangPosisi fisioterapis : berdiri di samping pasienCara : pasien diminta untuk menekan tungkai bawah ke bed. Dosis latihan 8-10 kali gerakan. Setelah pasien melakukan gerakan tersebut pasien dianjurkan untuk rileks.

1-2 a. Latihan pernafasan (BE)b. Latihan passive movementc. Latihan active movement

Pelaksanaan sama dengan latihan di atas dan duduk half lying kurang dari 30°Cara : sebelumnya fisioterapis memberikan penjelasan kepada pasien cara duduk yang nyaman. terapis memberikan bantuan. Setelah posisi duduk kurang dari 30°, kepala disupport bantal. Jika pasien dikembalikan seperti semula yaitu tidur terlentang.





3-5 a. Latihan pernafasan (BE)b. Latihan passive movementc. Latihan active movement

Pelaksanaan sama dengan di atas dan latihan turun bed,dilanjutkan latihan keseimbangan.Setelah posisi pasien duduk ongkang-ongkang, lakukan gerakan secara pasif maupun aktif ke arah fleksi, ekstensi knee dan pada saat terjadi gerakan tersebut fisioterapi sambilmemberi sedikit tahanan. Jika pasien tidak ada keluhan pusing latihan bias dilanjutkan turun ke bed yaitu pasien diminta untuk menurunkan tungkainya perlahan-lahan (tungkai kanan). Sedangkan tungkai kiri difiksasi oleh fisioterapi Setelah pasien dalam posisi berdiri latihan dilanjutkan ke latihan keseimbangan yaitu pasien didorong ke kanan/kiri, depan/belakang dan pasien diminta untuk mempertahankan posisi. Posisi terapis berdiri di depan atau disamping pasien.

6 a. Latihan passive movement

b. Latihan active movement

Pelaksanaan sama dengan di atas + latihan jalan NWB (Non Weight Bearing).Cara : setelah posisi pasien berdiri dan tidak ada keluhanpusing latihan dilanjutkan jalan dengan kedua kruk(NWB). Posisi kruk berada di Antero-lateral pasien,terapis berdiri di samping pasien/belakang pasiensambil memfiksi bahu maupun panggul pasien.Kemudian pasien diminta untuk mengangkat keduakruknya ke depan diikuti kaki yang sakit selanjutnyadiikuti pula kaki yang sehat. Selama latihan perhatikankontra indikasi yang berupa gerakan adduksi, internalrotasi dan tidak FWB maupun PWB.

Selama 6

minggu

a. Latihan passive movement

b. Latihan active movement

Pelaksanaan sama dengan di atas dan latihanjalan ditingkatkan (jarak) + NWB

2 minggu setelah

Latihan strengthening otot –otot fleksor dan

Cara : pasien di beri latihan penguatan otot secara isometrik. Setelah melihat adanya perkembangan, pasien diberi latihan jalan dengan PWB





NWB ekstensor Hip,Knee dan

ankle.2-4

minggu setelah PWB

Latihan strengthening dan

active resisted exercise otot–otot

fleksor dan ekstensor

Hip,Knee dan ankle.

Cara : pasien diberi latihan strengthening dengan diberi tahanan yang terus bertambah, dilihat dari perkembangan pasien masih sebatas rasa nyeri. Hingga pasien mampu FWB dengan kruk hingga FWB tanpa kruk.

E. EVALUASI

Nyeri mulai berkurangPasien mulai mampu menggerakkan sendi lutut dan ankle

F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

…………………, …………………………

Pembimbing,

_______________________________NIP.


201003009-efriana lake-

Documents

Transcript of 201003009-efriana lake-