2008+Merumuskan+Skema+Penyediaan+Jaminan+Pelayanan+Kesehatan+Yang+Sesuai+Untuk+Daerah

Seri Advokasi Universalisasi Pelayanan Kesehatan

MeruMuskan skeMa Penyediaan JaMinan Pelayanan kesehatan yang sesuai untuk daerah


Merumuskan Skema Penyediaan Jaminan Pelayanan Kesehatan

yang Sesuai untuk Daerah

Penulis: Ari Nurman

Ana Westy Martiani(Divisi Reformasi Kebijakan Publik)

Perkumpulan Inisiatif

Desember 2008


MerUMUSKAn SKeMA PenyeDiAAn JAMinAn PelAyAnAn KeSehAtAn yAng SeSUAi UntUK DAerAh

Penulis: ari nurman dan ana Westy Martiani, Perkumpulan inisiatif, 2008, xviii + 138 ;15x23cm

isBn: 978-979-25-2105-4

Editor: alamsyah, diding sakriCover dan Reka Letak: Prawoto setra

Cetakan pertama, Desember 2008

Diterbitkan oleh:Perkumpulan inisiatifJl. guntursari iV no. 16, Bandung 40264telp./fax. 022-7309987email: [email protected]: www.inisiatif.org

Didukung oleh:Ford Foundation

iv

Sambutan gubernur Jawa Barat

v

Begitu ada kampanye Pilkada provinsi maupun kabupaten/kota, hampir dipastikan salah satu atau bahkan semua kandidat akan menjanjikan kesehatan gratis bagi semua. Begitu terpilih salah satu di antara kandidat, setelah itu pula realisasinya berubah menjadi kesehatan gratis bagi keluarga miskin. Jadi sebenarnya tidak ada hal baru yang dilakukan para kandidat terpilih, sebab jaminan pelayanan dasar bagi keluarga miskin sudah ada sejak bergulirnya program Jaring Pengaman sosial Bidang kesehatan pada tahun 1998. Pertanyaannya mengapa janji-janji kesehatan gratis bagi semua tidak direalisasikan?

tentu saja ada banyak kemungkinan jawaban atas pertanyaan ini, namun secara umum mari kita sangka saja karena ketidakseriusan kandidat dengan janjinya atau ketidakmampuan untuk memahami berbagai perkara teknis sebagai cara untuk mewujudkan gagasan itu. Buku yang ada di tangan anda ini, mencoba memberikan jawaban atas sebagian persoalan konseptual dan teknis dari sebuah gagasan mewujudkan kesehatan gratis bagi semua. termasuk tentu saja pembahasan mengenai apa pengertian gratis yang dimaksud.

secara umum, buku ini mencoba menyajikan penjelasan dan beberapa perdebatan mengenai mengapa penyediaan akses dan pelayanan kesehatan harus mendapat perhatian lebih, mengapa pula harus disediakan secara universal, seberapa jauh peran pemerintah daerah, dan apa yang bisa dilakukan masyarakat sipil.

Pada bagian pertama -from knowledge-, buku ini memperkenalkan konteks dimana kemiskinan dan kerentanan sangat terkait dengan kesehatan. lalu akan dipaparkan juga bagaimana, secara teori, kebijakan publik seharusnya merespon hal tersebut. Berikutnya,

Kata Pengantar

vi

akan diperlihatkan juga bagaimana kebijakan publik di indonesia merespon hal tersebut. Bagian pertama ini diakhiri dengan kesimpulan mengenai bagaimana seharusnya peran daerah dalam penyediaan jaminan layanan kesehatan bagi warga.

kemudian pada bagian kedua -to action-, buku ini mengupas bagaimana pemerintah daerah bisa menyediakan pelayanan kesehatan yang bisa diakses oleh masyarakat miskin. dengan kata lain, bagaimana pemerintah daerah bisa menjamin akses warga pada pelayanan kesehatan dari hambatan biaya pelayanan yang harus mereka tanggung. di sini akan diperkenalkan beberapa inovasi yang bisa, telah dilakukan, dan sedang diimplementasikan oleh beberapa daerah di indonesia yang dianggap berhasil menyediakan akses dan pelayanan kesehatan secara universal. Manfaat utamanya, daerah-daerah tersebut berhasil menghilangkan hambatan ekonomi masyarakat untuk mengakses pelayanan kesehatan.

di akhir bagian kedua, buku ini akan bercerita mengenai advokasi jaminan pelayanan kesehatan universal di kabupaten Bandung. Cerita ini agak berbeda dengan daerah lain yang umumnya reformasi dalam pelayanan kesehatan diinisiasi oleh kepala daerah. di kabupaten Bandung, inisiatif penyediaan jaminan pelayanan kesehatan diinisiasi oleh masyarakat sipil. gagasan, alasan-alasan, tahapan yang ditempuh, perdebatan, proses dan dinamika serta pengalamannya akan memberikan gambaran mengenai berat dan panjangnya perjuangan mewujudkan jaminan pelayanan kesehatan secara universal.

Buku ini sedianya merupakan buku pertama dari tiga buku seri advokasi universalisasi pelayanan kesehatan. Buku ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan dan inspirasi bagi berbagai

vii

pemangku kepentingan, khususnya pemerintah daerah dan para pelaku advokasi, yang ingin dan sedang berusaha meningkatkan derajat kesehatan warganya.

sementara buku kedua nanti, insya allah, sedianya akan berisi hal yang lebih fokus dan sifatnya lebih teknis, yaitu bagaimana mempersiapkan sistem, bagaimana menghitung besaran anggaran (social budgeting), dan lain-lain. Buku ketiga, sedianya akan berisi bagaimana cara melakukan evaluasi proses serta melakukan penyesuaian pada sistem yang sedang dibangun.

Buku ini dapat ditulis dan diterbitkan karena adanya dukungan dari berbagai pihak. Ford Foundation memberikan dukungan dana yang memungkinkan semua proses riset dan advokasi dapat dilakukan. kelompok masyarakat yang tergabung dalam Forum diskusi anggaran (Fda) yang memiliki semangat untuk menjadi pionir dalam gerakan masyarakat yang menuntut pemenuhan hak dasarnya dari negara. serta berbagai pihak yang seiring-sejalan dengan kelompok masyarakat di kabupaten Bandung yang percaya bahwa perubahan sangat mungkin dilakukan dari, oleh dan untuk masyarakat.

akhirnya penerbit mengucapkan selamat membaca dan lebih penting lagi, selamat mencoba mengadvokasikannya menjadi kebijakan di wilayah kerja masing-masing.

Bandung, desember 2008Perkumpulan iniSiAtiF

viii

sambutan gubernur Jawa Barat ~ v kata Pengantar ~ vidaftar isi ~ ixdaftar tabel ~ xdaftar Box ~ xidaftar gambar ~ xi

Prologselangkah kecil Menuju Jaminan kesehatan untuk semua ~ xii

___________________________________________________________

Bagian 1 - FROM KNOWLEDGE ~ 2Bab 1- Kemiskinan dan Kesehatan ~ 3kasus-kasus ~ 4kemiskinan dan kerentanan ~ 7Mengapa kesehatan ~ 10

Bab 2 - Penyediaan Layanan Publik Kesehatan ~ 13Pelayanan universal dan akses universal ~ 13Stakeholder dalam sistem Pelayanan kesehatan ~ 15

Bab 3 - Jaminan Layanan Kesehatan ~ 21Jaminan sosial ~ 21Peran stakeholder dalam Penyediaan Jaminan Pelayanan kesehatan ~ 23Pendekatan Penyediaan Jaminan Pelayanan kesehatan ~ 24System of Cover di indonesia: normatif ~ 31System of Cover di indonesia: Praktik ~ 42

Bab 4 - Menyediakan Jaminan Pelayanan Kesehatan di Daerah ~ 49Peluang daerah dalam Menyediakan Jaminan Pelayanan kesehatan ~ 51

Menuju Universal Access: Penyediaan Jaminan dengan Pendekatan universal ~ 54

Daftar isi

ix

alternatif Pembiayaan Penyediaan Jaminan Pelayanan kesehatan di daerah ~ 55

Metode-Metode Pembiayaan Jaminan Pelayanan kesehatan ~ 55

Peran Stakeholder dan alternatif Bentuk Pembiayaan ~ 57

Menuju Universal Service ~ 63

___________________________________________________________

Bagian 2TO ACTION ~ 66Bab 5 - Kisah Sukses Inovasi Beberapa Daerah ~ 67kabupaten sumedang, Provinsi Jawa Barat ~ 67kabupaten sleman, Provinsi daerah istimewa yogyakarta ~ 70kota Banjar, Provinsi Jawa Barat ~ 74kabupaten sukoharjo, Provinsi Jawa tengah ~ 77kabupaten Jembrana, Provinsi Bali ~ 80kabupaten Purbalingga, Provinsi Jawa tengah ~ 82kota yogyakarta, Provinsi daerah istimewa yogyakarta ~ 86

Bab 6 - Pengalaman Advokasi di Kabupaten Bandung ~ 89Starting Point ~ 89kondisi awal kabupaten Bandung: kondisi kesehatan ~ 91tahapan Penyusunan naskah akademik ~ 96

a. Menganalisis Permasalahan (Membaca gejala) ~ 96B. Mengidentifikasi kapasitas ~ 104C. Menyusun strategi dan rencana tindak ~ 105

___________________________________________________________ Penutup ~ 127The End of The Beginning is a New Beginning ~ 127

Lampiran - Bagan rencana tahapan kerja Penyusunan naskah akademik ~ 128

Daftar Pustaka ~ 129

Profil Perkumpulan Inisiatif dan Penulis ~ 137

___________________________________________________________

daFtar taBeltabel 1. kasus demam Berdarah di indonesia tahun 1999-2003 ~ 6tabel 2. Peran Masing-masing Stakeholders dalam

sektor kesehatan ~ 19tabel 3. Pro-kontra Pendekatan dalam Penyediaan Pelayanan ~ 26

x

tabel 4. Contoh Perbandingan tarif dan Premi Pelayanan kesehatan dalam skema JPkM tahun 2000 ~ 43

tabel 5. Peran Stakeholders dan alternatif Bentuk Jaminan Pelayanan kesehatan ~ 59

tabel 6. keluarga Miskin di kabupaten Bandung (2007) ~ 103tabel 7. aspek Pertimbangan Pemilihan Pendekatan ~ 105tabel 8. kelebihan dan kekurangan Masing-masing alternatif ~ 113tabel 9. Jumlah anggaran yang diperlukan ~ 117

___________________________________________________________

daFtar BoxBox 1. angka kemiskinan dan Mass(ive) Entitlement Failure

di indonesia ~ 9Box 2. seberapa Besar komitmen untuk Meningkatkan kesehatan

Masyarakat? ~ 27Box 3. Bagaimana tingkat rasa saling Percaya di Masyarakat? ~ 28Box 4. Bagaimana ketersediaan Biaya? ~ 29Box 5. siapkah institusi Pemerintah di sektor kesehatan? ~ 30Box 6. Menciptakan Permintaan (Creating Demand) atau Melayani

Permintaan (Serving Demand) ~ 30Box 7. desain advokasi kesehatan gratis

di kabupaten Bandung ~ 90Box 8. tahapan Penyusunan naskah akademik ~ 97Box 9. Menentukan Fokus layanan Berdasarkan Jenis Penyakit ~ 99Box 10. Menghitung Biaya Pelayanan Berdasarkan Biaya

Pelayanan Penyakit ~ 102Box 11. analisis Potensi Penghematan anggaran dinas kesehatan

kabupaten Bandung ~ 105

___________________________________________________________

daFtar gaMBargambar 1. skema Jaminan kesehatan indonesia ~ 43gambar 2. Peran Stakeholders dalam Pembiayaan ~ 59gambar 3. Penelusuran kesenjangan Pelayanan kesehatan

di kabupaten Bandung ~ 95gambar 4. skema Jaminan kesehatan yang ditawarkan ~ 126

___________________________________________________________

xi

Prolog

Selangkah Kecil Menuju Jaminan Kesehatan untuk Semua

setiap tahun selalu ada momentum sejarah yang penting untuk dikenang. Pada tahun 2008 ini, 100 tahun kebangkitan nasional, 10 windu sumpah Pemuda, dan 10 tahun reformasi adalah 3 momentum yang baik untuk merefleksikan tentang betapa besarnya Bangsa indonesia sekaligus betapa banyaknya tantangan kebangsaan yang sedang dihadapinya. indonesia dengan jumlah penduduk 234,693,997 jiwa (2007) adalah negara terbesar di dunia setelah Cina, india, dan amerika1). namun sayang sekali, pada tahun 2000, 38.7 juta jiwa di antaranya adalah penduduk miskin. kondisi ini tidak banyak berubah, yakni pada tahun 2007 penduduk miskin di indonesia berjumlah 37.1 juta jiwa2). indikator lain yakni indeks Pembangunan Manusia menunjukkan bahwa indonesia pada tahun 2005, menempati urutan 110 dari 177 negara, dengan indeks 0.697, turun dari posisi sebelumnya di urutan 102 dengan indeks 0.677 pada tahun 1999. Posisi ini cukup jauh dibandingkan negara-negara tetangganya, seperti Malaysia (urutan 61/0.796), thailand (urutan 73/0.778), Philipina (urutan 84/0.758) dan Vietnam (urutan 108/0.704)3).

Jelas kiranya, indonesia adalah bangsa besar yang sedang menghadapi tantangan besar bencana kemanusiaan yaitu kemiskinan. Bahkan pemenang nobel Perdamaian tahun 2007, dr. Muhammad yunus dari Bangladesh, dalam pidato penerimaan nobel menyampaikan pesan bahwa di zaman sekarang kemiskinan

http://www.aneki.com/populated.html. Lihat hal 5 buku ini. http://id.wikipedia.org/wiki/Indeks_Pembangunan_Manusia#Indonesia

xii

bahkan merupakan ancaman nyata terhadap perdamaian dunia. saat ini, 94% pendapatan dunia dinikmati oleh 40% penduduk dunia sementara 60% penduduk dunia sisanya hidup hanya dengan 6% pendapatan dunia. separuh penduduk dunia hidup hanya dengan us$2 sehari. lebih dari satu miliar orang hidup dengan kurang dari us$1 sehari4). dunia dan utamanya indonesia saat ini dihadapkan pada peperangan nyata untuk menjadikan kemiskinan sebagai sejarah masa lalu (make poverty history).

Bagaimana cara memerangi kemiskinan? Berbagai konsep diajukan oleh para pakar. United Nations Department for Economic and Social Affairs (UNDESA) pada Juni 2007 merilis sebuah Policy Notes yang direkomendasikan untuk dirujuk oleh negara anggotanya5). Policy Notes yang berfokus pada pengutamaan kebijakan sosial dalam pembangunan ini memberikan evaluasi bahwa sejak tahun 1982-1990-an kebijakan sosial terpinggirkan karena kuatnya mainstream yang menentang intervensi negara di satu sisi dan lebih menyukai peneguhan peran pasar dalam pembangunan ekonomi di sisi lain. hampir dua dekade kemudian, terbukti bahwa kebijakan yang menekankan pertumbuhan ekonomi tanpa diimbangi pembangunan sosial, hanyalah menciptakan ketimpangan yang semakin jauh. akhirnya Policy Notes yang disusun oleh para pakar pembangunan dunia tersebut, mengusulkan agar setiap anggota PBB segera menerapkan kebijakan pembangunan sosial yang seimbang dengan kebijakan pembangunan ekonomi.

DR. Mohammad Yunus. Bank Kaum Miskin: Kisah Yunus dan Grameen Bank Memerangi Kemiskinan. September, 007.

5 United Nations Department for Economic and Social Affair (UNDESA). Social Policy. 007.

xiii

kebijakan sosial yang dimaksud dalam Policy Notes tersebut adalah suatu instrumen yang diterapkan pemerintah untuk mengatur dan melengkapi keterbatasan fungsi mekanisme pasar dan struktur sosial di masyarakat. kebijakan sosial antara lain berupa instrumen intervensi pemerintah terhadap pelayanan pendidikan, kesehatan, ketenagakerjaan, dan perlindungan sosial. dengan kata lain pembangunan ekonomi yang notabene lebih diakselerasi oleh mekanisme pasar, harus disertai dengan kebijakan negara dalam sektor pendidikan, kesehatan, ketenagakerjaan, dan perlindungan sosial. Jangan biarkan keempat sektor ini diserahkan (sepenuhnya) kepada mekanisme pasar.

Menarik memang mengamati kesadaran baru internasional tentang pentingnya peran negara mengoreksi pasar. Bahkan kita baru saja menyaksikan pemilu bersejarah di usa yang dimenangkan oleh Barack obama dengan kampanye antara lain gagasan untuk merevitalisasi peran negara dalam empat sektor di atas, plus sektor energi dan lingkungan. di usa misalnya, era kembali pada peran negara disinyalir akan mengakhiri era Reaganomics yang disebut sebagai era small-government dan deregulasi, yang intinya memanja dan memuja pasar6).

Bagaimana dengan indonesia? Pada dasarnya indonesia mengalami fase yang sama dengan cerita di atas, yaitu lebih mempercayai bahwa pembangunan ekonomi sebagai solusi utama dalam penanggulangan kemiskinan. digenjotlah kebijakan pertumbuhan ekonomi dengan harapan ada tetesan sedikit demi sedikit bagi kelompok miskin dan marjinal. kebijakan sosial hanyalah pelengkap penderita. Bisa diibaratkan bahwa kebijakan ekonomi membuka peluang bagi setiap orang untuk meningkatkan kualitas hidupnya dengan mengakses pasar. Baik itu pendidikan swasta, layanan kesehatan swasta, dan lain-lain. sayang sekali akses pasar semakin sulit dijangkau karena kendala moneter maupun kendala informasi, dan berbagai sebab lainnya. Muncullah ungkapan sinis yang mewakili kenyataan saat itu, dan masih relevan hingga sekarang, seperti: orang miskin dilarang sakit atau orang miskin dilarang sekolah. ini menggambarkan betapa mahalnya layanan kesehatan dan pendidikan di sektor swasta mengakibatkan pasar menjadi kejam, si miskin termarjinalkan.

Time. Vol. 7. No. 9. 7th November 008.

xiv

situasi di atas memicu reaksi, bukannya antisipasi, dari pemerintah dengan mengeluarkan kebijakan katup pengaman bagi mereka yang tersingkir dari mekanisme pasar yang kejam. tidak heran kita mengenal proyek Jaring Pengaman sosial dalam bidang pendidikan, kesehatan, dan lain-lain. seperti yang telah kita duga, jalan ceritanya jelas, proyek-proyek itu menguap tanpa bekas. angka kemiskinan bukannya berkurang malah meningkat atau setidaknya stagnan dari tahun 2000 ke 2007. di sisi lain, indonesia tidak pernah memiliki kerangka institusional dalam penanggulangan kemiskinan dan kebijakan sosial lainnya, kecuali tentu saja pada tataran normatif konstitusi uud 1945.

Pada awal tahun 2000-an mulai ada kesadaran untuk membuat kerangka institusional yang kuat dalam penanggulangan kemiskinan. Maka muncullah beberapa peraturan perundangan yang mengarah pada sistem dan mekanisme tanggung jawab negara yang menyeluruh terhadap upaya penanggulangan kemiskinan. Maka akhirnya indonesia memiliki peraturan perundangan untuk keempat sektor sosial yang telah disinggung dalam paragraf di atas. sektor ketenagakerjaan diatur oleh uu no. 13/2003, ada pula uu no. 20/2003 tentang sistem Pendidikan nasional, uu no. 23/1992 tentang kesehatan, dan terakhir adalah uu no. 40/2004 tentang sistem Jaminan sosial nasional (sJsn) yang berisi jaminan kesehatan; jaminan kecelakaan kerja; jaminan hari tua; jaminan pensiun; dan jaminan kematian. Bahkan indonesia mulai tahun 2005 memiliki dokumen strategi nasional Penanggulangan kemiskinan (snPk) yang diturunkan juga pada dokumen strategi Penanggulangan kemiskinan daerah (sPkd).

namun sayang lagi-lagi masalahnya ada pada implementasi. Misalnya, amanat uu no. 23/2003 untuk alokasi minimal 20% aPBn/aPBd untuk sektor pendidikan baru diterapkan lima tahun kemudian yaitu pada aPBn 2008. Bahkan sampai tahun 2008, empat tahun setelah diundangkan, uu sJsn belum memiliki Peraturan Pemerintah (PP) yang merupakan petunjuk pelaksanaannya. untuk jaminan kesehatan misalnya, Pemerintah hanya menjalankan program jaminan pelayanan kesehatan dasar bagi keluarga miskin. secara politis hal ini nampak popular namun di lapangan terjadi banyak kerancuan7). Bahkan evaluasi terhadap program-program yang sifatnya tertentu targetnya seperti itu

7 Kartono Mohammad. Sistem Jaminan Nyaris Terlupakan. http://www.kompas.co.id/kompas-cetak/0709/0/opini/795.htm.

xv

(residual-targeted approach), terbukti menimbulkan banyak masalah daripada maslahat.

sejarah penanggulangan kemiskinan bukanlah sejarah pendek. Berbagai pendekatan telah dicoba, pada akhirnya dijelaskan bahwa pendekatan pemenuhan hak warga oleh negara, merupakan pendekatan mutakhir dalam penanggulangan kemiskinan8). dalam buku yang sedang anda baca ini, pemenuhan hak atas hidup sehat dan khususnya jaminan pelayanan kesehatan dinilai dapat meretas jalan menuju kebebasan dari kemiskinan.

struktur persoalan kemiskinan tentu saja kompleks. Buku ini mencoba mengurai kompleksitas ini dengan berfokus pada hubungan antara kemiskinan dengan kesehatan, hasil diagnosis permasalahan, dan disertai dengan rekomendasi alternatif kebijakan sosial dalam kasus pelayanan kesehatan. struktur persoalan layanan kesehatan di indonesia, secara sederhana dapat digambaran berikut ini.

ada tiga pihak yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Pertama adalah pihak swasta yang berorientasi profit, sehingga memiliki adagium jika ingin memperoleh pelayanan yang baik maka harus mau dan mampu membayar mahal. Pelayanan pihak swasta jelas memberikan barrier to access kepada masyarakat kebanyakan, dalam hal ini adalah kendala moneter. Pihak kedua adalah pelayanan oleh struktur sosial fungsional yang bekerja di komunitas-komunitas tertentu. adagiumnya pelayanan murni, tanpa tendensi profit. namun sayang ada keterbatasan kapasitas, yakni praktik-praktik pelayanan komunitas hanya terjadi dalam hitungan kasus yang sangat sedikit.

Pihak yang ketiga adalah pemerintah. Praktik yang dikembangkan pemerintah ternyata memiliki jangkauan yang sangat rendah (persoalan coverage), di banyak tempat terpencil juga ada persoalan aksesibilitas fisik (karena remote area), secara umum memiliki persoalan kualitas layanan, dan lebih parah lagi adalah banyak daerah yang berperilaku swasta dengan menjadikan layanan kesehatan sebagai sumber pendapatan asli daerah melalui pengenaan biaya terhadap setiap jenis layanan yang diberikan.

8 Perkumpulan Inisiatif. Kebijakan Pro-poor: Dari Konsep ke Tindakan. andung,andung, 008.

xvi

dari situasi ini, tepat kiranya jika sudah waktunya pemerintah mereformasi sistem layanan kesehatan dengan paradigma kebijakan sosial yang dikonsepkan dalam Policy Notes oleh undesa dan sebenarnya telah lebih dahulu ada pada uu no. 40/2004 tentang sJsn.

Mengapa indonesia masih menerapkan pola residual dalam sistem jaminan pelayanan kesehatan? atau mengapa amanat uu no. 40/2004 sJsn belum diterapkan? kartono Mohammad (2007) mensinyalir ada 3 (tiga) hal yang menghambat pelaksanaan uu sJsn. Pertama, pemerintah pusat (Presiden) yang tidak kunjung mengeluarkan peraturan pelaksanaan. Kedua, pemerintah daerah yang merasa peluang untuk menghimpun dana lokal akan terhalangi. dan ketiga, pengelola asuransi kesehatan, baik swasta maupun BuMn, yang khawatir wewenangnya akan terbatasi9). untuk factor pertama dan ketiga, nampaknya argumentasi kartono cukup kuat, tidak demikian dengan faktor kedua. sebab sejak tahun 2003 telah dikeluarkan kepMenkes ri no. 004/Menkes/sk/i/2003 tentang kebijakan dan strategi desentralisasi Bidang kesehatan yang mana dalam dokumen tersebut dinyatakan bahwa tujuan desentralisasi bidang kesehatan adalah mewujudkan pembangunan nasional di bidang kesehatan yang berlandaskan prakarsa dan aspirasi masyarakat dengan cara memberdayakan, menghimpun, dan mengoptimalkan potensi daerah untuk kepentingan daerah dan prioritas nasional dalam mencapai Indonesia Sehat 2010.

salah satu bagian dari buku ini secara khusus membahas mengenai peluang yang diberikan negara melalui pemerintah pusat kepada daerah untuk menjalankan sistem jaminan pelayanan kesehatan yang sesuai untuk daerahnya, yang antara lain ditegaskan oleh kepMenkes ri di atas. dasar hukum yang lebih kuat tentunya desain konsep desentralisasi yang tercantum dalam uu no. 32/2004 tentang Pemerintahan daerah dan turunannya yaitu PP no. 38 tahun 2007 tentang Pembagian urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan daerah Provinsi, dan Pemerintahan daerah kabupaten/kota. semua dasar hukum itu menjadi dasar yang kuat bagi daerah, sebagai bagian dari negara, untuk menjalankan sistem jaminan pelayanan kesehatan.

9 Kartono Mohamad. Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Welfare State. http://www.kompas.co.id/kompas-cetak/0709/0/opini/795.htm.

xvii

apakah kemudian daerah tergerak untuk menjalankan tugas mulia ini? kenyataan berbicara lain, salah satu pejabat di sebuah daerah pernah berpendapat kepada penulis bahwa Mengapa daerah harus mengembangkan sistem jaminan pelayanan kesehatan universal kalau pemerintah pusat saja hanya mengembangkan sistem jaminan pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin?. Begitulah kira-kira pendapat yang boleh jadi mencerminkan sikap sebagian besar daerah. Beruntung, di antara ratusan kabupaten/kota di indonesia telah ada beberapa daerah yang berpendapat dan bersikap lain. sikap daerah-daerah tersebut mungkin dapat digambarkan dengan kalimat mengapa harus menunggu pemerintah pusat kalau daerah mau mengembangkan sendiri sistem jaminan pelayanan kesehatan universal?. Beberapa daerah tersebut di antaranya adalah kota Banjar, kabupaten Jembrana, kabupaten sukoharjo, kabupaten sumedang, kabupaten Purbalingga, kota yogyakarta dan kabupaten sleman. Masing-masing daerah ini memiliki variasi teknis mengenai langkah menuju sistem jaminan kesehatan universal, bahkan beberapa di antaranya sampai tulisan ini dibuat, belum mewujudkan sistem jaminan universal tadi. namun semuanya sama dalam hal kesadaran bahwa sistem jaminan universal adalah sistem yang harus dipromosikan dan dikembangkan oleh negara, baik pemerintah pusat maupun daerah.

Bagaimana persisnya langkah yang harus diambil daerah untuk mewujudkan itu dan apa variasi teknisnya? Buku ini secara gamblang mengajak anda untuk menjawab pertanyaan di atas dengan tuntas. oleh karena itu, tidak berpanjang lebar lagi, kami persilakan anda untuk membaca dan kemudian menerapkannya di daerah masing-masing. selamat memulai langkah kecil untuk mewujudkan jaminan pelayanan kesehatan bagi semua warga negara. sebuah langkah kecil memerangi kemiskinan sebagai ancaman abad ini. Wassalam.

Diding SakriPerkumpulan inisiatiFketua Badan Pelaksana

xviii

BAGIAN 1 : FROM KNOWLEDGE... BaB 1 - kemiskinan dan kesehatan

AAda berbagai alasan untuk menuntut adanya penyediaan jaminan pelayanan kesehatan secara universal oleh Daerah. Baik secara kontekstual, akademis, maupun secara normatif.



Bagian 1

FROM KNOWLEDGE

FoTo

SET

RA


indonesia adalah negara dengan jumlah penduduk terbanyak ke empat di dunia setelah China, india dan amerika serikat. Jumlah penduduk yang banyak tersebut menciptakan tantangan tersendiri bagi Pemerintah indonesia untuk menyediakan pelayanan publik secara baik. termasuk juga pelayanan kesehatan bagi seluruh warga. hal ini terlihat bahwa sejak awal pembangunan, kesehatan adalah bagian dari pembangunan nasional sebagaimana disebutkan dalam pembukaan konstitusi negara ini1).

Berbagai upaya telah dilakukan pemerintah untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. sejak tahun 1950an, pemerintah telah mengeluarkan berbagai kebijakan yang tujuannya adalah menyediakan pelayanan publik kesehatan sebaik-baiknya bagi masyarakat. Pentingnya kesehatan ini semakin ditekankan pada perubahan kedua uud 1945, pasal 28a, 28B, 28C, 28h dan 34. khususnya pada pasal 28h ayat (1) disebutkan bahwa Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.

Tujuan nasional angsa Indonesia sebagaimana yang tercantum dalam Pembukaan UUD 95 adalah melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, mencerdaskan kehidupan bangsa, dan ikut melaksanakan ketertiban dunia yang berdasarkan kemerdekaan, perdamaian abadi dan keadilan sosial.

Bab 1

Kemiskinan dan Kesehatan



Pada pelaksanaannya, sejak otonomi daerah diberlakukan di tahun 1999 pemerintah pusat telah mendesentralisasikan berbagai urusan pemerintahan pada daerah provinsi dan kabupaten/kota. Melalui undang-undang otonomi daerah, urusan kesehatan dan penyediaan layanannya menjadi salah satu urusan yang juga didesentralisasikan.

Kasus-Kasusdi indonesia, ada berbagai kesulitan yang dihadapi untuk menyediakan pelayanan kesehatan. Mulai dari kondisi geografis daerah yang tidak mendukung, sebaran penduduk yang tidak merata, kurangnya pembiayaan, kurangnya tenaga kesehatan, korupsi, penyalahgunaan, dan lain-lain. hampir 10 tahun setelah desentralisasi dari pemerintah pusat, sepertinya sedikit sekali tanda-tanda perbaikan kondisi penyediaan layanan kesehatan dan kondisi kesehatan warga menjadi lebih baik2).

indikasinya dapat dengan mudah kita lihat dari liputan media. Banyak sekali berita mengenai kasus-kasus yang terkait dengan pelayanan kesehatan. kutipan-kutipan berikut bisa memberikan gambarannya.

Di tahun 2005, seorang bayi yang lahir prematur, Muhammad Zulfikri, dengan bobot hanya 1,4 kilogram dan menderita keracunan bilirubin dalam darahnya, telah ditolak oleh satu puskesmas dan enam rumah sakit yang berbeda karena kemiskinan yang diderita orang tuanya. sebelum akhirnya, sebuah rumah sakit akhirnya menerima bayi yang sekarat tersebut dan menyelamatkan nyawanya3). kasus lain penolakan pasien miskin oleh rumah sakit dilaporkan dalam website dPrd Jakarta pada tanggal 21 april 20064).

2 Namun ternyata beberapa daerah berhasil mengatasi berbagai hambatan tersebut dan mampu menyediakan akses dan pelayanan kesehatan bagi warganya dengan baik. Misalnya Kabupaten Jembrana, Kabupaten Sleman, Kabupaten Sukoharjo, Kota anjar, Kabupaten Musi anyuasin, dan beberapa kabupaten lain. Sehingga berhasil meningkatkan derajat kesehatan warganya.

RS Tolak ayi Dikecam - 7/07/005, 09:0 WI - KoMPAS Cyber Media, www.kompas.com/metro/news/0507/7/097.htm

Kasus ini dilaporkan oleh Ahmad Husin Alaydrus, anggota komisi E DPRD Jakarta. Dia mengatakan bahwa pihak rumah sakit mengaku bahwa mereka menolak pasien miskin karena semua ruang perawatan telah penuh. Namun setelah dia mengecek langsung, ternyata bahwa banyak ruangan di rumah sakit yang tidak terpakai.


departemen kesehatan melaporkan bahwa di tahun 2001, 47% anak Indonesia kelompok umur 0-5 tahun mengalami anemia. Penderita anemia pada anak-anak usia sekolah mencapai 26,5%; wanita usia subur: 40%. lebih jauh lagi, dalam periode 2001-2003, setiap tahun 2 juta wanita hamil menderita anemia (nutrisi), 350.000 dari 4 juta bayi yang lahir mempunyai berat badan kurang, 5 juta dari 18 juta anak di bawah usia 5 tahun menderita kekurangan gizi, 8,1 juta dari 31 juta anak dan 3,5 dari 10 juta remaja putri dan wanita usia subur menderita anemia (kekurangan zat besi), 11 juta anak mempunyai tinggi badan yang kurang dari standar, dan 30 juta dari 118 juga pria dan wanita pada usia produktif kekurangan energi5).

dalam periode 2002-2003, angka kematian bayi mencapai 35 per 1000 kelahiran hidup, sementara angka kematian di bawah 5 tahun 46 per 1000 bayi; angka kematian ibu melahirkan 307 per 100.000. angka harapa hidup di tahun 2000 di bawah 70 tahun, atau tepatnya hanya mencapai 67,97 tahun6).

Beberapa angka lainnya yaitu bahwa Rubeola (Measles atau Campak) setiap tahunnya membunuh lebih dari 30.000 anak di Indonesia7). diabetes, berdasarkan survey yang dilakukan oleh badan kesehatan dunia (World health organization/Who) menyebutkan bahwa indonesia menduduki rangking ke empat dunia dalam angka kejadian diabetes setelah india, China dan amerika serikat, dengan angka prevalensi mencapai 8,6% dari populasi8).

5 Anemia Gizi Anak Salah Satu Masalah Gizi Utama di Indonesia (5 agus 005), Departemen Kesehatan, Indonesia, http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle (diakses /7/007 :0 PM), Gizi Tentukan Kualitas Hidup (9 Jan 007), Departemen Kesehatan, Indonesia, http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle (Diakses /7/007 :0 PM)

Sehat Itu Gaya Hidup ( Nov 00), Departemen Kesehatan, Indonesia, http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle (Diakses /7/007 :9 PM)

7 0.000 Anak-Anak Meninggal Setiap Tahun Akibat Campak ( Feb 007), Departemen Kesehatan, Indonesia, http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle (Diakses /7/007 : PM)

8 Jumlah Penderita Diabetes Indonesia Ranking ke- di Dunia (05 Sep 005), Departemen Kesehatan, Indonesia, http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle (Diakses /7/007 :7 PM)



kasus lainnya adalah tingginya angka kejadian demam berdarah sebagaimana dilaporkan oleh departemen kesehatan9). data di bawah menunjukan bahwa angka kejadiannya meningkat lebih dari dua kali lipat dalam waktu lima tahun.

Tabel 1. Kasus Demam Berdarah di Indonesia 1999-2003

Tahun 1999 2000 2001 2002 2003

kasus 21.134 33.443 45.904 40.377 50.131

tingkat fatalitas n.a. n.a. n.a. n.a. 743

kasus lainnya yang menyita perhatian adalah penyebaran anthrax di 11 provinsi (Jawa Barat, Jawa tengah, di yogyakarta, nusa tenggara Barat, nusa tenggara timur, sumatera Barat, Jambi, sumatera selatan, lampung, sulawesi tenggara dan dki Jakarta) pada tahun 200410).

kondisi ini diperparah dengan adanya temuan komersialisasi kartu miskin. ada kasus dimana orang miskin harus mengeluarkan uang antara 100-300 ribu rupiah (menyuap) pada pegawai yang korup untuk mendapatkan kartu miskin, padahal seharusnya dia mendapatkannya secara gratis11).

kasus-kasus di atas hanyalah contoh. Masih banyak kasus lain yang terjadi, baik yang diberitakan atau tidak diberitakan media. dari kasus-kasus diatas, sepertinya kita bisa melihat bahwa (1) orang miskin sangat rentan untuk terkena berbagai wabah atau penyakit dan (2) orang miskin sangat mudah menjadi korban atas kegagalan akses atas pelayanan kesehatan. sejalan dengan temuan Who (1999) yang menyebutkan bahwa anak orang miskin diperkirakan

9 Kejadian Luar iasa Demam erdarah Dengue di Indonesia ( Feb 00), Departemen Kesehatan, Indonesia, http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle (Diakses /7/007 :5 PM)

0 Kewaspadaan Dini Untuk Mencegah Antraks ( Nov 00), Departemen Kesehatan, Indonesia, http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle (diakses /7/007 :9 PM)

Tempointeraktif.com - Kartu Miskin di Kabupaten Majalengka Dikomersilkan. http://www.tempointeraktif.com/hg/nusa/jawamadura/005/0/0/brk (Diakses //007 :0 AM)


mempunyai resiko lima kali lebih tinggi daripada anak orang tidak miskin untuk meninggal di lima tahun pertama kelahirannya. orang miskin juga mempunyai resiko dua setengah kali lebih besar untuk meninggal di antara usia 15-59 tahun. ada apa sebenarnya yang terjadi? Bagaimana sebenarnya kondisi kemiskinan di indonesia?

KemisKinan dan Kerentananuntuk memahami kemiskinan dan kerentanan, kita bisa memanfaatkan konsep yang dikembangkan oleh sen (1995) yaitu endowment dan entitlement. Endowment mengacu pada kepemilikan atas aset individu dan kemampuan bekerja dengan badan sendiri (individuals labour power)12). sementara entitlement adalah kemampuan orang untuk menggunakan barang, baik hasil buatan sendiri atau memperolehnya dengan cara jual-beli di pasar.

lebih dari endowment, entitlement mengacu pada kepemilikan atas sumber daya dan kemampuan penggunaan sumber daya tersebut untuk menggunakan barang. seseorang bisa saja mempunyai aset dan bisa bekerja, itu semua tidak berguna (entitlement failure) bila asetnya tidak bisa digunakan/dijual atau tidak ada lapangan pekerjaan. untuk itu kegagalan pemanfaatan aset dan tenaga (entitlement failure) merupakan ketidakmampuan rumah tangga untuk mempertahankan kehidupan yang paling minimal dengan sumberdaya seadanya yang dimiliki terhadap kondisi pasar yang dihadapinya.

di negara berkembang, dengan sistem ekonomi pasar, buruh (pabrik, tani, dan pekerja dengan upah rendah lainnya), dan pekerja sektor informal adalah sesuatu yang sangat umum. tidak sedikit dari mereka mempunyai sedikit aset, baik berupa kendaraan roda dua atau sepetak kecil rumah atau lahan garapan. Mereka mendapatkan penghasilan dengan menjual tenaga mereka.

Mereka adalah orang-orang yang rentan (vulnerable) terhadap terjadinya kegagalan penggunaan aset dan tenaga (entitlement failure). Mereka bisa saja mempunyai aset, sehingga dikategorikan

Aset bisa bermacam-macam, mulai dari uang kontan, lahan, bangunan, peralatan, tabungan, dan lainnya. Kemampuan untuk bekerja dengan sendirinya adalah aset yang sangat penting.



tidak miskin. Mereka juga berbadan sehat kuat, sehingga dianggap bisa bekerja dan tidak perlu ditanggung. tetapi seringkali aset dan tenaga yang mereka miliki tidak bisa mereka gunakan untuk mempertahankan kehidupan minimal yang layak.

ada berbagai hal yang bisa menyebabkan terjadinya entitlement failure. Misalnya kenaikan harga bahan pokok (terutama makanan), pengurangan jam kerja (penghematan, sakit) atau kehilangan pekerjaan. ketika upah mereka yang kecil sebagian besarnya hanya bisa untuk membeli makanan, maka kenaikan harga bahan makan akan sangat memukul mereka. Berkurangnya jam kerja, atau kehilangan pekerjaan (dipecat), juga akan mengurangi nilai pendapatan mereka.

dari sisi demografi, sebagian besar penduduk indonesia adalah pekerja upahan (buruh) di sektor industri, pertanian, perkebunan, perikanan, peternakan, dan jasa. Beberapa profesi yang mereka jalani diantaranya buruh pabrik, buruh tani dan petani kecil, penggarap lahan, buruh perkebunan negara dan swasta, nelayan kecil, peternak kecil, pekerja transportasi (tukang ojek, sopir angkot, tukang delman, tukang becak, dan lain-lain). selain itu, pekerja informal di berbagai sektor juga jumlahnya sangat banyak.

Mereka hidup dengan mengandalkan tenaganya. Mereka menjual tenaga, kesehatan dan kekuatan badannya untuk mendapatkan upah atau untuk berproduksi. Mereka adalah orang-orang dalam posisi rentan (vulnerable). dari sisi kepemilikan (endowment) aset dan tenaga, rata-rata mereka mempunyai endowment asset yang relatif kecil. Mungkin hanya sepetak rumah/lahan atau barang dagangan, dan biasanya tanpa tabungan. kadang dari mereka ada yang cukup beruntung memiliki jaminan kesehatan, misalnya Jamsostek bagi buruh pabrik, atau askeskin bagi warga yang miskin. tapi itu hanya sedikit mengurangi tingkat kerentanan mereka dari kemiskinan. Entitlement failure bisa terjadi kapan saja. Mereka bisa saja dipecat karena bangkrut, digusur karena tidak legal, sakit berat, dan lain-lain.


Box 1.

Angka Kemiskinan dan mass(ive) entitlement Failure di Indonesia

angka kemiskinan di indonesia masih cukup tinggi. datanya bisa kita lihat dari figur di bawah. di tahun 1976 angka kemiskinan sekitar 40,1% (setara dengan 54,2 juta jiwa waktu itu). angka ini terus berkurang, sehingga di tahun 1996 angka kemiskinan hanya sekitar 11,3% (sekitar 22,5 juta jiwa). data menunjukan bahwa setiap tahun kemiskinan terus menurun, baik dalam hal jumlah maupun persentase.

tapi peningkatan tajam terjadi di periode 1996-1998 dikarenakan krisis ekonomi. saat itu terjadi sebuah mass(ive) entitlement failure yang memporakporandakan sendi-sendi perekonomian bangsa ini. sejak tahun 1998, lambat tapi pasti, trend penurunan angka kemiskinan terjadi lagi. Walaupun demikian, angka kemiskinan tetap saja tinggi.

Perkembangan Penduduk Miskin 1976-2006

sumber: Pungki sumadi, Ph.d *). (2008)

*) Sumadi (008), MENGKAJI KEIJAKAN PRo-PooR MASA LALU DAN MASA KINI, Seminar Perumusan Awal Gagasan dan Kerangka Implementasi Kebijakan Publik Daerah yang erpihak kepada Rakyat Miskin. Diselenggarakan oleh Perkumpulan Inisiatif bekerjasama dengan Gedung Indonesia Menggugat dengan dukungan dari The Ford Foundation. Aula Gedung Indonesia Menggugat, andung Februari 008. Pungky Sumadi, Ph.D. (Direktur Perlindungan dan Kesejahteraan Masyarakat APPENAS. Email: [email protected])

0



krisis ekonomi tahun 1997-1998 telah memberikan kita banyak pelajaran. Mass(ive) entitlement failure bisa terjadi kapan saja di indonesia. Bila ini terjadi, jutaan orang kehilangan pekerjaan dan harga-harga bahan pokok meroket secara bersamaan. inilah yang terjadi di indonesia beberapa waktu lalu. dimana sebagian besar warga dalam posisi rentan, seperti buruh tani, pekerja pabrik, pekerja sektor informal, menjadi jatuh miskin hampir seluruhnya pada waktu yang bersamaan.

dengan angka kemiskinan yang masih tinggi, dan juga sebagian besar penduduk indonesia hidup dalam keadaan rentan secara ekonomi, sepertinya kita layak memberi perhatian lebih pada kesehatan.

mengapa Kesehatandari paparan di atas dapat kita simpulkan bahwa kesehatan penting bagi orang miskin. Mereka mengandalkan badan yang sehat untuk mencari penghasilan dari hari ke hari. Misalnya mereka yang bekerja sebagai kuli, buruh pabrik, buruh tani, nelayan, dan yang lainnya. ketika mereka sakit, mereka tidak dapat bekerja sehingga otomatis mereka juga kehilangan penghasilan. selain itu, untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, mereka harus mengeluarkan sejumlah uang yang mungkin tidak mereka punyai. sehingga sangat wajar bila orang miskin sangat tergantung pada kesehatan dan sangat rentan terhadap dampak dari hilangnya kesehatan.

orang miskin juga menghadapi berbagai masalah kesehatan penyebab kematian yang berasal dari pilihan-pilihan salah yang sangat dekat dengan keseharian kemiskinan mereka. seperti misalnya kekerasan, alkohol, tembakau dan penyalahgunaan obat terlarang yang semakin hari semakin banyak memakan korban (Murray and lopez, 1996).

selain masalah kasus-kasus di atas, secara akademik, ada beberapa alasan lain untuk fokus pada kesehatan. Bloom and Canning (2001)13) menyebutkan setidaknya ada tiga alasan besar yang

David E. loom and David Canning, A New Health Opportunity, Health and Poverty in a Social Context Development. Copyright 00 The Society for International Development. SAGE Publications (London, Thousand oaks, CA and New Delhi), 0-70 (000) :; ; 055.


menjadi justifikasi mengapa kita harus meningkatkan pelayanan kesehatan. ketiga alasan tersebut adalah: (1) kesehatan adalah hak dasar manusia (health is a human right); (2) kesehatan adalah tujuan sosial yang vital (it is a vital social goal); dan (3) kesehatan penting untuk kesuksesan ekonomi (it is important to economic success).

ketiganya sejalan dengan deklarasi alma-ata di tahun 1978 yang berkomitmen untuk menyediakan kesehatan untuk semua (health for all). Pada deklarasi tersebut, kesehatan adalah sesuatu yang membuat orang mempunyai arti. selain itu kesehatan juga sesuatu yang sangat penting untuk terciptanya sebuah masyarakat yang kuat. tanpa kesehatan, kesejahteraan masyarakat tidak akan tercipta.

sementara Freedman (2005)14) menyebutkan bahwa kesehatan sangat penting bagi pembangunan pengentasan kemiskinan. ada dua penjelasan terhadap hal itu. Pertama, karena kesehatan sendiri secara instrinsik adalah sesuatu yang sangat berharga. sebagaimana menurut (sen, 2001), kesehatan membuat seseorang mempunyai kapabilitas untuk berusaha dan mencapai tujuan pembangunan sebenarnya. Kedua, karena kesehatan adalah instrumen yang sangat berharga. kajian yang dilakukan narayan (2001)15) juga menghasilkan kesimpulan yang sama yaitu bahwa kesehatan dan badan yang sehat bagi orang miskin hampir merupakan segalanya karena mereka mengandalkan hal tersebut untuk hidup.

ekonom juga berpendapat bahwa kesehatan penduduk sebuah negara adalah prasyarat kondisi yang harus dipenuhi untuk adanya pertumbuhan ekonomi (World Bank, 1993; Commission on Macroeconomics and Health, 2001). Freedman (2005) juga menambahkan bahwa sistem kesehatan harus menjadi inti dari institusi sosial karena kondisi kesehatan seseorang/sekelompok orang adalah hasil dari interaksi seseorang/sekelompok orang dengan struktur kekuasaan.

Lynn P. Freedman, Achieving the MDGs: Health systems as core social institutions, Upfront, Development, 005, 8(), (9) r 005 Society for International Development 0-70/05 www.sidint.org/development

5 Deepa Narayan (00), Consultations with the Poor from a Health Perspective, Development (): Health and Poverty in a Social Context, :; 5.



sebagai penutup, dari sini kita semakin mengetahui bahwa kesehatan sangat penting bagi orang miskin (dan pengentasan kemiskinan), pembangunan dan kemanusiaan. [ ]

BAGIAN 1 : FROM KNOWLEDGE... BaB 2 - Penyediaan layanan Publik kesehatan

Pada bab pertama dipaparkan beberapa kasus yang menggambarkan bahwa ternyata korban paling rawan adalah mereka yang miskin dan rentan. kondisi kasus-kasus tersebut tentu saja sangat terkait erat dengan kebijakan publik di bidang kesehatan. lalu bagaimana kebijakan publik merespon kondisi tersebut?

pelayanan universal dan aKses universal dalam penyediaan layanan publik dasar dari pemerintah, ada 2 (dua) istilah yang merupakan refleksi dari tujuan yang harus dicapai. yaitu pelayanan universal (universal service) dan akses universal (universal access).

yang dimaksud dengan pelayanan universal adalah pelayanan yang ditujukan untuk melayani masyarakat secara keseluruhan dan ini berarti semua anggota masyarakat yang hidup di dalamnya. tujuan dari penerapan konsep pelayanan universal adalah agar semua orang -satu per satu- mempunyai akses pada pelayanan penting tertentu dengan kualitas tinggi dan harga yang terjangkau (everyone has access to certain essential services of high quality at prices they can afford). konsep pelayanan universal ini pertama kali diperkenalkan tahun 1907 oleh theodore Vail dalam konteks infrastruktur telekomunikasi. namun akhirnya konsep ini diadopsi untuk pelayanan publik lainnya, termasuk kesehatan.

Bab 2

Penyediaan Layanan Publik Kesehatan



Pelayanan kesehatan universal adalah sebuah konsep besar yang telah diimplementasikan dengan berbagai cara. Cara yang paling umum adalah dengan pemerintah bertindak untuk menyediakan dan memperluas akses pada pelayanan kesehatan seluas mungkin. Banyak negara mengimplementasikan pelayanan kesehatan universal dengan menerapkan berbagai legislasi, peraturan dan perpajakan. legislasi dan peraturan secara langsung mengatur pelayanan apa yang harus disediakan, untuk siapa, oleh siapa dan atas dasar apa. Biasanya ada biaya yang harus ditanggung oleh pasien, namun disubsidi oleh pajak dan dikompensasi oleh pemerintah. Banyak program memanfaatkan kewajiban untuk asuransi untuk mencapai pelayanan universal ini. sementara yang lainnya langsung membayar pelayanan kesehatan ini dari pajak dan secara otomatis mencakup seluruh warga.

tidak seperti negara maju, negara berkembang menghadapi banyak tantangan untuk menyediakan pelayanan universal bagi warganya. akhirnya, digunakanlah konsep universal access to service, yang pertama kali digagas oleh unCtad, juga masih dalam bidang telekomunikasi.

Jika konsep pelayanan universal mengacu pada pelayanan yang diberikan pada setiap orang/rumah tangga satu per satu, maka konsep pelayanan akses universal adalah menyediakan akses pada semua orang baik secara individu ataupun secara kolektif. akses universal diperlukan untuk memperbaiki kegagalan pasar, menyediakan barang publik dan menyelesaikan isu pemerataan. Peran pemerintah di sini bisa menjadi penyedia layanan, bisa juga menjadi regulator.

setidaknya ada empat elemen dalam akses pelayanan publik yaitu elemen ekonomi, fisik, sosial dan geografis. yang dimaksud dengan elemen ekonomi yaitu bahwa akses yang disediakan harus terjangkau secara ekonomi oleh seluruh masyarakat. sementara fisik, bahwa akses yang disediakan harus bisa digunakan semua orang terlepas dari kondisi fisiknya (tua, cacat, anak anak, dan lain-lain). lalu yang dimaksud elemen sosial, bahwa tidak ada seorang pun orang menerima diskriminasi dan pengecualian secara sosial dalam mengakses pelayanan. elemen geografis berarti bahwa di manapun lokasinya orang bisa mengakses pelayanan yang dimaksudkan.


demikian juga dalam penyediaan layanan publik kesehatan. Penyediaan layanan kesehatan harus juga memenuhi tuntutan universal akses. dari sisi geografis, penyediaan layanan kesehatan tidak boleh terhalang oleh kondisi geografis. Misalnya untuk menyediakan layanan puskesmas atau puskesmas pembantu di daerah terpencil di pedalaman. dari sisi sosial, tidak boleh ada diskriminasi pelayanan dari penyedia layanan pada masyarakat pengguna. semua konsumen (pasien) harus dilayani sebaik-baiknya dan mendapatkan perlakuan yang sama.

sementara dari sisi fisik, tidak boleh ada satu pun hambatan fisik bagi siapapun yang memerlukan layanan, baik berupa pintu yang tertutup, pagar, tangga, kondisi bangunan, dan lain sebagainya. sehingga semua orang, baik yang normal maupun yang cacat, anak-anak, dewasa atau pun lansia, laki-laki atau perempuan semua harus bisa mengaksesnya. dan dari sisi ekonomi, walaupun penyediaan layanan kesehatan memerlukan biaya, tidak boleh ada satu orang pun terhalangi aksesnya untuk mendapatkan layanan kesehatan karena alasan ekonomi. retribusi pelayanan kesehatan merupakan salah satu contoh hambatan akses dari sisi ekonomi. sekecil apapun retribusi, pasti ada saja sekelompok warga yang tidak mampu untuk membayarnya.

Jika menurut teori harus ada usaha untuk mewujudkan pelayanan universal dan akses universal, bagaimana peran stakeholder di dalamnya?

staKeholder dalam sistem pelayanan Kesehatandalam kebijakan publik, penyediaan pelayanan kesehatan di indonesia diatur melalui banyak sekali peraturan dan perundangan. kesemua peraturan tersebut membentuk sistem penyediaan pelayanan kesehatan.

sistem kesehatan adalah sistem yang sangat luas dan kompleks. Who mendefinisikan sistem kesehatan sebagai semua aktivitas yang tujuan utamanya untuk mempromosikan, mengembalikan dan mempertahankan kesehatan (WHO, 2001). Menurut keputusan Menteri kesehatan no. 131/Menkes/sk/ii/2004 tentang sistem kesehatan nasional,16) sistem kesehatan terdiri dari enam

Kepmenkes /MENKES/SK/II/00 tentang Sistem Kesehatan Nasional



subsistem: (1) sub-sistem upaya kesehatan, (2) sub-sistem pembiayaan kesehatan, (3) sub-sistem sumber daya manusia, (4) sub-sistem manajemen logistik dan obat-obatan, (5) sub-sistem pemberdayaan masyarakat, dan (6) sub-sistem manajemen kesehatan. ini termasuk di dalamnya sistem berbasis fasilitas, intervensi di tingkat rumah tangga dan komunitas, sampai intervensi pada lingkup publik yang lebih luas lagi (seperti kontrol kualitas makanan, kampanye anti merokok, dan lain-lain). ini juga meliputi berbagai kategori penyedia layanan: publik dan privat, formal dan informal, profit dan non-profit, dan lain-lain. ini juga meliputi berbagai mekanisme seperti asuransi, atau sistem lainnya yang dibiayai oleh berbagai stakeholder lainnya.

sistem kesehatan bukan hanya sebuah struktur mekanis untuk menyediakan layanan kesehatan. sistem kesehatan berfungsi sebagai penghubung antara orang dan struktur kekuasaan yang membentuk masyarakat lebih luas17). sistem kesehatan tidak hanya memproduksi kesehatan dan pelayanan kesehatan, tapi juga penyedia nilai dan norma sosial yang lebih luas (gilson, 2003).

dalam sistem kesehatan, semua stakeholder mempunyai peran masing-masing. Stakeholder yang terlibat termasuk di antaranya rumah tangga/keluarga, komunitas, sektor swasta, lsM dan juga pemerintah. dengan mengetahui peran stakeholder saat ini, serta potensi peran stakeholder yang belum optimal, akan menjadi masukan berarti dalam penyusunan strategi pemenuhan penyediaan layanan kesehatan secara universal.

o Rumah tangga/Keluargarumah tangga dan keluarga sangat penting perannya dalam pemenuhan pelayanan kesehatan. Peran ini mulai dari pencegahan, penyembuhan, dan rehabilitasi. dalam kasus kesakitan, anggota keluarga berbagi resiko satu sama lainnya.

7 Pengabaian, penyalahgunaan dan pengucilan oleh sistem kesehatan terhadap individu/kelompok sering kali dirasakan oleh masyarakat miskin (Mackintosh, 00). Tindakan kesehatan, pilihan-pilihan dan alat-alat yang memungkinkan individu dan masyarakat untuk mengontrol kesehatan mereka, untuk berpartisipasi sebagai agen dalam membentuk sendiri kehidupan mereka adalah inti kapabilitas individu dan kenikmatan hak-hak individu.


ketika salah seorang anggota keluarga ada yang sakit, anggota keluarga yang lain mengurusnya. ketika kesakitan tersebut semakin memburuk, anggota keluarga yang lain akan berusaha membawanya berobat, baik ke dokter umum, klinik swasta atau pun publik, dan lain-lain. ketika si sakit tidak mempunyai uang untuk membayar pelayanan, anggota keluarga yang lain akan berusaha untuk menyediakannya. di sini, anggota keluarga berbagi resiko satu sama lainnya.

o KomunitasPeran komunitas saat ini dalam pemenuhan kebutuhan pelayan kesehatan tidak terlalu signifikan. namun sebuah riset yang dilakukan oleh Miller et.al. (2006)18) menunjukan bahwa modal sosial masyarakat mempunyai korelasi positif dengan kondisi kesehatan orang-orang dalam komunitas. ada beberapa temuan bahwa sekelompok rumah tangga berbagi resiko dengan rumah tangga lainnya. Contohnya, ketika ada anggota komunitas yang sakit, dan keluarganya tidak lagi mampu membantu, anggota komunitas lainnya membantu mereka dengan mengumpulkan sejumlah uang atau sumber daya lainnya dan mendonasikannya pada yang membutuhkan.

Bukti lain yang ditemukan juga bahwa komunitas bisa membentuk aksi kolektif untuk menekan stakeholder lainnya, misalnya pemerintah, untuk menyediakan komunitas tersebut dengan pelayanan kesehatan. Misalnya dalam kasus di kecamatan Majalaya beberapa tahun lalu, ketika mereka memaksa pemerintah untuk menyediakan puskesmas dan mereka berhasil melakukannya.

o Sektor swastaPeran sektor swasta sangat signifikan dalam pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan. dokter umum atau dokter gigi swasta sangat mudah untuk diakses, terutama di daerah perkotaan. tarif mereka bervariasi, dari yang murah sampai yang mahal.

Peran sektor swasta lainnya adalah menyediakan klinik dan rumah sakit. Biasanya kedua fasilitas ini mudah ditemukan di daerah

8 Douglas L.Miller, Richard Scheffler, Suong Lam, Rhonda Rosenberg, Agnes Rupp (00), Social Capital and Health in Indonesia, World Development Vol., No., pp.08 098,00 (doi:0.0/j.worlddev.005..00)



perkotaan, dan jarang ditemukan di daerah pedesaan (rural). Mereka menyediakan dokter dan perawat, juga spesialis, dan pelayanan kesehatan lainnya seperti rawat inap, vaksinasi, dan konsultasi kesehatan. tarifnya pun bervariasi, dari yang murah sampai yang mahal.

Peran sektor swasta lainnya adalah menjadi pihak ketiga dalam menyediakan pelayanan asuransi kesehatan. Pelayanan mereka bervariasi, dari mulai menyediakan klaim untuk pelayanan dasar saja sampai ke pelayanan lainnya. setiap perusahaan asuransi menerapkan tarif premium yang berbeda-beda. tapi hampir sebagian besar dari mereka tidak menutup keseluruhan (100%) biaya pelayanan kesehatan.

sektor swasta lainnya yang signifikan adalah pengusaha dan perusahaan. tidak sedikit dari mereka yang menyediakan jaminan kesehatan, atau menyediakan langsung klinik kesehatan bagi pekerjanya. lainnya, ada juga yang menyediakan asuransi kesehatan dan menanggung pembayaran preminya. selain itu, ada juga yang menyediakan pembayaran langsung atas klaim biaya kesehatan yang dikeluarkan oleh pekerjanya. sayangnya, sektor informal yang begitu besar di indonesia hampir semuanya tidak punya jaminan kesehatan untuk pengusahanya atau pun pekerjanya.

o Lembaga Swadaya Masyarakathanya sedikit temuan yang menyebutkan bahwa lsM bisa menyediakan pelayanan kesehatan. salah satu yang bisa disebutkan adalah asosiasi mahasiswa kedokteran dari beberapa universitas. Mereka biasanya secara rutin memberikan pelayanan kesehatan gratis dan operasi kecil (katarak, sunatan masal) pada komunitas tertentu. Mereka juga menyediakan jasa konsultasi dan pendidikan bagi masyarakat. sayangnya, skala layanan mereka masih sangat kecil.

o PemerintahPemerintah adalah stakeholder yang sangat penting dalam penyediaan layanan kesehatan. Mereka menyediakan berbagai jenis layanan kesehatan, mulai dari penyediaan dokter, infrastruktur, sampai menanggung biaya pelayanan bagi orang miskin. Biasanya


tarif yang mereka terapkan cukup murah, bahkan tidak jarang digratiskan untuk yang tidak mampu misalnya melalui penyediaan jamkesmas, askeskin, dan askeskinda, kartu sehat, dan lain-lain.

Pada tabel berikut, kita bisa lihat ringkasan peran stakeholder saat ini dalam penyediaan layanan kesehatan.

Tabel 2. Peran Masing-masing Stakeholders dalam Sektor Kesehatan

Stakeholder Employer Provider Arranger Funding

keluarga Merawat orang sakit

Menabungkan sebagian uang untuk jaga-jaga bila ada yang sakit

Menyediakan sejumlah uang untuk menanggung pelayanan kesehatan anggota keluarga yang sakit.

Masyarakat /lingkungan

Menyewa/ mempekerjakan dokter

Pressure group pada pemerintah

Menyediakan sejumlah uang untuk membayar pelayanan kesehatan.

sektor swastaMempekerjakan dokter, perawat, dll.

Menyediakan praktik dokter, klinik, rumah sakit, dll.

Menyediakan jaminan kesehatan (asuransi)

lsMMenyediakan pelayanan kesehatan gratis

Mengontrol implementasi standar kesehatan, memonitor distribusi kartu sehat, dll.

PemerintahMempekerjakan dokter, perawat, dll.

Menyediakan praktik dokter, klinik, rumah sakit, dll.

Menetapkan standar minimal kesehatanMendistribusikan dan mengalokasikan dokter dan perawat, bidan, dll.

Menyediakan jaminan pelayanan kesehatan masyarakat, dll.

Memang harus diakui bahwa hampir semua stakeholder mempunyai potensi kontribusi yang signifikan dalam usaha pencapaian pelayanan universal dan akses universal penyediaan pelayanan kesehatan. tanpa mengabaikan peran stakeholder yang

0



lainnya, baik sebagai employer, provider, arranger atau funder, masalah terbesar sepertinya terletak pada peran stakeholder dalam pembiayaan. ini karena dalam peran apapun, semua penyediaan dan konsumsi layanan kesehatan membutuhkan biaya. sementara kemiskinan masih menjadi masalah yang pelik di indonesia.

seperti juga layanan publik lainnya, layanan kesehatan harus diarahkan pencapaian tujuannya untuk mencapai pelayanan universal dan akses universal. semua stakeholder bisa berperan di dalamnya. dan dalam kasus konsumen tidak mampu mengaksesnya, stakeholder juga bisa menyediakan berbagai jenis jaminan sosial. [ ]

BAGIAN 1 : FROM KNOWLEDGE... BaB 3 - Jaminan layanan kesehatan

sebelumnya telah disebutkan bahwa setiap stakeholder mempunyai potensi untuk terlibat dalam pembiayaan penyediaan layanan kesehatan. tapi karena suatu hal, misalnya kemiskinan atau rakyat dalam kondisi rentan (vulnerable) yang bisa membuat mereka miskin setiap saat, membuat rakyat tidak bisa ikut berpartisipasi penuh. untuk itu, pemerintah biasanya mengembangkan sistem jaminan sosial (social security)19) yang memberikan keamanan sosial bagi warganya dalam mengakses pelayanan dasar, seperti halnya kesehatan.

Jaminan sosialsecara umum, yang dimaksud dengan jaminan sosial adalah sekumpulan manfaat yang diterima (atau tidak diterima) dari negara, pasar, masyarakat sipil dan rumah tangga, atau melalui kombinasi dari stakeholder-stakeholder tersebut, untuk mengurangi penderitaan seseorang atau rumah tangga. sedangkan penderitaan tersebut bisa terkena pada siapapun, baik orang yang aktif secara sosial, atau pun yang tidak aktif (orang tua, cacat, anak-anak, dan lain-lain).

Jaminan sosial ini biasanya berbentuk layanan kesejahteraan sosial yang terkait dengan perlindungan sosial, atau perlindungan

9 Selain istilah jaminan sosial (social security) sering juga digunakan istilah perlindungan sosial (social protection). Istilah jaminan sosial biasanya mengacu pada pelayanan kesejahteraan sosial yang terkait dengan perlindungan terhadap kondisi-kondisi yang sudah diketahui secara sosial, termasuk kemiskinan, usia tua, cacat, pengangguran, dan lain sebagainya.

Bab 3

Jaminan Layanan Kesehatan



terhadap kondisi-kondisi yang sudah mafhum seperti kemiskinan, usia tua, cacat, kehilangan pekerjaan, dan lain-lain. Jaminan ini untuk melindungi individu dari bencana yang tidak terduga dengan menyebarkan resiko tersebut pada seluruh warga lainnya sehingga tidak ada satu individu atau rumah tangga pun yang harus menghadapi bencana tersebut sendirian.

Mengapa jaminan sosial diperlukan? dalam konteks negara kesejahteraan, pemerintah ikut bertanggung jawab ketika ada warganya yang tidak mampu. Bahkan dari pendekatan pemenuhan hak dasar, kesehatan adalah hak dasar yang pemenuhannya wajib dilakukan oleh pemerintah. orang merasa aman bila mereka bisa memperoleh akses pada segala sesuatu yang mereka perlukan untuk bertahan hidup.

Pertumbuhan pasar cenderung menciptakan pergolakan ekonomi, menjauhkan orang dari jaminan keamanan yang tradisional, memperbanyak orang yang semakin tergantung pada upah harian, dan semakin banyak orang dalam posisi rentan. Baik tinggal di negara miskin maupun kaya, individu atau rumah tangga tanpa pekerjaan dan aset hanya akan mendapatkan masalah. hanya intervensi di luar pasar20), baik dengan bantuan negara (dalam bentuk jaminan sosial), keluarga, tetangga, atau aktor lain yang bisa membantunya.

lalu bagaimana institusi di luar pasar bisa melakukan intervensi untuk mengurangi kerentanan dan kemiskinan karena buruknya kesehatan melalui penyediaan jaminan sosial? salah satu bentuk paling umum adalah melalui penyediaan secara bersama/umum (public provisioning) jaminan pelayanan kesehatan (health care security) oleh pemerintah.

0 Kemiskinan adalah masalah kerentanan dan pemiskinan, yang mana pasar sama sekali tidak bisa memecahkannya sendiri. Hal ini karena:

Pasar hanya merespon permintaan yang didukung oleh adanya sumber daya/uang (cash) untuk ditukarkan, bukan adanya kebutuhan. oleh karena itu, kemampuan orang untuk menyediakan dan mengakses sesuatu dari pasar dibatasi oleh kepemilikan orang tersebut terhadap aset dan oleh kondisi pasar.

ekerjanya pasar berjalan seiring dengan tingkat kerentanan banyak orang, terutama mereka yang hanya memiliki sedikit sumber daya atau hanya mempunyai tenaga untuk bekerja. oleh karena itu, jangan berharap pasar bisa menghilangkan pemiskinan.


Penyediaan oleh pemerintah ini akan mengurangi kerentanan dalam dua cara: (1) belanja untuk orang yang rentan agar terlindungi dari berbagai bencana kesehatan sehingga (2) akan meningkatkan kemampuan orang tersebut untuk bertahan hidup (dari penyakit dan kemiskinan) dan bangkit (dari kemiskinan). Biasanya, pemerintah menyediakan belanja ini dengan dukungan pemasukan dari pajak.

peran staKeholder dalam penyediaan Jaminan pelayanan Kesehatantapi banyak kasus-kasus dimana pemerintah tidak lagi mampu menyediakan jaminan pelayanan kesehatan. atau misalnya, pemerintah karena anggarannya tidak efisien sehingga tidak bisa membiayai penyediaannya. lalu bagaimana nasib sistem jaminan pelayanan kesehatan tersebut? di sinilah stakeholder lain ikut berperan. Peran stakeholder dan mekanismenya dalam pembiayaan adalah sebagai berikut: konsumen (out of pocket, premi, iuran, dan lain-lain), belanja pemerintah, dan lainnya (lembaga amal, service provider, insurance).

o Konsumen (out of pocket, premi, iuran, dan lain-lain)dari kacamata bisnis, konsumen layanan kesehatan tentu saja adalah orang yang sudah seharusnya berpartisipasi penuh dalam pembiayaan pelayanan (out of pocket). tapi pada faktanya, tidak semua orang mampu untuk membayar. selain itu dari kacamata pemenuhan hak dasar, layanan kesehatan adalah hak semua orang dan tidak ada satu orang/institusi yang diperkenankan untuk menghilangkan hak orang untuk mendapatkan layanan ini.

Mengingat keterbatasan kemampuan membayar (ability to pay/ATP), konsumen mempunyai alternatif untuk bekerjasama dengan orang lain. Mereka bisa mengandalkan solidaritas mengembangkan dana bersama/kelompok. dana ini dikumpulkan secara rutin untuk kemudian digunakan ketika sewaktu-waktu ada anggota yang memerlukannya. atau mereka bisa menggunakan dana ini untuk menyewa dokter bersama. Bentuk lain yang lebih advance adalah berpartisipasi dalam asuransi.



o Belanja Pemerintahsebagai bentuk jaminan sosial dan upaya pemenuhan hak warga, negara membiayai penyediaan layanan kesehatan universal dengan sumber dari pajak atau pendapatan negara lainnya. Penyediaan pembiayaan layanan universal ini bisa disalurkan dalam bentuk (1) hibah atau pembiayaan jaminan kesehatan untuk mengganti biaya seluruh layanan atau layanan tertentu saja. Pemerintah bisa juga (2) turun tangan langsung menyediakan seluruh layanan dan pembiayaannya. atau melalui (3) subsidi dan insentif lainnya pada konsumen dan/atau penyedia layanan untuk mensubsidi biaya layanan.

o Lainnya (lembaga amal, penyedia layanan, perusahaan asuransi)

Penyedia layanan kesehatan (service provider) bisa saja menyediakan jaminan layanan kesehatan gratis yang memungkinkan semua orang, atau orang dari kelompok tertentu, untuk mengaksesnya tanpa kecuali. Misalnya rumah Bersalin gratis, yang dikelola oleh sebuah yayasan islam.

institusi lain yang bisa menyediakan dana untuk penyediaan jaminan layanan universal adalah penyedia jasa layanan asuransi (perusahaan asuransi). Memang perusahaan asuransi tidak secara langsung menyediakan dana, tapi mereka memungut premi dari peserta asuransi. dana ini mereka kelola untuk membiayai pelayanan kesehatan.

selain itu, pemberi kerja juga seringkali terlibat dalam pembiayaan. Misalnya, ada yang memberikan reimburse klaim biaya kesehatan, pengasuransian pekerja (misalnya melalui program jamsostek), atau bahkan ada yang membuka klinik kesehatan sendiri untuk pekerjanya.

pendeKatan penyediaan Jaminan pelayanan Kesehatansecara umum, ada dua pendekatan utama dalam distribusi beban/manfaat pelayanan publik, yaitu secara universal dan residual. awal perbedaan ini dapat ditelusuri kembali dari perdebatan di dekade 70-an. Marshal (1963), dalam tulisannya Citizenship and Social Class memandang bahwa individu-individu manusia adalah bagian dari sebuah komunitas tertentu (biasanya komunitas dalam lingkup


negara). dan karena statusnya tersebut, negara menyediakan dan menjamin berbagai barang barang sosial yang disediakan untuk dapat memenuhi kebutuhan mereka. dari sini, muncullah pandangan universal, dimana semua orang sebagai warga negara memiliki hak dan kewajiban yang sama di mata negara.

titmuss, (1963) tidak sependapat dengan Marshal. tidak seperti Marshal, dia berpendapat bahwa penyediaan kesejahteraan (welfare) oleh negara adalah bukan untuk mengganti peran pasar, namun untuk memperbaiki bias di pasar. sampai titik ini, dia secara konsisten berusaha memaksimalkan peran negara untuk mencapai kesetaraan sosial (social equality) terutama di area jaminan sosial. namun dia juga mempromosikan gagasan mengenai masyarakat kesejahteraan (welfare society), dimana altruism dan reciprocity menjadi intinya, tapi dampak dari pasar yang kompetitif sangat dikurangi dengan peran negara. dari sini muncullah pendekatan residual, dimana sudut pandang pluralis yang digunakan memandang bahwa penyeragaman (pendekatan universal) menghilangkan atau mengurangi perbedaan identitas, pengalaman, ketertarikan, dan kebutuhan penyediaan kesejahteraan (Williams, 1992: 2067).

di sini kita akan menyaksikan para pendukung pendekatan universal menuntut keadilan dan kesetaraan sosial yang lebih baik. Mereka juga menuntut adanya alokasi barang sosial yang lebih adil untul mencegah dampak dari pasar yang tidak egaliter dan untuk meningkatkan kohesi sosial. Mereka umumnya dari sisi pengguna sosial-demokrat.

sementara itu, dari sisi liberal, lebih mendukung pendekatan lebih selektif (residual). dan mereka menuntut adanya pengakuan atas keragaman dan perbedaan. selain itu mereka juga menuntut adanya alokasi, distribusi dan re-distribusi sumber daya yang lebih efisien dan adil

dalam hal kesehatan, walaupun tujuannya sama yaitu untuk memaksimalkan manfaat sosial, kedua pendekatan ini berlawanan dalam berbagai hal. hal ini dapat di lihat pada tabel berikut:



Tabel 3. Pro-Kontra Pendekatan dalam Penyediaan Pelayanan

Beberapa Pendapat PendukungPendekatan universal

Beberapa Pendapat Pendukung Pendekatan residual

Pelayanan kesehatan adalah hak dasar manusia, sehingga harus disediakan dan dijamin negara.

Menjamin kesehatan seluruh warganya sangat menguntungkan negara secara ekonomi

sistem pembayaran tunggal (single payer system) lebih menguntungkan, dan menghemat biaya overhead dan administratif lainnya.

Penyediaan pelayanan kesehatan secara universal lebih banyak mendapat dukungan dari masyarakat

ketidakefisienan dalam penyediaan pelayanan kesehatan akan sangat dikurangi.

Bukti: seluruh negara maju, kecuali amerika, menyediakan pelayanan kesehatan secara universal dengan biaya yang lebih sedikit dibanding amerika yang menggunakan pendekatan residual

sistem universal sejalan dengan tujuan investasi jangka panjang di bidang kesehatan: produktifitas, preventif, dan manajemen yang lebih baik untuk kondisi pelayanan penyakit kronis

Pelayanan kesehatan universal bisa menjadi insentif/subsidi bagi bisnis. dengan pelayanan kesehatan universal, pengusaha tidak perlu menyediakan jaminan sendiri dan pekerjanya akan juga selalu produktif karena sehat.

Motif untuk mendapatkan profit secara langsung berdampak pada biaya dan kualitas pelayanan kesehatan.

adanya berbagai perantara (asuransi, dll) menyebabkan biaya pelayanan kesehatan menjadi tinggi untuk membiayai hal-hal yang tidak langsung berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diterima. sistem universal, yang non profit dan ramping, akan meningkatkan efisiensi biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan kesehatan.

Universal system tidak menghalangi pihak swasta untuk berpartisipasi dalam pembiayaan. Misalnya asuransi, yang bisa menawarkan sesuatu yang lebih dari sekedar pelayanan dasar sebagaimana yang disediakan pemerintah.

Pendekatan residual berpotensi menimbulkan konflik (terutama dalam proses seleksi) dan hanya akan membuat orang yang miskin sulit mendapatkan akses.

Pelayanan kesehatan bukan hak. Menjaga kesehatan pribadi adalah tanggung jawab pribadi. sehingga bukan tanggung jawab negara menyediakan pelayanan kesehatan.

Pelayanan universal hanya akan meningkatkan waktu antrian karena banyaknya pengguna yang sebenarnya tidak memerlukan pelayanan kesehatan. sehingga bisa berakibat fatal bagi yang memerlukan pelayanan kesehatan yang benar benar sakit.

ketidakmerataan akses dan pelayanan kesehatan akan tetap ada dalam sistem pelayanan kesehatan universal

Pendekatan universal akan meningkatkan over regulation, sentralisasi, padahal dokter lebih tahu apa yang terbaik bagi pasien nya.

Pasar bebas bagi pelayanan kesehatan berpotensi untuk meningkatkan kualitas layanan dan cakupan/coverage.

Pelayanan universal memerlukan biaya yang tinggi, dan akan terus meningkat.

Pelayanan universal sangat mudah disalahgunakan oleh pasien, dengan mengakses pelayanan kesehatan walau sebenarnya tidak memerlukannya

Fee for service (yang kecil dan merata) yang digunakan akan membuat dokter berusaha melayani pasien sebanyak mungkin untuk mendapatkan insentif yang besar. akibatnya, perhatian pada setiap pasien bisa berkurang, dan akibatnya bisa fatal.

Pendekatan universal tidak efisien karena tidak fokus memberikan layanan pada mereka yang memang membutuhkannya.


lalu apa saja yang harus dipertimbangkan untuk memilih pendekatan universal atau residual? untuk membuat pilihan tersebut, ada beberapa hal yang bisa menjadi pertimbangan dalam menentukan pilihan. Beberapa aspek tersebut adalah:

A. Komitmen dari Pembuat Kebijakan & Stakeholder lainkomitmen pembuat kebijakan adalah unsur yang sangat penting dalam perumusan kebijakan penyediaan jaminan pelayanan kesehatan. dengan komitmen yang tinggi, hambatan sebesar apa pun hanya akan menjadi tantangan yang akan berusaha untuk ditaklukan. sebaliknya, tanpa adanya komitmen, kebijakan sekecil apa pun akan selalu mendapat hambatan yang sangat besar.

Bukan tidak mungkin komitmen tinggi dari pembuat kebijakan ini akan mendapat tantangan dari stakeholder lainnya. untuk itu, sangat penting bagi pelaku advokasi untuk aware terhadap interest dari berbagai stakeholder di sektor kesehatan.

Box 2. Seberapa Besar Komitmen Untuk Meningkatkan Kesehatan Masyarakat?

tanpa ada komitmen, pendekatan apapun akan banyak menemui hambatan. Pendekatan universal dalam penyediaan pelayanan kesehatan menuntut komitmen yang sangat besar dari pembuat kebijakan dan stakeholder lainnya. hal ini karena pendekatan universal menuntut banyak pengorbanan seperti pemerintah yang diminta untuk menyediakan anggaran yang cukup tinggi, penyedia layanan yang harus bersedia ditempatkan di lokasi yang jauh (remote area) dengan bayaran yang rendah, dan lain-lain.

sementara pendekatan residual pun menuntut komitmen dalam pembuatan dan pelaksanaannya. Walau pun tidak sebesar tuntutan pendekatan universal, pendekatan residual menuntut adanya kesungguhan dalam menentukan penerima manfaat. Penyeleksian harus dilakukan sebaik mungkin untuk menghindari adanya potential abuse, seperti kemungkinan orang tidak berhak yang menerima subsidi, atau sebaliknya.

B. Kepercayaan (trust)sejalan dengan temuan studi yang dilakukan Miller et.al. (2006), alamsyah (2008) dalam paparannya di sebuah



seminar yang diselenggarakan oleh Perkumpulan inisiatif21) menjelaskan bahwa rasa saling percaya di antara masyarakat menjadi prasyarat dan modal sosial yang penting. tanpa adanya rasa saling percaya, kebijakan apapun hanya akan menjadi sumber konflik baru. termasuk dalam penyediaan layanan kesehatan.

Pendekatan residual menuntut adanya kebijakan yang selektif. terkait dengan penyediaan pelayanan kesehatan, pendekatan ini menuntut adanya beberapa kebijakan turunan yang mungkin sangat rentan konflik bila rasa saling percaya di antara anggota masyarakat rendah. Misalnya kebijakan mengenai jenis pelayanan kesehatan apa yang ditanggung, siapa yang mendapatkan pelayanan gratis, siapa yang mendapat manfaat, dan lain-lain.

Box 3. Bagaimana Tingkat Rasa Saling Percaya di Masyarakat?

Jika rasa saling percaya sangat rendah, jangan harap bisa menerapkan sistem residual dalam penyediaan pelayanan kesehatan dengan mudah. segala kebijakan akan dengan mudah menjadi ajang perdebatan. hasilnya, kebijakan yang muncul tidak menyelesaikan masalah, namun berlarut-larut dalam perdebatan.

namun tidak adanya rasa saling percaya tidak menjadi halangan bagi sistem universal, dimana dengan pendekatan universal, tidak ada pembedaan penerima manfaat. semua orang mendapat perlakuan yang sama, juga manfaat yang sama. dengan mengadopsi sistem universal, semua potensi konflik akibat rasa saling tidak percaya dan rasa saling curiga tidak lagi berpengaruh apa-apa.

C. Ketersediaan biayauang memang bukan segalanya, tapi memang memegang peranan yang sangat penting. kebijakan apa pun tanpa adanya dukungan finansial untuk melaksanakannya tidak akan dapat berfungsi. keterbatasan biaya seringkali menjadi

Seminar Perumusan Awal Gagasan dan Kerangka Implementasi Kebijakan Publik Daerah yang erpihak Kepada Rakyat Miskin. Diselenggarakan oleh Perkumpulan Inisiatif bekerjasama dengan Gedung Indonesia Menggugat dengan dukungan dari The Ford Foundation. Aula Gedung Indonesia Menggugat, andung Februari 008


hambatan bagi penyedia layanan kesehatan. namun begitu, dengan adanya komitmen yang sejalan untuk menyediakan layanan kesehatan bagi masyarakat, bukan tidak mungkin keterbatasan biaya hanya akan menjadi masalah kecil saja.

Box 4. Bagaimana Ketersediaan Biaya?

semakin sedikit biaya yang tersedia, semakin sulit menerapkan sistem universal. dari pengalaman berbagai negara, penyediaan layanan kesehatan secara universal cukup menguras anggaran. hal ini dikarenakan berbagai hal, mulai dari penyalahgunaan oleh penerima layanan sampai kenaikan berbagai harga dan biaya barang dan layanan kesehatan (obat, gaji, dan lain-lain).

yang sering kemudian sering menjadi solusi dari berbagai negara tersebut adalah dengan menggeser sistem penyediaan secara universal ke arah residual, baik secara parsial maupun keseluruhan. namun hal ini hanya merupakan escape strategy, karena mengalihkan dari universal ke residual tidak memecahkan akar permasalahan. seharusnya, pemecahan masalah meningkatnya beban penyediaan secara universal yaitu dengan memecahkan akar masalahnya. Misalnya menghentikan komersialisasi industri obat, melarang iklan obat, menyediakan tenaga kesehatan melalui pemberian beasiswa pendidikan kedokteran, menyediakan obat generik, dan lain-lain.

hal lain yang bisa, dan telah, dilakukan yaitu mengalokasikan lebih besar lagi anggaran kesehatan, melalui efisiensi belanja anggaran. tapi lagi, hal ini pun hanya escape strategy karena tidak menyelesaikan masalah sebenarnya. Walau begitu, setidaknya strategi ini bisa mempertahankan keberadaan sistem universal.

D. Kesiapan institusi/strukturalreformasi pelayanan kesehatan, tanpa disertai dengan kesiapan institusi pelaksananya, hanya akan berakhir sia-sia. dalam penyediaan layanan kesehatan yang begitu birokratis seperti saat ini, tujuan utama pelayanan kesehatan seringkali dikalahkan oleh batasan-batasan administratif. tidak jarang kita mendengar pasien miskin yang begitu membutuhkan pelayanan ditolak oleh pemberi layanan karena alasan administratif.

0



Box 5. Siapkah Institusi Pemerintah di Sektor Kesehatan?

semakin siap atau semakin mudah untuk menyiapkan institusi pelaksana kebijakan, maka reformasi penyediaan layanan kesehatan akan semakin mudah. Baik ke arah universal maupun residual. kondisi kaku birokrasi, sebagaimana yang ada di hampir seluruh daerah di indonesia seringkali menjadi batu sandungan bagi pelaku advokasi.

namun secara umum, karena kondisi birokrasi sistem penyediaan layanan kesehatan kita sangat liberal dimana orang langsung mengakses layanan kesehatan dan langsung membayar dari kantongnya sendiri (out of pocket), sistem ini lebih dekat ke sistem residual. hasilnya, kondisi birokrasi yang kaku dan lembam ini akan sedikit lebih mudah untuk melakukan reformasi ke arah sistem residual. sementara untuk melakukan reformasi ke arah sistem universal akan sangat jauh lebih sulit.

e. Ketersediaan infrastruktur dan SDMketerbukaan akses tidak akan ada artinya tanpa adanya ketersediaan infrastruktur layanan kesehatan dan sumber daya manusia pendukungnya. ketersediaan ini menjadi prasyarat peningkatan layanan kesehatan pada masyarakat.

Box 6. Menciptakan Permintaan (Creating demand) atau Melayani Permintaan (serving demand)?

dari karakteristik penyediaan prasarana dan sumber daya manusia, pendekatan universal lebih bersifat menciptakan permintaan. ini berarti, penyediaan infrastruktur dan sumber daya manusia ini harus merata, agar cakupannya (coverage of service) menjadi luas dan dapat melayani sebanyak mungkin masyarakat. konsekuensinya, infrastruktur dan sumber daya manusianya harus disediakan walaupun secara ekonomis tidak efisien.

sebaliknya, karakteristik penyediaan prasarana dan sumber daya manusia dalam pendekatan residual menuntut penyediaan yang lebih efisien secara ekonomi. hal ini karena pendekatan ini lebih mengandalkan mekanisme pasar dalam penyediannya. dimana ada permintaan yang tinggi, maka pasar akan meresponnya dengan menyediakannya sesuai permintaan. konsekensinya, permintaan yang dianggap tidak menguntungkan secara ekonomi tidak akan dilayani oleh pasar. di sini terjadi kegagalan pasar, dimana pasar gagal menyediakan infrastruktur dan sdM kesehatan. ini banyak terjadi pada kasus orang miskin, dimana menyediakan infrastruktur dan sdM kesehatan untuk mereka dianggap tidak menguntungkan sehingga orang miskin tidak terlayani.


system oF Cover di indonesia: normatiFPenyediaan jaminan pelayanan kesehatan di indonesia diatur melalui banyak peraturan, baik yang sifatnya perundangan atau pun bukan22), mulai dari undang-undang dasar sampai keputusan Menteri, bahkan Peraturan daerah. Mulai dari yang hanya mengamanatkan, sifatnya umum dan prinsipil, sampai yang sifatnya teknis mendetail.

secara normatif, penyediaan jaminan sosial umumnya telah diamanatkan dalam perundangan tertinggi, uud 1945. Pada bagian pembukaan disebutkan bahwa salah satu tujuan dibentuknya Pemerintah negara indonesia adalah untuk

eberapa yang masih berlaku diantaranya:

o Undang-Undang Nomor Tahun 99 Tentang Kesehatan.

o Undang-Undang Nomor 0 Tahun 00 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.

o Undang-Undang Republik Indonesia Nomor Tahun 005 Tentang Pengesahan International Covenant On Economic, Social And Cultural Rights (Kovenan Internasional Tentang Hak-Hak Ekonomi, Sosial dan udaya)

o Peraturan Pemerintah Nomor 7 Year 99 Tentang Pendirian Perusahaan Asuransi, dan erbagai Revisinya.

o Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 00 Tentang Subsidi Pemerintah dan Kontribusi dalam Implementasi Asuransi Kesehatan agi Pegawai Negeri Sipil dan Pensiunan

o Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor Tahun 005 Tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Pemerintah Nomor Tahun 99 Tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja

o Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 0 Tahun 00 Tentang Pembentukan Tim Sistem Jaminan Sosial Nasional

o Permenkes Nomor 57/MENKES/PER/VII/99 Tentang Penyelenggaraan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan dan Perubahannya Permenkes Nomor 58/Menkes/Per/Vi/99 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 57/Menkes/Vii/99

o Keputusan ersama Menteri Kesehatan dan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 999A/MENKES/SK/VIII/00 dan Nomor 7a Tahun 00 Tentang Perubahan Atas Keputusan ersama Menteri Kesehatan dan Menteri dalam Negeri Nomor 0/MENKES/SK/IX/00 dan Nomor Tahun 00 Tentang Tarip dan Tatalaksana



memajukan kesejahteraan umum23). kemudian pada pasal 28a, 28C ayat (1), 28h ayat (1) dan (2), menekankan bahwa setiap orang berhak untuk hidup, sejahtera, adil dan berkualitas24).

Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah agi Peserta PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan Anggota Keluarganya

o Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: /MENKES/SK/II/00 Tentang Sistem Kesehatan Nasional

o Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 57/MENKES/SK/X/00 Tentang Standar Pelayanan Minimal idang Kesehatan di Kabupaten/Kota Standar Pelayanan Minimal idang Kesehatan

o Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09/MENKES/SK/X/00 Tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal idang Kesehatan di Kabupaten/Kota

o Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor /MENKES/SK/V/00 Tentang Rencana Strategis Departemen Kesehatan Tahun 005009

o Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 00/MENKES/SK/I/00 Tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi idang Kesehatan

o Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 0/MENKES/SK/VIII/00 Tentang Indikator Indonesia Sehat 00 dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat

Pada bagian pembukaan, paragraf ke empat:untuk membentuk suatu Pemerintah Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, mencerdaskan kehidupan bangsa, dan ikut melaksanakan ketertiban dunia yang berdasarkan kemerdekaan, perdamaian abadi dan keadilan sosial,

Pasal 8A.

Setiap orang berhak untuk hidup serta berhak mempertahankan hidup dan kehidupannya. **)

Pasal 8C

() Setiap orang berhak mengembangkan diri melalui pemenuhan kebutuhan dasarnya, berhak mendapat pendidikan dan memperoleh manfaat dari ilmu pengetahuan dan teknologi, seni dan budaya, demi meningkatkan kualitas hidupnya dan demi kesejahteraan umat manusia. **)

Pasal 8H

() Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan medapatkan lingkungan hidup baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. **)

() Setiap orang mendapat kemudahan dan perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan keadilan. **)


kemudian, uud1945 juga mengamanatkan bahwa penyediaan jaminan sosial merupakan hak sebagai warga negara, dan kewajiban negara untuk menyediakannya secara menyeluruh, tanpa diskriminasi. Bahkan terkait dengan kemiskinan dan kerentanan warga, pada pasal 34 ayat (1) dan (2) lebih ditekankan lagi bahwa negara harus memberikan perhatian lebih pada warga negara yang kurang beruntung25).

khusus pada pasal 28h ayat (1) disebutkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. kemudian, berdasarkan Pasal 34 ayat (3) pelayanan ini merupakan tanggung jawab negara sepenuhnya untuk menyediakannya26).

Pada tingkatan undang undang, paling tidak ada beberapa produk hukum di indonesia yang terkait dengan penyediaan pelayanan kesehatan dan jaminan pelayanannya.

yang pertama adalah Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2005 Tentang Pengesahan international Covenant on economic, social and Cultural rights. dalam undang-undang ini, ditegaskan hak-hak ecosoc warga yang di antaranya adalah hak atas jaminan sosial, termasuk asuransi sosial (Pasal 9), hak atas perlindungan dan bantuan yang seluas mungkin bagi keluarga, ibu, anak, dan orang muda (Pasal 10), hak atas standar kehidupan yang memadai (Pasal 11), hak untuk menikmati standar kesehatan fisik dan mental yang tertinggi yang dapat dicapai (Pasal 12). hak-hak tersebut sangat terkait dengan penyediaan layanan kesehatan dan jaminan pelayanannya.

5 Terkait dengan penyediaan jaminan sosial ada beberapa pasal yang menegaskannya, di antaranya:

Pada pasal 8H ayat () disebutkan bahwa Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat. **)

Pasal ayat () disebutkan bahwa Fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh negara. ****)

Pasal ayat () disebutkan bahwa Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan. ****)

Pasal ayat ()

() Negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak. ****)



kemudian yang kedua adalah Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. dalam undang-undang ini disebutkan bahwa setidaknya ada lima jenis jaminan sosial yang terdiri dari jaminan kesehatan, kecelakaan kerja, hari tua, pensiun dan kematian. dalam hal kepesertaan, secara umum, peserta jaminan sosial adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran (Pasal 1 angka 8). kemudian secara implisit, lebih spesifik, peserta di antaranya adalah pekerja dan pemberi kerja (Pasal 13 ayat (1))27) serta fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai penerima bantuan pemerintah (Pasal 14 ayat (1) dan (2))28).

2008+Merumuskan+Skema+Penyediaan+Jaminan+Pelayanan+Kesehatan+Yang+Sesuai+Untuk+Daerah

Documents

Transcript of 2008+Merumuskan+Skema+Penyediaan+Jaminan+Pelayanan+Kesehatan+Yang+Sesuai+Untuk+Daerah