1. KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)

-Definisi

Suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak

menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Kehamilan Ektopik adalah

kehamilan yang terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh

diluar endometrium kavum uteri, seperti di ovarium, tuba, serviks, bahkan

rongga abdomen. Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada

keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi

abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.

-Epidemiologi

1% dari semua kehamilan

15% dari semua kematian ibu

Angka kematian= 3,5/10.000 kasus

-Etiologi

Salpingitis (penyebab paling sering)

o risiko 6% setelah 1 x PRP

o risiko 12% setelah 2x PRP

o risiko 22% setelah 3x PRP

Kehamilan ektopik sebelumnya

o risiko 15% setelah 1 x ektopik

o risiko 30% setelah 2x ektopik

o risiko 50% setelah 3x ektopik

Ligasi tuba bilateral dengan fulgurasi (50%)

AKDR (5%)

PKO progesteron tunggal (5%)

Pajanan DES maternal (5%)

Pengobatan induksi ovulasi (13%)

Kehamilan heterotopik (116000)

Terjadi pada 1/70 ektopik

-Lokasi implantasi

Tuba (90%)

Kebanyakan di pertengahan distal

Kornu (<1%)

Abdomen (<1%)

Ovarium (51%)

Serviks (51%)

- Patofisiologi

Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai

endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba

dan mengalami beberapa proses seperti kehamilan pada umumnya.

Kehamilan tuba

Fertilisasi dapat terjadi di bagian mana saja di tuba falopii. Oleh karena

lapisan submukosa di tuba falopii tipis, memungkinkan ovum yang telah

dibuahi dapat segera menembus sampai ke epitel, zigot akan segera

tertanam dilapisan muskuler.

Abortus tuba

Adanya perdarahan menyebabkan plasenta dan membran terlepas dari

dinding tuba. Jika plasenta terlepas seluruhnya, semua produk konsepsi

dapat keluar melalui fimbria ke rongga abdomen.

Ruptur tuba

Saat rupture semua hasil konsepsi keluar dari tuba. Jika hasil konsepesi

keluar ke rongga abdomen pada awal kehamila, implantasi dapat terjadi di

daerah mana saja di rongga abdomen, asal terdapar sirkulasi darah yang

cukup.

- Diagnosis

Tanda dan Gejala

o Nyeri abdomen: 90%

o Amenorea: 80%

o Perdarahan 'spotting’ per vaginam: 60%

o Massa adneksa yang dapat diraba: 50%

o Keluarnya jaringan: 10%

o Demam: 10%

o Hemoperitoneum: 50%

25% kasus >500cc

Pemeriksaan penunjang

o Kadar βHCG (biasanya <6500 mIU/L)

30% memperlihatkan peningkatan normal 48 jam

Kadar bukan merupakan prediksi ukuran ektopik

o Progesteron Serum

Kebanyakan mempunyai kadar <15 ng/ml

o Kuldosentesis dengan jarum no. 18

Aspirasi cul-de-sac posterior jika darah tidak membeku + Ht > 15%

Temuan (+) pada 90% ektopik

o Gambaran ultrasonografi transvaginal

Kemungkinan pseudosac: Akibat reaksi desidua

Kemungkinan hemoperitoneun

Kemungkinan massa adneksa

Kemungkinan adneksa normal 20% ektopik

- Terapi

Penanganan medis dengan Methotrexate

o Kriteria inklusi

Stabilitas hemodinamik

Ektopik yang tidak ruptur <3.5 cm

βHCG < 15.000 mIU/L

Tidak ada gerakan jantung janin

DPL normal

Kreatinin & TFH normal

Kesediaan pasien

o Dosis dan pemberian

50 mg/m2 IM x 1 dosis

o Berikan Rhogam jika Rh (-)

o Tindak lanjut

Periksa βHCG pada hari ke-4 & ke-7

Penurunan yang tepat: ≥15%

Periksa βHCG setiap minggu untuk penurunan < 15%

Ikuti sampai βHCG < 10

Ulangi MTX jika penurunan <15%

o Risiko dan efek samping

Nyeri abdomen ↑ (50%)

Stomatitis, gastritis, mual-muntah

Angka kegagalan 5%

Risiko ruptur tuba 5%

Penatalaksanaan Bedah

Laparoskopi vs Laparotomi

Salpingostomi lebih disukai

Salpingektomi jika ruptur

Komplikasi

Bila rupture tuba berlangsung lama (4-6 minggu) perdarahan berulang

Infeksi

Sub ileus karena massa pelvis

Abortus tuba / rupture tuba

2. Abortus

- Definisi

Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di

luar kandungan. Pengakhiran kehamilan <20 minggu TUG (Taksiran usia

gestasi). Pengakhiran kehamilan dengan berat janin <500 g.

Epidemiologi

15% dari semua kehamilan yang diketahui

Rekurensi

20% jika terdapat riwayat 1 SAB sebelumnya

35% jika terdapat riwayat 2 SAB sebelumnya

50% jika terdapat riwayat 3 SAB sebelumnya

30% jika terdapat riwayat 3 SAB & 1 NSVD

- Etiologi

Faktor Genetik (50%)

Terkait usia ibu

Biasanya teradi pada 5-6 minggu TUG

Tipe paling sering: 45X

Kelompok paling sering: trisomi

Trisomi paling sering: T16

Abnormalitas Uterus (15%)

Anomali uterin didapat

Fibroid: ± efek abortus spontan

Adhesi intrauterin

Th/: lisis histeroskopik

Foley dalam uterus x 7 hari

Antibiotik x 7 hari

Premarin 5 mghari x 2 bulan

Anomali kongenital angka SAB)

Anomali fusi: 25%

Uterus septata: 80%

Uterus septata terkoreksi: 20%

Inkompetensi serviks

Menyebabkan 20% abortus spontan trimester kedua

D/: lewatkan dilatar Hegar ukuran 8

Tidak diobati: angka SAB 80%

Th/ Cerclage: angka SAB 20%

Faktor Autoimun (10%)

Biasanya terjadi pada 8 minggu TUG

Antibodi LAC & ACL

Terjadi pada 2% pasien normal

Antibodi Penghambat

Terjadi pada 20% pasien normal

Faktor Endokrin (10%)

Defisiensi Fase Luteal ±

Hipotiroidisme, Diabetes

Infeksi (10%): sulit untuk diagnosis

Faktor Lingkungan (5%)

Tembakau. Alkohol, obat obatan. Radiasi

- Patologi

Awal abortus: perdarahan di decidua basalis, diikuti nekrosis jaringan

sekitar hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya benda asing dalam

uterus uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya.

Kehamilan <8 minggu: hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili

koreales belum menembus desidua terlalu dalam

Kehamilan 8-14 minggu: telah masuk agak tinggi, karena plasenta tidak

dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan.

Kehamilan >14 minggu: kantong ketuban pecah + pengeluaran janin dan plasenta

yang telah lengkap terbentuk. Perdarahan tidak banyak terjadi jika plasenta

terlepas dengan lengkap.

- Klasifikasi

Abortus Menurut Terjadinya

1. Abortus Spontan

Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan atau

abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja atau dengan tidak

didahului faktor-faktor mekanis atau medisinalis, semata-mata disebabkan

faktor alamiah.

2. Abortus Provokatus

Abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan disebut

abortus provokatus.

Abortus provokatus dibagi menjadi :

Abortus provokatus medisinalis

Disebut medisinalis bila didasarkan pada pertimbangan

dokter untuk menyelamatkan ibu. Disini pertimbangan

dilakukan oleh minimal 3 dokter spesialis, yaitu spesialis

kebidangan dan kandungan, spesialis penyakit dalam, dan

spesialis jiwa.

Abortus provokatus kriminalis

- Jenis Abortus

Abortus Terapeutik (TAB) : Diinduksi secara medis/bedah

Abortus spontan (SAB): Pengakhiran kehamilan yang tidak direncanakan

o Abortus Mengancam/iminens

Perdarahan per vaginam & os servikal tertutup

o Abortus yang tidak dapat dihindari

Perdarahan per vaginam & os servikal terbuka

o Abortus Inkomplet

Keluarnya jaringan tidak lengkap

o Abortus Komplet

Keluarnya semua produksi konsepsi lengkap

o Missed Abortion

Produksi konsepsi nonviabel yang telah mati tertahan selama 8 minggu

o Abortus Septik

Abortus yang terinfeksi

o Abortus Rekuren

SAB tiga kali atau lebih

- Penegakan Diagnosa dan Tatalaksana

Adapun penegakan diagnosa dan tatalaksana dari masaing-masing abortus

adalah sebagai berikut :

Diagnosis Gejala Tatalaksana

Abortus iminens Amenore

Tanda-tanda hamil muda

Perdarahan pervaginam,

cramping pain

VT : Ostium uteri menutup

Istirahat-tirah baring

Tokolitik : isoxuprine tiap 8

jam

Preparat progesteron 2-3x 1

tablet tiap 8-12 jam

Antiprostaglandin 500mg

setiap 8 jam

Abortus Insipiens Pendarahan pervaginam

Nyeri (his)

VT : Ostium uteri menipis dan

terbuka, ketuban menonjol

Kuret atau drip oxytocin bila

kehamilan lebih dari 12

minggu dilanjutkan

Methylergomethrine maleat 1

tablet setiap 8 jam selama 5

hari

Amoxycilline 500mg setiap 6

jam selama 5 hari

Abortus

Inkomplet

Perdarahan pervaginam

Nyeri, kadang disertai syok

VT : Ostium uteri terbuka,

didapat sisa kehamilan /

plasenta

Memperbaiki KU

Kosongkan isi uterus

Jika kehamilan ≥ 12 minggu :

methyergomethrine maleat 1

tablet setiap 8 jam selama 5

hari

Amoxycilline 500mg tiap 8

jam selama 5 hari

Missed Abortion Perdarahan dan keluhan

kehamilan

Pemeriksaan fisik : TFU yang

menetap bahkan mengecil

tidaak sesuai umur kehamilan

MRS

Pemeriksaan faal hemostasis

Kehamilan ≤ 12 minggu

langsung kuretase

Kehamilan ≥ 12 minggu

berikan misoprostol 1 tablet

intra vaginal tiap 6 jam selama

1 hari dilanjutkan OD dan

kuretase

Monitoring Fibrinogen Serum

Abortus infeksi Perdarahan pervaginam

Nyeri

Sering disertai syok

Perbaiki KU

Antipiretik : xylomidon 2cc im

Amoxycilline 1g iv tiap 8 jam

VT : ostium uteri terbuka,

nyeri adnexa dan fluor yang

berbau

selama 3-5 hari

Kuret setelah 3-6 jam

Abortus Sepsis Tanda-tanda sepsis MRS

Amoxycilline 1g iv tiap 6 jam

Gentamycine 80mg im tiap 12

jam

Metronidazole 1g tiap 8 jam

Oksigen masker 6-8lpm

12-24 jam kemudian

dilakukan kuret, observasi

selama 12 jam. Bila kondisi

tidak membaik berikan

ceftriaxone. Bila 12 jam

berikutnya tidak membaik

lakukan TAH+BSO

- Komplikasi

Perdarahan : mengakibatkan anemi dan syok hipovolemik

Infeksi : menyebabkan abortus infeksi dan sepsis

- Diagnosis Banding

1. KET

2. Hipermenorrhea

3. Abortus mola hidatidosa

3. HPP (Haemorrhagic Post Partum)

- Definisi

Perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah

plasenta lahir). Pada praktisnya tidak mengukur jumlah perdarahan sampai

sebanyak itu sebab menghentiakn perdarahan sejak dini akan memberikan

prognosis lebih baik. Bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal apalagi

menyebabkan perubahan tanda vital, maka penanganan harus segera

dilakukan.

- Epidemiologi

Menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama post partum

68-73% dalam satu minggu post partum

82-88% 2 minggu post partum

-Etiologi

1. Atonia uteri

2. Jaringan plasenta yang tertinggal

3. Laserasi yang tidak diketahui

-Klasifikasi

a. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang

terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan

postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta,

robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

b. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan

yang terjadi setelah 24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum

sekunder disebabkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik,

atau sisa plasenta yang tertinggal.

- Diagnosis

Ditegakkan setelah setelah bayi dan plasenta lahir dan perdarahan

masih aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi didapatkan fundus

uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Gejala

yang sering terjadi pada hemorrhage postpartum :

1. Perdarahan yang tidak dapt dikontrol

2. penurunan tekanan darah

3. peningkatan detak jantung

4. penurunan sel darah merah ( hematokrit )

5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar

perineum.

Langkah sistematik Untuk mendiagnosis HPP :

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak

3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :

a. Sisa plasenta dan ketuban

b. Robekan rahim

c. Plasenta succenturiata

4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang

pecah.

5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan

lain-lain.

- Terapi

Masase uterus manual

Oksitosin 40u/liter IV dengan cepat

Methergin 0,2 mg IM

Dapat diberikan setiap 1 jam x 5 dosis

Kontraindikasi Hipertensi

Hemabate 0,25 mg IM

Dapat diberikan setiap 15 menit x 8 dosis

Kontraindikasi asma, penyakit jantung

Ligasi O'Leary bilateral

Arteri uterina asendens

Ligasi arteria hipogastrika

Efektivitas tidak jelas pada atonia

Embolisasi arteri uterina

Memerlukan konsultasi radiologik

Memakan waktu ~ 2 jam

Histerektomi jika usaha yang lain gagal

- Komplikasi

Syok perdarahan

4. Plasenta Previa

- Definisi

Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu padasegmen bawah rahim,

sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (OUI)

- Epidemiologi

Insidensi: 5% pada trimester kedua, 90% akan menghilang

- Faktor Predisposisi

a. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun)

b. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat

perubahan atrofik dan inflamatorotik

c. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan

(SC, Kuret,dll).

d. Chorion leave persisten

e. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap

menerima hasil konsepsi

f. Konsepsi dan nidasi terlambat

g. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis.

- Etiologi

Multiparitas

S.C sebelumnya (1%)

Kehamilan dengan jarak dekat

- Patofisiologi

Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka

plasenta yang berimplantasi sedikit banyak mengalami laserasi akibat

pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Pada tempat laserasi akan

terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dariruangan

intervillus dari plasenta.

- Klasifikasi

Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik

melainkan fisiologik. Seiring dengan perkembangan ehamilan, pendataran

serta pembukaan servix, klasifikasi plasenta previa dapat berubah. Secara

umum plasenta previa diklasifikasikan menjadi:

a. Plasenta previa totalis atau komplit, yaitu bila plasenta menutupi seluruh

ostium uteri internum.

b. Plasenta previa parsialis, bila plasenta menutupi sebagian ostium uteri

internum.

c. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada pinggir ostium

uteri internum.

d. Plasenta letah rendah, bila tepi bawah plasenta berada pada jarak kurang

lebih 2 cm dari ostium uteri internum.

- Klasifikasi (berdasarkan de Snoo)

a. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba

plasenta menutupi seluruh ostea.

b. Plasenta previa lateralis ; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian

pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2:

1. Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea

bagian belakang.

2. Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea

bagian depan.

3. Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir

ostea yang ditutupi plasenta.

- Diagnosis

Anamnesis:

Perdarahan pervaginam sedikit dan berhenti sendiri, berulang, tanpa rasa

nyeri pada akhir trimester kedua ke atas

Pemeriksaan fisik

Palpasi abdomen janin masih di atas simfisis

VT obs

Pemeriksaan penunjang

Transabdominal USG sangat sensitif

MRI

(+) palsu: kandung kemih penuh, bekuan darah

- Terapi

Pasien rawat jalan: jika stabil & preterm

Aterm: S.C

Preterm: istirahat, Mg, steroid

Kemungkinan SC + histerektomi jika terjadi akreta

- Komplikasi

Gawat janin/kematian janin

Syok perdarahan ibu

Invasi plasenta (10%): Akreta inkreta perkreta

Risiko ↑ jika sebelumnya pernah di SC (25%)

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, S, 2011, Ilmu Kebidanan, Jakarta, PT. Bina Pustaka Sarwno

Prawirohardjo.

Prawirohardjo, S, 2011, Ilmu Kandungan, Jakarta, PT. Bina Pustaka Sarwno

Prawirohardjo.

Naylor, CS., 2010, Obstetri-Ginekologi, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.