(2) Manipulación espinal para la dismenorrea primaria y secundaria

7/27/2019 (2) Manipulacin espinal para la dismenorrea primaria y secundaria

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Manipulacin espinal para la dismenorrea primaria y secundaria

Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PA

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada enLa Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................6

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7

CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................8

RESULTADOS...........................................................................................................................................................10

DISCUSIN...............................................................................................................................................................10CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................12

FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................12

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12

TABLAS......................................................................................................................................................................14

Characteristics of included studies.....................................................................................................................14

CARTULA................................................................................................................................................................17

RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................18

GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................19

01 Manipulacin de alta velocidad y amplitud baja (AVAB) versus control.........................................................19

01 Alivio del dolor........................................................................................................................................19

02 Intensidad del dolor (10 cm EAV)...........................................................................................................19

03 Intensidad o alivio del dolor - (datos descriptivos)..................................................................................20

04 Cambio en la intensidad del dolor desde el valor inicial - VAS 100 mm.................................................20

05 Efectos adversos....................................................................................................................................20

02 Tcnica de Toftness versus control ...............................................................................................................21

01 Intensidad del dolor (10 cm EAV) a los tres meses ...............................................................................2102 Intensidad del dolor (10 cm EAV) a los seis meses ...............................................................................21

Manipulacin espinal para la dismenorrea primaria y secundaria i

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


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Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PA

Esta revisin debera citarse como:

Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PA. Manipulacin espinal para la dismenorrea primaria y secundaria (RevisinCochrane traducida). En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modifcacin ms reciente: 19 de mayo de 2006Fecha de la modifcacin signifcativa ms reciente: 29 de abril de 2006

RESUMEN

Antecedentes

La dismenorrea se refere a la aparicin de dolorosos calambres menstruales de origen uterino y es un trastorno ginecolgicofrecuente. Un posible tratamiento es la terapia de manipulacin espinal. Una hiptesis es que la disfuncin mecnica en ciertasvrtebras reduce la movilidad espinal. Esto podra afectar la irrigacin del nervio simptico a los vasos sanguneos que abastecena las vsceras plvicas, lo que provoca dismenorrea como resultado de la vasoconstriccin. La manipulacin de estas vrtebrasaumenta la movilidad espinal y puede mejorar el suministro de sangre a la pelvis. Otra hiptesis es que la dismenorrea es el dolorreferido que surge de las estructuras musculoesquelticas que comparten las mismas vas nerviosas plvicas. El carcter del dolora partir de una disfuncin musculoesqueltica puede ser muy similar al dolor ginecolgico ya que puede presentarse como dolorcclico alterado por las inuencias hormonales asociadas con la menstruacin.

Objetivos

Determinar la seguridad y la efcacia de las intervenciones de manipulacin espinal para el tratamiento de la dismenorrea primaria

o secundaria comparadas entre s, con placebo, con ausencia de tratamiento, u otro tratamiento mdico.Estrategia de bsqueda

Se realizaron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (CochraneMenstrual Disorders and Subfertility Group) (bsqueda de abril de 2006), CENTRAL (The Cochrane Library 2006, Nmero 1),MEDLINE (desde 1966 hasta marzo de 2006), EMBASE (desde 1980 hasta abril de 2006), CINAHL (desde 1982 hasta marzode 2006), AMED (desde 1985 hasta abril de 2006), Biological Abstracts (desde 1969 hasta marzo de 2006), PsycINFO (desde1806 hasta abril de 2006) y SPORTDiscus (desde 1830 hasta abril de 2006). Tambin se intentaron identifcar los ensayos delmetaRegister of Controlled Trials (metarregistro de ensayos controlados) y las listas de referencias de los artculos de revisin yde los ensayos incluidos. En la mayora de los casos se estableci contacto con el autor principal o el autor correspondiente decada ensayo incluido para obtener informacin adicional.

Criterios de seleccin

Se consider cualquier ensayo controlado aleatorio (ECA) que incluyera intervenciones de manipulacin espinal (p.ej. quiropraxia,osteopata, o fsioterapia manipulativa) versus entre s, placebo, ningn tratamiento u otro tratamiento mdico. Los criterios deexclusin fueron: dismenorrea leve o poco frecuente o dismenorrea a partir del uso de un dispositivo intrauterino (DIU).

Recopilacin y anlisis de datos

Se incluyeron cuatro ensayos de manipulacin de alta velocidad y amplitud baja (AVAB) y uno de la tcnica de manipulacinde Toftness. La evaluacin de la calidad y la extraccin de los datos fue realizada de manera independiente por dos autores de larevisin. El metanlisis se realiz a partir de los odds-ratios para los resultados dicotmicos y las diferencias de medias ponderadaspara los resultados continuos. Los datos no apropiados para el metanlisis se informaron como datos descriptivos y tambin seincluyeron para la discusin. Las medidas de resultado eran el alivio del dolor o la intensidad del dolor (dicotmico, escalasanalgicas visuales, descriptivo) y los efectos adversos.

Resultados principales

Los resultados de los cuatro ensayos de manipulacin de alta velocidad y de amplitud baja sugieren que la tcnica no fue ms

efcaz que la manipulacin simulada para el tratamiento de la dismenorrea, aunque posiblemente fue ms efcaz que la ausencia

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de tratamiento. Tres de los ensayos ms pequeos indicaron una diferencia a favor de AVAB, sin embargo el nico ensayo conun tamao de muestra adecuado no encontr diferencias entre el tratamiento de AVAB y el tratamiento simulado. No habadiferencias en efectos adversos experimentados por los participantes en el tratamiento de AVAB o el tratamiento simulado. Unensayo pequeo mostr que la tcnica de Toftness era ms efcaz que el tratamiento simulado, pero no pudieron establecerseconclusiones slidas debido al tamao pequeo del ensayo y otras consideraciones metodolgicas.

Conclusiones de los autores

En general, no existen pruebas para sugerir que la manipulacin espinal es efcaz en el tratamiento de la dismenorrea primaria ysecundaria. No hay riesgos mayores de efectos adversos con manipulacin espinal de los que hay con manipulacin simulada.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

No hay pruebas sufcientes para mostrar los efectos de la manipulacin espinal durante los calambres en perodos dolorosos

Los perodos menstruales dolorosos (dismenorrea) son causados por los calambres en el tero (matriz). Una de las opciones no

farmacolgicas para la dismenorrea es la manipulacin espinal (que usa las manos para ejercer presin sobre ciertas partes delhueso de la espalda). Este procedimiento se ofrece a veces por los fsioterapeutas, los ostepatas y los quiroprcticos. Ya que ladismenorrea puede ser causada por el ujo sanguneo restringido, la manipulacin de la parte inferior de la columna vertebralpuede mejorar el ujo sanguneo al rea plvica. La manipulacin tambin puede aliviar el dolor que proviene de problemas enla columna. La revisin de los ensayos no encontr pruebas de que la manipulacin espinal reduzca la dismenorrea. Se necesitanms estudios.

ANTECEDENTES

La dismenorrea se refere a la aparicin de calambres

menstruales dolorosos de origen uterino. Es una enfermedadginecolgica comn que puede afectar hasta al 50% de lasmujeres: el 10% de estas mujeres sufren de manera tal que seencuentran incapacitadas durante uno a tres das en cada ciclomenstrual (Dawood 1990). Esta situacin tiene un efectosignifcativo en la salud personal, pero tambin una repercusineconmica global. Slo en los EE.UU. se estima que la prdidaeconmica anual es de 600 millones de horas de trabajo y dosmil millones de dlares (Dawood 1984)).

La dismenorrea se defne comnmente dentro de dossubcategoras. Cuando el dolor plvico se asocia con unacondicin patolgica identifcable, como la endometriosis o los

quistes ovricos, se considera dismenorrea secundaria. Encambio, el dolor menstrual sin patologa orgnica se consideracomo dismenorrea primaria (Lichten 1987)). El inicio de ladismenorrea primaria se presenta generalmente con la aparicininicial de la menarqua o poco tiempo despus (seis a 12 meses),cuando se establecen los ciclos ovulatorios. La duracin dedolor es comnmente de ocho a 72 horas y se asociahabitualmente con el inicio del ujo menstrual. Por el contrario,la dismenorrea secundaria tiene ms posibilidades demanifestarse algunos aos despus del comienzo de la menarcay puede aparecer antes o durante la menstruacin.

Existen muchos problemas metodolgicos asociados con

cuantifcar y califcar el dolor de la dismenorrea. Los

instrumentos de evaluacin usados para cuantifcar ladismenorrea se basan en autoinformes de mujeres y puedenestar sujetos a sesgo. Las escalas de clasifcacin numrica

simples (es decir, de uno a cinco) o las escalas de califcacinverbal (es decir, leve, moderado, severo) son herramientascomunes para califcar el dolor como la dismenorrea. Unaherramienta similar, que es ms sensible, es la escala analgicavisual (VAS) (Huskisson 1983). La VAS es una escalacomnmente usada en la evaluacin del dolor debido a susencillez y confabilidad; sin embargo, es slo una medidaunidimensional y es, por consiguiente, de aplicacin limitada(Melzack 1994). Tambin se han desarrollado escalasmultidimensionales como el cuestionario Menstrual DistressQuestionnaire (Moos 1968) y el cuestionario MenstrualSymptom Questionnaire (Chesney 1975) sin embargo, ambas

se han criticado por basarse en muestras no representativas ypor problemas de validez (Lewis 198383). En general, si unamujer busca el alivio del dolor un diagnstico de dismenorreapuede estar justifcado, independientemente del sistema declasifcacin usado para evaluar su nivel del dolor (Ylikorkala1978)).

La etiologa de la dismenorrea primaria ha sido fuente deconsiderables discusiones y an hoy no est completamenteconfrmada. La investigacin experimental y clnica haidentifcado la sobreproduccin de prostaglandinas uterinascomo un factor importante que contribuye a los calambresdolorosos, que son el principal sntoma de la dismenorrea

(Rosenwaks 1980). Tambin se ha identif

cado otro factor que


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contribuye a la dismenorrea, la sobreproduccin de lavasopresina, que es una hormona que estimula la contraccindel tejido muscular (Stromberg 1984)).

Los tratamientos mdicos como los antiinamatorios no

esteroides (AINE) o las pldoras anticonceptivas orales (PAO)son tratamientos comunes para la dismenorrea, ya que ambosactan para reducir la actividad miomtrica. La interrupcinquirrgica de las vas nerviosas simpticas plvicas tambin seusa como tratamiento para disminuir el dolor uterino (Perez1990). La efcacia de los tratamientos convencionales como losAINE es considerable, aunque la tasa de fracaso todava puedeser de un 20% a un 25%, y hay tambin algunos efectosadversos asociados (Dawood 1985; Henzl 1985)).

Muchas mujeres buscan por lo tanto alternativas a lostratamientos mdicos convencionales. El uso de tratamientoscomplementarios o alternativos se ha popularizado entre los

consumidores y los mdicos en general. La medicinacomplementaria se defne como todas las prcticas e ideas queestn fuera del dominio de la medicina convencional en variospases y la defnen sus usuarios como prevencin o tratamientode una enfermedad, o promocin de la salud y el bienestar(Berman 1998). Esta defnicin es deliberadamente amplia, yaque los tratamientos considerados como prcticascomplementarias en un pas o cultura pueden ser consideradoscomo convencionales en otro. Existen estudios que sugierenque entre un 30% y un 50% de la poblacin adulta en pasesindustrializados usa algn tipo de tratamiento complementariopara prevenir o tratar los problemas relacionados con la salud(Astin 1998a)).

De entre las muchas formas de tratamiento complementario lostratamientos fsicos o de manipulacin tienen unas de las tasasms altas de referencia y prctica de los mdicos (Astin 1998a).Una modalidad popular de tratamiento es la terapia demanipulacin espinal. Existe controversia acerca de su uso paratratar enfermedades viscerales (enfermedades relacionadas conlos rganos internos) como la dismenorrea (Jamison 1992) sinembargo, un estudio de casos del tratamiento con manipulacinespinal ha demostrado un manejo efcaz de la dismenorrea(Liebl 1990)).

Existen varias justifcaciones para el uso de manipulacin

musculoesqueltica para tratar la dismenorrea. Las vasnerviosas parasimpticas y simpticas plvicas estnestrechamente asociadas con las vrtebras espinales, enparticular del segundo al cuarto segmento sacro y del dcimosegmento torcico al segundo segmento lumbar (Jamison 1992).Una hiptesis es que la disfuncin mecnica en estas vrtebrascausa movilidad espinal reducida. Esta situacin podra afectarla inervacin simptica de los vasos sanguneos que irrigan lasvsceras plvicas (rganos internos), lo que provoca dismenorreacomo resultado de la vasoconstriccin (constriccin de los vasossanguneos). La manipulacin de estas vrtebras aumenta lamovilidad espinal y puede mejorar la irrigacin plvica

mediante una in

uencia en la irrigacin nerviosa autonmica

a los vasos sanguneos (Hitchcock 1976). Otra hiptesis es quela dismenorrea es el dolor referido que surge de las estructurasmusculoesquelticas que comparten las mismas vas nerviosasplvicas. El dolor referido de la columna lumbar, la pelvis y lascaderas puede causar dolor plvico y otros sntomas asociados

con dismenorrea; las vrtebras, cpsulas de articulacin,ligamentos, discos y grupos musculares son todas estructurasirrigadas por las races nerviosas plvicas (Baker 1993). Elcarcter del dolor a partir de una disfuncin musculoesquelticapuede ser muy similar al dolor ginecolgico y puede presentarsecomo dolor cclico ya que tambin puede ser alterado por lasinuencias hormonales asociadas con la menstruacin (Baker1993)).

El valor de cualquier tratamiento depende tambin de los efectosadversos posibles asociados con el tratamiento. Pueden ocurrirreacciones adversas graves, incluida la muerte y la parlisis,con la manipulacin espinal (Assendelft 1996), sin embargo,

estos efectos extremos estn generalmente relacionados con lamanipulacin espinal cervical y ocurren a razn de unamanipulacin en un milln (Hurwitz 1996). La manipulacinde la parte inferior de la columna vertebral, el rea dondecomnmente ataca la dismenorrea, se asocia con riesgos muchomenores, las reacciones ms graves son las fracturas y elsndrome de la cola de caballo (compresin nerviosa)(Assendelft 1996)).

La efcacia percibida es el factor ms destacado en la decisinde una persona de usar MCA (medicina complementaria yalternativa) como manipulacin espinal, no obstante, estaefcacia se basa generalmente en estudios de casos clnicosnicos o en comunicaciones orales (Astin 1998b)). El objetivode esta revisin sistemtica es comparar todos los ensayoscontrolados aleatorios de las intervenciones de manipulacinespinal como tratamiento para la dismenorrea y determinar suseguridad y efcacia.

OBJETIVOS

Determinar la seguridad y la efcacia de las intervenciones demanipulacin espinal para el tratamiento de la dismenorreaprimaria o secundaria comparadas entre s, con placebo, conausencia de tratamiento, u otro tratamiento mdico.

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de estudios

Cualquier ensayo controlado aleatorio que use manipulacinespinal para el tratamiento de la dismenorrea primaria osecundaria.

Tipos de participantes

Criterios de inclusin


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Para que el ensayo se incluyera en la revisin, los participantesen los ensayos debieron haber cumplido con todos los criteriosde inclusin sealados a continuacin.

Mujeres en edad reproductiva Mujeres con dismenorrea primaria moderada a grave

(dolor que no responde bien a analgsicos leves o afectala actividad diaria) o mujeres con dismenorrea secundariade patologa identifcable que se presenta en la mayorade los ciclos menstruales

Criterios de exclusin

Si los participantes del ensayo cumplen con cualquiera de loscriterios de exclusin, el ensayo no se incluira en la revisin.

Mujeres con dismenorrea leve (dolor leve que respondebien a analgsicos)

Mujeres con ciclos menstruales irregulares o pocofrecuentes (fuera del rango tpico de un ciclo de 21 a 35das)

Mujeres que usan dispositivo anticonceptivo intrauterino(DIU) o que ingieren pldora anticonceptiva oral (PAO)

Tipos de intervencin

Se consider cualquier ECA que incluyera intervenciones demanipulacin espinal (p.ej. quiropraxia, osteopata o fsioterapiamanipulativa) versus entre s, placebo, ningn tratamiento uotro tratamiento mdico.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias

(1) Alivio del dolor (medido ya sea por escala analgica visual[VAS], otras escalas de dolor, como un resultado dicotmico

[es decir, con o sin alivio del dolor], o como datos descriptivos).(2) La mejora general en la dismenorrea (medida segn elcambio en los sntomas dismenorreicos; la efectividad deltratamiento autonotifcada u observada; las escalas de calidadde vida u otras medidas similares).(3) Efectos adversos del tratamiento (incidencia de efectossecundarios y tipo de efectos secundarios).

Resultados secundarios

(1) Necesidad de medicacin adicional (medida comoproporcin de mujeres que necesitaron analgsicos adicionalesal tratamiento asignado).(2) Limitaciones en las actividades diarias (medidas como

proporcin de mujeres que informaron limitaciones en susactividades).(3) Ausentismo laboral o escolar (medido como la proporcinde mujeres que informaron ausentismo laboral o escolar ytambin como horas o das de ausentismo como una medidams selectiva).

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Todos los informes que describen (o que podran describir) losensayos controlados aleatorios de manipulacin espinal para el

tratamiento de la dismenorrea se obtuvieron por medio de lasiguiente estrategia de bsqueda.

(1) Se realizaron bsquedas en el registro de ensayos del Grupode Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders

and Subfertility Group) de ensayos con las palabras"dysmenorrhoea or dysmenorrhea" en el ttulo, en el resumeno en las secciones de palabras clave (bsqueda de abril de 2006).Ver detalles del Grupo de Revisin para ms informacin sobrela estructura del registro de ensayos.

La bsqueda encontr 387 referencias, de las que siete incluantcnicas de manipulacin espinal. Cinco de stas eran ensayosque pudieron incluirse (Boesler 1993; Hondras 1999; Kokjohn1992; Snyder 1996; Thomason 1979), las otras dos referenciaseran duplicados de los datos en otros ensayos, una era una cartaque describa un ensayo, y la otra era una versin indita de losdatos de Hondras.

(2) Se realizaron bsquedas en las siguientes bases de datoselectrnicas mediante el software OVID:MEDLINE (1966 hasta marzo 2006);EMBASE (1980 hasta abril 2006);CINAHL (1982 hasta marzo 2006);AMED (1985 hasta abril 2006);Biological Abstracts (1969 hasta marzo 2006);SPORTDiscus (1830 hasta abril 2006);PsycINFO (1806 hasta abril 2006).

Se realiz una bsqueda en MEDLINE mediante los siguientesencabezados temticos y palabras clave:1 exp Menstruation Disturbances/2 pelvic pain.mp. or Pelvic Pain/3 (pelvi$ adj4 pain$).mp.4 dysmenorrhea.mp. or Dysmenorrhea/5 (pain$ adj4 menstrua$).mp.6 (pain$ adj4 period$).mp.7 menstrual disorder$.mp.8 or/1-79 Manipulation, Chiropractic/ or Chiropractic/ orchiropractic.mp.10 osteopath$.mp.11 Osteopathic Medicine/12 (spin$ adj4 manipulat$).mp.

13 orthopedic manipulation.mp. or Manipulation, Orthopedic/14 spinal manipulation.mp. or Manipulation, Spinal/15 Physical Therapy Modalities/ or physical therapy.mp. or"Physical Therapy (Specialty)"/16 (manual adj2 therap$).mp.17 or/9-1618 8 and 1719 randomized controlled trial.pt.20 controlled clinical trial.pt.21 Randomized controlled trials/22 random allocation/23 double-blind method/

24 single-blind method/


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25 or/19-2426 clinical trial.pt.27 exp clinical trials/28 (clin$ adj25 trial$).ti,ab,sh.29 ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or

mask$)).ti,ab,sh.30 placebos/31 placebo$.ti,ab,sh.32 random$.ti,ab,sh.33 Research design/34 or/26-33 (794763)35 animal/ not (human/ and animal/)36 25 or 3437 36 not 3538 18 and 37

Se realiz una bsqueda en EMBASE, mediante los siguientesencabezados de Trminos Mdicos (trminos MeSH) y palabras

clave:1 exp Menstruation Disorder/2 pelvic pain.mp. or exp Pelvis Pain Syndrome/3 (pelvi$ adj4 pain$).mp.4 dysmenorrhea.mp. or DYSMENORRHEA/5 (pain$ adj4 menstrua$).mp.6 (pain$ adj4 period$).mp.7 or/1-68 chiropractic.mp. or Manipulative Medicine/9 osteopath$.mp.10 spine manipulation/ or spinal manipulation.mp.11 orthopedic.mp. or ORTHOPEDICS/

12 exp orthopedics/ or exp orthotics/13 (manipulat$ adj4 spin$).mp.14 physical therapy.mp. or Physiotherapy/15 (manual adj2 therapy).mp.16 or/8-1517 7 and 1618 Controlled study/ or randomized controlled trial/19 double blind procedure/20 single blind procedure/21 crossover procedure/22 drug comparison/23 placebo/24 random$.ti,ab,hw,tn,mf.25 latin square.ti,ab,hw,tn,mf.26 crossover.ti,ab,hw,tn,mf.27 cross-over.ti,ab,hw,tn,mf.28 placebo$.ti,ab,hw,tn,mf.29 ((doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) adj5 (blind$ ormask$)).ti,ab,hw,tn,mf.30 (comparative adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf.31 (clinical adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf.32 or/18-3133 nonhuman/34 animal/ not (human/ and animal/)35 or/33-34

36 32 not 35

37 17 and 36

Estas bsquedas se adaptaron para otras bases de datos con eluso de palabras de texto en vez de encabezados temticos, ymediante la eliminacin de los trminos metodolgicos de la

cadena de bsqueda.Resultados de la bsquedaMEDLINE : se encontraron 41 referencias, tres fueron ECA(Hondras 1999; Boesler 1993; Kokjohn 1992))EMBASE : se encontraron 176 referencias, tres fueron ECA(Hondras 1999; Boesler 1993; Kokjohn 1992))Biological Abstracts: se encontraron 36 referencias, tres fueronECA (Hondras 1999; Boesler 1993; Kokjohn 1992))AMED : 56 referencias, dos fueron ECA (Boesler 1993;Kokjohn 1992))CINHAL: se encontraron 139 referencias, una fue un ECA(Snyder 1996))

PsycINFO - se encontraron seis referencias, una fue un ECA(Hondras 1999))SPORTDiscus: se encontraron 27 referencias bibliogrfcas,ninguna fue ECA relevante.

Se realizaron bsquedas en todos los campos en (3) el RegistroCochrane Central de Ensayos Controlados (The CochraneCentral Register of Controlled Trials - CENTRAL) TheCochrane Library, nmero 1, 2006 mediante las siguientespalabras:dysmenorrh$(pelvic adj pain)(spinal adj manip$)

osteopath$chiropractic

La bsqueda encontr nueve referencias, cinco eran ensayos(Boesler 1993;Hondras 1999;Kokjohn 1992; Snyder 1996;Thomason 1979), uno era un duplicado de un ensayo, uno erauna versin no publicada de los datos de Hondras y dos no eranrelevantes.

(4) Se realizaron bsquedas en el metaRegister of ControlledTrials, una gran base de datos internacional investigable deensayos controlados aleatorios en curso en todas las reas deasistencia sanitaria, construida mediante la combinacin de losregistros de patrocinadores pblicos, caritativos y comercialesde los ensayos (http://controlled-trials.com/mrct/) (bsquedadel 18 de marzo de 2004). Se realizaron bsquedas de ensayoscon "dysmenorrhoea or dysmenorrhea" como palabras clave.

La bsqueda gener 26 referencias sin embargo ninguna fuerelevante.

(5) Tambin se busc en el registro de ensayos controlados delrea Cochrane de Medicina Complementaria (CochraneComplementary Medicine Field's Register of controlled trials)(CISCOM) la revisin original de cualquier ensayo con"dysmenorrhoea or dysmenorrhea" en los campos de ttulo,resumen o palabra clave. No se encontraron referencias

adicionales a ECA.


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(6) Tambin se realizaron bsquedas en las listas de referenciasde publicaciones relevantes, artculos de revisin, resmenesde congresos cientfcos y estudios incluidos. No se encontraronreferencias adicionales a ECA.

MTODOS DE LA REVISIN

Seleccin de los ensayos

Dos revisores (MW y PM) llevaron a cabo la seleccin de losensayos para su inclusin en la revisin despus de emplear laestrategia de bsqueda descrita anteriormente.

Extraccin de los datos y evaluacin de calidad

En los ensayos incluidos se analizaron los siguientes criteriosde calidad y detalles metodolgicos. Esta informacin sepresenta en la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos"y proporciona un contexto para la discusin de la confabilidad

de los resultados.

Caractersticas de los ensayos

(1) Mtodo de asignacin al azar(2) Presencia o ausencia de cegamiento de la asignacin altratamiento(3) Calidad de ocultamiento de la asignacin(4) Nmero de mujeres asignadas al azar, excluidas o perdidasdurante el seguimiento(5) Si se realiz un anlisis por intencin de tratar(intention-to-treat analysis)(6) Si se realiz un clculo del poder estadstico(7) Duracin, tiempo y lugar del estudio

Caractersticas de los participantes en el estudio

(1) Edad y cualquier otra caracterstica registrada de las mujeresen el estudio(2) Otros criterios de inclusin(3) Criterios de exclusin

Intervenciones utilizadas

(1) Tipo de tratamiento(2) Tipo de placebo, control o comparacin

Medidas de resultado

(1) Mtodos utilizados para la medicin del alivio del dolorlogrado mediante el tratamiento(2) Mtodos usados para medir la mejora general en ladismenorrea(3) Mtodos utilizados para la medicin de los efectos adversos(4) Mtodos utilizados para la medicin de las necesidades demedicacin adicional(5) Mtodos utilizados para la medicin de las limitaciones enlas actividades diarias(6) Mtodos utilizados para la medicin del ausentismo laboralo escolar

Dos revisores (MW y WH) realizaron de manera independientetodas las evaluaciones de la calidad de los ensayos y MW y TJ

extrajeron los datos mediante formularios diseados acorde a

las guas Cochrane. Un tercer revisor (WH o TJ) deberaresolver cualquier desacuerdo, pero no fue necesario. Se buscinformacin adicional sobre la metodologa del ensayo o datosdel ensayo original del autor principal de tres ensayos (Boesler1993; Snyder 1996; Thomason 1979) ya que los aspectos de la

metodologa eran poco claros o los datos no tenan una formaapropiada para el metanlisis. El Prof. M Kilmore proporciongentilmente los datos originales del ensayo Boesler.

Anlisis de los datos

Los anlisis principales planifcados eran comparaciones entrediferentes tipos de manipulacin espinal; manipulacin espinalversus placebo, control o ningn tratamiento; y manipulacinespinal versus otros tratamientos mdicos. Posteriormente, sedecidi evaluar los datos de diferentes tcnicas de manipulacinpor separado, ya que los autores consideraron inapropiadocombinar los datos cuando los tratamientos fueronconsiderablemente diferentes. Un ensayo incluido us la tcnica

Toftness como tratamiento (Snyder 1996)) . Esta tcnica fueconsiderablemente diferente de las tcnicas manipulativas dealta velocidad y de corta amplitud usadas en los otros cuatroensayos, por consiguiente, estos dos grupos se consideraronpor separado en el anlisis.

El anlisis estadstico se llev a cabo de acuerdo con las guaspara el anlisis estadstico desarrolladas por el Grupo Cochranede Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disordersand Subfertility Group). La intencin de los revisores eraagrupar los resultados donde fuera posible. Sin embargo, debidoa la falta de ensayos no se combinaron los datos. En el caso dedatos dicotmicos (es decir, resultados que estn presentes oausentes, como el alivio del dolor), los datos se resumieronsegn el nmero de personas que experimentaron el evento oresultado en cada grupo de comparacin y el nmero total depersonas en cada grupo. Los resultados de cada estudio seexpresaron como un odds-ratio con intervalos de confanza del95% y se analizaron con el programa informtico RevManmediante el mtodo de Mantel-Haenszel modifcado por Peto.Se utiliz un modelo estadstico de efectos fjos.

Para los datos continuos (por ejemplo, el dolor medido comoen una escala analgica visual) los datos se resumieron comoel nmero de personas en cada grupo, el valor medio para elresultado en cada grupo y la desviacin estndar para cadamedia. Las diferencias continuas entre los grupos en elmetanlisis se mostraron como una diferencia de mediasponderada (DMP) y un intervalo de confanza del 95%. Seutiliz un modelo estadstico de efectos fjos.

Para un estudio, se informaron los errores estndar y seconvirtieron en desviaciones estndar (error estndar x razcuadrada de n [donde n = tamao de la muestra del grupo]) parael resultado del cambio medio del valor inicial con puntuacinde dolor en VAS de 100 mm de manera que pudiera calcularseuna DMP (Hondras 1999)). Los datos originales del ensayo,con errores estndar, se informaron como datos descriptivos en


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la tabla de comparaciones y los datos convertidos, condesviaciones estndar se usaron en el metanlisis.

Cuando no pudieron obtenerse datos dicotmicos ni continuosapropiados para el clculo de OR o DMP de un ensayo, los

datos disponibles se informaron descriptivamente en las tablasde "Otros datos".

La intencin de los revisores era examinar la heterogeneidadentre los resultados de diferentes estudios mediante lainspeccin de la dispersin en los puntos de datos y lasuperposicin de los intervalos de confanza y ms formalmente,mediante la verifcacin de los resultados de las pruebas de jicuadrado. Sin embargo, el metanlisis no fue posible debido ala falta de datos combinados.

Se planifc a priori realizar un anlisis de sensibilidad sobrelos resultados para evaluar la posible contribucin de:(1) diferencias del diseo del ensayo, especialmente el tipo de

manipulacin y control usado(2) diferencias de la calidad metodolgica, ensayos de altacalidad slo comparados con todos los ensayos(3) diferencias de los mtodos de evaluacin del dolordismenorreico, uso de EAV comparada con otras escalasSin embargo, estos anlisis no fueron posibles ya que slo seincluyeron cinco ensayos, un nmero inadecuado para estostipos de anlisis.

La intencin de los autores es que se realice una nueva bsquedade ECA cada dos aos y se actualice la revisin de acuerdo aella.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

Se identifcaron cinco ensayos que incluan manipulacinespinal para el tratamiento de la dismenorrea primaria osecundaria.

Tres de los cinco ensayos fueron de un diseo estricto de grupoparalelo donde un grupo recibi tratamiento de manipulaciny el otro grupo recibi un tratamiento de control o untratamiento simulado (Hondras 1999; Kokjohn 1992; Snyder1996). En otro ensayo, la comparacin principal us un diseoparalelo, sin embargo, se ofreci tratamiento de manipulacin

a los participantes en los grupos de simulacin y de controldespus de un mes, aunque no se informaron datos de estosciclos adicionales (Thomason 1979). Otro ensayo asign a untercio de los participantes a un diseo de grupo paralelo, y losotros dos tercios a un diseo cruzado (crossover) (Boesler1993)).

Todos los ensayos se realizaron en clnicas de quiropraxia yosteopata, y todos se llevaron a cabo en los Estados Unidos.Tres estudios mencionaron la fuente de sus participantes; dosusaron anuncios locales (Hondras 1999; Kokjohn 1992):unotambin us referencias de los mdicos generalistas ogineclogos (Kokjohn 1992): otros usaron pacientes, estudiantes

y empleados de un departamento de medicina osteoptica(Boesler 1993)).

Todas las participantes incluidas en los cinco ensayos tenandismenorrea, cuatro ensayos especfcamente mencionaron la

dismenorrea primaria adems de la exclusin de la patologaplvica (Hondras 1999; Kokjohn 1992; Snyder 1996; Thomason1979) mientras que el ensayo restante proporcion pocosdetalles con respecto a criterios de inclusin y exclusin paralas participantes (Boesler 1993). Dos ensayos mencionaron eluso de un examen ginecolgico y quiroprctico para confrmarel diagnstico de dismenorrea primaria (Hondras 1999;Thomason 1979); y otro ensayo mencion el uso de un examenfsico y estructural que constaba de pruebas motoras, sensorialesy de reejos incluida la palpacin de la columna (Boesler1993)). Los criterios comunes de exclusin fueron traumatismoso dolor de espalda preexistentes, anormalidades o patologasplvicas y uso de DIU o anticonceptivos orales. La edad de los

participantes vari de 17 a 45 aos.

Cuatro de los ensayos incluidos usaron tcnicas manipulativascon rotacin de alta velocidad y de amplitud baja similares.Todos estos tratamientos incluan manipulaciones de nivelmltiple en posicin de costado con articulaciones manipuladasen la amplitud mxima fsiolgica (Boesler 1993; Hondras1999; Kokjohn 1992; Thomason 1979). Un ensayo us unatcnica muy diferente, que constaba de un sensmetro y unajuste espinal mediante un aplicador manual de presin (Snyder1996). Adems de manipulacin un ensayo tambin realizprocedimientos musculares isomtricos e isotnicos (ejerciciosde fsioterapia que incluyen contracciones musculares) (Boesler1993). Cuatro ensayos compararon el tratamiento manipulativocon algn tipo de procedimiento de manipulacin simulada(Hondras 1999; Kokjohn 1992; Snyder 1996; Thomason 1979),y uno compar la manipulacin con un grupo de control quetuvo un perodo de descanso durante una duracin equivalentede tiempo (Boesler 1993)).

En general, los regmenes de tratamiento manipulativo espinalvaran enormemente. Detalles ms especfcos acerca del tipode tratamiento, la duracin y el tiempo usados en cada ensayoincluido se resumen a continuacin:

Boesler 1993

Tratamiento: tcnica de manipulacin de alta velocidad yamplitud baja (AVAB) en forma de tijeras para las unioneslumbosacras y toracolumbares; y articulacin de AVAB parala columna cervical; tambin procedimientos de energamuscular isomtrica e isotnica de la cadera y la pelvis.Control:sin tratamiento, se usaron procedimientos con idnticaorganizacin bsica, pero, en lugar de manipulacin, losparticipantes tuvieron un perodo de descanso durante un tiempoequivalente.Duracin y momento: un tratamiento: uno durante el da unode un ciclo.

Hondras 1999


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Tratamiento: tratamiento previo con masaje superfcial durantetres a cinco minutos. Tratamiento de manipulacin espinal(TME); impulso de alta velocidad, palanca corta, amplitud baja(mayor que 750N) a niveles vertebrales desde las dcimasvrtebras torcicas hasta las quintas vrtebras lumbares (T10 a

L5) y las articulaciones sacroilacas (las articulaciones entre lacadera y el sacro). Los participantes se colocaron acostadossobre su costado, con la pierna inferior recta y la cadera y piernasuperior exionadas.Control: una maniobra de imitacin de fuerza baja (IBF),propuesta como un procedimiento simulado ya que se ve muysimilar al TME. Se aplic manipulacin simulada a nivel de lasegunda y tercera vrtebra lumbar izquierda. Se administr unimpulso de alta velocidad, palanca corta, amplitud baja (de noms de 400 N), sin embargo la postura de la participante(caderas y rodillas exionadas) fue tal que el efecto mecnicode la manipulacin se redujo sustancialmente.

Duracin y momento: el ciclo 1 fue el inicio, el tratamiento serealiz en el da 1 del ciclo 2 para un tratamiento; trestratamientos se realizaron siete a diez das antes de lamenstruacin para los ciclos 3 y 4; el tratamiento tambin serealiz en el primer da de menstruacin en los ciclos 3 y 4.

Kokjohn 1992Tratamiento: manipulacin de alta velocidad, amplitud baja aniveles vertebrales clnicamente relevantes desde las dcimasvrtebras torcicas hasta las quintas vrtebras lumbares, curvasacra (T10 a L5 a S1) y articulaciones sacroilacas (lasarticulaciones entre la cadera y el sacro). Los participantes secolocaron acostados sobre su costado, con la pierna inferior

recta y la cadera y pierna superior exionadas.Control: manipulacin simulada en la lnea media de la basedel sacro. Se administr un impulso de alta velocidad conpalanca corta y amplitud baja, cualquiera que fuera la posturade la participante (caderas y rodillas exionadas); lacompensacin del movimiento de la pierna al impulso y laposicin de alcance medio de la articulacin fue tal que la fuerzade torsin ("torque") mecnica de la manipulacin se redujosignifcativamente.Duracin: un tratamiento solamente, en el primer da del ciclomenstrual.

Snyder 1996

Tratamiento: El sistema de Toftness de ajuste quiroprctico,tcnica de fuerza baja que usa un sensmetro para detectarradiacin electromagntica anormal, y determinar qu sitios sedeben ajustar. El ajuste se aplic mediante un aplicador manualde presin graduado.Control: se us el mismo procedimiento bsico que el grupode tratamiento, sin embargo, los ajustes se hicieron en sitiosdistintos de los identifcados mediante el sensmetro, por otraparte, se us el mismo contacto y cantidad de fuerza.Duracin: tres ciclos consecutivos, los ajustes empezaron en elda 1 de ujo menstrual y se administraron diariamente hastael ltimo da de ujo menstrual. No se permitieron ms de 27

ajustes en el perodo de tratamiento de 90 das. Las mujeres se

controlaron durante tres meses despus del tratamiento. Si seexperimentaba prdida del dolor despus del primer ciclo deltratamiento, entonces no se aplicaban ms ajustes, si el dolorse exacerbaba, entonces la participante abandonaba el ensayo.

Thomason 1979Tratamiento: la manipulacin de la columna lumbar paracorregir las subluxaciones (desplazamiento de vrtebras) quese identifcaron en cada individuo por medio de radiografa.Tratamiento simulado: el tratamiento con activador de resortey punta de contacto, que puede hacer ajustes espinales medianteretraccin por resortes; el resorte se coloc sin retraccin parano alterar el tejido subyacente. La punta de contacto delactivador se coloc en la piel que converge a las vrtebrasdesplazadas y se hicieron ajustes simulados.Control: se entrevist a las participantes acerca de los sntomasmenstruales: se trataron los signos fsicos, emocionales yteraputicos.

Duracin: la duracin planeada fue de tres a cuatro meses. Lostiempos de los tratamientos fueron los siguientes: semanas 1 a2, tres tratamientos por semana; semanas 3 a 4, dos tratamientospor semana, semanas 5 a 6, un tratamiento por semana; luegoun tratamiento por mes durante dos meses. Despus del primermes, los grupos de control y de activador recibieron eltratamiento manipulativo pero no se informaron resultados paraestos ciclos.

CALIDAD METODOLGICA

Ocultamiento de la asignacin al azar y de la asignacin

Segn lo indicaron, todos los ensayos eran controladosaleatorios; sin embargo, un ensayo asign al azar al tipo detratamiento a los experimentadores que realizaban lamanipulacin en vez de a las participantes en el ensayo, demanera que se lo consider ensayo clnico controlado para lospropsitos de esta revisin (Boesler 1993)).

A dos ensayos se les otorg una puntuacin de A por elocultamiento adecuado de la asignacin, uno us sobrescerrados, opacos, numerados secuencialmente para lostratamientos asignados (Hondras 1999) el otro us un generadorde nmeros aleatorios (Snyder 1996). A un ensayo se otorguna puntuacin de B por ocultamiento incierto de la asignacinya que no se proporcionaron detalles acerca de la asignacin algrupo o asignacin al azar de las participantes (Kokjohn 1992).A un ensayo se dio una puntuacin de C ya que fueron lasparticipantes quienes realizaron la asignacin al azar mediantela seleccin de una de tres tarjetas marcadas con una letra M(manipulacin), A (activador simulado) o C (control): esteprocedimiento se consider ocultamiento inadecuado de laasignacin (Thomason 1979)). Los nmeros desiguales departicipantes en cada grupo, manipulacin (n = 8), manipulacinsimulada (n = 1) y control (n = 2) destacan la inadecuacin deeste mtodo de asignacin al azar.

Cegamiento


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En un ensayo incluido los evaluadores de resultado se cegaronal tratamiento recibido y las participantes estuvieronpotencialmente cegadas debido al uso de un tratamientosimulado muy similar al tratamiento manipulativo real (Hondras1999), por consiguiente, el ensayo fue potencialmente a doble

ciego. En otro ensayo, se aleg el uso de simple ciego, debidoal uso de una tcnica de manipulacin simulada: lasparticipantes no conocan cul era el tratamiento demanipulacin real y cul el tratamiento simulado, adems losinvestigadores que aplicaban el tratamiento no conocan lasmedidas de resultado clnicas de las participantes (Snyder1996)). Los otros tres ensayos no dieron detalles con respectoal uso de cegamiento.

Tres de los ensayos incluidos no mencionaron eldesconocimiento de sus participantes respecto de lamanipulacin espinal (Boesler 1993; Kokjohn 1992; Thomason1979), un aspecto importante en el cegamiento exitoso de la

manipulacin simulada. Slo un ensayo indic con claridad quetodas las participantes incluidas desconocan la tcnica demanipulacin usada (Snyder 1996) aunque un ensayo s evaluinformalmente el grado de cegamiento al preguntarles a lasmujeres si pensaron que haban recibido manipulacin real. Lamayora pens que haban recibido manipulacin real (Hondras1999)).

Anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat) y

retiros

Ninguno de los ensayos us un anlisis del tipo intencin detratar (intention-to-treat). No se mencion el retiro o abandonode los participantes en tres de los ensayos incluidos (Boesler1993; Kokjohn 1992; Thomason 1979). Un ensayo informque un 13% de participantes (4/30) abandon, pero no seproporcionaron las razones (Snyder 1996). El otro ensayoinform que un 2% (3/138) de las participantes abandonarondespus de dos ciclos de tratamiento: una debido a embarazo,una recibi otro tratamiento de un quiroprctico de modo quese excluy y una rehus viajar para el tratamiento (Hondras1999)).

Consistencia del tratamiento y uso de un grupo de control

Los regmenes de tratamiento fsico son particularmente difcilesde administrar consistentemente y hay problemas adicionalesasociados con el uso de placebo o de tcnicas simuladas.Resumidos a continuacin aparecen los detalles de cmo losensayos incluidos trataron la consistencia del tratamiento y eluso de placebo o terapias simuladas. Para informacin adicionalsobre las caractersticas del ensayo, ver tabla de "Caractersticasde los estudios incluidos".

Boesler 1993Antes del tratamiento, se tomaron radiografas de la columnalumbar y de la pelvis para diagnosticar subluxaciones(dislocaciones parciales). Todos los participantes incluidostenan desplazamiento de la cuarta o quinta vrtebra, yaproximadamente la mitad tena desplazamiento de una o ms

de las otras vrtebras lumbares. Todos los ajustes recibidos por

los participantes siguieron el mismo protocolo bsico y fuerontodos realizados por dos becarios osteopticos especfcamenteentrenados para asegurar la consistencia del tratamiento.Exactamente la misma organizacin experimental se us paralas participantes en el grupo control, que tuvieron un perodo

de descanso durante una duracin equivalente de tiempo en vezde tratamiento de manipulacin osteoptico (TMO) y otrosprocedimientos musculares. La consistencia general deltratamiento se trat adecuadamente, al igual que los intentospara exponer al grupo sin tratamiento a todas las otrascondiciones experimentales distintas del TMO.

Hondras 1999Cuatro mdicos quiroprcticos administraron la mayora de lostratamientos: sin embargo, 14 mdicos aplicaron lostratamientos en el estudio. Inicialmente todos los clnicos seentrenaron en ambos procedimientos y el readiestramientoocurri a intervalos regulares durante todo el estudio, aunque

con qu frecuencia no se especifca. El tratamiento simuladousado era un procedimiento muy similar al tratamientoexperimental y todos los otros factores del procedimiento semantuvieron consistentes (la nica diferencia fue la postura yla fuerza aplicada). Los autores sugirieron que su procedimientosimulado puede haber sido demasiado similar al tratamientopara producir una comparacin adecuada. En general, laconsistencia del tratamiento pareca adecuada: sin embargo, elnmero de mdicos que aplicaron los tratamientos parece alto.

Kokjohn 1992Todos los participantes fueron tratados slo una vez, en el dauno de su ciclo. No se present informacin con respecto a laconsistencia del tratamiento. El ensayo inform que semanipularan los niveles vertebrales clnicamente pertinentes:sin embargo, no se present informacin sobre cmo vari esteprocedimiento entre las participantes. La medicin de losresultados ocurri directamente despus del tratamiento, porconsiguiente, no se proporcion informacin sobre si los efectosdel tratamiento duraron ms all de una hora despus deltratamiento. El tratamiento simulado usado fue el mismo quese usara en el ensayo de Hondras y pareci ser adecuado.Aunque este tratamiento simulado fue quizs demasiado similaral tratamiento de manipulacin, la cantidad de fuerza usadatodava puede haber tenido un efecto teraputico.

Snyder 1996El nmero de tratamientos recibidos por los participantes varipara cada individuo. No se revel informacin acerca de laconsistencia del tratamiento o qu partes de la espina dorsal semanipularon, hubo tambin posibilidad de inconsistencia en lamanera en la que se aplic el sensmetro. El tratamientosimulado fue exactamente igual al tratamiento experimentalpero se realiz en reas distintas a las identifcadas por elsensmetro.

Thomason 1979El nmero real de visitas y tratamientos vari para cada

participante. Aunque el protocolo del tratamiento especif

c


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diez tratamientos en el primer mes, el nmero real detratamiento de manipulacin y simulado vari de dos a diez, laduracin del ensayo tambin vari de uno a tres meses. No sepresent informacin en el ensayo acerca de por qu el nmerode tratamientos del participante vari del protocolo establecido

o por qu algunos no completaron los tres meses de tratamiento.Otros aspectos del procedimiento del tratamiento, aparte delnmero de tratamientos, parecan ser consistentes entre lasparticipantes. El tratamiento simulado incluy una tcnica muydiferente de la manipulacin experimental.

RESULTADOS

Manipulacin espinal de alta velocidad y amplitud baja

Cuatro de los ensayos incluidos usaron la manipulacin de altavelocidad y de amplitud baja (AVAB) como tratamiento. Elresultado de intensidad del dolor o alivio del dolor se inform

de una manera diferente en cada uno de los ensayos: porconsiguiente, no fue posible combinar los resultados de todoslos ensayos. Un ensayo pequeo compar la manipulacin deAVAB con ningn tratamiento (n = 10) y con un tratamientosimulado (n = 9) e inform el nmero de participantes con dolordisminuido despus de dos tratamientos en un ciclo (Thomason1979). Haba una diferencia signifcativa entre el tratamientoy ningn tratamiento, a favor de la manipulacin de AVAB (unECA; OR de Peto 45,52; IC del 95%: 1,72 a 1051,32). Noexistieron diferencias signifcativas entre el tratamiento y eltratamiento simulado. Aunque el odds-ratio indic un efectopositivo, el tamao de la muestra muy pequeo signifc un

intervalo de confanza grande, por lo que el resultado no fuesignifcativo (un ECA; OR de Peto 90,02; IC del 95%: 0,81 a10 041,57). Otro ensayo pequeo que comparaba lamanipulacin de AVAB con el tratamiento simulado (n = 44),expres el dolor como una puntuacin de intensidad del doloren VAS de 10 cm (las puntuaciones altas representaban msdolor) despus de un tratamiento y un ciclo (Kokjohn 1992).Este ensayo indic una diferencia signifcativa entre eltratamiento y el tratamiento simulado a favor de AVAB (unECA; DMP -1,41; IC del 95%: -2,55 a -0,27). Un ensayo (n =137) inform los datos del dolor como el cambio medio en laspuntuaciones de EAV de dolor de 100 mm desde el valor inicial(Hondras 1999). Este ensayo mostr que las puntuaciones dedolor para el grupo de tratamiento de AVAB no habandescendido signifcativamente en mayor grado que para el grupode tratamiento simulado, despus de un tratamiento en un ciclo(un ECA; DMP 2,08; IC del 95%: -3,20 a 7,36). Otro ensayo(n = 12) indic que los espasmos menstruales y el dolor sealiviaron mediante el tratamiento de AVAB comparado con untratamiento simulado, pero no inform datos sobre los cualesevaluar este resultado (Boesler 1993)).

Slo un ensayo (n = 138) inform el nmero de efectos adversosexperimentados (Hondras 1999)). Los resultados no mostrarondiferencias signifcativas de los efectos adversos experimentados

por los participantes en los grupos de tratamiento de AVAB y

simulado despus de un ciclo de tratamiento (OR de Peto 1,51;IC del 95%: 0,25 a 8,95).

Tcnica de manipulacin espinal de Toftness

Un ensayo (n = 26) compar la tcnica de manipulacin de

Toftness con la manipulacin simulada. El dolor se informcomo intensidad del dolor en una VAS de 10 cm (laspuntuaciones altas representaban ms dolor) despus de tresmeses de tratamiento y a los seis meses de seguimiento. Despusde tres meses de tratamiento, las participantes con manipulacinsimulada presentaron puntuaciones de dolor signifcativamenteinferiores (DMP 2,20; IC del 95%: 1,38 a 3,02); sin embargo,al sexto mes de seguimiento haba una diferencia signifcativaa favor del grupo de manipulacin Toftness (DMP -1,40; ICdel 95%: -2,21 a -0,59).

DISCUSIN

El objetivo de esta revisin era evaluar la efcacia y la seguridadde la manipulacin espinal para el tratamiento de la dismenorreaprimaria o secundaria. A pesar de la popularidad de lostratamientos complementarios, especialmente el tratamientoquiroprctico, faltan estudios bien diseados para evaluar suefectividad en condiciones especfcas.

Se identifcaron cinco ensayos de la manipulacin espinal. Lamanipulacin de alta velocidad y amplitud baja (AVAB), unatcnica de manipulacin comn, fue el tema de cuatro ensayoscon un total combinado de 206 participantes. La tcnica deToftness, una tcnica poco conocida que utiliza un aplicador

manual de presin graduado fue el tema de un ensayo con 30participantes. Un metanlisis que combinara los resultados detodos los ensayos no fue factible debido a las diferencias de lamedicin, el tiempo y el informe de los resultados del dolor.Por consiguiente, los resultados se informaron como datosdicotmicos, continuos o descriptivos por separado.

Se demostr que la manipulacin de AVAB es ms efcaz quela falta de tratamiento, aunque esta conclusin se basa en losresultados de un nico ensayo pequeo con intervalos deconfanza muy grandes (n = 10). Se demostr que lamanipulacin de AVAB no es ms efcaz que la manipulacinsimulada (un ensayo, n = 44), aunque ambos tratamientos

redujeron el nivel de dolor. Si bien algunos de los ensayos mspequeos indicaron una diferencia en el alivio del dolor a favorde AVAB, el nico ensayo con un tamao de la muestraadecuado (n = 137) y la mejor califcacin metodolgica noencontr diferencias entre el tratamiento de AVAB y eltratamiento simulado.

Los resultados no mostraron diferencias signifcativas de losefectos adversos experimentados por los participantes en losgrupos de tratamiento simulado y de AVAB y despus de unciclo de tratamiento. En total hubo pocos retiros del tratamiento,pero el informe de los eventos adversos no se consider en lamayora de los estudios y no est claro que los datos presentados

en estos reejen una evaluacin integral de los eventos adversos.


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Un ensayo pequeo mostr que la tcnica de Toftness era msefcaz que el tratamiento simulado a los seis meses deseguimiento, sin embargo, a los tres meses despus delseguimiento el grupo de tratamiento simulado tuvo menos dolor.No puede establecerse una conclusin slida debido al tamao

pequeo del nico ensayo y a otras consideracionesmetodolgicas. Haba una gran diferencia en las puntuacionesde dolor entre los dos grupos de tratamiento, Toftness ysimulado, al inicio, que puede haber tenido una repercusinsobre los resultados.

Algunos de los ensayos incluidos informaron medidas deresultado adicionales. Dos ensayos informaron sobre unadisminucin en los niveles de prostaglandina alfa F2 circulanteen plasma (Hondras 1999; Kokjohn 1992)). Se ha mostradoque una sobreproduccin de esta prostaglandina es un factorsustancial que contribuye a los calambres dolorosos asociadoscon la dismenorrea. Esta disminucin se observ junto con una

disminucin en el dolor y en la misma tasa en los grupos detratamiento de manipulacin simulada y de AVAB, sindiferencia en los niveles de prostaglandina entre los dos grupos.

Otro ensayo registr la actividad electromiogrfca (EMG) delos msculos de la zona lumbar de las participantes, en buscade una manera objetiva de medir el dolor lumbar asociado conlos espasmos menstruales. El ensayo inform sobre unareduccin notoria de actividad EMG en aquellos en el grupode tratamiento. Estos cambios coincidieron con informes de losparticipantes de dolor lumbar y calambres menstruales aliviados.

Los autores de los ensayos usaron estos resultados como un

intento de proporcionar una medida objetiva de la efcacia dela manipulacin espinal. Aunque estas medidas complementanel conocimiento general acerca de los efectos de la manipulacinespinal, las medidas fsiolgicas no estn necesariamenterelacionadas con los niveles de dolor que experimentan lasmujeres dismenorreicas y son slo variables principales deevaluacin alternativas.

Uso de manipulacin simulada

Un tema difcil en todos los ensayos controlados aleatorios delos tratamientos fsicos es qu usar como tratamiento de controlo placebo. Es preferible controlar adecuadamente todos losfactores que pueden contribuir al tratamiento con un tratamiento

placebo equivalente, en lugar de un control de lista de esperao un control sin tratamiento. Los diseos del estudio basadosen un tratamiento simulado controlan efcazmente cualquierinuencia asociada con la interaccin mdico-paciente ya queluego los procedimientos pueden realizarse mediante el uso deun protocolo idntico, en el mismo contexto clnico y por elmismo profesional.

Existen varias tcnicas usadas como un placebo para lamanipulacin espinal. El principio esencial es usar un nivel noteraputico de fuerza de torsin en el tratamiento simulado. Porconsiguiente, las fuerzas mximas aplicadas a las participantesdurante el impulso de manipulacin simulada seran

signifcativamente menores a las fuerzas mximas aplicadasdurante el tratamiento verdadero de manipulacin espinal.

Dos tcnicas comunes para la manipulacin simulada son: seaplica un impulso, independientemente de la postura de la

participante, de modo tal que el par de torsin mecnico de lamanipulacin se reduce de manera signifcativa; o el uso deuna herramienta de ajuste con activador que puede hacer ajustesespinales mediante un activador de resorte, donde el resorte seajusta de manera que no se ejerzan fuerzas.

No puede asegurarse que el uso de la manipulacin simuladano tendr efecto alguno. La herramienta de ajuste con activadorha sido criticada por considerrsela una tcnica simuladainadecuada, ya que la fuerza sigue aplicndose a pesar de estarfjado el resorteen cero (Harman 2000)). El ensayo de Hondras tambinreconoce que su tcnica de manipulacin simulada (diferente

posicin de la paciente para reducir la fuerza de torsin) puedeno haber sido un placebo adecuado. En el intento de asegurarel cegamiento de las participantes, es posible que las tcnicasde manipulacin simulada usadas en los ensayos incluidos enesta revisin puedan haber tenido un efecto teraputico nointencional. En la mayora de los casos, la manipulacinsimulada ocurri en un rea algo diferente o con aplicacin demenos fuerza, pero no se conoce si stas fueron diferenciassufcientes para que los tratamientos simulados proyectadossean inefcaces para aliviar el dolor.

Cegamiento

Un aspecto importante del uso de placebo o de tratamientos

simulados como controles es la experiencia anterior de lasparticipantes con el tratamiento. Para tener xito en mantenerel cegamiento, las participantes que ingresan al ensayo no debenconocer el tratamiento que se les administra. ste esespecialmente el caso para la manipulacin espinal donde eltratamiento simulado difere intrnsecamente del tratamientoverdadero para evitar un efecto teraputico. Por consiguiente,un cegamiento simple (de la participante) se considera difcilcon el uso de manipulacin simulada como control y no viablesi el control es un tipo de tratamiento diferente, p.ej.manipulacin espinal versus pldora de placebo.

El cegamiento doble (cegamiento de la participante y del

proveedor del tratamiento) en las fsioterapias generalmentetambin se considera imposible, ya que el proveedor deltratamiento necesita aplicar fsicamente el tratamiento o elplacebo. La manipulacin espinal incluye la correccin de laalineacin y la restauracin de la movilidad en vrtebrasespinales seleccionadas elegida por su efecto teraputico, y porconsiguiente, necesita realizarse por un profesional capacitado.Como resultado, es probablemente imposible realizar unverdadero ensayo a doble ciego de manipulacin espinal, aunquedeben usarse en lo posible cegamiento de la participante y delos evaluadores de resultado.

Estandarizacin del tratamiento


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Los administradores del tratamiento realizan fsioterapias convariaciones. El tratamiento a menudo se adapta individualmenteal conjunto de sntomas de cada participante. Aunque este noes el caso, diferentes terapeutas varan la duracin deltratamiento, la colocacin exacta de la manipulacin a lo largo

de la espina dorsal, la fuerza de la manipulacin, los tipos demaniobras, la frecuencia de los tratamientos, el tiempo de lostratamientos en el ciclo y el nmero de tratamientos realizados.Estos son todos factores que difcultan evaluar la efcaciageneral de la manipulacin espinal. El impacto de estos factoresen el resultado del tratamiento no est claro ya que estos tiposde variaciones entre los profesionales de manipulacin espinaltambin pueden encontrarse en la medicina convencional.

Otros aspectos metodolgicos

En los ensayos incluidos en esta revisin, haba muchasdiferencias en los esquemas de tratamiento. Se programaronmuchos tratamientos durante la menstruacin: sin embargo,

otros ensayos usaron un tratamiento preventivo que podarealizarse en cualquier momento del ciclo menstrual. Estosdiferentes enfoques podran afectar a la medicin de losresultados.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prctica

En general, no existe evidencia para sugerir que la manipulacinespinal es efcaz en el tratamiento de la dismenorrea primariay secundaria. No hay riesgos mayores de efectos adversos con

manipulacin espinal de los que hay con manipulacin simulada.Implicaciones para la investigacin

La realizacin y notifcacin cuidadosa de los ensayos, incluidala asignacin al azar, el ocultamiento de la asignacin, lanaturaleza exacta del tratamiento administrado y el tipo y lafrecuencia de eventos adversos aportarn mejores pruebas delvalor (o falta del mismo) de la manipulacin espinal.

Aunque la naturaleza del tratamiento fsico difculta elcegamiento de los participantes a la intervencin, los ensayosfuturos deben mantener el cegamiento en todas las evaluaciones

de resultado. Adems, los ensayos futuros deben incorporarpacientes que ignoren la manipulacin espinal y deben evaluarel grado de cegamiento que tuvo la paciente al fnal del ensayo.Dado que los ensayos con tratamiento simulado puedensubestimar el benefcio real del tratamiento de manipulacin

manual, los investigadores de los ensayos futuros debenconsiderar la inclusin de un tercer brazo, un grupo control sintratamiento.

Otro aspecto importante es el uso de resultados estandarizados(es decir, escalas de dolor VAS) y la notifcacin adecuada deestas medidas. Las caractersticas tambin deben informarse

junto con las desviaciones estndar (para variables continuas),el nmero de participantes en cada categora (para variablescategricas), y para cada medida de seguimiento.

AGRADECIMIENTOS

Se agradecen los tiles comentarios de aquellas personas querevisaron las versiones previas de esta revisin y se agradecea Anita Ballantyne por su ayuda en la bsqueda de ensayos.Tambin se agradece especialmente al Prof. M Kilmore porproporcionar gentilmente datos del ensayo original; y a la baseeditorial del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales ySubfertilidad.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIN

Recursos externos

Princess of Wales Memorial Trust Fund administered bythe Mercia Barnes Fund NEW ZEALAND

Recursos internos

University of Auckland, School of Medicine, AucklandNEW ZEALAND

REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisin

Boesler 1993 {published and unpublished data}

*Boesler D, Warner M, Alpers A, Finnerty EP, Kilmore MA. Effcacy ofhigh-velocity low-amplitude manipulative technique in subjects withlow-back pain during menstrual cramping.Journal of the AmericanOsteopathic Association 1993;93(2):203-14.

Hondras 1999 {published and unpublished data}

*Hondras MA, Long CR, Brennan PC. Spinal manipulation therapy versusa low force mimic maneuver for women with primary dysmenorrhea: a

randomized, observer-blinded clinical trial. Pain 1999;81(1-2):105-14.

Kokjohn 1992 {published data only}

*Kokjohn K, Schmid DM, Triano JJ, Brennan PC. The effect of spinalmanipulation on pain and prostaglandin levels in women with primarydysmenorrhea.Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics1992;15(5):279-85.

Snyder 1996 {published data only}

*Snyder BJ, Sanders GE. Evaluation of the Toftness system of chiropracticadjusting for subjects with chronic back pain, chronic tension headaches,or primary dysmenorrhea. Chiropractic Techniques 1996;8(1):3-9.

Thomason 1979 {published data only}

*Thomason PR, Fisher BL, Carpenter PA, Fike GL. Effectiveness of spinalmanipulative therapy in treatment of primary dysmenorrhea: A pilot study.Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1979;2(3):140-5.


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Referencias adicionales

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Assendelft WJ, Bouter LM, Knipschild PG. Complications of spinalmanipulation: a comprehensive review of the literature.Journal of FamilyPractice 1996;42(5):475-80.

Astin 1998aAstin JA, Marie A, Pelletier KR, Hansen E, Haskell WL. A review of theincorporation of complementary and alternative medicine by mainstreamphysicians.Archives of Internal Medicine 1998;158(21):2303-10.

Astin 1998b

Astin JA. Why patients use alternative medicine: Results of a national study.JAMA: Journal of the American Medical Association1998;279(19):1548-53.

Baker 1993

Baker PK. Musculoskeletal origins of chronic pelvic pain: diagnosis andtreatment. Obstetrics & Gynecology Clinics of North America1993;20(4):719-42.

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Berman B. Cochrane Complementary Medicine Field. In: The CochraneLibrary, 4, 1998. Oxford: Update Software.

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Dawood MY. Ibuprofen and dysmenorrhea.American Journal of Medicine1984;77(1A):87-94.

Dawood 1985

Dawood MY. Dysmenorrhea. Pain and Analgesia 1985;1:20.

Dawood 1990

Dawood MY. Dysmenorrhea. Clinical Obstetrics and Gynecology1990;33(1):168-78.

Harman 2000

Harman RD. Preliminary study of the effects of a placebo chiropractictreatment with sham adjustments.Journal of Manipulative and PhysiologicalTherapeutics 2000;23(4):294.

Henzl 1985

Henzl MR. Dysmenorrhea: Achievements and challenge. Sexual MedicineToday 1985;9:8-12.

Hitchcock 1976

Hitchcock ME. The manipulative approach to the management of primarydysmenorrhea. The Journal of the American Osteopathic Association1976;75(10):909-18.

Hurwitz 1996

Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, Meeker WC, Shekelle PG. Manipulationand mobilisation of the cervical spine. A systematic review of the literature.Spine 1996;21:1746-59.

Huskisson 1983

Huskisson EE. Visual analogue scales. In: Melzack R, editor(s). Painmeasurement and assessment. New York: Raven Press, 1983:33-7.

Jamison 1992

Jamison JR, McEwen AP, Thomas SJ. Chiropractic adjustment in themanagement of visceral conditions: A critical appraisal.Journal ofManipulative and Physiological Therapeutics 1992;15(3):171-80.

Lewis 1983

Lewis RJ, Wasserman E, Denney NW, Gerrard M. The etiology andtreatment of primary dysmenorrhea: a review. Clinical Psychology Review1983;3:371-89.

Lichten 1987

Lichten EM, Bombard J. Surgical treatment of primary dysmenorrhea withlaparoscopic uterine nerve ablation.Journal of Reproductive Medicine1987;32:37-41.

Liebl 1990

Liebl NA, Butler LM. A chiropractic approach to the treatment ofdysmenorrhoea.Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics1990;13(3):101-6.

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Melzack R, Katz J. Pain measurement in persons in pain. In: Wall PD,Melzack R, editor(s). Textbook of Pain. 3rd Edition. London: ChurchillLivingstone, 1994:337-51.

Moos 1968

Moos RH. The development of a menstrual distress questionnaire.Psychosomatic Medicine 1968;30(6):853-67.

Perez 1990

Perez JJ. Laparoscopic presacral neurectomy. Results of the frst 25 cases.Journal of Reproductive Medicine 1990;35(6):625-30.

Rosenwaks 1980

Rosenwaks Z, Seegar-Jones G. Menstrual pain: its origin and pathogensis.Journal of Reproductive Medicine 1980;25 Suppl(4):207-12.

Stromberg 1984

Stromberg P, Akerlund M, Forsling ML, Granstrom E, Kindahl H.Vasopressin and prostaglandins in premenstrual pain and primarydysmenorrhea.Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica1984;63(6):533-8.

Ylikorkala 1978

Ylikorkala O, Dawood MY. New concepts in dysmenorrhea. AmericanJournal of Obstetrics & Gynecology 1978;130(7):833-47.

* El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Boesler 1993Study

Trial design: Controlled clinical trial.Randomisation and allocation: treatment randomly assigned to osteopathicfellows/experimenters rather than participants.Blinding: no details on blinding.Number of participants: 12 women in total - 8 assigned to crossover design, treatmentin one cycle, non-treatment in other cycle; 2 assigned to treatment group for one cycleonly : 2 assigned to non-treatment for one cycle only.

Methods

Inclusion: history of menstrual cramping with lower back pain between L2 and S1.Exclusion: history of back trauma.Age: 22-36 yearsSource: patients in osteopathic medicine department as well as students and employees.Location: osteopathic clinic in Iowa, USA.

Participants

Treatment: isometric and isotonic muscle energy procedures of hip, pelvis;High velocity low amplitude (HVLA) scissors technique for lumbosacral andthoracolumbar junctions; and also HVLA articulation for cervical spine.Non-treatment: control arm, same basic procedure only difference was instead ofosteopathic manipulative treatment (OMT) had a rest period for equivalent duration oftime.Treatments performed by two osteopathic fellows with same specific training, theyfollowed same protocol.Duration: one treatment during one cycle.

Interventions

Pretreatment physical and structural examination done, and pretreatmentelectromyographic (EMG) and skin resistance measurements compared to posttreatment

EMG measurements and lumbar extension.Serum total creatine kinase, lactate dehydrogenase and myoglobin measurementsAbstract says women reported on alleviation of pain and menstrual cramping but nomeasurement of these outcomes discussed.

Outcomes

Unclear how or why women assigned to different groups.Notes

B - UnclearAllocation concealment

Hondras 1999Study

Trial design: randomised clinical trial.Randomisation and allocation: random allocation using sealed, opaque sequentiallynumbered envelopes.

Blinding: single blinding, observer was blind to treatment received and women werepotentially blind as the LMF (sham) treatment appears similar to the treatment procedure.Number of participants: 138 women randomised, all completed cycles 1-2, then 3 lostto follow up (1 pregnancy, 1 refused to travel, 1 received treatment from a chiropractor).

Methods

Inclusion: regular cycles; moderate to severe primary dysmenorrhoea; chiropractic andgynaecological exam.Exclusion: IUD, OCP or NSAID use; organic pathology; recent hormone use; pre-existinglower back painAge: 18-45 yearsSource: local newspaper advertsLocation: chiropractic centre in Chicago, USA.

Participants

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Treatment: spinal manipulative therapy (SMT); high velocity, shortlever, low amplitudethrust to vertebral levels from T10 to L5 and the sacroiliac joints.Control: low-force mimic (LFM) maneuver, intended as a sham procedure as it appearsvery similar to STM.Treatments performed by licensed chiropractors who rehearsed maneuvers for reliabilityand were periodically retrainedDuration: Cycle 1 is baseline, treatment performed on day 1 of cycle 2 for one treatment;3 treatments performed in 7-10 days preceding menses for cycles 3 and 4, treatmentalso performed on 1st day of menses in cycle 3 and 4.

Interventions

Visual analog scale (VAS 10 cm) for pain intensity before and 1 hour after treatment(including baseline cycle).Moos Menstrual Distress Questionnaire on day 1 and 4 of cycles before and aftertreatment.Side effects.Blood samples for prostaglandin levels.

Outcomes

NotesA - AdequateAllocation concealment

Kokjohn 1992Study

Trial design: randomised clinical trial.Randomisation and allocation: No details on allocation concealment.Blinding: no details on blinding.Number of participants: 45 women randomised, 24 in treatment, 21 in control.

Methods

Inclusion: history of primary dysmenorrhoea beginning with in 2 years of menarche;regular cyclemoderate, severe or disabling dysmenorrhoea in each cycle, beginning with day before

or at onset of flow.Exclusion: excluded if any pelvic abnormality, endometriosis, use of birth control pillsor IUD, or contraindications to spinal manipulation. Women also asked not to useanalgesics during study and to abstain from exercise or intercourse 24 hr prior totreatment.Age: 20-40 (mean 30.3)Source: recruited from local community by adverts or referrals from chiropractors orgynaecologists.Location: chiropractic clinic in Chicago, USA.

Participants

Treatment: high velocity low amplitude manipulation to clinically relevant vertebral andsacroiliac.Control: sham manipulation to midline base of sacrum.

Duration: one treatment only.

Interventions

Visual analog scale for abdominal pain.VAS for back pain.MDQ for menstrual distress.All scales given 15 min before and 60 min after treatment.Blood samples for KDPGF2a.

Outcomes

Outcome measurement rather limited temporally. No info on whether effects lastedlonger than 1 hr post treatment.

Notes

B - UnclearAllocation concealment

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Snyder 1996Study

Trial design:single blind randomised controlled clinical trial.Randomisation and allocation: allocation was by a random number generator and block

2 design without stratification.Blinding: no details on blinding.Number of participants: 30 women randomised, 26 analysed,1 from treatment groupand 3 from sham group dropped out or lost to followup.

Methods

Inclusion: must have a history of primary dysmenorrhoea for at least 1 year, menstrualpain beginning day before or just after onset of menstrual flow, moderate to severepain, regular cycle.Exclusion: over age 50, history of endometriosis, pelvic inflammatory disease, or otherpelvic organic pathology, using IUD, also needed to refrain from other chiropractic careduring the course of the study.Age: means 26.1(4.5) and 27.1(6.2)

Participants

Treatment: Toftness system of chiropractic adjusting, low force technique which usesa sensometer to detect electromagnetic radiation, and determine which sites to adjust.Control: same procedure however adjustments made at a site distinct from that identifiedby the sensometer.Duration: 3 consecutive cycles, adjustments began on day 1 of menstrual flow andreceived daily until last day of menstrual flow, no more than 27 adjustments in the 90day treatment period. Then women monitored for 3 months after treatment.If loss of pain experienced after first cycle no more adjustments were given, if painexacerbated women were dropped from the trial.

Interventions

Menstrual Distress Questionnaire - completed on first day of every cycle - 5 pt scalefor 18 questions.

Outcomes

Notes

A - AdequateAllocation concealment

Thomason 1979Study

Trial design: randomised trialRandomisation and allocation: allocation by card selection, women asked to select oneof 3 cards marked with M, A or C.Blinding: No details on blinding.Number of participants: 11 women randomised, 8 in manipulative group, 1 in activator,2 control

Methods

Inclusion: women experiencing pain associated with their menstrual cycle, nulliparous,physical exam and spinal and pelvic x-rays

Exclusion: history of uterine pathology, use of OCP in year prior to study.Age: 17-35, mean 24Location: Cleveland Chiropractic Clinic, USA.

Participants

Treatment: manipulation of lumbar spine.Sham: treatment using an activator contact tip tool, which can make spinal adjustmentsusing spring recoil, spring was set with no recoil so underlying tissue wasn't disturbed.Control: just interviewed on symptoms, and problems discussed.Duration: 3-4 months, weeks 1-2 three treatments per week, weeks 3-4 two treatmentsper week, weeks 5-6 one treatment a week, then 1 treatment per month for 2 months.After the first month the control and activator groups received the manipulative treatmentbut no results for these cycles are reported.

Interventions

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Menstrual Symptoms Questionnaire, pre treatment and at termination of study.5 pt scale for pain/disability.

Outcomes

Notes

C - InadequateAllocation concealment

CARTULA

Manipulacin espinal para la dismenorrea primaria y secundariaTitulo

Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PAAutor(es)

Michelle Proctor: redact el protocolo y la revisin, realiz bsquedas inicialesde ensayos en las bases de datos, particip en la seleccin de ensayos para

Contribucin de los autores

su inclusin, trabaj independientemente para extraer los datos y evaluar lacalidad de los ensayos incluidos y fue responsable del anlisis estadstico y dela interpretacin de los datos.Wayne Hing: realiz la evaluacin de calidad en forma independiente, aportsu experiencia clnica a la descripcin de la seccin de estudios, la seccin decalidad metodolgica y la discusin, y efectu comentarios sobre los borradoresde la revisin.Trina Johnson: realiz comentarios acerca de los borradores del protocolo y larevisin, extrajo datos de forma independiente y actu como experta clnica enla discusinPatricia Murphy: ayud en la redaccin del protocolo, particip en la seleccinde los ensayos para su inclusin y realiz comentarios sobre los borradores

del protocolo y la revisin.

2000/2Nmero de protocolo publicadoinicialmente

2002/1Nmero de revisin publicadainicialmente

19 mayo 2006Fecha de la modificacin msreciente"

29 abril 2006"Fecha de la modificacin

SIGNIFICATIVA ms recienteAbril 2006 - Se realiz una nueva bsqueda No se identificaron nuevosensayos. Marzo de 2004 - Se actualiz la estrategia de bsqueda y serealiz una nueva bsqueda. No se identificaron nuevos ensayos.

Cambios ms recientes

11 abril 2006Fecha de bsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilit la informacinFecha de localizacin de nuevosestudios an noincluidos/excluidos

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El autor no facilit la informacinFecha de localizacin de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilit la informacin

Fecha de modificacin de la

seccin conclusiones de losautores

Ms Michelle ProctorEditor, Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility GroupUnit 2, 162 Ladies MileEllerslieAuckland1003NEW ZEALANDTlefono: +64 9 3737599E-mail: [email protected]: +64 9 3035969

Direccin de contacto

CD002119Nmero de la Cochrane Library

Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility GroupGrupo editorial

HM-MENSTRCdigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANLISIS

01 Manipulacin de alta velocidad y amplitud baja (AVAB) versus control

Tamao del efectoMtodo estadsticoN departicipantesN deestudiosResultado

Subtotalesnicamente

Odds-Ratio de Peto IC del95%

01 Alivio del dolor

-1.41 [-2.55, -0.27]Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

44102 Intensidad del dolor (10 cmEAV)

Datos no numricosOtros datos03 Intensidad o alivio del dolor -(datos descriptivos)

2.08 [-3.20, 7.36]Diferencia de medias

ponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

137104 Cambio en la intensidad del

dolor desde el valor inicial - VAS100 mm

1.51 [0.25, 8.95]Odds-Ratio de Peto IC del95%

138105 Efectos adversos

02 Tcnica de Toftness versus control

Tamao del efectoMtodo estadsticoN departicipantes

N deestudios

Resultado

2.20 [1.38, 3.02]Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

26101 Intensidad del dolor (10 cmEAV) a los tres meses

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02 Tcnica de Toftness versus control

-1.40 [-2.21, -0.59]Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

26102 Intensidad del dolor (10 cmEAV) a los seis meses

GRFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Manipulacin de alta velocidad y amplitud baja (AVAB) versus control

01.01 Alivio del dolor

01.02 Intensidad del dolor (10 cm EAV)

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01.03 Intensidad o alivio del dolor - (datos descriptivos)

AVAB versus tratamiento simulado

conclusionesresultadosnEscala de dolor usadaEstudio

Se us una prueba t de dos

muestras en el ensayo paracomparar puntuaciones antesy despus, pero no seproporcionaron indicaciones devalores de significacin.

AVAB: 10.09 (1.84)

Tratamiento simulado: 8.01(1.96)

Ciclo 1:

AVAB = 69Tratamiento simulado = 66Ciclo 2:AVAB = 68Controles = 69

Dolor 100 mm EAV (0 =

ninguno)cambio medio en laspuntuaciones de VAS desde elvalor inicial (error estndar)

Hondras 1999

01.04 Cambio en la intensidad del dolor desde el valor inicial - VAS 100 mm

01.05 Efectos adversos

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(2) Manipulación espinal para la dismenorrea primaria y secundaria

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Transcript of (2) Manipulación espinal para la dismenorrea primaria y secundaria