2. f. 44 Hot Work Perm
2
PT. WIJAYA KARYA ( Persero ) Tbk DEPARTEMEN BANGUNAN GEDUNG Proyek Pembangunan Gedung BNI- BSD Serpong Tangerang Selatan HOT WORK PERMIT IZIN KERJA PANAS Diberlakukan untuk semua kerja panas / Hot work yang bersifat sementara. Kerja panas ini hanya dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih dalam penggunaan peralatan, bahaya, pencegahan, dan penanggulangan kebakaran. Location : Date & Time : Tgl & Waktu No. Registrasi : Issued To (Dikeluarkan ke) Specific Work Location (Spesifik Lokasi Kerja): Standby & Rescue Personnel Petugas keselamatan ( Safety Validation Period : Time & Date: ……………………….. to…………………………….. Periode Masa Berlaku Jam Tgl. Detailed description of work to be performed: Penjelasan detail dari pekerjaan yang akan dilaksanakan JOB REQUIREMENT (PERSYARATAN PEKERJAAN) CHECK ALL PPE CHECK SAFETY EQUIPMENT DANGER NOTICES AND ADDITIONAL SAFETY EQUIPMENT REQUIRED : Tanda-tanda bahaya dan tambahan AUTHORISATION FOR WORKPERMIT TO BEGIN / Yang berwenang mengizinkan dimulainya pekerjaan I hereby certify that it is safe to work on the following equipment. Dengan ini saya menyatakan pekerjaan aman untuk dikerjakan sesuai dengan pelengkapannya Job Applicant Pemohon Pekerjaan ………………………………….. Name & Position Job Permit Authority Penanggung jawab pekerjaan …………………………………. Name & Position Job owner Pemilik Pekerjaan …………………………………. Controlling/Monitoring Pengawas k3 …………………………………. Name & Position REVALIDATION PERMIT Copy : 1. White 2. Pink - Permit Board Worshite 3. Blue - Area Authority 4. Yellow - File YES N/A CONTROLS COMMENTS Does employes have already know detail job what he will done (Qualified)? Does employee have already know the dangerous of their job Apakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / dapat terjadi terhadap pekerjaan yang akan dilakukan. Have you personally inspected the equipment to insure it is clean and free of oil? Apakah secara pribadi peralatan sudah diperiksa, pastikan bersih dan tidak ada minyak Gas Detection test Performed? NO/Tidak ( ) IF YES/Jika ya ( ) RESULT/Hasil: Dilakukan pemeriksaan dengan Gas Detector Is the equipment or Area sufficiently open to allow adequate ventilation" Area pekerjaan apakah cukup ventilasi/ udara terbuka. Is adjacent or related equipment properly prepared such as Valves closed and tagged? Apakah semua yg berhubungan dgn pekerjaan sudah aman seperti valves ditutup dan diberi tanda? Is related electrical equipment and another equipments isolated? Hubungan peralatan elektrik sudah terisolasi Is the Welding Machine in a safe place? Apakah penempatan mesin Welding ditempat yang aman Have the sufficient Fire Fighting equipment been available? Apakah peralatan pemadam kebakaran sudah tersedia Does the safety sign have been install? Tanda peringatan keselamatan terpasang Is the other necessary Safety Gear such as safety belt and workvest prepared? Apakah diperlukan peralatan Safety lainnya seperti safety belt dan rompi bekerja Have the supporting documents been available? Apakah document pendukung sudah tersedia (JSA, Hirarc, Metode Konstruksi) Use locked out and tag out to the equipment Pasang label Locked Out & Tag Out pada peralatan Earth bonding attached where applicable. Apakah diperlukan ground bonding Is there any activity that can be influence the job Adakah kegiatan lain yang mempengaruhi operasi tersebut Wind direction need attention Arah angin perlu diperhatikan Is there any permit need Apakah diperlukan izin kerja yang lain Safety Helmet Safety Glasses Goggles Hearing Protection Musker Coverall Hand Gloves Safety Shoes Safety Boot FACE SHIELD CUP WELDER RESPIRATOR APRON ARM PROTECTION OTHER SCBA GAS DETECTOR APAR SIGN BARRICADE FIRE BLANKET OTHER
-
Upload
julio-alex-padang -
Category
Documents
-
view
5 -
download
0
description
zz
Transcript of 2. f. 44 Hot Work Perm
PT. WIJAYA KARYA ( Persero ) Tbk DEPARTEMEN BANGUNAN GEDUNGProyek Pembangunan Gedung BNI-BSD
Serpong Tangerang Selatan
HOT WORK PERMITIZIN KERJA PANAS
Diberlakukan untuk semua kerja panas / Hot work yang bersifat sementara. Kerja panas ini hanya dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih dalam penggunaan peralatan, bahaya, pencegahan, dan
penanggulangan kebakaran.
Location :Date & Time :Tgl & Waktu
No. Registrasi :
Issued To (Dikeluarkan ke) Specific Work Location (Spesifik Lokasi Kerja):
Standby & Rescue PersonnelPetugas keselamatan ( Safety Standby )
Validation Period : Time & Date: ……………………….. to……………………………..Periode Masa Berlaku Jam Tgl.
Detailed description of work to be performed:Penjelasan detail dari pekerjaan yang akan dilaksanakanJOB REQUIREMENT (PERSYARATAN PEKERJAAN)
CHECK ALL
PPE
CHECK SAFETY
EQUIPMENT
DANGER NOTICES AND ADDITIONAL SAFETY EQUIPMENT REQUIRED :Tanda-tanda bahaya dan tambahan peralatan safety yang diperlukanAUTHORISATION FOR WORKPERMIT TO BEGIN / Yang berwenang mengizinkan dimulainya pekerjaan
I hereby certify that it is safe to work on the following equipment.Dengan ini saya menyatakan pekerjaan aman untuk dikerjakan sesuai dengan pelengkapannya
Job ApplicantPemohon Pekerjaan
…………………………………..Name & Position
Job Permit AuthorityPenanggung jawab pekerjaan
………………………………….Name & Position
Job ownerPemilik Pekerjaan
………………………………….Name & Position
Controlling/MonitoringPengawas k3
………………………………….Name & Position
REVALIDATION PERMIT
Pengesahan Ulang izin KerjaRevalidation Period
Time & Date: From …..to………..Shift
Job ApplicantSignature, Name &
Position
Job Permit AuthoritySignature, Name &
Position
Job OwnerSignature, Name &
Position
Controlling/MonitoringSignature, Name & Position
Copy : 1. White 2. Pink - Permit Board Worshite 3. Blue - Area Authority 4. Yellow - File
YES N/A CONTROLS COMMENTS
Does employes have already know detail job what he will done (Qualified)?Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yg akan dilakukan Does employee have already know the dangerous of their jobApakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / dapat terjadi terhadap pekerjaan yang akan dilakukan.Have you personally inspected the equipment to insure it is clean and free of oil?Apakah secara pribadi peralatan sudah diperiksa, pastikan bersih dan tidak ada minyak
Gas Detection test Performed? NO/Tidak ( ) IF YES/Jika ya ( ) RESULT/Hasil:Dilakukan pemeriksaan dengan Gas DetectorIs the equipment or Area sufficiently open to allow adequate ventilation"Area pekerjaan apakah cukup ventilasi/ udara terbuka. Is adjacent or related equipment properly prepared such as Valves closed and tagged? Apakah semua yg berhubungan dgn pekerjaan sudah aman seperti valves ditutup dan diberi tanda?Is related electrical equipment and another equipments isolated?Hubungan peralatan elektrik sudah terisolasiIs the Welding Machine in a safe place?Apakah penempatan mesin Welding ditempat yang amanHave the sufficient Fire Fighting equipment been available?Apakah peralatan pemadam kebakaran sudah tersediaDoes the safety sign have been install?Tanda peringatan keselamatan terpasangIs the other necessary Safety Gear such as safety belt and workvest prepared?Apakah diperlukan peralatan Safety lainnya seperti safety belt dan rompi bekerjaHave the supporting documents been available?Apakah document pendukung sudah tersedia (JSA, Hirarc, Metode Konstruksi)Use locked out and tag out to the equipmentPasang label Locked Out & Tag Out pada peralatanEarth bonding attached where applicable. Apakah diperlukan ground bondingIs there any activity that can be influence the jobAdakah kegiatan lain yang mempengaruhi operasi tersebutWind direction need attentionArah angin perlu diperhatikanIs there any permit needApakah diperlukan izin kerja yang lain
Safety Helmet
Safety Glasses
Goggles
Hearing Protection
Musker
Coverall
Hand Gloves
Safety Shoes
Safety Boot
FACE SHIELD
CUP WELDER
RESPIRATOR
APRON
ARM PROTECTION
OTHER
SCBA
GAS DETECTOR
APAR
SIGN
BARRICADE
FIRE BLANKET
OTHER
PT. WIJAYA KARYA ( Persero ) Tbk DEPARTEMEN BANGUNAN GEDUNGProyek Pembangunan Gedung BNI-BSD
Serpong Tangerang Selatan
HOT WORK PERMITIZIN KERJA PANAS
Diberlakukan untuk semua kerja panas / Hot work yang bersifat sementara. Kerja panas ini hanya dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih dalam penggunaan peralatan, bahaya, pencegahan, dan
penanggulangan kebakaran.
……………………… …………………… …………………… ………………………….AUTHORISATION FOR WORK PERMIT CLEARANCE / Yang berwenang untuk pemeriksaan izin kerja
I hereby declare that the work for which this Permit was issued is now:Dengan ini saya menyatakan pekerjaan yang tertera di izin kerja ini, saat ini dalam status:
COMPLETED/Telah selesai; Time & Date:…………………….SUSPENDED/Ditunda ; Time & Date:……………………..CANCELLED/Dibatalkan; Time & Date:………………………
Copy : 1. White 2. Pink - Permit Board Worshite 3. Blue - Area Authority 4. Yellow - File
