CURRICULUM VITAE Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Lahir : Magelang, 5 Nov 1943 Status : Menikah, 1 anak Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur Pendidikan : *Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta *Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982 dari Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia) *Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt. Pekerjaan/Jabatan: *Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05 *Ketua Kompartemen Mutu & Akreditasi Pengurus PERSI Pusat 03-06 *KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ka Bidang Informasi & Kerjasama Institusi, Surveior / Pembimbing Akreditasi Senior *RS MEDIROS :Wakil Direktur Pengembangan, Ketua Komite Medis Lain-lain : *Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 1993 *Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 1991 *Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 *Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

Workshop Keselamatan Pasien & Risiko Klinis di Bidang Keperawatan H. Atlet Century Park, Jakarta 25 26 Mei 2007

STATE OF THE ART PATIENT SAFETYDr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI

1. Ciri penting Rumah Sakit dalam konteks Keselamatan Pasien 2. Apa itu Patient Safety ? Taxonomy Patient Safety 3. Mengapa Patient Safety ? 4. Perkembangan Patient Safety 5. Berbagai Ragam Aspek Patient Safety 6. Kerangka Kerja Komprehensif (Framework) Patient Safety 7. Kesimpulan

Isu makro rumah sakit :

SAFETYSafety hadir sendiri/explisit, tetap terkait dgn Mutu

MUTU

ETIKSafety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management.(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)

EBM

Beberapa ciri penting RS1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Padat Modal Padat Teknologi There is no doubt that Padat Karya doctors are at the sharp end of safety and are often Padat Profesi *!* blamed when it goes badly Padat Sistem/ wrong.. (NHS,2005) Prosedur Padat Mutu Padat Keluhan/Masalah Padat Risiko Padat Error ? RS = Kompleks yg padat

Produk Barang Pabrik: Proses Produksi Bahan

Produk Barang - JasaDistribusi Toko/Mal: Transaksi Rumah: Konsumsi

Produk Barang

KRumah Sakit: Distribusi Transaksi

K

Produk Jasa / Yan RS Proses Produksi ProdukJasa

Konsumsi

K

K

K

Konsumen :- Kehadiran A Z - Keterlibatan tinggi : pasien = bagian dari produk - Mengalami 3 elemen pokokPatient involvement : : meningkatpatients (and their family & friends) are a vastly Produktivitas ..in general, bila pasien meningkat underutilized resource for identifying things that go wrong in health care. (Aspden P, Corrigan JM, Wolcott J, Erickson SM, eds. Patient Safety: achieving a new standard for care. Washington, D.C.: National Academy Press, 2004.)

tien Pa

fety t Sa

Indonesia: Keselamatan Pasien*

* KKP-RS

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme 2006-2007 )

Keselamatan Pasien Rumah Sakit KPRS (Patient safety)

Suatu sistem dimana

RS membuat asuhan pasien

lebih aman. Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. (KKP-RS)

KNC / Near MissKejadian Nyaris Cedera =1. 2. 3. Dpt obat c.i., tdk timbul (chance) Plan, diket, dibatalkan (prevention) Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya (mitigation)

Pasien tidak cedera(Preventable)

Medical ErrorKesalahan Medis =Kesalahan proses Dpt dicegah Pelaks Plan action tdk komplit Pakai Plan action yg salah Krn berbuat : commission Krn tdk berbuat: omission

KTD / Adverse EventKejadian Tidak Diharapkan =Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien. (KKP-RS)

Pasien cedera(Unpreventable)

62 - 37%*

Proses of Care(Non Error)

Kemungkinan : Sembuh T/R atau Mati*1. Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety, National Audit Office, England, 2005 *2. Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C, Puopolo AL, & Brennan TA. Claims. Errors, and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. N Engl J Med 354;19 www.nejm.org May 11, 2006

Table 1 Results of retrospective case record reviews(Revised)

StudyCalifornia NY State Utah-Colo Australia UK Denmark New Zea Canada France

Year1975 1984 1992 1993 1999 2000 2000 2002 2002

No No AE Preventable PrevAE AE % Hosp Case % % of AE24 51 28 31 2 17 3 20 720

20864 30121 14700 1014 1097 1326 3745 778

4.6 3.8 2.9 10.8 9.0 10.7 7.5 14.5

0.78 0.95 0.93 8.4 5.2 3.6 4.3 2.8 4.03.4

16.9 25.0 32.1 38.5 48.1 40.0 40.2 37.3 27.638.2TD E rror

14179 16.6

Average

9758 8.9

Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety, National Audit Office, England, 2005 K

1452 Claim files reviewed 37 (3%) Did not involve injury (KNC)

9 (