KUISIONER AML/KYC PEMBIAYAAN

No. Akad : ...........................................

KYC & AML CHECKLIST CALON DEBITUR

(Diisi oleh calon debitur pada saat pengajuan pembiayaan pada setiap fasilitas pembiayaan)

Kami mohon kesediaan dan sumbangsih Bapak/Ibu/Sdr untuk meluangkan waktu membantu kami menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini sehubungan dengan dukungan kita bersama untuk menegakkan komitmen Anti Pencucian Uang (Anti Money Laundering). Hal ini sejalan dengan ketaatan kita terhadap UU RI No.15/2002 & UU RI No.25/2003 tentang Tindak Pidana Pencucian Uang serta Peraturan Bank Indonesia No.3/10/PBI/2001 tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah (Know Your Customer Principles) beserta perubahannya. Dukungan Bp/Ibu/Sdr sangat berarti demi kelancaran proses pembiayaan yang Bp/Ibu/Sdr ajukan serta demi membangun Bank Syariah Mandiri yang prudent.Nama Calon Nasabah:DEWI KANIA WIDYAWATI

No. CIF:

Fasilitas (Jenis/Limit):AL MURABAHAH

NoPertanyaanPenegasan*Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

Apakah Bp/Ibu/Sdr atau pengurus/pemilik dari perusahaan Bp/Ibu/Sdr (termasuk group) pernah memperoleh fasilitas pembiayaan:

a. Pada Bank Syariah Mandiri?

b. Pada Bank/Kreditur lain?

Apakah Bp/Ibu/Sdr:

a. Partisipan (pendukung aktif) partai politik tertentu (Politically Exposed Person/PEP).

b. Memiliki hubungan kekerabatan/bisnis dengan PEP/Pejabat Negara (Pusat/Daerah).

c. Memiliki hubungan kekerabatan/bisnis dengan WNA?

Apakah Bp/Ibu/Sdr saat ini:

a. Sedang menghadapi permasalahan hukum.

b. Ditetapkan sebagai Tersangka/Terdakwa.

c. Memiliki hubungan kekerabatan/bisnis dengan Tersangka/Terdakwa.

Apakah agunan yang Bp/Ibu/Sdr jaminkan berasal dari sumber yang terkait dengan tindak pidana?

Apakah sumber dana yang Bp/Ibu/Sdr miliki untuk pembayaran angsuran/pelunasan pembiayaan berasal dari pendapatan/usaha yang sah/legal atau tidak terkait dengan kegiatan pencucian uang (money laundering)?( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

a. Jenis Pembiayaan:..

(Limit Pembiayaan:.)

b. Nama Bank/Kreditur:..

(Jenis Pembiayaan:)

(Limit Pembiayaan:.)

c. Nama Partai:

(Jabatan:..)

d. Nama PEP/Pejabat Negara:.

(Jenis Hubungan: ...)

e. Nama WNA:

(Negara Asal:..)

(Jenis Hubungan:...)

f. Jenis Kasus: (Tanggal Penetapan:..........................)

g. Jenis Kasus: (Tanggal Penetapan:..........................)

h. Nama Tersangka/Terdakwa:..............

(Jenis Hubungan................................)

*Penegasan diisi dengan tanda (v) pada pilihan sesuai kondisi yang sebenarnya.

Bandar Lampung,

( Dewi Kania Widyawati )

Calon Nasabah

KYC & AML CHECKLIST - ANALISIS PEMBIAYAAN

(Diisi pada saat menyusun NAP & melengkapi Compliance Review dalam rangka penerbitan Compliance Certificate)Unit Bisnis:KCP Kedaton

Nama Nasabah:Dewi Kania Widyawati

No. CIF:

Fasilitas (Jenis/Limit):AL MURABAHAH

PertanyaanPenegasan*Keterangan

Know Your Customer & Anti Money Laundering

2. Apakah seluruh data & identitas calon debitur telah lengkap, masih berlaku dan sesuai aslinya?

3. Apakah contact person yang mewakili calon debitur benar merupakan pihak yang sah?

4. Apakah telah dilakukan peninjauan langsung ke alamat domisili calon debitur?

5. Apakah telah dilakukan peninjauan langsung ke alamat perusahaan/kantor/lokasi usaha calon debitur?

6. Apakah telah dilakukan peninjauan langsung ke lokasi agunan?

7. Apakah calon debitur atau pengurus dari calon debitur perusahaan (termasuk group) pernah/sedang memperoleh fasilitas pembiayaan di BSM?

8. Apakah calon debitur pernah/sedang memperoleh pembiayaan di Bank lain?

9. Apakah calon debitur telah menyerahkan SSP dan SPT satu tahun terakhir?

10. Apakah calon debitur adalah high risk customer yang merupakan PEP (Politically Exposed Person) atau memiliki hubungan kekerabatan atau terkait hubungan bisnis dengan PEP atau pejabat negara(pusat/daerah)/WNA?**

11. Apakah calon debitur saat ini sedang menghadapi kasus hukum di pengadilan, atau telah ditetapkan sebagai tersangka/terdakwa, atau memiliki hubungan kekerabatan/ bisnis dengan tersangka/terdakwa dari suatu kasus pidana?

12. Apakah calon debitur memiliki pekerjaan yang termasuk high risk job, atau memiliki usaha atau mengajukan fasilitas pembiayaan untuk usaha yang termasuk high risk business.

13. Apakah calon debitur menjadi pihak terkait dari nasabah / pejabat BSM?

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

Jika Ya,

Jenis ...........................................

Plafond .......................................

Jika Ya, B

Bank ...........................................

Jenis ...........................................

Plafond .......................................

Jika WNA

Negara asal ................................

Jika Ya, Nama pejabat BSM

.....................................................

* Penegasan diisi dengan tanda (v) pada pilihan sesuai kondisi yang sebenarnya

**Lihat SE No.4/019/UMM tanggal 31 Oktober 2002 perihal Kriteria High Risk CustomerKepala Cabang Analis

( YULIUS AGUNG )( ARIEF HIDAYANTO )

KYC & AML CHECKLIST MONITORING PEMBIAYAAN

(Diisi pada tahap monitoring pembiayaan existing untuk direview oleh PKP)Unit Bisnis:KCP Kedaton

Nama Nasabah:Dewi Kania Widyawati

No. CIF:

Fasilitas (Jenis/Limit):AL MURABAHAH

No.PertanyaanPenegasan* / Keterangan

A.

B.

C.

D.SIDE STREAMING

Apakah terdapat indikasi Side Streaming terhadap fasilitas pembiayaan yang diberikan?

Jika Ya, jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini:

1. Untuk siapakah dana Side Streaming digunakan?

2. Berapakah besar dana yang digunakan di luar rencana/tujuan awal pembiayaan?

3. Apakah tujuan dari Side Streaming tersebut?

4. Apakah Side Streaming tersebut terkait dengan kegiatan ilegal atau money laundering?

REFINANCING / DOUBLE FINANCING

Apakah terdapat indikasi Refinancing/Double Financing terhadap fasilitas pembiayaan yang diberikan?

Jika Ya, jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini:

1. Pihak manakah yang telah/sedang membiayai terlebih dahulu obyek pembiayaan dimaksud?

2. Sebutkan indikasi tujuan penggunaan lain atas fasilitas pembiayaan dari BSM.

3. Sebutkan status agunan terhadap kekuatan (legal) penguasaan Bank.

4. Apakah Refinancing/Double Financing yang terjadi terkait dengan kegiatan ilegal atau money laundering?

OVER FINANCING

Apakah terdapat indikasi Over Financing terhadap fasilitas pembiayaan yang diberikan?

Jika Ya, jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini:

1. Berapa besarnya dana over financing yang digunakan di luar rencana/tujuan awal pembiayaan?

2. Untuk tujuan apakah dana over financing digunakan?

PELUNASAN DIPERCEPAT

Apakah debitur melakukan pelunasan dipercepat selama jangka waktu pembiayaan?

Jika Ya, jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini:

1. Jenis pelunasan dipercepat.

2. Berapakah besarnya nominal pelunasan dipercepat?

3. Apakah alasan dari pelunasan dipercepat?

4. Dari mana sumber dana untuk pelunasan dipercepat?

5. Kapan pelunasan dilakukan?

6. Apakah pelunasan menggunakan uang tunai?

( Ya ( Tidak

( Sendiri ( Pihak Lain

( < 50% dr tujuan awal ( ( 50% dr tujuan awal

( Konsumtif ( Modal Usaha

( Pelunasan Hutang ( Lain-lain (sebutkan)

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( Sendiri ( Bank/Lembaga Lain

( Konsumtif ( Modal Usaha

( Pelunasan Hutang ( Lain-lain (sebutkan)

( Tunggal ( Paripasu

( Lain-lain (sebutkan)

( Ya ( Tidak

( Ya ( Tidak

( < 50% dr tujuan awal ( ( 50% dr tujuan awal

( Konsumtif ( Modal Usaha

( Pelunasan Hutang ( Lain-lain (sebutkan)

( Ya ( Tidak

( Sebagian ( Seluruhnya

( < 50% dr pinjaman ( ( 50% dr pinjaman

( Take Over ( Penjualan Aktiva

( Return Lebih Cepat ( Lain-lain (sebutkan)

( Take Over ( Pribadi/Hasil Usaha

( Penjualan Aktiva ( Lain-lain (sebutkan)

( < 50% dari j.w. ( ( 50% dari j.w.

( Ya ( Tidak

*Penegasan diisi dengan tanda (v) pada pilihan sesuai kondisi yang sebenarnya

Kepala CabangAnalis

( YULIUS AGUNG )( ARIEF HIDAYANTO )