BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit infeksi adalah salah satu masalah kesehatan dunia, termasuk Indonesia yang memiliki insiden penyakit infeksi yang tinggi. Penyakit infeksi emerging adalah penyakit infeksi baru yang sebelumnya belum pernah dikenal, sedangkan penyakit infeksi re-emerging adalah penyakit infeksi sebelumnya pernah dikenal, kemudian hilang tetapi muncul kembali dengan tampilan lebih virulen dan pola epidemilogik.(1)Demam tifoid dan paratifoid merupakan penyakit infeksi akut usus halus. Indonesia dan sebagian besar Asia Selatan merupakan daerah endemik demam tifoid. Anak-anak prasekolah dan yang berusia 5-19 tahun seringkali menjadi penderita penyakit ini akibat perilaku jajan sembarangan yang makanan maupun minuman yang dikonsumsi tidak tejamin kebersihannya. Demam tifoid terjadi pada 16-33 juta orang setiap tahunnya, dengan meninggal sebanyak 500.000. (1)

Insidens demam tifoid bervariasi di Indonesia dan biasanya terkait dengan sanitasi lingkungan; di daerah rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk, sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk. Perbedaan insiden di perkotaan berhubungan erat dengan penyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan dengan pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan. Di Indonesia, mayoritas penderitanya adalah kelompok umur 3-19 tahun (91%).(2)Peluang kesembuhan demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anak-anak sebesar 2,6%, dan pada orang dewasa 7,4%, dengan rata-rata 5,7%.(3)

Menurut Standar Kompetensi Dokter oleh Konsil Kedokteran Indonesia pada tahun 2006, Demam Tifoid merupakan salah satu penyakit dalam Kompetensi 4, yaitu penyakit yang harus mampu didiagnosis dan ditatalaksana oleh dokter layanan primer secara mandiri hingga tuntas, Oleh itu penting bagi dokter untuk dapat mengetahui mengenai penyakit demam tifoid.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1.Epidemiologi

Penyakit demam tifoid termasuk penyakit menular. Kelompok penyakit menular ini merupakan penyakit-penyakit yang mudah menular dan dapat menyerang banyak orang, sehingga dapat menimbulkan wabah. Paling banyak ditemukan di negara Chile, Peru, India, Pakistan, Indonesia, Nigeria, dan Afrika Utara dan negara-negara lain yang memiliki sanitasi yang buruk dan persediaan air minum yang tidak terlindungi. (3,4,5)

Stastistik yang terbaru mengemukakan bahwa terjadi setidaknya 16 juta kasus baru demam tifoid setiap tahunnya di seluruh dunia dengan 600.000 kematian. Angka kejadian, penyebaran dan penderita demam typhoid berbeda pada negara berkembang dengan negara maju. Pada negara maju angka kejadian jauh lebih sedikit, di Amerika Serikat dilaporkan 400 kasus/tahun dalam perbandingan 0.2 / 100.000 populasi. Di daerah selatan Eropa antara 4.314.5/100.000 populasi. Sedangkan pada Negara berkembang dapat mencapai 500 kasus dalam 100.000 populasi dan angka kematian yang tinggi. (6)Demam tifoid dan paratifoid jarang ditemukan secara epidemik, lebih bersifat sporadis, terpencar-pencar di suatu daerah, dan jarang terjadi lebih dari 1 kasus pada orang-orang serumah. Di daerah endemik, transmisi terjadi melalui air yang tercemar Salmonella typhi, sedangkan makanan yang tercemar oleh karier merupakan sumber penularan tersering di daerah non-endemik.

Gambar 2.1. Distribusi menurut Umur dari Tifoid dan Paratifoid

2.2.Etiologi

Taksonomi genus Salmonella sangat rumit. Salmonella termasuk kelompok Enterobacteriaceae dan terbagi atas beberapa serogrup berdasarkan antigen somatik (O). Antigen tersebut terdiri dari lipopolisakarida, yang membentuk lapisan luar dari basil gram negatif ini. Telah ditemukan lebih dari 40 serotipe, dan 98%-nya diisolasi hanya pada manusia dengan grup A sampai E. Ada juga yang membagi serotipe berdasarkan antigen flagelnya (H) dan terdapat 1800 strain. Serotipe yang paling sering menyebabkan enteric fever adalah serotipe D, dan telah dikenali adanya antigen tambahan pada serogrup ini yaitu antigen kapsul (Vi) (4)

Gambar 2.2. Klasifikasi Serogrup/ Serotipe Salmonella

Salmonella typhi merupakan basil gram negatif, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora, tidak berkapsul. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein, envelope antigen (Vi) yang terdiri dari polisakarida dan protein membran hialin. Mempunyai makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel yang dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resitensi terhadap multipel antibiotik. (5,6,7)

Demam paratifoid disebabkan oleh organisme yang termasuk dalam spesies Salmonella Enteridis, yaitu Salmonella enteridis bioserotipe paratyphi A, Salmonella enteridis bioserotipe paratyphi B, Salmonella enteridis bioserotipe paratyphi C. Kuman-kuman ini lebih sering dikenal sebagai Salmonella paratyphi A, Salmonella schottmuelleri, dan Salmonella hirschfeldii.2.3.Cara Penularan

Ada dua sumber penularan Salmonella typhi: pasien dengan demam tifoid dan yang lebih sering karier. Orang-orang tersebut mengekskresi 109 sampai 1011 kuman per gram tinja. Carier adalah orang yang sembuh dari demam tifoid dan masih terus mengekskresikan S. typhi dalam tinja dan air kemih selama lebih dari satu tahun. Disfungsi kandung empedu merupakan predisposisi terjadinya karier. Manusia merupakan reservoir alami dari Salmonella typhi. Penularan dapat langsung atau tidak langsung . Penularan paling sering melalui makan dan air yang terkontaminasi kuman Salmonella. Higienis dan sanitasi yang buruk meningkatkan penyebaran kuman Salmonella dan ini banyak terjadi di negara berkembang. Banyak kontaminasi makanan dan minuman didapat dari lalat yang hinggap dan membawa kuman tifoid. Transmisi kongenital dari demam tifoid dapat terjadi melalui infeksi transplasenta oleh ibu yang bakteremia kepada janin. (3,5,7)2.4. Patogenesis2.4.1. Masuknya Bakteri ke dalam TubuhBakteri Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh lewat mulut melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi. Dibutuhkan jumlah bakteri 105-109 untuk dapat menimbulkan infeksi. Sebagian bakteri akan mati oleh asam lambung. Bakteri yang tetap hidup akan melewati lambung melewati usus halus (ileum dan jejunum), bila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus dinding usus dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawah ke plaque Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.

Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kantung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, myalgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi.

Di dalam plaque Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan (S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hiperplasia jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plaque Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.

2.4.2. Endotoksin

Semula disangka demam dan gejala toksemia pada demam tifoid disebabkan oleh endotoksemia. Tapi kemudian berdasarkan penelitian eksperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid. Endotoksin Salmonella typhi berperan dalam proses inflamasi lokal pada jaringan tempat kuman tersebut berkembang biak. Peranannya belum jelas, diduga endotoksin menstimulasi makrofag di dalam hati, limpa folikel limfoma usus halus dan kelenjar limfe mesenteri mesenterika untuk memproduksi sitokin dan zat-zat lain. Produk dari makrofag inilah yang menyebabkan nekrosis sel, sistem vaskular yang instabil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologik. (3,6,7)2.4.3. Respon imunologik

Pada demam tifoid terjadi respon imun humoral maupun selular baik di tingkat lokal (gastrointestinal) maupun sistemik, tetapi mekanismenya belum diketahui dengan pasti, Imunitas selular lebih berperan. (5)2.5. Patologi

Pada stadium awal infeksi, ileum menjadi edematosa dan hiperemis, dengan invasi sel-sel mononuklear dan menyebabkan limfadenopati. Pada stadium lanjut, seluruh usus akan mengalami pembesaran dan mukosanya mengalami erosi. Semakin lama, dinding usus akan menjadi tipis, dan dapat terjadi perdarahan. (8)

Gambar 2.3. Gambaran Histopatologi Usus Halus yang Terinfeksi Salmonella

2.6. Manifestasi Klinis

Masa inkubasi biasanya 7 14 hari, tapi bisa mencapai 3 30 hari tergantung dari sumber penularan, cara penularan, status nutrisi, status imun. Gejala-gejala yang timbul amat bervariasi, dari penyakit ringan yang tidak terdiagnosis sampai gambaran penyakit yang khas dengan komplikasi dan kematian. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal seperti penyakit infeksi akut pada umumnya, berupa rasa tidak enak badan, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak diperut, batuk, dan epistaksis. (3)

Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam bradikardia relatif (peningkatan suhu 1oC tidak diikuti peningkatan denyut nadi 10 kali permenit), lidah kotor yang ditutupi selaput kecoklatan kotor, ujung dan tepi kemerahan, jarang disertai tremor. Hati dan limpa membesar dan nyeri pada saat perabaan, meteorismus, gangguan kesadaran berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis. Roseola (jarang ditemukan di Indonesia). Biasanya terdapat konstipasi, tetapi mungkin normal atau mungkin diare. (5,6)

Gambar 2.4. Gambaran Klinis Demam TifoidTempat yang peling sering terinfeksi kuman Salmonella adalah distal ileum, tetapi tidak jarang usus besar juga terlibat. Pasien dengan colitis berat akan mengalami diare dengan disertai darah. Pada pemeriksaan sigmoidoskopi sering ditemukan daerah yang hiperemis dan ulserasi mukosa. Pada pemeriksaan barium enema menunjukkan transverse ridging, edema mukosa. Biasanya tempat yang terkena adalah kolon bagian disatal dan bagian transversal. (8)

Gambar 2.5. Gambaran Foto Roentgen Colitis Salmonella2.7. Pemeriksaan Penunjang 2.7.1. Pemeriksaan Hematologis

Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan anemia normokrom normositik akibat perdarahan usus atau supresi sumsum tulang, lekopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia, dan bila terjadi abses piogenik bisa terjadi leukositosis. Trombositopenia sering dijumpai, kadang kadang berlangsung beberapa minggu. (5)2.7.2. Pemeriksaan SGOT dan SGPT

SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi kembali normal setelah sembuhnya demam tifoid. Kenaikan SGOT dan SGPT ini tidak memerlukan pembatasan pengobatan. (3)2.7.3. Biakan Darah(3,5)

Biakan darah positif pada 40-60% kasus yang diperiksa pada minggu pertama sakit, sedangkan biakan feses ataupun urin akan positif setelah minggu pertama. Biakan dari sum-sum tulang akan positif pada penyakit stadium lanjut, dan merupakan pemeriksaan yang paling sensitif. Biakan darah positif memastikan demam tifoid, tetapi biakan darah negatif tidak menyingkirkan demam tifoid. Hal ini disebabkan karena hasil biakan darah bergantung pada beberapa faktor, antara lain:

1. Teknik Pemeriksaan LaboratoriumHal ini tergantung teknik dan media pembiakan yang digunakan. Bila darah yang dibiak terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif, terutama pada orang yang sudah mendapatkan pengobatan spesifik. Selain itu, darah harus langsung ditanam pada media biakan sewaktu berada di sisi pasien dan langsung dikirim ke laboratorium. Waktu pengambilan darah paling baik adalah saat demam tinggi pada waktu bakteriemia berlangsung.

2. Saat Pemeriksaan Selama Perjalanan PenyakitPada demam tifoid, biakan darah terhadap S. typhi terutama positif pada minggu pertama penyakit dan berkurang pada mingu-minggu berikutnya. Pada waktu kambuh, biakan bisa positif lagi.

3. Vaksinasi di Masa LampauVaksinasi terhadap demam tifoid di masa lampau menimbulkan antibodi dalam darah pasien. Antibodi ini dapat menekan bakteriemia, hingga biakan darah mungkin negatif.

4. Pengobatan dengan Anti MikorbaBila pasien sebelum pembiakan darah sudah mendapat obat antimikroba, pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil biakan mungkin negatif.

2.7.4. Kepekaan S. Typhi terhadap Obat Antimikroba

Sejak tahun 1975, S. typhi yang resisten terhadap kloramfenikol dilaporkan secara sporadik di beberapa daerah di Indonesia, tetapi persentasinya tidak meningkat. Penelitian di Laboratorium Kesehatan Perum Bio Farma menunjukkan bahwa selama 1984 sampai 1990 S. typhi masih 100% sensitif terhadap kloramfenikol. 83,3%-100% sensitif terhadap ampisilin, dan 97%-100% sensitif terhadap kotrimoksazol. (3)2.7.5. Uji Widal

Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella terdapat dalam serum pasien demam tifoid, juga pada orang yang pernah ketularan Salmonella dan para orang yang pernah divaksinasi terhadap demam tifoid. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum pasien yang disangka menderita demam tifoid. (3,5)Akibat infeksi oleh S.typhi, pasien membuat antibodi (aglutinin), yaitu: (3)1. Aglutinin O, yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh kuman).

2. Aglutinin H, karena rangsangan antigen H (berasal dari flagela kuman).

3. Aglutinin Vi, karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang ditentukan titernya untuk diagnosis. Makin tinggi titernya, makin besar kemungkinan pasien menderita demam tifoid. Pada infeksi yang aktif, titer uji Widal akan meningkat pada pemeriksaan ulang yang dilakukan selang paling sedikit 5 hari(3,5,6)Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu keempat, dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti dengan aglutinin H. Pada orang yang telah sembuh, aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan sedangkan aglutinin H menetap lebih lama antara 9-12 bulan.Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin 1/40 dengan memakai uji widal slide aglutination menunjukkan nilai ramal positif 96 %, apabila negatif tidak menyingkirkan. Menurut beberapa pendapat ahli bahwa apabila aglutini O sekali periksa 1/320 atau titer antibodi H 1/640 dengan gambaran klinis yang khas atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 4 kali selama 2-3 minggu maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H diakitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau, sedangkan Vi aglutinin dipakai untuk deteksi karier. Pada beberapa pasien, uji Widal tetap negatif pada pemeriksaan ulang, walaupun biakan darah positif. (6,9)

Faktor-faktor yang mempengaruhi Uji Widal:

1. Faktor-faktor yang berhubungan dengan pasien:

a. Keadaan umum

Gizi buruk menghambat pembentukan antibodi.

b. Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit

Aglutinin baru dijumpai dalam darah setelah pasien sakit satu minggu dan mencapai puncaknya pada minggu kelima atau keenam penyakit.

c. Pengobatan dini dengan antibiotik

Beberapa peneliti berpendapat bahwa pengobatan dini dengan obat antimikroba menghambat pembentukan antibodi.

d. Penyakit-penyakit tertentu

Pada beberapa penyakit yang menyertai demam tifoid tidak terjadi pembentukan antibodi, misalnya pada agamaglobulinemia, leukimia, dan karsinoma lanjut.

e. Obat-obat imunosupresif atau kortikosteroid

Obat-obat ini menghambat pembentukan antibodi karena supresi sistem retikuloendotelial.

f. Vaksinasi dengan kotipa atau tipa

Pada seorang yang divaksinansi, titer aglutinin O dan H meningkat. Aglutinin O biasanya menghilang setelah 6 bulan samapi 1 tahun, sedangkan titer aglutinin H menurun perlahan-lahan selama 1 atau 2 tahun. Oleh karena itu, titer aglutinin H pada seorang yang pernah divaksinasi kurang mempunyai nilai diagnostik.

g. Infeksi klinis atau subklinis oleh Salmonella sebelumnya.

Keadaan ini dapat menyebabkan uji Widal positif, walaupun dengan titer rendah.

h. Reaksi anamnestik

Reaksi anamnestik adalah keadaan dimana terjadi peningkatan titer aglutinin terhadap S.typhi karena penyakit infeksi dengan demam yang bukan demam tifoid pada seseorang yang pernah divaksinasi atau ketularan Salmonella di masa lalu. (3)2. Faktor-faktor teknis

a. Aglutinasi silang

Karena beberapa spesies Salmonella dapat mengandung antigen O dan H yang sama, maka reaksi aglutinasi pada satu spesies dapat juga menimbulkan reaksi aglutinasi pada spesies yang lain. Oleh karena itu, spesies Salmonella penyebab infeksi tidak dapat ditentukan dengan uji Widal.

b. Konsentrasi suspensi antigen

Konsentrasi suspensi antigen yang digunakan pada uji Widal akan mempengaruhi hasilnya.

c. Strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen

Ada peneliti yang berpendapat bahwa daya aglutinasi suspensi antigen dari strain Salmonella setempat lebih baik daripada suspensi antigen dari strain lain. (3)

2.7.6. Tubex Test

Uji Tubex merupakan uji semi-kuantitatif kolometrik yang mudah dan cepat, hanya membutuhkan waktu singkat untuk dilakukan (kurang lebih 5 menit). Hasil positif uji tubex ini menunjukkan terdapat infeksi Samonella serogrup D walau tidak secara spesifik menunjuk pada S.typhii. Infeksi oleh S.parathphii akan memberi hasil negatif. Secara imunologi, antigen bersifat imunodominan. Antigen ini dapat merangsang respons imun secara independen terhadap timus, dan merangsang mitosis sel B tanpa bantuan dari sel T. Karena sifat-sifat tersebut, respon terhadap antigen berlangsung cepat sehingga deteksi terhadap anti dapat dilakukan lebih dini, yaitu pada hari ke 4-5 untuk infeksi primer dan hari ke 2-3 untuk infeksi sekunder. Uji tubex hanya dapat mendeteksi IgM dan tidak dapat mendeteksi IgG sehingga tidak dapat dipergunakan sebagai modalitas untuk mendeteksi infeksi lampau.

Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan 3 macam komponen, meliputi: tabung berbentuk V, yang juga berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas. Reagen A yang mengandung partikel magnetik yang diselubungi antigen S.typhii O.Reagen B, yang mengandung partikel lateks berwarna biru yang diselubungi dengan antibodi monoklonal spesifik untuk antigen O.

Komponen ini stabil disimpan selama satu tahun dalam suhu 40oC dan selama beberapa minggu dalam suhu kamar. Di dalam tabung satu tetes serum dicampur selama kurang lebih 1 menit dengan satu tetes reagen A. Dua tetes reagen B kemudian dicampurkan dan didiamkan selama 1-2 menit. Tabung kemudian diletakkan pada rak tabung yang mengandung magnet dan didiamkan. Interpretasi hasil dilakukan berdasarkan warna larutan campuran yang dapat bervariasi dari kemerahan hingga kebiruan. 2.7.7. Uji Typhidot

Dapat mendeteksi antibody IgM dan IgG yang terdapat pada protein membrane luar Salmonella typhi. Hasil positif pada uji typhidot didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antibody IgM dan IgG terhadap antigen S. typhi.

2.7.8. Uji IgM Dipstick

Pemeriksaan ini dapat secara khusus mendeteksi antibody IgM spesifik terhadap S. typhi pada spesimen serum atau whole blood. Uji ini menggunakan strip yang mengandung atigen lipopolisakarida (LPS) S. typhoid dan anti IgM (sebagai kontrol), reagen deteksi yang mengandung antibody anti IgM yang dilekati dengan lateks pewarna, cairan membasahi strip sebelum diinkubasi dengan reagen dan serum pasien, tabung uji. Secara kuantitatif, diberikan penilaian terhadap garis uji dengan membandingkannya dengan reference strip.

2.7.9. Kultur Darah

Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negative tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal sebagai berikut:

1. Telah mendapat terapi antibiotik.2. Volume darah yang kurang (diperlukan kurang lebih 5 cc darah). Darah yang diambil sebaiknya bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empedu (oxgall).3. Riwayat vaksinasi.4. Pengambilan darah setelah minggu pertama, pada saat agglutinin semakin meningkat.2.8. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan gastrointestinal, dan mungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran. Diagnosis pasti dapat ditegakkan melalui isolasi S. Typhi dari darah pada 2 minggu sakit, dapat juga dengan biakan spesimen empedu yang hasilnya cukup memuaskan. (5,6,9)2.9. Diagnosa Banding

Demam tifoid dapat didiagnosa banding dengan demam paratifoid A, B, atau C, infeksi dengue, malaria, tuberkulosis, atau influenza.2.10. Komplikasi

Komplikasi sering terjadi pada keadaan toksemia berat dan kelemahan umum, terutama bila perawatan pasien kurang sempurna. Komplikasi demam tifoid dapat dibagi dalam: (3,5,6)1. Komplikasi Intestinala. Perdarahan usus. Pada plak Peyeri usus yang terinfeksi dapat terbentuk tukak/luka yang dapat menembus usus dan mengenai pembuluh darah. Bila ringan ditemukan dengan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Bila berat terdapat nyeri perut dan tanda-tanda renjatan.b. Perforasi usus, terjadi pada minggu ketiga ditandai pekak hati menghilang terdapat udara antara hati dan diafragma.c. Ileus paralitik

d. Peritonitis biasanya disertai dengan perforasi tetapi dapat juga tanpa perforasi. Adanya gejala akut abdomen yaitu nyeri perut yang hebat, defans muscular dan nyeri tekan.2. Komplikasi Ekstra-Intestinala. Komplikasi kardiovaskuler: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan sepsis), miokarditis, trombosis, dan trombophlebitis.

b. Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia, dan/atau disseminated intravascular coagulation (DIC) dan sindrom urenia hemolitik.

c. Komplikasi paru: pneumonia, empiema, dan pleuritis.

d. Komplikasi hepar dan kandung empedu: hepatitis dan kolesistitis.

e. Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis.

f. Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis, dan artritis.

g. Komplikasi neuropsikiatrik: delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrom Guillain-Barre, psikosis, dan sindroma katatonia.

Gambar 2.6. Gambar Skema Komplikasi Demam Tifoid

2.11.Penatalaksanaan

2.11.1.Perawatan

Pasien demam tifoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi, dan pengobatan. Tirah baring total selama demam sampai dengan 2 minggu normal kembali. Seminggu kemudian boleh duduk dan selanjutnya berdiri dan berjalan. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pasien perlu dilakukan secara bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. (3,5)

Pasien dengan kesadaran yang menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktu-waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan ulkus dekubitus. Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi air kemih. (3,5)2.11.2.Diet

Di masa lampau, pasien demam tifoid diberi bubur saring, kemudian bubur kasar, dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring tersebut dimaksudkan untuk menghindari komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Banyak pasien tidak menyukai bubur saring, karena tidak sesuai dengan selera mereka. Karena mereka hanya makan sedikit, keadaan umum dan gizi pasien semakin mundur dan masa penyembuhan menjadi lama. (3,5,9)

Makan lunak, yang mudah dicerna dengan jumlah kalori dan protein sesuai kebutuhan harian. Tidak boleh mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat, tidak merangsang, ataupun yang dapat menimbulkan banyak gas. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini, yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid. Carian diberikan sesuai kebutuhan harian. Bila tidak dapat peoral beri cairan infuse dextrose 5% dan elektrolit sesuai dengan kebutuhan harian. (3,5)2.11.3.Obat-obatan

Obat-obat anti mikroba yang sering digunakan, antara lain: (5,9)1. Kloramfenikol

Di Indonesia, kloramfenikol masih merupakan obat pilihan utama untuk demam tifoid. Belum ada obat anti mikroba lain yang dapat menurunkan demam lebih cepat dibandingkan kloramfenikol. Dengan penggunaan kloramfenikol, demam pada tifoid turun rata-rata setelah 5 hari. Kloramfenikol merupakan obat terpilih tetapi tidak boleh diberikan bila jumlah leukosit 2000/ul. Dosis maksimal kloramfenikol 2 gram/hari. Bila pasien alergi terhadap kloramfenikol dapat diberikan golongan penisilin atau kotrimoksazol. (3)2. Tiamfenikol

Dosis dan efektivitas tiamfenikol pada demam tifoid sama dengan kloramfenikol. Komplikasi hematologis pada penggunaan tiamfenikol lebih jarang daripada kloramfenikol. Dengan tiamfenikol demam pada demam tifoid turun setelah rata-rata 5-6 hari.

3. Kotrimoksazol (kombinasi trimetoprim dan sulfametoksazol)

Efektivitas kotrimoksazol kurang lebih sama dengan kloramfenikol. Dengan kotrimoksazol, demam pada demam tifoid turun rata-rata setelah 5-6 hari.

4. Ampisilin dan amoksisilin

Dalam hal kemampuannya untuk menurunkan demam, efektivitas ampisilin dan amoksisilin lebih kecil dibandingkan kloramfenikol. Indikasi mutlak penggunaannya adalah pasien demam tifoid dengan leukopenia. Dengan ampisilin atau amoksisilin, demam pada demam tifoid turun rata-rata setelah 7-9 hari.

5. Sefalosporin generasi ketiga

Beberapa uji klinis menunjukkan bahwa sefoperazon, seftriakson, dan sefotaksim efektif untuk demam tifoid, tetapi dosis dan lama pemberian yang optimal belum diketahui dengan pasti.

6. Fluorokinolon

Fluorokinolon efektif untuk demam tifoid, tetapi dosis dan lama pemberian yang optimal belum diketahui dengan pasti. (3)Tabel 2.1. Dosis Antibiotika yang Diberikan pada Penderita Tifoid

1. Kloramfenikol: 100 mg/kg BB/ hari dibagi 4 dosis/ oral, iv (diberikan minimal 10 12 hari atau minimal 5 hari bebas demam). atau

2. Ampisilin: 200 mg/kg BB/ hari dibagi 4 dosis/ oral, iv (diberikan minimal 10 12 hari atau minimal 5 hari bebas demam) atau

3. Amoksixilin: 100 mg/kg BB/ hari dibagi 3 dosis/ oral, iv (diberikan minimal 10 12 hari atau minimal 5 hari bebas demam) atau

4. Cotrimoxazole : 6 9 mg /kg BB/ hari dibagi 2 dosis/ oral, iv (diberikan minimal 10 12 hari atau minimal 5 hari bebas demam) atau

5. Bila semua telah resisten dengan obat di atas diberi Sefalosporin : Ceftriaxone 100 mg / kg BB / hari dibagi dalam 2 dosis/ iv selama 5 10 hari

6. Karier : Amoksisilin: 200 mg/kg BB/ hari dibagi 3 dosis selama 10 hari dan dilanjutkan dengan kolesistektomi

Sedangkan obat-obatan simtomatik yang digunakan, antara lain:

1. Antipiretika

Antipiretika tidak perlu diberikan secara rutin pada setiap pasien demam tifoid, karena tidak banyak berguna.

2. Kortikosteroid

Pasien yang toksik dapat diberikan kortikosteroid oral atau parenteral dalam dosis yang menurun secara bertahap (tapering off) selama 5 hari. Hasilnya biasanya sangat memuaskan, kesadaran pasien menjadi jernih dan suhu badan cepat turun sampai normal. Akan tetapi kortikosteroid tidak boleh diberikan tanpa indikasi, karena dapat menyebabkan perdarahan intestinal dan relaps. (5)Tabel 2.2. Obat-obatan yang Diberikan pada Komplikasi Penderita Tifoid

Keadaan toksik

Prednison

: 1 2 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis/ oral atau

Deksametason: 0.5 mg/kg BB/ hari dibagi 3 dosis/ iv, oral atau

Hidrokortison: 10 15 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis/im

Perdarahan

: Transfusi darah

Perforasi

: Rujuk bagian bedah

2.12. Pencegahan

Tifoid dapat dicegah dengan memberikan edukasi tentang cara penularan penyakit ini. Salah satu contoh yang dapat diberikan adalah memakan makanan yang disiapkan diluar rumah, makanan yang dipajang dipinggir jalan, minum minuman yang terkontaminasi, kontak erat dengan penderita tifoid, rendahnya kebersihan lingkungan sekitar dan perorangan. (5,6,7,9)Tabel 2.3. Cara Pencegahan yang Dianjurkan untuk Mencegah Penyebaran Tifoid

"Boil it, cook it, peel it, or forget it"

Jika minum air, beli minuman yang dikemas bersih atau didihkan dulu selama 1 menit Lebih baik minum air tanpa es, kecuali bila esnya terbuat dari air yang telah dimasak atau berasal dari air yang telah dikemas dengan bersih Makan makanan yang telah dimasak atau dalam keadaan panas Hindari sayuran atau buah-buahan yang belum dicuci bersih Hindari makanan atau minuman yang dipajang di jalanan

2.12.1. Vaksin

Hingga saat ini dikenal tiga macam vaksin untuk demam tifoid, yaitu dari kuman Salmonella typhi yang dimatikan diberikan secara subkutan, kuman hidup yang dilemahkan (Ty-21a) diberikan secara oral dengan perlindungan diatas 2 tahun dan komponen Vi diberikan secara intramuskular dengan perlindungan 3 tahun. (5,6,9)Oral typhoid vaccine (Ty21a) mengurangi insidens penyakit sekitar 60-77%. Vaksin ini direkomendasikan untuk dewasa dan anak-anak yang berumur diatas 6 tahun yang akan mengadakan perjalanan ke daerah yang tinggi insidensnya atau untuk mereka yang kontak erat dengan karier. (10)

Vaksin tifoid tidak dapat melindungi 100%, sehingga orang yang telah divaksin tetap dapat terkena infeksi bila kuman yang masuk dalam jumlah yang besar. Jadi pencegahan yang paling baik adalah sanitasi yang baik secara perorangan atau lingkungan. (10)

2.12.2. Masalah Karier

Setiap orang yang ketularan Salmonella, mengekskresi kuman tersebut dengan feses dan air kemih selama beberapa jangka waktu. Bila tidak terjadi keluhan atau gejala, orang tersebut dinamakan symptomless excretor. Bila ekskresi kuman berlangsung terus, orang tersebut dinamakan carier. Hal serupa terjadi pada pasien demam tifoid. Terbanyak pasien demam tifoid berhenti mengekskresi Salmonella dalam 3 bulan. Mereka yang tetap mengekskresi Salmonella setelah 3 bulan dinamakan carier.(5)Kira-kira 3% pasien demam tifoid masih mengekskresi Salmonella lebih dari 1 tahun. Carier didapatkan terutama pada usia menengah, lebih sering pada wanita dibandingkan pria dan jarang pada anak-anak. Orang yang mengekskresi Salmonella dalam feses (faecal carier) lebih banyak dan lebih berperan pada penularan daripada orang yang mengekskresi Salmonella melalui air kemih (urinary carier). Pada faecal carier, kuman menetap di kandung empedu yang meradang menahun dan kadang-kadang mengandung batu. Pada urinary carier, Salmonella menetap di saluran kemih, biasanya disebabkan kelainan saluran air kemih yang sudah ada, misalnya pielonefritis kronik atau kelainan ureter.(5)

Carier dapat dideteksi melalui biakan feses dan air kemih. Karena ekskresi Salmonella terjadi intermitten, maka diperlukan 3-6 biakan sebelum hasilnya dapat dikatakan negatif. Pengobatan carier tiofoid merupakan masalah yang sulit. Obat-obat anti mikroba yang dapat digunakan adalah ampisilin atau amoksisilin dan kotrimoksazol. Kadang-kadang diperlukan kolesistektomi bersamaan dengan pemberian ampisilin. Beberapa uji klinis menunjukkan bahwa fluorokinolon oral dapat mengeliminasi Salmonella dari tinja. (3)2.13. Prognosis

Umumnya baik bila pasien cepat berobat. Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anak-anak sebesar 2,6%, dan pada orang dewasa 7,4%, dengan rata-rata 5,7%. Prognosis kurang baik bila terdapat gejala klinis yang berat seperti hiperpireksia (febris kontinua), penurunan kesadaran, dehidrasi, asidosis, perforasi usus, atau pada keadaan gizi buruk. (3)BAB III

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien wanita umur 30 tahun masuk ke Bangsal Interne RSUD Lubuk Basung pada tanggal 14 Desember 2013 dengan :

Keluhan Utama :

Demam sejak enam hari sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang : Demam sejak enam hari sebelum masuk RS, turun naik, demam dirasakan di sore hari Mual (+), muntah (+) Rasa tidak enak di perut (+) Nafsu makan menurun Sakit kepala dirasakan semenjak demam BAB tidak ada sejak dua hari yang lalu, BAK normalRiwayat Penyakit dahulu

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

PEMERIKSAAN FISIK

Vital sign :

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan Darah: 120/70 mmHg

Frekuensi nadi : 80x /menit

Frekuensi nafas: 20x /menit

Suhu

: 38,3 CStatus Generalisata :

Kepala

: mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher

: JVP 5-2 mmH2ODada

: Cor: irama teratur, bising (-)

Pulmo: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: Inspeksi: tidak tampak membuncit

Palpasi: Nyeri (+)

Perkusi: Timpani

Auskultasi: BU (+) normal

Genitalia: tidak diperiksa

Anggota Gerak: perfusi baik

Diagnosis Kerja : Susp. demam tifoidPemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Darah Rutin

Hb

: 13,4 gram/dl

LED: 25%

Leukosit: 4480 /mmHitung Jenis

Basofil

: 0%

Eusinofil: 3%

NB

: 4%

NS

: 50%

Limfosit: 39%

Monosit: 4%

Trombosit: 197.000 /mm

Ht

: 38%Kimia Klinik

GDS

: 85 mg/dl

Total Kholesterol: 135 mg/dl

Trigliserida: 188 mg/dl

HDL Kholesterol: 26 mg/dl

LDL Kholesterol: 72 mg/dl

Total Bilirubin: 0,72 mg/dl

Bilirubin Indirek: 0,25 mg/dl

Biliruin Direk: 0,52 mg/dl

SGOT

: 26

SGPT

: 39

Asam Urat

: 3,9 mg/dl

Kreatinin

: 0,8 mg/dl

Therapi :

1. IVFD RL 500 ml 20 tetes/menit2. Ranitidin 2x50 mg i.v.3. Ciprofloxacin 2x500 mg p.o.4. Paracetamol 3x500 mg p.o.5. Sohobion 1x1 tablet p.o.6. Diet makanan lunakRencana :

Terapi lanjut dan pemeriksaan hematologi setiap hariBAB IV

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang wanita, umur 30 tahun dengan diagnosis Susp. Demam Tifoid. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis berupa adanya demam sejak enam hari sebelum masuk RS, demam naik turun dan dirasakan di sore hari. Pasien merasakan mual dan muntah semenjak demam, serta rasa tidak enak di perut. Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,3oC. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala dan nafsu makan menurun. BAB tidak ada sejak dua hari sebelum masuk RS dan BAK biasa. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya leukopenia (leukosit 4480/mm3). Pasien tidak mengalami demam menggigil, sehingga menyingkirkan diagnosis banding demam malaria. Pasien juga tidak batuk berdahak dan flu, sehingga menyingkirkan diagnosis banding tuberkulosis dan influenza. Berdasarkan hasil pemeriksaan hematologi juga tidak terdapat trombositopenia (trombosit: 197.000/mm3), sehingga diagnosis demam dengue juga dapat disingkirkan.Pada awal masuk pasien ini diberikan terapi IVFD RL 20 tetes/menit, Ranitidin 2x50 mg intravena, Ciprofloxacin 2x500 mg per oral, Paracetamol 3x500 mg per oral, dan pasien dianjurkan untuk diet makanan lunak. Pada hari rawatan ke-3, pasien diberikan tambahan terapi yaitu Sohobion 1x1 tablet per oral.

Prognosis pasien adalah baik karena pasien cepat memeriksakan diri dan mendapat pengobatan. Pasien juga baru berusia 30 tahun dan keadaan umum tidak buruk sehingga diharapan kemungkinan sembuh lebih besar.

DAFTAR PUSTAKA(1) Djoko W, 2013. Penyakit Infeksi Emerging dan Re-emerging dan Dampaknya terhadap Masalah Kesehatan di Indonesia. Diunduh dari http://perpus.yarsi.ac.id/baru1/common.php?page=tampil_majalah_all&kode=10219&session=.(2) Adalja AA, 2010. Typhoid Fever. Diunduh dari http://www.upmc-cbn.org/report_archive/2010/cbnreport_09032010.html.(3) Rachmat J, 1996. Demam Tifoid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid Edisi Ketiga. Jakarta Balai Penerbit FKUI. Hal 435 441.

(4) Coordinating Centre for Infectious Disease / Divisions of Bacterial and Mycotic Disease, 2007. Typhoid Fever. Diunduh dari http://:www.cdc.htm.(5) Behrman, Jenson, Kliegman, 2004. Salmonella Infection in Nelson Textbook of Pediatrics Edisi17. Philadelphia: Saunders.

(6) Soedarmo SS, et al, 2002. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Infeksi dan Penyakit Tropis Edisi 1. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.(7) NN, 2006. Background Typhoid Fever. Diunduh dari http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ency/imagepages/1048.htm.(8) NN, 2007. Salmonelosis Thypoid Fever. Diunduh dari http://:www.dupagehealth.org/health/data/images. (9) Tatang KS, et al, 2000. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak RS Sumber Waras. Jakarta: UPT. Penerbitan Universitas Tarumanagara.

(10) Communicable Disease and Epidemiology, Seattle and King Country, Public Health, 2003. Oral Thypoid Vaccine (Ty21a). Diunduh dari: http://:www.metrokc.mht.(11) NN, 2006. Eradication Typhoid Fever. Diunduh dari: http://:www.nejm.edu.1