Persiapan Akreditasi

RSIA GALERI CANDRA

Waktu kita : tinggal 3 – 4 bulanSeptember – Desember 2013

Januari 2013 MengajukanAkreditasi ke PUSAT

POSISI SAAT INI…..

• Feedback Penetapan Kelas Tk Propinsi• Setelah ada rekomendasi dari Propinsi

Pengajuan Penetapan Kelas Ke PUSAT (Jakarta) Lalu di visitasi oleh PUSAT KeluarPenetapan Kelas C Dibawa Ke Walikota

untuk Ijin Tetap.• Ijin Tetap digunakan sebagai syarat pengajuan

BIMBINGAN AKREDITASI ke KARS (JAKARTA)

Persiapan Akreditasi

•

•

•

•

Pembentukan TIM AkreditasiPemahaman Konsep AkreditasiPertemuan Tiap PokjaPembuatan Dokumen dan Rancangan Rumah

Sakit sesuai STANDART AKREDITASI 2012• Studi Banding ke RS Panti Nirmala• Penyesuaian dengan keadaan Rumah Sakit

kita

Akreditasi

• Memerlukan kerjasama seluruh karyawan,baik medis maupun non medis.

• Mengapa?Karena kerja RS harus terintegrasi dan

berkesinambungan

• Tahap Pertama : memberikan pemahamanterutama petugas medis terlebih dahulu

Refress…

Akreditasi ???

Akreditasi Rumah Sakit adalahsuatu pengakuan yang

diberikanoleh pemerintah pada RS

karena telah memenuhi standaryang ditentukan

KEMENTERIAN KESEHATAN

Akreditasi Dalam UU no 44 tentangRS

PASAL 40• 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secaraberkala menimal 3 (tiga) tahun sekali

• 2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembagaindependen baik dari dalam maupun dari luarnegeri berdasarkan standar akreditasi yangberlaku.

• 3) Lembaga independen sebagaimana dimaksudpada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

8

1. Akreditasi di indonesia bersifat wajib2. Tujuan utama akreditasi adalah: meningkatkan

mutu pelayanan (UURS no 44 thn 2011. Psl 40ayat 1 )

3. Lembaga independen sebagai pelaksanaakreditasi di indonesia adalah : KARS (komisiakreditasi rumah sakit) dasar hukum

a. Permenkes R.I. Nomor 417/menkes/PER/II/2011tentang komisi akreditasi RS

b. Kepmenkes R.I no 418/MENKES/ SK/II/2011 tentangsusunan keanggotaan komisi akreditasi rumah sakit(KARS) masa bakti tahun 2011-2014

TIGA HAL POKOK AKREDITASI RS DI INDONESIA

9

PELAKSANA AKREDITASI RSDI INDONESIA

KOMISI AKREDITASI RS(KARS)

Suatu Komisi yang dibentuk oleh MenteriKesehatan untuk Membantu Kementerian

Kesehatan dlm pelaksanaan teknisakreditasi dan bekerja secara

Independent (surveior)

A. BIMBINGAN PRA AKREDITASI

B. PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI PENETAPAN STATUS AKREDITASI OLEH KARS

C. PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI

Langkah-langkah menuju akreditasi RS

1. Pemantapan komitmen seluruh stakeholder(Kemenkes, Pemda, Pemilik RS & seluruh jajaran di RS)

2. Pengumpulan informasi

3. Sosialisasi kepada seluruh anggota organisasi

4. Pembentukan pokja

5. Self assessment awal

6. Identifikasi kekurangan

7. Upayakan perbaikan berdasarkan hasil identifikasi

8. Lakukan assessment ulang

9. Bimbingan (bila perlu)

10.Perbaikan-perbaikan sesuai hasil bimbingan

11.Lakukan self assessment ulang

12.Mengajukan survey akreditasi

1. Surveior harus menjadi motivator upayapeningkatan mutu

2. Hasil penilaian berupa rekomendasi yangakan ditindak lanjuti oleh RS denganmembuat Strategic Improvement Plan (S.I.P)

3. Laporan Surveior berupa softcopy diemail setelah survei

4. Surveior menjadi teladan program (misallarangan merokok surveior dilarang keras

merokok)

PERUBAHAN PARADIGMA AKREDITASIBARU: SURVEIOR

13

Lanjutan…………..

5. Sebagai evaluator penerapan standar pelayanan hasil evaluasi ditetapkan oleh KARS

6. Sebagai edukator mengenai program akreditasirumah sakit Mampu memberi penjelasantentang semua hal yang berkaitan denganpelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit

7. Surveior dapat melakukan konsultasi langsungdengan komisioner untuk menyamakanpersepsi

8. 14

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADAPASIEN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITASPELAYANAN (APK)

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

(MPO)BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

(PPK)

15

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien(PMKP)

Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan

(TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK)Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

16

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepatSasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektifSasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur,

tepat-pasien operasiSasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatanSasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh

17

18

IV.Sasaran MDGs

Sasaran I :Penurunan angka kematian bayi danPeningkatan kesehatan ibuSasaran II:Penurunan angka kesakitan HIV/AIDSSasaran III:Penurunan angka kesakitan TB

Standar ElemenPenilaian

Kelompok I 161 436Kelompok II 153 569Kelompok III 6 24Kelompok IV 3 19Total : 323 1048

19

Standar Akreditasi Rumah Sakit

TATA RUANG

RS

STUDI KELAYAKAN &

(blm dpt memenuhi semuanya)

PENETAPAN KELAS(pengelompokan RS berdasarkan

Fas & kmampuan yan - Kemkes)

(5 thn – Pemda/Kab/Kota)

REGISTRASI

AKREDITASI(Pelayanan bermutu - Kemkes)

IZIN MENDIRIKAN(2 thn – Pemda Prop/Kab/Kota)

(Pencatatan resmi - Kemkes)IZIN OPERASIONAL SEMENTARA

(1 thn – Pemda Prop/Kab/Kota)

IZIN OPERASIONAL TETAP

MEMENUHI STANDAR INPUT,PROSES, OUTPUT/OUTCOME

MEMENUHI STANDAR INPUT

PENINGKATANKELAS

PERPANJANGANIZIN

Dr.dr.Sutoto,M.Kes**

PEDOMAN SURVEIDAN PENETAPAN KELULUSAN

KELOMPOK Standar ElemenPenilaian

Kelompok IKelompok Standar PelayananBerfokus pada Pasien

161 436

Kelompok IIKelompok StandarManajemen Rumah Sakit

153 569

Kelompok IIISasaran Keselamatan PasienRumah Sakit

6 24

Kelompok IVSasaran Milenium DevelopmentGoals

3 19

Total : 323 1048 22

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012

PEDOMAN PENILAIANSetiap elemen penilaian (EP) dari sebuah standar

diberi skor1.2.3.4.

TERCAPAI PENUH (TP)TERCAPAI SEBAGIAN (TS)TIDAK TERCAPAI (TT)TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada waktumemberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN penilaian

* Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB ,GROUP = DALAM PERSEN (%)

** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMENPENILAIAN ( 10, 5, 0)

Skor “Tercapai Penuh” (TP)NILAI 10

Sebuah standar dinilai “tercapai penuh” apabilajawabannya “ya” atau “selalu” dari persyaratan yangdiminta di Elemen Penilaian.

Dengan ketentuan sbb: Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai

penuh” dari minimal 4 telusur pasien Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam

wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10)dipenuhi

Catatan balik (track record) “tercapai penuh” adalahsebagai berikut : Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang

Skor “ Tercapai Sebagian” (TS)Nilai 5

•

•

Sebuah standar dinilai “tercapai sebagian” apabila jawabannya “tidak selalu ”atau “kadang-kadang” dari persyaratan yang diminta di EP.Dengan ketentuan sebagai berikut :– Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari 10) dari temuan atau

yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen– Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian

daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada– Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat

catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan “tercapai penuh”– kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat

dipertahankan– Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;

– 1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal– 5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan

•

Skor “ Tidak Tercapai” (TT)Nilai 0

Sebuah EP dinilai “tidak tercapai” jika jawabannya adalah‘jarang” atau “tidak pernah” dari persyaratan dari EP.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Dengan ketentuan sebagai berikut : Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan

dokumen Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja

dimana persyaratan harus ada Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;

Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei

lanjutan

Skor “ Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

• Sebuah EP dinilai “tidak dapat diterapkan”jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkandi RS (contohnya, RS tidak melakukan riset,tidak ada donasi organ, tak melakukanpelayanan HIV/AID)

•

PENETAPAN KELULUSAN

Standar ElemenPenilaian

Kelompok IKelompok Standar PelayananBerfokus pada Pasien

161 436

Kelompok IIKelompok StandarManajemen RumahSakit

153 569

Kelompok IIISasaran Keselamatan PasienRumah Sakit

6 24

Kelompok IVSasaran MileniumDevelopment Goals

3 19

Total : 323 1048 29

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012

URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN

Pembagian GROUP

• Group Mayor• Group Minor

PENILAIAN

•

•

•

•

ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10STANDAR = NILAI DALAM PERSEN

BAB = NILAI DALAM PERSENGROUP =NILAI DALAM PERSEN

Pratama1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit2.3.4.

5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.

Hak pasien dan keluarga (HPK)Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

Millenium Development Goal’s (MDG’s)Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)Asesmen Pasien (AP)Pelayanan Pasien (PP)Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Manajemen Penggunaan Obat (MPO)Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Mayor

Minor

Pratama1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit2.3.4.

5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.

Hak pasien dan keluarga (HPK)Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

Millenium Development Goal’s (MDG’s)Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)Asesmen Pasien (AP)Pelayanan Pasien (PP)Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Manajemen Penggunaan Obat (MPO)Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing-masing2 babDan rata 2 groupmayornilai = > 80 %

Masing-masing babDan rata2 group minornilai = > 20%

No BABJUMLAHSTANDAR JUMLAH

STANDARSKOR>80%

JUMLAH

STANDARSKOR >50%

1 Sasaran keselamatanpasien rumah sakit

6 4 2

2 Hak pasien dankeluarga (HPK)

30 19 11

3 Pendidikan pasien dankeluarga (PPK)

7 5 2

4 Peningkatan mutu dankeselamatan pasien(PMKP)

23 15 8

PRATAMA (GROUP MAYOR)

METODA TELUSUR

TELUSUR SASARAN KESELAMATANPASIEN

•

•

•

•

Telusur pasienWawancara dengan petugasObservasiTelusur dokumen

Contoh Bagaimana Surveior Melakukan Penilaian danDan strategi implementasi RS

Standar SKP.V.• Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko infeksiyang terkait pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan SKP.V.

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantanganterbesar dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatanbiaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanankesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupunpara profesional pelayanan kesehatan.

Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanankesehatan

Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cucitangan (hand hygiene) yang tepat

Pedoman hand hygiene dari WHO Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan

kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsipetunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara umum untukimplementasi petunjuk itu di rumah sakit.

Elemen Penilaian SKP.V.1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi

pedoman hand hygiene terbaru yangditerbitkan dan sudah diterima secara umumal dari WHO Patient Safety

2. Rumah sakit menerapkan program handhygiene yang efektif.

3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkanuntuk mengarahkan pengurangan secaraberkelanjutan risiko infeksi yang terkaitpelayanan kesehatan

Penilaian : Dengan Cara PenelusuranUntuk Mencari Bukti Bukti Penerapan

Di Lapangan

Telusur : Tiga Elemen Penilaian SKP.V.

1. Pasien cari bukti bukti penerapan dilapangan: tanyakan apakah petugas kesehatancucitangan sebelum dan sesudah menyentuhpasien

2. Wawancara: petugas terkait: dokter, perawatOK cari bukti bukti pemahaman dan

pelaksanaan di lapangan3. Observasi: ketersediaan alcohol based handsrub

disetiap tempat yang diharuskan, reminderdisetiap tempat cuci tangan, dll

4. Dokumen: Kebijakan dan SOP : cuci tangan

Telusur IndividuPasien : pasien rawat inap, rawat jalan, UGD

1. Apakah petugas cuci tangan sebelum dansesudah menyentuh pasien ?

2. Apakah petugas cuci tangan sebelummelakukan tindakan ?

3. Apakah petugas pernah menjelaskan manfaatcuci tangan

Telusur Individu

Wawancara telusur:Petugas (random sampling): dr.prwt,dlnya:Supaya demonstrasikan cara cuci tangan yang

benarKapan saat harus cuci tanganMengapa harus cuci tangan saat lima momen

cuci tangan .dll

Telusur sistem

1. Observasi: Cek sarana cuci tangan diberbagai tempat pelayanan :

nurse station, ruang rawat inap, koridor, ruang ICU, ruangUGD, poliklinik

Cek reminder di tempat tempat yang direkomendasikan Apakah petugas cuci tangan saat lima momen cuci tangan

1. Dokumen:

Kebijakan dan SOP ; adakah Kebijakan dan SOP cucitangan yang mengacu pada WHO GuidelinesBukti-bukti kegiatan membudayakan cuci tangan