MalariaMalaria

Oleh:Oleh:

Taufik AbidinTaufik Abidin

Definisi Definisi

• Penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.

Etiologi Etiologi

• Plasmodium yang menyerang eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit.

• Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina.

• Jenis plasmodium:– Vivax malaria tertiana.– Falciparum malaria tropika.– Malariae.– Ovale.

Spesies Plasmodium yang menyerang manusia termasuk:• Plasmodium falciparum (sumber malaria tersiana maligna).• Plasmodium vivax (sumber yang biasa menyebabkan malaria

tersiana benigna) • Plasmodium ovale (lain-lain, jarang, sumber malaria tersiana

benigna) • Plasmodium malariae (sumber malaria kuartana benigna) • Plasmodium knowlesi • Plasmodium brasilianum • Plasmodium cynomolgi • Plasmodium inui • Plasmodium rhodiani • Plasmodium schweitzi • Plasmodium semiovale • Plasmodium simium

Siklus hidup malariaSiklus hidup malaria

Reseptor plasmodiumReseptor plasmodium

• P.vivax Duffy Fya ayau Fyb Duffy (-) tidak terinfeksi malaria vivax.

• P.falciparum glicoproteins.• P.malariae & ovale belum diketahui.

Patogenesis & patologiPatogenesis & patologi

• Bentuk aseksual dlm eritrosit (EP) manifestasi klinik.

• Faktor pendukung parasit & host.• Stadium EP cincin & matur.• EP matur timbul tonjolan m’btk knob

dgn HRP-1 sbg komponen utama.• EP matur melepas toksin malaria (GPI)

pelepasan TNF-α dan IL-1 dari makrofag manifestasi klinik.

Faktor parasit:•Resistensi obat.•Kecepatan multiplikasi.•Cara invasi.•Sitoadherens.•Rosetting.•Polimorfisme antogenik.•Variasi antigenic.•Toksin malaria.

Faktor penjamu (host):•Imunitas.•Sitokin proinflamasi.•Genetik.•Usia.•Kehamilan.

Faktor sosial & geografi:•Akses mendapat pengobatan.•Budaya dan ekonomi.•Stabilitas politik.•Intensitas transmisi nyamuk.

Asimtomatik demam malaria berat kematian

Manifestasi klinik

Manifestasi klinikManifestasi klinik

Gejala serangan malaria pada penderita terdiri dari beberapa jenis, yaitu:1. Gejala klasik non endemis malaria atau yang belum mempunyai

kekebalan (immunitas); atau yang pertama kali menderita malaria. Gejala ini merupakan suatu parokisme, yang terdiri dari tiga stadium berurutan:

- Menggigil (selama 15-60 menit), terjadi setelah pecahnya sizon dalam eritrosit dan keluar zat-zat antigenik yang menimbulkan mengigil-dingin.

- Demam (selama 2-6 jam), timbul setelah penderita mengigil, demam dengan suhu badan sekitar 37,5-40oC, pada penderita hiper parasitemia (lebih dari 5 persen) >40oC.

- Berkeringat (selama 2-4 jam), timbul setelah demam, terjadi akibat gangguan metabolisme tubuh sehingga produksi keringat bertambah. Kadang-kadang dalam keadaan berat, keringat sampai membasahi tubuh seperti orang mandi. Biasanya setelah berkeringat, penderita merasa sehat kembali.

• Di daerah endemis malaria dimana penderita telah mempunyai imunitas terhadap malaria, gejala klasik di atas timbul tidak berurutan bahkan bisa jadi tidak ditemukan gejala tersebut, kadang muncul gejala lain.

2.Gejala malaria dalam program pemberantasan malaria:-Demam-Menggigil-Berkeringat-Dapat disertai dengan gejala lain: Sakit kepala, mual dan muntah.- Gejala khas daerah setempat: diare pada balita (di Timtim), nyeri otot atau pegal-pegal pada orang dewasa (di Papua), pucat dan menggigil-dingin pada orang dewasa (di Yogyakarta).

• Anemia sering dijumpai, akibat:– Hemolisis oleh parasit.– Hambatan thdp eritropoesis.– Hambatan thdp pelepasan retikulosit.– Pengaruh sitokin.– Eritrofagositosis.

• Splenomegali.• Gejala kliniknya dikenal sebagai trias

malaria dari demam, anemia dan splenomegali.

Klinis Malaria falciparum:• Inkubasi 9-14 hari.• Prodromal sakit kepala, nyeri belakang/

tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah, diare.

• Panas ireguler dan tidak periodik, sering >40oC.• Anemia lebih menonjol dgn leukopeni &

monositosis.• Splenomegali nyeri raba.• Hepatomegali Ikterus.• Kelainan urin albuminuria, hialin, & kristal

granuler.• Lain: konvulsi, pneumoni aspirasi, keringat byk

pd suhu normal.

Temuan Laboratorium:• Anemia normokromik normositik harus terdapat.• Jumlah leukositnya dapat rendah hingga normal, sekalipun pada

infeksi yang berat dapat meninggi. • LED, Viskositas plasma, dan kadar C-reaktif protein meningkat.• Jumlah trombosit biasanya mengalami penurunan yang sedang

(hingga sekitar 100000/µL). • Pada infeksi yang berat, waktu protrombin serta waktu parsial

tromboplastin memanjang, dan dapat terjadi trombositopenia yang berat.

• Kadar antitrombin III menurun sekalipun pada infeksi ringan. • Pada penyakit malaria tanpa komplikasi, konsentrasi elektrolit,

nitrogen, urea darah dan kreatinin dalam plasma biasanya normal. • Pada malaraia Falciparum berat asidosis metabolic dapat

ditemukan dengan glukosa, Na, bikarbonat, Ca, fosfat serta albumin yang rendah dan kadar plasma laktat, nitrogen, urea darah, kreatinin, urat, enzim otot serta hati dan bilirubin konjugasi serta unkonjugasi yang meninggi.

Diagnosis Diagnosis

• Pemeriksaan tetes darah utk malaria.

• Tetesan preparat darah tebal dan tipis.

• Tes antigen: P-F test 95% sensitif.• Tes serologi ELISA, RIA, dll.

• PCR utk penelitian.

Ada 2 cara diagnostik yang diperlukan untuk mengatakan seseorang itu positif malaria atau tidak yaitu pemeriksaan darah tepi (tipis/tebal) dan deteksi antigen.

• Darah tepi menjadi pemeriksaan terpenting gold standard. – Interpretasi yang didapat dari darah tepi adalah jenis dan

kepadatan parasit.

• Deteksi antigen digunakan apabila tidak tersedia mikroskop untuk memeriksa preparat darah tepi dan pada keadaan emergensi yang perlu diagnosis segera dengan kertas dip stick. – antigen histidine rich protein-2 (HRP-2), dihasilkan

dari tropozoit dan gametosit muda P. falciparum; antigen parasit lactate dehidrogenase (p-LDH) yang dihasilkan dari bentuk aseksual atau seksual keempat Plasmodium; dan antigen pan-malarial keempat Plasmodium.

Diagnosis bandingDiagnosis banding

• Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada system respiratorius , Influenza,Bruselosis, demam tifoid, demam dengue, dan infeksi bacterial lainnya seperti pneumonia, Infeksi saluran kemih, Tuberkulosis.

• Pada daerah Hiperendemik sering dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak menunjukan gejala klinis malaria.

• Pada malaria berat diagnosa banding tergantung manifestasi malaria beratnya.

• Pada malaria dengan ikterus demam tifoid dengan Hepatitis, Kolesistitis, abses hati dan leptospirosis. Hepatitis pada saat timbul ikterusnya tidak dijumpai demam lagi.

• Pada malaria Cerebral harus dibedakan dengan infeksi pada otak lainnya seperti Meningitis, Ensefalitis, Tifoid ensefalopati, Tripanosiasis.

• Penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada gangguan metabolik ( diabetes, uremi ), Gangguan cerebrovaskuler (stroke), Eklampsia, dan tumor otak.

Ada dua perubahan patologi yang mendasar terjadi pada malaria:

Perubahan vaskuler, berupa hancurnya sel-sel darah merah dan penyumbatan pembuluh darah kapiler di organ-organ dalam respon humoral dan respon seluler merangsang proses fagositosis terhadap sel-sel darah merah yang mengandung parasit, pigmen, dan sisa-sisa sel yang rusak oleh sel-sel histiosit pengembara dan sel makrofag tetap dalam RES, khususnya dalam limpa limpa membengkak.

Penimbunan pigmen malaria yang dihasilkan parasit malaria dalam organ dalam menimbulkan warna kelabu atau hitam, seperti terlihat dalam korteks serebri, limpa, hati, ginjal, dan organ-organ lain..

Anoksia / hipoksia jaringan.- Anoksia karena jumlah eritrosit menurun, trombosis pada kapiler

pembuluh darah, dan volume darah yang berkurang karena permeabilitas pembuluh darah meningkat terhadap cairan dan protein, disebabkan oleh kerusakan endotel.

- Perlekatan sesama eritrosit yang diinfeksi dan perubahan fisik dan kimiawi plasma darah menyebabkan darah menggumpal pada endotel kapiler.

- Gangguan vaskuler yang parah terlihat jelas pada malaria falciparum, dengan tersumbatnya pembuluh kapiler karena menggumpalnya sel-sel eritrosit yang diinfeksi, sel-sel fagosit, plasma yang mengental, dan karena aliran darah yang menjadi lambat.

- Anoksia pada jaringan organ-organ dalam dan perubahan vaskuler lain manifestasi klinis malaria berat menjadi sangat bervariasi (protean), dan sesungguhnya merupakan manifestasi kegagalan multiorgan.

- pada malaria falciparum hanya sel-sel darah merah yang mengandung parasit malaria bentuk cincin muda yang beredar dalam sirkulasi darah tepi, sedangkan sel-sel eritrosit yang mengandung parasit stadium lebih tua dari stadium cincin menghilang dari peredaran darah tepi, dan berada di dalam mikrovaskuler organ-organ dalam proses sitoadherensi, sekuestrasi, dan rosetting malaria berat. (3)

Malaria BeratMalaria Berat

Malaria berat ditandai dengan salah satu gangguan patologi klinik atau lebih berikut ini: (3)- Malaria dengan gangguan kesadaran (apati, delirium, stupor, dan koma) atau GCS (Glasgow Coma Scale) < 14 untuk orang dewasa dan < 5 untuk anak-anak. Gangguan kesadaran menetap > 30 menit atau menetap setelah panas turun. - Malaria dengan ikterus (billirubin serum > 3 mg%).- Malaria dengan gangguan fungsi ginjal (oligouria < 400 ml/24 jam atau kreatinin serum > 3 mg%).- Malaria dengan anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokrit < 15%).- Malaria dengan edema paru (sesak napas, gelisah).- Malaria dengan hipoglikemia (gula darah < 40 mg%).- Malaria dengan gangguan sirkulasi atau syok (tekanan sistolik < 70 mmHg pada orang dewasa atau < 50 mmHg pada anak 1-5 tahun.- Malaria dengan hiperparasitemia (Plasmodium > 5%).

- Malaria dengan manifestasi perdarahan (gusi, hidung, dan atau tanda-tanda disseminated intravascular coagulation / DIC).- Malaria dengan kejang-kejang berulang, lebih dari 2 kali dalam 24 jam.- Malaria dengan asidosis (pH darah < 7,25 atau plasma bikarbonat < 15 mmol/L.- Malaria dengan hemoglobinuria makroskopik.- Malaria dengan hipertermia (suhu badan > 40oC).- Malaria dengan kelemahan yang ekstrem (prostration); penderita tidak mampu duduk atau berjalan, tanpa adanya kelainan neurologi tertentu.

Malaria berat biasanya terjadi pada sekelompok individu yang memiliki faktor resiko untuk menjadi malaria yang berat. Faktor-faktor resiko terjadinya malaria berat antara lain:

- Usia lanjut ( > 70 tahun).- Bayi / neonatus.- Kehamilan atau masa pasca melahirkan (postpartum).- Penekanan terhadap sistem imun tubuh, misalnya karena penyakit

sistemik, seperti DM, gagal ginjal kronis, dan pemakaian obat imunosupresan (misalnya prednison, obat sitostatistika) dalam jangka waktu yang lama.

Malaria cerebral• Malaria otak sering menyebabkan kematian. • Gejala yang timbul dapat tampak sebagai penurunan

kesadaran dari somnolen sampai koma, kejang-kejang atau psikosis organik (Chipman dkk, 1967).

• Penyebab malaria otak masih merupakan hipotesa yaitu:– akibat eritrosit yang mengandung parasit menjadi lebih mudah

melekat pada dinding pembuluh kapiler disebabkan karena menurunnya muatan listrik permukaan eritrosit dan pembentukan tonjolan-tonjolan kecil dipermukaan eritrosit bendungan di pembuluh darah otak kecil terhambatnya aliran darah otak dan oedema. Oedema otak ini sering ditemukan pada waktu otopsi, tetapi gejala klinik dari peningkatan tekanan intrakranial jarang sekali ditemukan (Harinasuta dkk, 1982) dan CT scan tidak menyokong oedema sebagai gambaran primer dari malaria otak (Looareesuwan dkk, 1983).

– Sedangkan Schmutzhard dkk (1984) menemukan gejala sisa saraf yang cukup lama dari sindroma psikosaorganik, heminaresia atau hemihipestesia dan epilepsi.

– Bila kadar laktat >6 mmol/l prognosa jelek.

Malaria algid• Terjadinya syok vaskular.• Tanda:

– Tekanan sistolik <70 mmHg.– Perubahan tahanan perifer.– Perfusi jaringan berkurang.

• Klinik:– Dingin dan basah pd kulit.– Suhu rektal tinggi.– Kulit tidak elastis.– Pucat.

• Trombositopenia Akibat pengaruh sitokin gg.fungsi hari.

• Edema paru, karena:– Kelebihan cairan.

– Kehamilan.– Malaria cerebral.– Hiperparasitemia.– Hipotensi.– Asidosis.

– Uremia.– Gejala awal pernapasan cepat; bila >35 x/menit

prognosa jelek.

Prognosis Prognosis

• Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosis , ketepatan dan kecepatan pengobatan.

• Pada malaria berat yang tidak ditanggulani, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50%.

• Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ.

• Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah >50%Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ adalah >75%.

• Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu :

– Kepadatan parasit <100000, maka mortalitas <1%

– Kepadatan parasit >100000, maka mortalitas >1%

– Kepadatan parasit >500000, maka mortalitas >50%

Pengobatan Pengobatan

• ACT (artemisin combination therapy)– Artesunat 200 mg + amodiaquin 200 mg 3 hari.

• Non-ACT– Klorokuin 250 mg 4 tablet hari I & II, lalu 2 tablet

hari III.

– Sulfadoksin 500 mg + pirimetamin 25 mg (SP) 3 tablet dosis tunggal.

– Kina sulfat 220 mg 3x10 mg/KgBB slma 7 hari.– Primakuin 15 mg 3 tablet dosis tunggal utk

falciparum & 1 tablet/hr selama 14 hari utk vivax.

Kombinasi non-ACT:

• Klorokuin + SP.

• SP + kina.• Klorokuin + doxicyclin/ tetrasiklin.

• SP + doxicyclin/ tetrasiklin.

• Kina + doxicyclin/ tetrasiklin.

Pengobatan malaria berat.• Artesunate 2,4 mg/KgBB hari I dibagi 2 dosis,

1,2 mg/KgBB hari II-V.• Artemisin 10 mg/KgBB dosis tunggal.

• Kina Hcl:– Dosis loading 20 mg/KgBB + 200 ml D5% selama 8

jam.– Lanjut dosis 10 mg/KgBB + 200 cc D5% slma 4 jam

dilakukan tiap 8 jam berikutnya.– Jika pasien sadar ganti obat oral 500 mg 3x1.

– Atau kina Hcl 500 mg + D5% 500 cc slma 6-8 jam sampai pasien sadar.

Resistensi obatResistensi obat

• Diperiksa dgn tes in-vivo Pemeriksaan tetesan darah tebal tiap hari selama 7 hari setelah pengobatan.

• Interpretasi hasil tes:– Resistensi derajat I dini parasit (-) selama 7 hari,

lalu muncul lg pd hari ke 8-14.– Resistensi derajat I kasep parasit (-) slma 7 hr, lalu

(+) pd hari ke15-28.– Resistensi derajat II parasit turun tp tidak hilang

slma 7 hari, atau hilang namun muncul lg pd hari ke-7 pd tes standar.

– Resistensi derajat III parasit tidak pernah turun, bahkan meningkat selama 7 hari.