148303520-Intususepsi.pdf

INTUSUSEPSI

PENDAHULUAN

Intususepsi adalah kelainan di mana invaginasi segmen usus ke dalam lumen usus sebelah,

menyebabkan obstruksi usus. Intususepsi adalah ileokolik dalam 80% kasus tetapi mungkin juga

ileoileal, colocolic, atau ileocolic. Dengan diagnosis dini, resusitasi cairan yang tepat, dan terapi,

angka kematian dari intususepsi pada anak-anak kurang dari 1%. Jika tidak diobati, namun, kondisi

ini adalah seragam fatal dalam 2-5 hari.

Dibandingkan dengan reduksi terbuka intususepsi pada anak-anak, reduksi laparoskopi

dikaitkan dengan waktu yang lebih pendek dalam operasi, waktu yang lebih singkat untuk

pemberian nutrisi yang penuh, kurang perlu untuk narkotika intravena, dan pelepasan dari rumah

sakit yang cepat. Dalam review retrospektif, yang termasuk 65 pasien yang diobati dengan

laparoskopi dan 27 pasien yang diobati dengan eksplorasi laparotomi selama periode 10-tahun,

jumlah komplikasi adalah serupa antara prosedur terbuka dan laparoskopi.1 (Dua puluh satu pasien

yang menjalani operasi laparoskopi diperlukan konversi ke prosedur terbuka.)2

PEMBAHASAN

Gejala Klinis

Pasien dengan intususepsi biasanya bayi dan seringkali orang yang terkena infeksi saluran

pernapasan atas, yang menunjukkan gejala-gejala berikut:

• Muntah : Awalnya, muntah nonbilious dan refleksif, tapi ketika terjadi obstruksi usus,

muntah menjadi empedu

• Nyeri perut : Nyeri pada intususepsi adalah kolik, parah, dan intermiten

• Mencret darah dan lendir : Orang tua melaporkan tinja seperti jelly, ini adalah campuran

lendir, sloughed mukosa, dan perdarahan, diare juga bisa menjadi tanda awal dari

intususepsi

• Kelesuan : Hal ini dapat merupakan gejala tunggal intususepsi, yang membuat diagnosis

kondisi yang menantang

• Massa abdomen teraba 2,3

Konstelasi tanda dan gejala intususepsi merupakan salah satu presentasi paling klasik dari

Intususepsi Pediatrik 1

setiap penyakit pediatrik, namun triad klasik muntah, sakit perut, dan mencret darah per

rektum terjadi dalam satu sepertiga pasien. Pasien biasanya bayi yang datang dengan gejala

muntah, sakit perut, mencret darah dan lendir, lesu, dan terdapat massa perut yang teraba. Gejala ini

sering didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas.3

Dalam keadaan langka, orang tua melaporkan 1 atau lebih serangan sebelumnya sakit perut

dalam waktu 10 hari sampai 6 bulan sebelum episode saat ini. Pasien-pasien ini lebih cenderung

memiliki tanda yang mengarah ke indikasi bedah menyebabkan serangan berulang dari intususepsi

dengan reduksi spontan.2

Nyeri pada intususepsi adalah kolik, berat, dan berselang. Orang tua atau pengasuh

menggambarkan anak seperti mengangkat kaki sampai ke perut dan menendang kaki di udara. Di

antara serangan, anak tampak tenang dan lega.2

Awalnya, muntah nonbilious dan refleksif, tapi ketika terjadi obstruksi usus, muntah menjadi

bilious. Setiap anak dengan muntah bilious diasumsikan memiliki kondisi yang harus diperlakukan

pembedahan sampai terbukti sebaliknya. Orang tua juga melaporkan adanya tinja yang terlihat

seperti jelly. Ini adalah campuran dari lendir, mukosa usus yang nekrosis, dan menumpahkan darah.

Diare juga dapat menjadi tanda awal dari intususepsi.2

Kelesuan adalah gejala yang relatif umum dengan intususepsi. Alasan kelesuan terjadi tidak

diketahui, karena kelesuan belum dijelaskan dan dikaitkan dengan bentuk-bentuk obstruksi usus.

Kelesuan dapat merupakan gejala tunggal, yang membuatkan sulit untuk menegakkan diagnosis .

Pasien yang ditemukan memiliki proses usus yang lambat, setelah inisiasi hasil pemeriksaan septik.2

Dalam sebuah studi observasional prospektif, Weihmiller dkk menilai beberapa kriteria

klinis untuk risiko-stratifikasi anak dengan kemungkinan intususepsi. Studi ini mengidentifikasi

bahwa usia yang lebih tua dari 5 bulan, jenis kelamin laki-laki, dan kelesuan adalah 3 prediktor

klinis yang penting dari intususepsi.3

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, pasien biasanya kelihatan sehat dan cukup makan. Intususepsi jarang

berlaku pada anak-anak yang kekurangan gizi. Pada anak ditemukan memiliki periode kelesuan

bergantian dengan tangisan yang kuat, dan siklus ini berulang setiap 15-30 menit. Bayi bisa pucat,


yg mengeluarkan keringat, dan hipotensi jika syok telah terjadi.3

Hallmark penemuan fisik pada kelainan intususepsi adalah penonjolan massa deperti sosis

di regio hipokondrium kanan dan kekosongan di kuadran kanan bawah (tanda Dance). Massa ini

sulit untuk di deteksi dan sebaiknya diraba di antara spasm kolik, yaitu bila bayi tenang. Distensi

perut sering ditemukan jika obstruksi penuh.1-3

Jika gangren usus dan infark terjadi, peritonitis dapat disarankan berdasarkan kekakuan.

Pada awal proses penyakit, darah dalam tinja adalah tanda pertama dari gangguan suplai darah ke

mukosa usus. Kemudian, frank hematochezia dan tanda jelly stool yang klasik muncul. Demam dan

leukositosis adalah tanda-tanda akhir dan dapat menunjukkan gangren transmural dan infark.4

Pasien dengan intususepsi sering tidak memiliki tanda-tanda dan gejala klasik, yang dapat

menyebabkan keterlambatan dalam penegakkan diagnosis dan menyebabkan komplikasi penyakit

yang lebih parah. Mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi untuk intususepsi adalah penting

ketika mengevaluasi anak muda dari 5 tahun yang datang dengan nyeri perut atau ketika

mengevaluasi anak dengan HSP atau diskrasia hematologi.

Diagnosis

Penelitian laboratorium biasanya tidak membantu dalam evaluasi pasien dengan intususepsi,

meskipun leukositosis dapat menjadi indikasi gangren penyakit progresif. Dengan gejala muntah

terus menerus dan penyerapan cairan dalam usus yang terhambat, dehidrasi dan ketidakseimbangan

elektrolit dapat terjadi.4

Pencitraan ultrasonografi telah dipercayai memiliki sensitivitas tinggi dan spesifisitas dalam

mendeteksi intususepsi ileokolika. Radiografi abdomen juga dapat mengungkapkan karakteristik

diagnostik intususepsi, tetapi sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan ini masih dipertanyakan. Jika

segmen usus yang direseksi pada saat reduksi operasi, obstruksi usus dengan edema, konstipasi,

infiltrasi limfosit, dan infark transmural biasa ditemukan.3

Pemeriksaan Penunjang yang digunakan dalam diagnosis intususepsi adalah sebagai berikut:

• Radiografi : Foto abdomen tanpa kontras menunjukkan tanda-tanda yang mengarah ke

intususepsi hanya pada 60% kasus. Rontgen abdomen menunjukkan dilatasi usus kecil dan

kurangnya gas di kuadran kanan bawah dan atas. Penemuan ini diikuti oleh pola yang jelas


dari obstruksi usus kecil, dengan tingkat dilatasi dan udara-cairan dalam usus kecil saja. Jika

distensi bersifat umum dan tingkat udara-cairan juga hadir dalam usus besar, temuan lebih

mungkin merupakan gastroenteritis akut dari intususepsi. Pandangan dekubitus lateral kiri

juga sangat membantu. Jika terlihat udara di sekum, diagnosa intususepsi ileocecal sangatlah

tidak mungkin.3,5

Gambar 1. Rontgen abdomen menunjukkan dilatasi usus kecil dan kurangnya gas di kuadran kanan

bawah dan atas.3

• Ultrasonografi : Hallmark dari ultrasonografi meliputi sasaran dan tanda-tanda

pseudokidney. Satu studi melaporkan bahwa secara keseluruhan sensitivitas dan spesifisitas

ultrasonografi untuk mendeteksi intususepsi ileokolika adalah 97,9% dan 97,8%, masing-

masing. Para penulis menyimpulkan bahwa USG harus digunakan sebagai pemeriksaan lini

pertama untuk penilaian kemungkinan intususepsi anak. Ultrasonografi menghilangkan

risiko paparan radiasi dan dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. Hal ini juga

membantu untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari sakit perut. Meski begitu,

ultrasonografi sangat tergantung pada operator, karena itu, hati-hati dalam

menginterpretasikan hasil yang diperoleh. Kehadiran asites dan segmen panjang intususepsi

dapat digunakan sebagai prediktor sonografi dalam kegagalan untuk manajemen non-

operatif. Deteksi sonografi ascites, udara, dan tidak adanya aliran darah di dinding usus

sangat mengarah ke diagnosis gangren usus.3


Gambar 2. Ultrasonografi abdomen mengungkapkan tanda sasaran klasik dari intususeptum dalam

sebuah intussuscipiens.3

• Kontras enema : Ini adalah cara tradisional dan paling dapat diandalkan untuk membuat

diagnosis dari intususepsi pada anak-anak. Berhati-hati ketika melakukan kontras enema

pada anak berusia lebih dari 3 tahun, karena sebagian besar pasien ini memiliki tanda

indikasi bedah, biasanya dalam usus kecil. Hasil diagnostik dan terapi enema lebih rendah

pada pasien ini. Enema dikontraindikasi pada pasien yang gangren usus atau perforasi

dicurigai.3,6

Gambar 3. Barium enema menunjukkan intususepsi dalam descending colon.3


Gambar 4. Pandangan Laparoskopi dari intususepsi jejuno-jejunal6

Gambar 5. Penampilan intraoperatif intususepsi ileoileal6


Gambar 6. Anatomi intususepsi6

Diagnosis Banding

Dalam keadaan langka, intususepsi menunjukkan gejala prolaps dari intususeptum melalui anus.

Prolaps tersebut dapat di diagnosis banding dengan prolaps rektum. Pemeriksaan yang cermat

dapat membedakan antara 2 presentasi, sebagai berikut:

• Anal crypts mengarah ke luar dalam prolaps dubur dan tidak dengan intususepsi

• Pemeriksaan dengan menggunakan jari dapat dilalui antara prolaps dan anus pada pasien

dengan intususepsi tetapi tidak pada pasien dengan prolaps rektum.3

Kondisi yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial intususepsi, meliputi:

• Gastroenteritis (muntah)


• Henoch–Schönlein purpura (HSP) (rash)

• Kolik

• Volvulus

• Meckel divertikulum1,4

• Setiap proses yang menyebabkan nyeri perut atau perdarahan GI

• Radang usus buntu

• Trauma tumpul pada abdomen dalam Pengobatan Darurat

• Sindrom Muntah siklik3

• Hernia

• Torsi testis pada Pengobatan Darurat

• Alergi susu

Etiologi dan Patofisiologi

Patogenesis intususepsi idiopatik tidak begitu difahami. Kelainan ini diyakini sebagai kelainan

sekunder karena ketidakseimbangan dalam kekuatan longitudinal di sepanjang dinding usus. Dalam

intususepsi enteroenteral, ketidakseimbangan ini dapat disebabkan oleh massa yang bertindak

sebagai titik utama atau dengan pola peristaltik yang tidak teratur (misalnya, ileus pada periode

pasca operasi).2-4

Sebagai akibat dari ketidakseimbangan dalam kekuatan dinding usus, terjadi invaginasi

daerah usus ke dalam lumen usus yang berdekatan. Bagian yang menginvaginasi dari usus (yaitu,

intususeptum) benar-benar masuk ke bagian usus yang dimasuki (yaitu, intussuscipiens). Proses ini

berlanjut dan daerah yang lebih proksimal mengikuti, yang memungkinkan intususeptum untuk

melanjutkan sepanjang lumen intussuscipiens.

Jika mesenterium intususeptum adalah lemah dan perkembangan invaginasi yang cepat,

intususeptum dapat melanjutkan ke kolon distal atau sigmoid dan bisa prolaps keluar anus.

Mesenterium intususeptum yang diinvaginasi oleh usus menyebabkan proses patofisiologis klasik

setiap obstruksi usus.2-4

Pada awal proses ini, aliran kembali limfatik terhambat, kemudian, dengan peningkatan

tekanan dalam dinding intususeptum, aliran vena terganggu. Jika proses obstruktif berlanjut,


tekanan akan mencapai satu titik di mana aliran arteri dihambat, dan infark kemudian terjadi.

Mukosa usus sangat sensitif terhadap iskemia karena terletak jauh dari pasokan arteri. Mukosa usus

yang iskemik akan nekrosis yang mengarah dan menyebabkan tinja heme-positif dan kemudian ke

tanda klasik "jelly stool" (campuran mukosa usus yang nekrosis, darah, dan lendir). Jika tidak

diobati, gangrene transmural dan perforasi intususeptum dapat terjadi.2-4

Infeksi virus adeno

Pembengkakan bercak jaringan limfoid

Peristaltik usus

Usus berinvaginasi ke dalam usus distal

Edema & Perdarahan mukosa Peregangan usus

Obstruksi usus Pemajanan reseptor nyeri

Akumulasi gas & cairan di dalam lumen Nyeri

sebelah proksimal dari letak obstruksi

Distensi

Muntah Kehilangan cairan & elektronik


Volume ECF menurun

Syok hipovolemik

Bagan 1. Patogenesis Intususepsi2

Terapi

Dari perspektif klinis, pasien dengan intususepsi dibagikan menjadi 2 kelompok dengan menjadikan

usia 3 tahun sebagai titik rujukan. Pasien berusia 5 bulan sampai 3 tahun yang memiliki intususepsi

jarang memiliki tanda indikasi bedah (yaitu, idiopatik intususepsi) dan biasanya responsif terhadap

pengurangan non-operatif. Anak-anak dan orang dewasa lebih sering memiliki tanda indikasi bedah

untuk intususepsi dan memerlukan operasi reduksi.2-4

Tingkat penurunan manajemen operasi intususepsi dicatat di rumah sakit pediatrik khusus

dibandingkan dengan rumah sakit non-pediatrik. Hal ini disebabkan peningkatan pengalaman

dengan dan penggunaan berbagai teknik reduksi secara radiologis.

Intususepsi terlihat pada pasien yang lebih tua dari usia 2-3 tahun dapat dikaitkan dengan

berbagai kondisi medis atau situasi. The intususepsi pada pasien ini biasanya usus kecil ke dalam

usus kecil, sehingga terapi enema kurang membantu dan biasanya tidak berhasil.

Beberapa jam setelah pengurangan non-operatif, mulailah memberi pada bayi diet yang

dapat ditoleransi sesuai dengan usianya. Jika operasi reduksi dilakukan, diet disamakan dengan

pasien pasca-operasi.2-4

Terapi non-operatif

Mulai pengobatan dengam memberi cairan resusitasi melalui intravena dan dekompresi nasogastrik

secepatnya.

Terapi Enema meliputi:

• Hidrostatik : Dengan barium atau kontras larut dalam air.

• Pneumatik : Dengan insuflasi udara, ini adalah pengobatan pilihan di banyak institusi, dan

risiko komplikasi utama dengan teknik ini adalah kecil.2-4


Terapi operatif

Operasi tradisional ke dalam perut adalah sayatan melalui paraumbilikalis kanan. Intususepsi ini

dikeluarkan melalui luka tersebut, dan reduksi manual dicoba terlebih dahulu. Adalah penting

bahwa intususepsi dikeluarkan dari intussuscipiens.6

Jika reduksi manual tidak dapat dilakukan atau terjadi perforasi, reseksi segmental dengan

anastomosis end-to-end dilakukan.

Laparoskopi telah ditambahkan ke armamentarium bedah untuk intususepsi dan dapat

dilakukan dalam semua kasus intususepsi.6

Indikasi tindakan operasi:2-4

• Meckel divertikulum

• Pembesaran kelenjar getah bening mesenterika

• Tumor jinak atau ganas dari mesenterium atau usus, termasuk limfoma, polip,

ganglioneuroma, dan hamartomas terkait dengan sindrom Peutz-Jeghers

• Mesenterika atau duplikasi kista

• Hematoma submukosa, yang dapat terjadi pada pasien dengan HSP dan koagulasi diskrasia

• Pankreas ektopik dan gastric rests

• Inverted appendiceal stumps

• Jahitan dan kokot sepanjang anastomosis

• Hematoma usus sekunder terhadap trauma abdomen

• Benda asing

• hemangioma

• Sarkoma Kaposi

• Pasca-transplantasi gangguan limfoproliferatif (PTLD)

Komplikasi

• Perforasi selama reduksi non-operatif

• Infeksi luka

• Hernia internal dan perlengketan menyebabkan obstruksi usus

• Sepsis dari peritonitis yang tidak terdeteksi (komplikasi utama dari diagnosis tidak terlepas

pandang)


• Perdarahan usus

• Nekrosis dan perforasi usus

• Kambuh2-4

Dengan diagnosis dini, resusitasi cairan yang tepat, dan terapi, angka kematian dari intususepsi pada

anak-anak kurang dari 1%. Jika tidak diobati, kondisi ini seragam fatal dalam 2-5 hari.6

Pengobatan

Terapi obat saat ini tidak tergolong dalam komponen dari standar perawatan untuk intususepsi. Obat

yang digunakan adalah untuk mengawal rasa sakit setelah operasi. Pada periode pasca-operasi,

morfin intravena yang disesuaikan dengan berat badan biasanya diberikan. Apabila diet oral sudah

bisa diberikan, asetaminofen dengan kodein atau ibuprofen dapat diberikan secara oral.

KESIMPULAN

Berbagai gangguan yang terdapat pada saluran pencernaan bayi dan anak salah satunya adalah

adanya obstruksi pada usus dan hal ini mencakup mekanik maupun paralitik. Sedangkan intususepsi

merupakan salah satu bentuk gangguan obstruksi usus yang sifatnya mekanik.

Intususepsi merupakan gangguan saluran pancernaan yang dimanifestasikan dengan terjadinya

invaginasi usus ke dalam bagian usus di bawahnya. Masalah yang utama muncul yaitu terjadinya

rasa nyeri abdomen yang intermiten. Serta terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

hingga terjadi syok hipovolemik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Syamsuhidayat, R dan Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2004. h. 617, 26-8, 46.

2. M. Kliegman, Robert. Nelson Text Book of Pediatric. Ed. 18. USA : Saunders El sevier;

2007. h. 1569-70.

3. Felix C. Blanco. Intussusception. 25 Februari 2013. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview. 20 Mei 2013.

4. M. Towsend Jr, Courtney. Sabiston Text Book of Surgery. 18th Ed. USA : Saunders El

sevier; 2007. h. 551-69. (e-book).

5. Rasad, Syahriar. Radiologi Diagnostik. Ed.2. Jakarta : Balai penerbit FKUI; 2008. h. 245-

53, 56-8, 415-6.

6. Michael S. Irish. Pediatric Intussusception Surgery. 14 April 2013. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/937730-overview#showall. 20 Mei 2013.


http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview

Intususepsi PediatrikMohd Nur Haziq

Abstrak: Intususepsi atau Invaginasi adalah suatu keadaan sebagaian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya

bagian proksimal masuk ke distal. Bagian yang masuk disebut sebagai intussuseptum dan bagian yang menerima

dikenali sebagai intussusepiens. Umumnya terjadi ileocoecal. Diagnosis bisa ditegakkan dengan melakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik yang teratur dengan dibantu pemeriksaan penunjang seperti Barium Meal. Intususepsi dapat ditangani

secara operatif maupun non-operatif.

Kata Kunci: Intususepsi, Invaginasi, Barium Meal, Ileocoecal

Abstract: Intussusception or Invagination is a condition where a segment of intestine invaginates into the adjoining

intestinal lumen. Usually the proximal segment invaginates the distal segment. The proximal portion known as

intussusceptum while the distal portion is known as intussuscipiens. Normally ileocoecal occurs. Proper anamnesis and

physical examination with the help of additional workup such as Barium Meal is helpful to diagnose the patient with

intussusception. Intussusception can be treated by operation or non-operative procedure.

Keywords: Intussusception, Invagination, Barium Meal, Ileocoecal


Alamat Korespondensi:

Mohd Nur Haziq Bin Noor Hamizam Shah, 102011431

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana,

Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510,

E-mail: [email protected]


148303520-Intususepsi.pdf

Documents

Transcript of 148303520-Intususepsi.pdf