Etika Profesi dalam Praktek Etika Profesi dalam Praktek Kedokteran : Kedokteran : Pengambilan Keputusan Pengambilan Keputusan Klinik Berdasarkan Klinik Berdasarkan

Pertimbangan EtikPertimbangan Etik

Dirwan Suryo SoulartoDirwan Suryo Soularto

Fakultas KedokteranFakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Universitas Muhammadiyah YogyakartaYogyakarta

DIMANA LETAK ETIKADIMANA LETAK ETIKA

Etika adalah pengetahuan tentang moralitas, Etika adalah pengetahuan tentang moralitas, menilai baik buruknya sesuatu perbuatan menilai baik buruknya sesuatu perbuatan ditinjau dari sisi moralditinjau dari sisi moral

“...ethics is the study of morality – careful and systematic reflection on and analysis of moral decisions and behaviour” (WMA)

Etika dapat mengandung norma Etika dapat mengandung norma kesusilaankesusilaan (sikap pribadi) maupun norma (sikap pribadi) maupun norma kesopanankesopanan (perilaku antar manusia),(perilaku antar manusia), tetapi dapat tetapi dapat dipengaruhi oleh norma dipengaruhi oleh norma agamaagama dan dan norma norma hukumhukum

PEMBENTUKAN NORMAPEMBENTUKAN NORMA

Dalam bermasyarakat, terdapat interaksi Dalam bermasyarakat, terdapat interaksi antara satu warga dengan warga lainantara satu warga dengan warga lain

Orang akan menilai suatu perbuatan Orang akan menilai suatu perbuatan tertentu adalah perbuatan yang baik tertentu adalah perbuatan yang baik atau tidakatau tidak

Bila kebanyakan orang sudah memiliki Bila kebanyakan orang sudah memiliki penilaian yg sama maka terjadilah suatu penilaian yg sama maka terjadilah suatu “nilai” “nilai”

Masyarakat kemudian menggunakan Masyarakat kemudian menggunakan “nilai” tersebut dalam kehidupan “nilai” tersebut dalam kehidupan sehari-hari, mengajarkannya kepada sehari-hari, mengajarkannya kepada anaknya, dst, sehingga menjadi anaknya, dst, sehingga menjadi kebiasaankebiasaan

Kebiasaan yg sudah diterima secara Kebiasaan yg sudah diterima secara umum (kadang memiliki sanksi bila umum (kadang memiliki sanksi bila dilanggar) akan dianggap sebagai dilanggar) akan dianggap sebagai suatu “norma”suatu “norma”

Norma tersebut dapat berupa Norma tersebut dapat berupa “perintah”, dapat pula berupa “perintah”, dapat pula berupa “larangan” dan “anjuran”“larangan” dan “anjuran”

NORMANORMA

NORMA AGAMANORMA AGAMAMengatur kehidupan transendentalMengatur kehidupan transendental

NORMA KESUSILAANNORMA KESUSILAANMengatur hidup orang pribadiMengatur hidup orang pribadi

NORMA KESOPANAN NORMA KESOPANAN Mengatur hidup antar manusiaMengatur hidup antar manusia

NORMA HUKUMNORMA HUKUMMengatur ketertiban hidup masyarakatMengatur ketertiban hidup masyarakat

NORMA AGAMANORMA AGAMA

Norma yang “berasal” dari tuhan atau Norma yang “berasal” dari tuhan atau kitab atau diajarkan oleh pembawa kitab atau diajarkan oleh pembawa agamaagama

Yg utama adalah norma yg mengatur Yg utama adalah norma yg mengatur hubungan antara manusia dengan hubungan antara manusia dengan tuhannyatuhannya

Dalam ajaran agama juga terdapat Dalam ajaran agama juga terdapat norma yg mengatur hubungan antar norma yg mengatur hubungan antar manusia (muamalat)manusia (muamalat)

Norma agama bersifat umum dan Norma agama bersifat umum dan universaluniversal

NORMA KESUSILAANNORMA KESUSILAAN

Norma yg berasal dari hati nuraniNorma yg berasal dari hati nuraniNorma ini mengatur cara hidup dan cara Norma ini mengatur cara hidup dan cara

berperilaku orang pribadiberperilaku orang pribadiMisalnya “berkata jujur”, “berbuat baik”, Misalnya “berkata jujur”, “berbuat baik”,

“menghormati orang tua”“menghormati orang tua”Norma kesusilaan biasanya juga bersifat Norma kesusilaan biasanya juga bersifat

umum dan universalumum dan universal

NORMA KESOPANANNORMA KESOPANAN

Norma kesopanan timbul dalam Norma kesopanan timbul dalam pergaulan antar manusia dalam suatu pergaulan antar manusia dalam suatu kelompok masyarakat tertentukelompok masyarakat tertentu

Misalnya “menghormati orang tua”, Misalnya “menghormati orang tua”, “mempersilahkan wanita”, “bertutur “mempersilahkan wanita”, “bertutur kata yg lembut kepada orang tua”kata yg lembut kepada orang tua”

Dapat tidak universal, bergantung Dapat tidak universal, bergantung kepada adat istiadat / budaya setempatkepada adat istiadat / budaya setempat

NORMA HUKUMNORMA HUKUM

Dalam menjaga ketertiban hubungan Dalam menjaga ketertiban hubungan antar manusia, diperlukan norma yg antar manusia, diperlukan norma yg tegas dan dapat dipaksakan, serta tegas dan dapat dipaksakan, serta memiliki sanksi nyata di duniamemiliki sanksi nyata di dunia

Dibuatlah norma hukumDibuatlah norma hukumNorma hukum juga tidak selalu Norma hukum juga tidak selalu

universal, meskipun ada universal, meskipun ada kecenderungan kesanakecenderungan kesana

• EtikEtik Berkaitan dengan penalaran, Berkaitan dengan penalaran, pembenaran dan pembenaran dan konflikkonflik moral diri moral diri

pribadi, dalam membuat keputusan etispribadi, dalam membuat keputusan etis

• DisiplinDisiplin Berkaitan dengan Berkaitan dengan konflikkonflik antara individu antara individu

dan peer-groupnyadan peer-groupnya

• HukumHukum Berkaitan dengan Berkaitan dengan konflikkonflik antara individu antara individu

dan masyarakat (publik) atau dengan dan masyarakat (publik) atau dengan peraturan atau dengan individu lainperaturan atau dengan individu lain

Etika Provesi vs Disiplin Profesi VS HukumEtika Provesi vs Disiplin Profesi VS Hukum

EtikaEtika DisiplinDisiplin HukumHukum

Masalah moralMasalah moral– baik – burukbaik – buruk– dilema moraldilema moral

Kehormatan Kehormatan profesi profesi

– Kualitas moralKualitas moral

Organisasi profesi Organisasi profesi – MKEK– MKEK

Sanksi etikSanksi etik

Perilaku pelayanan Perilaku pelayanan / standar pelayanan/ standar pelayanan

Pelanggaran Pelanggaran standar profesi standar profesi (benar – salah)(benar – salah)

Kualitas profesiKualitas profesi

Konsil – join Konsil – join commissioncommission

–Anggota profesiAnggota profesi–MasyarakatMasyarakat–ProfesiProfesi

Sanksi disiplinSanksi disiplin

Norma hukumNorma hukum

Pelanggaran Pelanggaran norma hukum (benar norma hukum (benar – salah)– salah)

Kedamaian Kedamaian (mencegah – (mencegah – mengatasi konflik)mengatasi konflik)

– Perdata-pidanaPerdata-pidana

Pengadilan :Pengadilan :–HakimHakim–Jaksa/penggugatJaksa/penggugat–Terdakwa/tergugatTerdakwa/tergugat

Sanksi hukumSanksi hukum

ETIK vs HUKUMETIK vs HUKUM

Hukum mengatur perilaku manusia dalam Hukum mengatur perilaku manusia dalam kaitannya dengan ketertiban hubungan kaitannya dengan ketertiban hubungan antar manusia, antar manusia, dengan aturan yang dengan aturan yang tertentu dan bakutertentu dan baku..

Etik mengatur manusia Etik mengatur manusia dalam membuat dalam membuat keputusankeputusan dan dan dalam berperilakudalam berperilaku (profesi), dengan menggunakan “dialog” (profesi), dengan menggunakan “dialog” antar beberapa kaidah moral, dengan antar beberapa kaidah moral, dengan hasil yang tidak selalu seragam.hasil yang tidak selalu seragam.

Cara berpikir yang melulu didasarkan Cara berpikir yang melulu didasarkan kepada hukum akan membawa kita kepada hukum akan membawa kita kepada “terpaku kepadakepada “terpaku kepada peraturan” peraturan” sehingga dinilai terlalu materialistik dan sehingga dinilai terlalu materialistik dan legalistik (legalistik (Bottom-line ethicsBottom-line ethics))

Etik mendalami suatu masalah dengan Etik mendalami suatu masalah dengan tidak hanya melihat hal yang “material” tidak hanya melihat hal yang “material” (terlihat, terobservasi, terukur, dll), (terlihat, terobservasi, terukur, dll), melainkan juga nilai yang berada di melainkan juga nilai yang berada di belakangnyabelakangnya

CCara ara BBerpikir Hukumerpikir Hukum vs Etika vs Etika Dalam berhubungan Dalam berhubungan

dengan pasien, dokter dengan pasien, dokter harus berperilaku harus berperilaku sedemikian rupa sedemikian rupa sehingga tidak dituntut sehingga tidak dituntut secara hukum oleh secara hukum oleh pasienpasien

Dalam meminta Dalam meminta persetujuan tindakan persetujuan tindakan medik, yang penting medik, yang penting adalah formulir adalah formulir persetujuan telah persetujuan telah ditandatangani oleh ditandatangani oleh pasien atau “yang pasien atau “yang mewakilinya”mewakilinya”

Dalam berhubungan Dalam berhubungan dengan pasien, dokter dengan pasien, dokter harus berperilaku harus berperilaku sedemikian rupa sehingga sedemikian rupa sehingga kepentingan pasien kepentingan pasien terpenuhi dan terpuaskan terpenuhi dan terpuaskan oleh perilaku dokter yang oleh perilaku dokter yang etisetis

Dalam meminta Dalam meminta persetujuan tindakan persetujuan tindakan medik, yang penting medik, yang penting adalah keputusan pasien adalah keputusan pasien dibuat setelah memahami dibuat setelah memahami semua informasi yang semua informasi yang diperlukan dalam diperlukan dalam membuat keputusan membuat keputusan tersebut. tersebut.

Bila melakukan Bila melakukan “kelalaian” maka “kelalaian” maka upayakan upayakan menutupinya, baik di menutupinya, baik di rekam medis maupun rekam medis maupun informasi kepada informasi kepada pasien dan pasien dan keluarganya agar tidak keluarganya agar tidak terjadi tuntutanterjadi tuntutan

Bila melakukan Bila melakukan “kelalaian” maka “kelalaian” maka dokter tetap bersikap dokter tetap bersikap akuntabel, baik dalam akuntabel, baik dalam dokumentasi di rekam dokumentasi di rekam medis maupun medis maupun sikapnya kepada sikapnya kepada pasien dan pasien dan keluarganyakeluarganya

CCara ara BBerpikir Hukumerpikir Hukum vs Etika vs Etika

PERTANYAAN BIOETIKPERTANYAAN BIOETIK

Apakah seorang tenaga kesehatan wajib Apakah seorang tenaga kesehatan wajib secara moral untuk memberitahukan secara moral untuk memberitahukan kepada seseorang dalam stadium terminal kepada seseorang dalam stadium terminal bahwa ia sedang sekarat? bahwa ia sedang sekarat?

Bagaimana cara melakukan distribusi Bagaimana cara melakukan distribusi sumber daya sumber daya medis medis yang terbatas agar yang terbatas agar tetap adil dilihat dari sisi moral ?tetap adil dilihat dari sisi moral ?

Apakah Apakah ““aborsiaborsi”” ataupun ataupun ““euthanasiaeuthanasia”” (pada keadaan tertentu) dapat dibenarkan (pada keadaan tertentu) dapat dibenarkan secara moral?secara moral? Norma apa yg dipakai?Norma apa yg dipakai?Bila BioEtik, Kaidah mana yang dominan?Bila BioEtik, Kaidah mana yang dominan?

PERTANYAAN BIOETIKPERTANYAAN BIOETIK

Apakah dapat dibenarkan hukum yang Apakah dapat dibenarkan hukum yang mengharuskan mengharuskan tenaga kesehatan tenaga kesehatan memasukkan seseorang sakit jiwa ke dalam memasukkan seseorang sakit jiwa ke dalam rumah sakit, meskipun bertentangan dengan rumah sakit, meskipun bertentangan dengan keinginan pasien? keinginan pasien?

Apakah dapat dibenarkan Per-UU-an yang Apakah dapat dibenarkan Per-UU-an yang membolehkan tindakan medis apa saja yang membolehkan tindakan medis apa saja yang diminta oleh pasien kepada dokternya, diminta oleh pasien kepada dokternya, meskipun sebenarnya tidak ada indikasi?meskipun sebenarnya tidak ada indikasi?

DI BIDANG LEGISLASI KESEHATAN:DI BIDANG LEGISLASI KESEHATAN:

DI BIDANG LEGISLASI KESEHATAN:DI BIDANG LEGISLASI KESEHATAN:

Apakah dapat dibenarkan menerbitkan Apakah dapat dibenarkan menerbitkan peraturan yang melarang penelitian peraturan yang melarang penelitian teknologi cloning pada manusia?teknologi cloning pada manusia?

SEJARAH PERKEMBANGAN ETIKA PROFESI KEDOKTERAN• Kode Hammurabi (2500 SM): Babilonia, Mesopotamia

• Sumpah Hippocrates (450 SM)

• Deklarasi Geneva (WMA, 1948)

• International code of Medical Ethics (1949)

• Sumpah dokter Indonesia (1960)

• Kode etik kedokteran Indonesia (KODEKI) 1983

(SK Men. Kes No. 434/ 1983) : Landasan idiil : Pancasila

Landasan Struktural : UUD 1945

• Penerapan KODEKI : SK PB IDI no. 221/PB/A.4/2002

Asas Etika Medis :• Tradisional :

– Asas beneficence– Asas nonmaleficence (primum non nocere)– Asas menghormati hidup manusia– Asas menjaga kerahasiaan– Asas kejujuran– Asas tidak mementingkan diri sendiri

• Kontemporer :– Asas Otonomi– Asas keadilan– Asas berkata benar

Beneficence“Berbuat baik (menolong) seseorang tetapi tidak mencelakakan diri sendiri”

Contoh : • Merawat dan mengobati penyakit AIDS• Tidak dapat renang menolong orang

tenggelam

Kaidah Dasar Moral

• primun non nocere (non maleficence)

• Tradisi Hippocrates:• Bila kita tidak mampu menolong/ berbuat baik

pada seseorang, minimal jangan melakukan tindakan yang merugikan”

• Kerugian : Material & Non Material (kepentingan)• Contoh :

• Operasi by pass dengan bedah dada• Terapi radiasi/ khemo yang buat efek samping

namun demikian alasan merugikan harus kuat, proporsional

• Keadilan• Komparatif (dengan pertimbangan) : proporsional• Non Komparatif (Tanpa pertimbangan)

• Otonomi “Kemandirian bertindak & mengambil keputusan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan sendiri” Dua kemampuan yang terkait dengan otonomi :

• Mengambil keputusan dari berbagai alternatif• Merealisasikan keputusan yang telah ditetapkan

sendiri• Dampak :

• Menjadikan sifat individualistik – terasing dari kelompok

• Dapat dihindari dengan menetapkan dan merealisasikan keputusan dengan penuh tanggung jawab dan bijak

KDB 1 (Beneficence)Kriteria Ada Tidak

ada

1.Utamakan alturisme (menolong tanpa pamrih, rela berkorban)

2.Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusia

3.Memandang pasien/keluarga dan sesuatu tak sejauh menguntung dokter4.Mengusakan agar kebaikan/manfaatnya lebih banyak dibandingkan dengan keburukannya.5.Paternalisme bertanggung jawab/ kasih sayang6.Menjamin kehidupan baik minimal manusia7.Pembatasan Goal-Based8.Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan/preferensi pasein9.Minimalisasi akibat buruk.10.Kewajiban menolong pasien gawat darurat

-

Kriteria Ada Tidak ada

11. Menghargaihak pasien secara keseluruhan

12. Tidak menarik honorarium diluar kepantasan

13.Maksimalisasi kepuasan tertinggi secara keselurushan14.Mengembangkan profesi secara terus-menerus.15. Memberikan obat berkhasiat namun murah16. Menerapkan Golden Rule Principle

KDB 2 Non-MaleficenceKriteria Ada Tidak Ada

1. Menolong pasien emergensi2. Kondisi untuk menggambarkan kriteria ini adalah:a.Pasien dalam keadaan berbahaya.b.Dokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan.c.Tindakan Kedokteran tadi terbukti efektifd.Manfaat bagi pasien > kerugian dokter (hanya

mengalami risiko minimal).3. Mengobati pasien yang luka.4. Tidak membunuh pasien (tidak melakukan euthanasia)5. Tidak menghina/caci maki.6. Tidak memandang pasien sebagai objek7.Mengobati secara tidak proporsional8.Tidak mencegah pasien secara berbahaya9.Menghindari misrepresentasi dari pasien10. Tidak membahayakan kehidupan pasien karena

kelalaian11. Tidak memberikan semangat hidup12. Tidak melindungi pasien dari serangan13.Tidak melakukan white collar dalam bidang kesehatan

KDB 3 AutonomiKriteria Ada Tidak Ada

1. Menghargai hak menentukan nasib sendiri, menghargai martabat pasien.

2. Tidak mengintervensi pasien dalam membuat keputusan (pada kondisi elektif)

3. Berterus terang4. Menghargai privasi.5. Menjaga rahasia pribadi6. Menghargai rasionalitas pasien.7. Melaksanakan informed consent8. Membiarkann pasien dewasa dan kompeten

mengambil keputusan sendiri.9. TIdak mengintervensi atau meghalangi outonomi

pasien.10. Mengcegah pihak lain mengintervensi pasien dan

membuat keputusan, termasuk, termasuk keluarga pasien sendiri.

11. Sabar menunggu keputusan yang akan diambil pasien pada kasus non emergensi.

12. Tidak berbohong ke pasien meskipun demi kebaikan pasien.

13. Menjaga hubungan (kontrak)……………..

KDB 4 JusticeKriteria Ada Tidak

1. Memberlakukan segala sesuatu secara universal2. Mengambil porsi terakhir dari proses membagi yang telah

ia lakukan.3. Memberi kesempatan yang sama terhadap pribadi dalam

posisi yang sama.4. Menghargai hak sehat pasien (affordability,

equality,accessibility,availability,quality)5. Menghargai hak hukum pasien.6. Menghargai hak orang lain.7. Menjaga kelompok yang rentan (yang paling dirugikan)8. Tidak melakukan penyalahgunaan.9. Bijak dalam makro alokasi.10. Memberikan kontribusi yang relatif sama dengan

kebutuhan pasien11. Meminta partisipasi pasien seusai dengan kemampuan.12. Kewajiban mendistribusi keuntungan dan kerugian (biaya,

beban ., sanki) secara adil13. Mengembalikan hak kepada pemiliknya pada saat yang

tepat dan kompeten.14. Tidak memberi beban berat secara tidak merata tanpa

alasan sah/tepat.15. Menghormati hak populasi yang sama-sama rentan

penyakit/ggn kesehatan.16. Tidak membedakan pelayanan pasien atas dasar SARA,

status sosial dll.

Keputusan medis

Keputusan etis

Pilar Keputusan Klinis Sehari-hari

Mindset paripurnaStruktur bio psiko sosio budaya

The patient’s contexts for prima facie’s choice(Agus Purwadianto, 2004)

J usticeNon maleficence

AutonomyBeneficence

Time

General benefi t result, mos t o f people,

Elect iv e, educ at ed, bread-winner, ma ture person

Vu lnerab les, emergency, lif e sav ing, minor

> 1 p erson, others similari ty, community / social ’s r ights

Deductive logic

Beneficence

Non Maleficence Autonomy Justice

Combination ofIt’s characteristics = Patient’s Context

Method = Logic Thinking critical analysis

MedicalIndication

TROEF = berubah menjadi ……

Beneficence

Non Maleficence Autonomy Justice

MedicalIndication

pihak II UmumBAIK“kranjangSampah”

pihak IIkesakitan/menderita,gadar,pra-cacatDistressRentanuzur, terjepit tanpa pilihanMiskin

bodoh.

capable person bebasElektifrentang >>hak pilih a

// DRnya

pihak IIINon pasienwakil/walikluster popKomunitasPenyandangdanaBerpotensiDirugikan/Paling krg

diuntungkan

ENRICHMENT OF JUSTIFICATION

Beneficence Non Maleficence Autonomy Justice

Not stipulated in the text = Patient’s Context

MedicalIndication

DEDUCTIVELOGIC

PRIMAFACIE

CETERIS PARIBUS

CREATIVE THINKING

(NEW) ILLAH = actual duty = contextuality

“OPPOSITION”

VALUECONFORM

>< : DETECTDEVIATION

Kasus : dilemmaKasus : dilemma• Setelah lewat beberapa kali kunjungan obat jalan Setelah lewat beberapa kali kunjungan obat jalan

dokter A berencana melakukan pemeriksaan dokter A berencana melakukan pemeriksaan seorang pasien berupa Hiv. Sang pasien adalah seorang pasien berupa Hiv. Sang pasien adalah PSK yang aktif dan berganti pasangan, walaupun PSK yang aktif dan berganti pasangan, walaupun tanpa kondom.tanpa kondom.

• Setelah melalui konseling yang alot, akhirnya Setelah melalui konseling yang alot, akhirnya pasien setuju untuk pemeriksaan lab. Lanjut, pasien setuju untuk pemeriksaan lab. Lanjut, dengan catatan jangan diberitahu hasil periksa dengan catatan jangan diberitahu hasil periksa yang diperoleh; dengan ancaman akan bunuh diri. yang diperoleh; dengan ancaman akan bunuh diri. Tetapi tidak mau juga akan berhenti jadi PSK.Tetapi tidak mau juga akan berhenti jadi PSK.

• Setelah periksa hasilnya positifSetelah periksa hasilnya positif terjadi dilematis terjadi dilematis– Mungkinkah dokter A harus tetap menghormati hak Mungkinkah dokter A harus tetap menghormati hak

waiver sang pasien.? Yang akibatnya penyebaran ke waiver sang pasien.? Yang akibatnya penyebaran ke masyarakat?masyarakat?

– Ataukah menjelaskan; tapi nanti akan bunuh diri. Ataukah menjelaskan; tapi nanti akan bunuh diri. (sebab banyak kasus bunuh diri akibat HIV AIDs)(sebab banyak kasus bunuh diri akibat HIV AIDs)

Konsep Prima FACIEKonsep Prima FACIE(Kasus PSK + HIV)(Kasus PSK + HIV)

BENEFICENCEUntuk Kepentingan

PasienNON MALEFICENCE

(Untuk Segera Mengobati)

AUTONOMI(Membagi penyebaran) JUSTICE

A B C D

Dilemma Prima Facie Doker A; memeriksa PSK aktif dan bebas pelindung

Consent HAK Waiver(Tidak mau Mengetahui Hasil)

Hasil PositifTidak diberi tahu

Prima Facie

Beneficence:

Non Maleficence Justice

Otonomi

JusticeDiberi Tahu PSK akan bunuh diriTetapi untuk menyelamatkan masyarakat

Jawaban:Jawaban:

• Dokter ini sulit mengambil Dokter ini sulit mengambil keputusan (dilematis), karena keputusan (dilematis), karena pertentangan antara 2(dua) KDB pertentangan antara 2(dua) KDB antara otonomi dan Justiceantara otonomi dan Justice

Principles-based ethics Prima FacieT.Beauchamp & Childress (1994) & Veatch (1989)

Beneficence

Non Maleficence

Autonomy

Justice

Contextual featuresQuality of life

Clinical DecisionMaking

Patient’s preference

Medical indicationValue-based medicine

EBM