CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASASkala Jatuh MORSE (Morse Fall Scale/MPS)tn. S 10ANORESIKOSKALANILAI SKOR

1Riwayat jatuh yang baru / dalam 3 bulan terakhirTidak 0

Ya 250

2Diagnosis medis sekunder > 1Tidak 0

Ya 2525

3Alat bantu jalan :

Bedrest dibantu perawat

Penopang, tongkat / walker

Furniture 0 15 30 0

4Memakai terapi heparin lock/IVTidak 0Ya 250

5Cara berjalan / berpindah Normal/bedrest/immobilasi

Lemah

Terganggu 0

15

30 0

6Status Mental Orientasi sesuai kemampuan diri

Lupa keterbatasan diri 0

150

JUMLAH25 (resiko rendah

Catatan :

Tingkat Resiko ditentukan dengan cara :

Skopr 0 24 tidak beresiko

25-50 resiko rendah

51 resiko tinggi (memakai gelang orange)

CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

Skala Jatuh MORSE (Morse Fall Scale/MPS)Ny BintiNORESIKOSKALANILAI SKOR

1Riwayat jatuh yang baru / dalam 3 bulan terakhirTidak 0

Ya 250

2Diagnosis medis sekunder > 1Tidak 0

Ya 250

3Alat bantu jalan :

Bedrest dibantu perawat

Penopang, tongkat / walker

Furniture 0

15

30 15

4Memakai terapi heparin lock/IVTidak 0

Ya 250

5Cara berjalan / berpindah

Normal/bedrest/immobilasi

Lemah

Terganggu 0

15

30 30

6Status Mental

Orientasi sesuai kemampuan diri

Lupa keterbatasan diri 0

1515

JUMLAH60 (resiko tinggi

Catatan :

Tingkat Resiko ditentukan dengan cara :

Skopr 0 24 tidak beresiko

25-50 resiko rendah

51 resiko tinggi (memakai gelang orange)