Serang, 20 Nopember 2014PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No.254 / VER / RS / VII / 2014Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr.Budi Suhendar, Sp.F.DFM. Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolsian Resort Serang tertanggal Dua puluh November tahun dua ribu empat belas No.Pol: A.903 / 123 / VII / 2014 / Lantas, maka pada tanggal dua puluh bulan November tahun dua ribu empat belas, pukul tiga belas lewat empat puluh menit Waktu Indonesia Barat, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah yang bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut:------------------------------------------------Nama

: WIDIATI RAHAYU. --------------------------------------------------Jenis kelamin: Perempuan. --------------------------------------------------------------Tempat/Tgl Lahir: ----------------------------------------------------------------------------Bangsa

: Indonesia. ----------------------------------------------------------------Agama

: . --------------------------------------------------------------------------Pekerjaan

: Karyawan. ----------------------------------------------------------------Alamat

: . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------------ PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------1. Label mayat : Tidak ditemukan. ----------------------------------------------------2. Tutup Mayat: a. Satu kain berbahan katun berwarna dasar coklat bermotif batik tanpa merk berukuran dua ratus lima sentimeter kali seratus sembilan sentimeter. -------------------------------------------b. Satu kain sarung berbahan dasar katun bermotif batik bunga tanpa merk berukuran seratus empat sentimeter kali delapan puluh tiga sentimeter berwarna dasar merah bercampur ungu, oranye, terdapat robekan pada bagian atas kain seluas delapan belas sentimeter kali enam sentimeter dan pada bagian bawah tepi jahitan sepanjang sembilan sentimeter.-----c. Satu kain sarung berbahan dasar katun, berwarna dasar biru bercampur kuning,ungu, hijau bermotif bunga tanpa merk berukuran seratus empat belas sentimeter kali delapan puluh sentimeter, terdapat robekan berbentuk huruf L berukuran enam sentimeter kali lima sentimeter. --------------------------------3. Perhiasan Mayat : ------------------------------------------------------------------------------a. Satu cincin berbahan logam berwarna kuning dengan bandul batu berwarna ungu muda jernih yang melingkar pada jari ke empat tangan kiri. ---------------------------------------------------------b. Satu cincin berbahan dasar logam berwarna kuning kemerahan bermotif setengah lingkaran dan lingkaran yang mengelilingi seluruh cincin, pada bagian dalam terdapat tulisan N dan O yang melingkar pada jari ketiga tangan kiri . --------------------------------------------------------------------------c. Dua karet gelang berwarna kuning yang terpasang pada rambut. -----------------------------------------------------------------------Lanjutan

No : 254 / VER / RS / VII / 2014

Halaman ke 2 dari 4 halaman4. Pakaian Mayat : ---------------------------------------------------------------------------------a. Satu kemeja berlengan tujuh per delapan berbahan katun, berwarna dasar putih dengan motif bunga berwarna biru bercampur merah, kuning, abu- abu, bermerk AKO, berukuran XXL. Pada bagian depan kanan dan kiri sisi atas terdapat dua buah kantong, lengan masing-masing memiliki penutup dan kancing. Pada ujung lengan kanan dan kiri masing-masing terdapat satu kancing berwarna biru. ------------b. Satu celana panjang berbahan jeans, berwarna dasar biru dongker bercampur putih pada bagian depan dan belakang sisi kanan dan kiri bermerk AKO JEANS berukuran L pada bagian depan sisi kanan dan kiri terdapat dua kantong tanpa penutup (kantong sisi kanan terdapat satu botol minyak angin berbotol kaca dengan penutup berwarna hitam berbahan plastic bermerk FRESH CARE dan satu lembar kwitansi BUS EXPRESS EXECUTIVE JAYA PO ARMADA JAYA PERKASA Nama : Kel. Mba rahayu , Alamat : kartosuro , Tanggal berangkat : 19/11/2014 hari rabu jam 14:30, Tempat berkumpul : KTS, : Tujuan : Serang, Harga: Rp. 200.000 (dalam keadaan basah).Pada bagian belakang celana sisi kanan dan kiri masing-masing terdapat kantong tanpa penutup (dalam keadaan basah). -------------------------------------------------c. Satu BH berbahan polyster berwarna dasar biru dongker polos bermerk LYDYLY SPORT berukuran 34/15 A dengan dua pengait dan enam lubang pengait berbahan logam di bagian belakang. Pada bagian depan tengah terdapat pita berwarna biru dongker. -------------------------------------------------d. Satu celana dalam berbahan kaos berwarna dasar abu-abu dengan motif garis-garis berwarna ungu tanpa ukuran dan tanpa merk dalam keadaan basah.-------- ----------------------------5. Benda disamping mayat : Sweater berwarna putih berlengan panjang berbahan wol, berkerudung putih, bertali hitam bermerk MATA CLOTHING tidak berukuran . Ditengah sweater terdapat tulisan MORTA berwarna merah bergaris bawah hitam dibawahnya terdapat tulisan RSCH berwarna hitam bergaris bawah hitam, dibawahnya terdapat tulisan INVANDERS berwarna merah. Pada bagian kiri bawah dan kanan bawah masing masing terdapat kantong tanpa penutup. Pada bagian depan kiri sisi bawah terdapat label bertuliskan MATA berwarna dasar hita bergambar oval berwarna kuning biru dan gambar bulat berwarna merah. ---------------------------------------6. Kaku mayat: terdapat pada lengan kanan dan kiri dan kaki kanan dan kiri.-----Lebam mayat terdapat pada wajah,leher,punggung,bokong,paha belakang,lengan atas, lengan bawah hilang pada penekanan berwarna keunguan. ----------------------------------------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang perempuan, kulit sawo matang, tinggi 153 cm, ras mongoloid. ----------------------------------------------------------------------------------------8. Identitas khusus: Pada tungkai kanan bawah sisi belakang terdapat bekas luka berukuran tiga koma enam sentimeter kali satu koma sembilan sentimeter . ------------------------------------------------------------------------------9. Rambut berwarna hitam, lebat lurus, panjang empat puluh koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------Alis mata berwarna hitam, tipis, panjang nol koma lima sentimeter. --------Bulu mata berwarna hitam, lurus, panjang nol koma lima sentimeter. ------------10. Mata kanan tertutup dan mata kiri tertutup. ----------------------------------------------Selaput bening mata kanan dan kiri putih keruh ---------------------------------------Lanjutan

No : 254 / VER / RS / VII / 2014

Halaman ke 3 dari 4 halamanTeleng Mata kanan dan kiri selebar nol koma enam sentimeter. ------------------Warna tirai mata kanan dan kiri coklat. -------------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri berwarna putih keruh. --------------------------

Selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna putih pucat. ------------------------11. Hidung : Pesek. -----------------------------------------------------------------------------Telinga : Oval. -----------------------------------------------------------------------------------Mulut terbuka nol koma empat sentimeter, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit. -12. Gigi geligi : ---------------------------------------------------------------------------------------a. Pada rahang atas kiri gigi ke satu patah. ----------------------------b. Pada rahang atas kanan gigi ke satu patah. ------------------------c. Pada rahang bawah kanan gigi ke enam hilang dan gigi kedelapan baru tumbuh akar. ------d. Pada rahang bawah kiri gigi kedelapan baru tumbuh akar. -----13. Dari lubang mulut keluar cairan merah (Darah). ---------------------------------------Dari lubang hidung tidak keluar cairan. -------------------------------------------------Dari lubang telinga kanan tidak keluar cairan. -----------------------------------------Dari lubang telinga kiri tidak keluar cairan. -----------------------------------------------Dari lubang kemaluan keluar cairan bening berawarna putih. ---------------------Dari lubang pelepas tidak keluar apa apa. --------------------------------------------14. Luka-luka: ----------------------------------------------------------------------------------------

Lanjutan

No : 254 / VER / RS / VII / 2014

Halaman ke 4 dari 4 halaman15. Patah tulang :Tidak ditemukan. -------------------------------------------------------------16. Lain - lain : ----------------------------------------------------------------------------------------

Pada punggung terdapat beberapa jejas berwarna ungu kehitaman dengan ukuran terbesar dua puluh lima koma lima sentimeter kali tiga koma lima sentimeter dan ukuran terkecil tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter dengan area seluas tiga puluh tujuh koma lima sentimeter kali dua puluh tujuh sentimeter (delapan kerikan)

Pada kuku jari tangan kanan dan kiri tampak berwarna kebiruan (Sianosis). -------------------------------------------------------

Pada kuku jari kaki kanan dan kiri tampak berwarna kebiruan (Sianosis). ----------------------------------------------------------------- Pada leher hingga wajah berwarna lebih gelap dibandingkan bagian tubuh yang lain KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat perempuan ini, yang menurut keterangan lahir pada tanggal ......................................... dengan riwayat sakit.Tidak ditemukan luka-luka dan patah tulang. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan otopsi (bedah mayat). Hal lain yang ditemukan adalah pada punggung terdapat beberapa jejas berwarna ungu kehitaman (delapan kerikan), pada kuku jari kaki dan tangan kanan serta kiri tampak kebiruan atau sianosis, pada leher hingga wajah berwarna lebih gelap. Perkiraan saat kematian diperkirakan antara ......................sebelum dilakukan pemeriksaan. -------------------------------------------Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. ------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

Dr. Budi Suhendar, DFM, SpF

NIP : 19661217 200502 1 001