13 November 2015 (1)
24
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III No. 001/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan, menerangkan bahwa: Nama : AIDAH No RM : 12608 No SEP : 0022R00310150001336 Tgl Lahir : 06 Agustus 1989 No. Kartu BPJS : 0001899617883 Tgl Masuk Rumah Sakit : 29 Oktober 2015 Kelas Perawatan : III Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan tanggal 01 November 2015 (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di atas adalah : Diagnosa Utama :- Bronchopneumonia, unspecified Diagnosa Sekunder :- Unspecified viral encephalitis Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan. Panyabungan, 22 Desember 2015 Dokter pemeriksa, Mengetahui: Ketua Komite Medik RSU Permata Madina Panyabungan
-
Upload
siregar-parholong -
Category
Documents
-
view
12 -
download
4
description
surat keterangan kematian
Transcript of 13 November 2015 (1)
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 001/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : AIDAH
No RM : 12608
No SEP : 0022R00310150001336
Tgl Lahir : 06 Agustus 1989
No. Kartu BPJS : 0001899617883
Tgl Masuk Rumah Sakit : 29 Oktober 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 01 November 2015 (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Bronchopneumonia, unspecified
Diagnosa Sekunder :- Unspecified viral encephalitis
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. Riskaldy Sp.PD
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 002/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Linda sari
No RM : 13032
No SEP : 0022R00311150000601
Tgl Lahir : 14 Juli 1990
No. Kartu BPJS : 0001602392387
Tgl Masuk Rumah Sakit : 10 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 13 November (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di atas
adalah :
Diagnosa Utama : - Pregnancy-related condition, unspecified
Diagnosa Sekunder : -Hypovolaemic shock
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. H. Safii Siregar Sp.OG
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 003/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : TUMINEM
No RM : 12799
No SEP : 0022R00311150000226
Tgl Lahir : 01 Mei 1978
No. Kartu BPJS : 0000231010492
Tgl Masuk Rumah Sakit : 02 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 06 November 2015 (LOS 5 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Other specified conditions associated with female genital organs and menstrual cycle
Diagnosa Sekunder :- Intestinal adhesions [bands] with obstruction
-Anaemia, unspecified
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. H. Safii Siregar Sp. OG
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 004/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Rofikoh rambe
No RM : 9308
No SEP : 0022R00311150000167
Tgl Lahir : 03 November 2015
No. Kartu BPJS : 0001838100431
Tgl Masuk Rumah Sakit : 03 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 06 November 2015 (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Other and unspecified ovarian cysts
Diagnosa Sekunder :- Intestinal adhesions [bands] with obstruction
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. H. Safii Siregar Sp.OG
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 005/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Erik Gunawan Pasaribu
No RM : 12722
No SEP : 0022R00310150001302
Tgl Lahir : 26 Juni 1984
No. Kartu BPJS : 0000205989851
Tgl Masuk Rumah Sakit : 29 Oktober 2015
Kelas Perawatan : I
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 02 November 2015 (LOS 5 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :-Dengue haemorrhagic fever
Diagnosa Sekunder :- Pleural effusion, not elsewhere classified
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desemberc2015
Dokter pemeriksa,
dr. Riskaldy, Sp PD
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 006/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Mellidar Khoiry Lubis
No RM : 9499
No SEP : 0022R0031015001059
Tgl Lahir : 05 Mei 1975
No. Kartu BPJS : 0000012706672
Tgl Masuk Rumah Sakit : 18 November 2015
Kelas Perawatan : I
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 26 November 2015 (LOS 9 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Maternal care due to uterine scar from previus surgery
Diagnosa Sekunder :- Delivery by caesarean section, unspecified
- Rubture of bladder, nontraumatic
- Other uterine inetria-Anemia complicating pregnancy,clidbirth and the puerperium
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr.H.Safii Siregar, Sp.OG
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 007/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Slamat Pujiono
No RM : 13002
No SEP : 0022R00309150001476
Tgl Lahir : 16/09/1984
No. Kartu BPJS : 0001614156772
Tgl Masuk Rumah Sakit : 09 November 2015
Kelas Perawatan : I
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 11 November 2015 (LOS 3 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama : - Asthma, unspecified Diagnosa Sekunder :- Bronchopneumonia, unspecified
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. Kholidah Nst, Sp. A
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 008/SKPSL-III/RSUPM-P/IX/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : NUR HAMIDAH
No RM : 12473
No SEP : 0022R00310150000938
Tgl Lahir : 13 Juli 1983
No. Kartu BPJS : 0001885409313
Tgl Masuk Rumah Sakit : 22 Oktober 2015
Kelas Perawatan : II
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 28 Oktober 2015 (LOS 7 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di atas
adalah :
Diagnosa Utama :- Other viral diseases complicating pregnancy, childbirth and the puerperiumDiagnosa Sekunder :- Typhoid fever-
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr.Riskaldy, Sp.PD
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 009/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Fildawati
No RM : 12752
No SEP : 0022R00310150007606
Tgl Lahir : 31/05/1989
No. Kartu BPJS : 0000209007606
Tgl Masuk Rumah Sakit : 27 November 2015
Kelas Perawatan : II
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 30 November 2015 (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Other viral disease complicating pregnancy,childbirth and
the puerperium
Diagnosa Sekunder :- Typoid Fever
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. Vera Nirmala, Sp.OG
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 010/SKPSL-III/RSUPM-P/XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Yasmi
No RM : 8901
No SEP : 0022R00310150000794
Tgl Lahir : 01 Juli 1975
No. Kartu BPJS : 0000230406794
Tgl Masuk Rumah Sakit : 15 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 17 November 2015 (LOS 3 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Asthama,unspecifiedDiagnosa Sekunder:- Typhoid fever
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 011/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Ali Imran
No RM : 13114
No SEP : 0022R00311150000683
Tgl Lahir : 01 Juli 1968
No. Kartu BPJS : 0000230450635
Tgl Masuk Rumah Sakit : 13 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 20 November 2015 (LOS 8 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Typoid fever
Diagnosa Sekunder :- Hypertensiveheart disease with (Congesive) Heart Faliure
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. Riskaldy Sp.PD
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 012/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Ropikoh Rambe
No RM : 9308
No SEP : 0022R00311150000167
Tgl Lahir : 20 Mei 1998
No. Kartu BPJS : 0001838100431
Tgl Masuk Rumah Sakit : 03 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 03 November 2015 (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Other and unspecified ovarian cysts
Diagnosa Sekunder :- Intestinal adhensions (bands) with obstruction
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
Dr.H.Safii Siregar Sp.OG
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 013/SKPSL-III/RSUPM-P/XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Rina Martika
No RM : 10938
No SEP : 0022R00311150000371
Tgl Lahir : 01 Maret 1999
No. Kartu BPJS : 0000232854131
Tgl Masuk Rumah Sakit : 07 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 09 November 2015 (LOS 3 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :Non-insulin-dependent diabetes melitius with other specified complications
Diagnosa Sekunder: Septicemia, Unspicified: Gastric ulcer,cronic witout hemorrhage or perforation -
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. Kholidah Nst, Sp.A
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 014/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Tuminem
No RM : 12799
No SEP : 0022R00311150000226
Tgl Lahir : 01 Mei 1978
No. Kartu BPJS : 000023104292
Tgl Masuk Rumah Sakit : 02 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 06 November 2015 (LOS 5 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Other specified conditions associated with female genital
organs and menstrual cycle
Diagnosa Sekunder :- Anemia, unspecified
- Intestinal adhesion (bands) whit obstruction
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. H. Safii Siregar Sp. OG
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 016/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Linda Sari
No RM : 13032
No SEP : 0022R00311150000601
Tgl Lahir : 14 Juli 1990
No. Kartu BPJS : 0001602392387
Tgl Masuk Rumah Sakit : 10 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 13 November 2015 (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Pregnancy –related condition, unspecified
Diagnosa Sekunder :-Hypovolemic shock
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. H, Safii Siregar SP.OG
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 017/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Hasmidar Lubis
No RM : 12810
No SEP : 0022R00311150000199
Tgl Lahir : 16 November 1990
No. Kartu BPJS : 0001900624004
Tgl Masuk Rumah Sakit : 03 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 08 November 2015 (LOS 6 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Unspecified abortion, complete or unspecified
Diagnosa Sekunder :- Hypovolaemic shock-Anemia complicating pregnancy, childbirt and the
puerperium
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. H. Safii Siregar Sp .OG
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 018/SKPSL-III/RSUPM-P/XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : ROBIAH
No RM : 12918
No SEP : 0022R00311150000262
Tgl Lahir : 01 April 1983
No. Kartu BPJS : 0000231247697
Tgl Masuk Rumah Sakit : 05 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 07 November 2015 (LOS 3 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Retained placenta without haemorrage
Diagnosa Sekunder :- Hypovolaemic shock - Anemia, Unspecified
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
Dr. Vera Sp. OG
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 018/SKPSL-III/RSUPM-P/XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Kartini
No RM : 1918
No SEP : 0022R00311150000553
Tgl Lahir : 01 Januari 1945
No. Kartu BPJS : 0000231556285
Tgl Masuk Rumah Sakit : 02 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 03 November 2015 (LOS 2 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Essential (primary) hypertension
Diagnosa Sekunder :- Acute myocardial infarction unspecified
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. Riskaldy SP.Pd
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL IIINo. 018/SKPSL-III/RSUPM-P/XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama : Rostini
No RM : 12954
No SEP : 0022R00311150000620
Tgl Lahir : 01 Desember 1954
No. Kartu BPJS : 0000231158349
Tgl Masuk Rumah Sakit : 10 November 2015
Kelas Perawatan : III
Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 12 November 2015 (LOS 3 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Typhoid fever
Diagnosa Sekunder :- Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.
Panyabungan, 22 Desember 2015
Dokter pemeriksa,
dr. Riskaldy SP.Pd
Mengetahui:Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan
dr. Marissa Ariyani Sp.PD
