120243258-KUESIONER-dispepsia.pdf

Kuesioner PLK Blok 9 TA 2012-2013

Page 35

Nomor kuesioner :

Isilah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan lengkap !

A. IDENTITAS

1. Kelas : …………

2. Umur : …… tahun

3. Jenis kelamin : laki-laki/perempuan *

4. Suku bangsa : …………………………………..

5. Bertempat tinggal :

a. Bersama orang tua

b. Bersama kerabat, yaitu …………………………………………………

c. Pondok pesantren

d. Lain-lain : ………………………………………………………………

B. KELUHAN DISPEPSIA

6.

No. Pertanyaan Jawaban keterangan

1

Dalam 6 bulan terakhir, seberapa sering kamu

merasa nyeri ulu hati / rasa terbakar di ulu hati

/ kembung setelah makan/ cepat kenyang?

a. Tidak pernah

b. <1 hari dalam 1 bulan

c. 1 hari dalam 1 bulan

d. 2 / 3 kali dalam 1 bulan

e. 1 hari dalam 1 minggu

f. >1 hari dalam 1 minggu

g. Setiap hari

Jika menjawab „a‟ lanjutkan

ke pertanyaan E

2 Apakah kamu mengalaminya selama paling

sedikit 3 bulan (dapat hilang timbul)?

a. Tidak

b. Ya

7. Keluhan lambung apa yang sering kamu alami ? (Dapat memilih lebih dari satu jawaban) .

a. Nyeri ulu hati

b. Rasa terbakar di ulu hati

c. Kembung

d. Mual

e. Muntah

f. Cepat kenyang / tidak dapat makan banyak

g. Sendawa

8. Apakah orang tuamu memiliki riwayat penyakit „maag‟ / gastritis / dispepsia*?

a. Ya, yaitu ayah / ibu *

b. Tidak


Page 36

C. KUALITAS HIDUP

9. Bila kamu pernah mengalami keluhan di atas, berilah tanda „X‟ pada jawaban yang kamu anggap paling tepat!

Ketegangan (tension) 1=tidak 2=ringan 3=sedang 4=berat 5=sangat

berat

1. Apakah kamu mengalami gangguan emosi akibat

keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir?

2. Apakah kamu sensitif, tegang atau frustasi akibat


Pembatasan aktifitas sehari-hari

3. Apakah kemampuan untuk kegiatan yang

menyenangkan (rekreasi, jalan-jalan, hobi, olah raga

dan sebagainya) terganggu akibat keluhan lambung

dalam 2 minggu terakhir?

4. Apakah kenikmatan dalam kegiatan yang

menyenangkan (rekreasi, jalan-jalan, hobi, olah raga

dan sebagainya) terganggu akibat keluhan lambung

dalam 2 minggu terakhir?

Makan / Minum

5. Apakah kemampuan untuk makan dan minum

terganggu akibat keluhan lambung dalam 2 minggu

terakhir?

6. Apakah kenikmatan dalam makan dan minum

terganggu akibat keluhan lambung dalam 2 minggu

terakhir?

Pengetahuan / pengendalian 1=hampir

tidak

pernah

2=kadang-

kadang

3=sering 4=sangat

sering

5=selalu

7. Apakah kamu berfikir bahwa kamu akan selalu

mengalami keluhan lambung dalam 2 minggu

terakhir?

8. Apakah kamu berfikir bahwa keluhan lambung

kamu disebabkan karena sakit sangat serius (kanker

atau jantung) dalam 2 minggu terakhir?

Studi 1=tidak 2=ringan 3=sedang 4=berat 5=sangat

berat

9. Apakah kemampuan kamu dalam studi terganggu oleh


10. Apakah kesenangan kamu dalam studi terganggu oleh


D. PERILAKU PENCARIAN PENGOBATAN

10. Bila kamu pernah mengalami keluhan lambung tadi, apakah yang kamu lakukan untuk mengatasinya?

a. Memeriksakan diri ke bidan/dokter praktek/puskesmas/rumah sakit*

b. Melapor ke guru/meminum obat yang tersedia di ponpes*

c. Membeli sendiri obat ke apotek/toko obat/warung, yang dibeli yaitu ……………….

d. Membiarkan saja hingga gejala tersebut berkurang

Bila kamu menjawab selain “a” lanjutkan ke E

11. Jika kamu pernah memeriksakan diri ke bidan/dokter praktek/puskesmas/rumah sakit, apakah kamu pernah diberi tahu

tentang penyakit yang kamu derita ?

a. Ya, yaitu ………………………………..

b. Tidak


7

12. Apakah kamu pernah mendapat obat untuk mengatasi keluhan tersebut ?

a. Ya, yaitu ……………………… yang diminum ……………………………………..

b. Tidak

13. Apakah kamu mengikuti petunjuk petugas kesehatan/aturan pakai obat untuk penyakit kamu ?

a. Ya

b. Tidak

14. Apakah kamu merasa lebih baik setelah meminum obat tersebut ?

a. Ya

b. Tidak

E. FAKTOR STRESS

15. Berilah tanda silang „X‟ pada jawaban yang paling sesuai dengan keadaan yang kamu alami!

16. Apakah kamu mengalami stress/masalah kejiwaan yang dirasakan cukup berat sehingga mengganggu keseharianmu?

a. Ya, berupa masalah yang berhubungan dengan keluarga (orang tua, saudara kandung, saudara) / tetangga / teman /

pacar / studi atau sekolah / diri sendiri / lain-lain : …………………..

b. Tidak (langsung ke F )

No Pernyataan Ya Tidak

1 Saya sering mengerjakan tugas sekolah sampai malam hari

2 Rasanya 24 jam dalam sehari tidak cukup untuk mengerjakan segala hal yang seharusnya

saya kerjakan

3 Saya mengingkari atau mengabaikan masalah yang dapat dilalui

4 Saya mengerjakan pekerjaan sendiri untuk memastikan tugas terselesaikan dengan baik

5 Saya meremehkan seberapa lama waktu yang dibutuhkan dalam melakukan segala hal

6 Saya merasa bahwa ada terlalu banyak hal yang harus dicapai / deadline dalam tugas dan

kehidupan yang sulit untuk diselesaikan

7 Rasa percaya diri atau penghargaan diri saya lebih rendah dari yang saya inginkan

8 Saya sering memiliki rasa bersalah jika saya bersantai dan tidak melakukan apapun

9 Saya menemukan diri saya berpikir tentang suatu masalah, bahkan ketika saya berharap

untuk bersantai cukup.

10 Saya merasa letih dan lelah ketika saya bangun dari tidur yang

11 Saya sering menyetujui atau menyelesaikan kalimat orang lain ketika orang tersebut

berbicara dengan pelan

12 Saya memiliki kecenderungan untuk makan, berbicara, berjalan, dan menyetir dengan cepat

13 Nafsu makan saya berubah, hilang, atau saya memilih tidak makan

14 Saya merasa terganggu atau marah jika mobil atau kendaraan di depan saya terlihat bergerak

dengan pelan atau saya menajdi sangat frustasi dalam menunggu antrean

15 Jika sesuatu atau seseorang benar-banar mengganggu saya, saya akan menyimpan perasaan

saya

16 Ketika saya memainkan olahraga atau pertandingan, saya sangat berusaha untuk

memenangkannya

17 Saya mengalami ‘mood’/ perasaan yang gampang terbuai, sulit membuat keputusan, dan

lemah konsentrasi dan memori

18 Saya lebih suka mencari kesalahan dan mengkritik daripada memuji orang lain

19 Saya suka mendengarkan meskipun saya sedang asyik dengan pikiran saya sendiri

20 Aktivitas seks saya sangat rendah

21 Saya suka menggilas-gilaskan gigi saya

22 Saya menderita sakit otot dan nyeri, terutama di leher, kepala, punggung bawah, dan bahu

23 Saya tidak dapat menunjukkan tugas sebaik saya dulu, keputusan saya buruk dan suram

24 Saya memiliki ketergantungan yang tinggi terhadap alkohol, kafein, nikotin, atau obat-obatan

25 Saya tidak memiliki waktu untuk mengembangkan minat atau hobi diluar kegiatan sekolah

Total


Page 38

17. Jika iya, apakah kamu melakukan sesuatu untuk mengatasi stress tersebut?

a. Ya, yaitu : ……………………………………………………………………………………………

b. Tidak

F. POLA MAKAN

18. Bagaimana kebiasaan makanmu sehari-hari selama ini?

a. Teratur

b. Tidak teratur, yaitu : ………………………………………………………………

19. Dalam sehari biasanya berapa kali kamu makan ?

a. Makanan berat : …….. x / hari

b. Makanan selingan/cemilan : …………… x/ hari

20. Bagaimana kebiasaan sarapan pagi yang biasa kamu lakukan ?

a. Teratur setiap hari

b. Tidak teratur, yaitu bila ……………………………………………………………..

c. Tidak pernah

21. Apakah kamu sering berolah raga?

a. Tidak (lanjutkan ke no. 25)

b. Ya

22. Berapa kali kamu berolah raga dalam satu minggu?

a. < 3 x/minggu

b. ≥ 3 x/minggu

23. Jenis olah raga apa yang biasa kamu lakukan? …………………………………………………………..

24. Berapa lama rata-rata waktu yang digunakan setiap kali berolah raga? ………………… menit

25. Berapa lama rata-rata kamu menonton TV dan atau bermain „game‟/komputer dalam sehari? ………. jam

26. Berapa lama rata-rata kamu tidur dalam sehari ? …………………..jam

27. Apakah kamu dengan sengaja menghindari makan untuk berdiet?

a. Ya, berupa …………………………………………………………………………….

b. Tidak

28. Bila ya, apakah bagaimana kamu melakukan „diet‟ tersebut?

a. Berdasarkan petunjuk dan pengawasan dokter/ahli gizi

b. Berdasarkan pengalaman orang lain : keluarga/teman*

c. Berdasarkan buku/majalah/koran* yang saya baca

d. Berdasarkan ajaran agama, contoh puasa ………………

e. Berdasarkan pengalaman sendiri / coba-coba*

G. GAYA HIDUP DAN KONSUMSI NSAID

29. Apakah kamu sering mengkonsumsi makanan pedas/asam?

a. Ya, berupa.............................................................

b. Tidak

30. Apakah kamu memiliki kebiasaan sering minum minuman bersoda ?

a. Ya, berupa....................., rata-rata mengkosumsi ........ botol atau kaleng kecil per hari/minggu*

b. Tidak


Page 39

31. Apakah kamu memiliki kebiasaan sering minum kopi ?

c. Ya, rata-rata mengkosumsi ........ gelas per hari/minggu*

d. Tidak

32. Apakah kamu memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman keras/minuman beralkohol ?

a. Ya

b. Tidak

33. Apakah kamu merokok ?

a. Ya.

Saya sudah merokok selama ………. tahun / bulan / hari*

Rokok yang biasa saya konsumsi adalah jenis rokok kretek / filter / lain-lain ………………

Saya merokok rata-rata ……………. batang /hari

b. Tidak

34. Apakah kamu sering mengkonsumsi obat-obatan pengurang nyeri?

a. Ya

Obat yang biasa dikonsumsi : ……………….. yang rata-rata diminum …………. x/ hr atau bila terasa nyeri atau sesuai

petunjuk dokter*. Obat tersebut biasa dikonsumsi untuk mengatasi keluhan …………………..

b. Tidak

H. Status Gizi : (diisi oleh petugas)

BB : ……….. kg

TB : ……….. cm ………… m

IMT = ………………..

Status gizi : ……………………………….

120243258-KUESIONER-dispepsia.pdf

Documents

Transcript of 120243258-KUESIONER-dispepsia.pdf