10568566_1515295065418425_186783369_n

7/23/2019 10568566_1515295065418425_186783369_n

1/19

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN

Kampus Unsoed RSUD Margono Soekarjo Jl. DR Gumbreg No.1Purwokerto 51! "elp. #$!%1& '(15!! )a* #$!%1& '1!$%

Lampiran 2.

Ku!i"nr R!p"n#n

I#n$i$a! r!p"n#n

Nama + Rob,a- l daw,//a-Us,a + !1 ta-un"a-un angkatan + !$11lamat + jl. Melat, ( no !( rt ( rw . Sumber0,rebon (5'11No. "elp-p + $%5!5%'232'3"ekanan dara- + 11$2$ #mm4g&" + 5515( #kgm&

1. paka- anda mengkonsums, kop, 6!$$ mg-ar, atau leb,- dar,

! 0angk,r7

a. 8a b. Ti#a%

pab,la /a9 berapa jumla- konsums, kop, anda per-ar,n/a7

Jawab+:::::::::::::::::.

!. paka- anda seorang ;egetar,an7

a. 8a &.Ti#a%

. paka- anda sedang mengkonsums, obat obatan 7

a.8a &. Ti#a%

pab,la /a9 obat

7/23/2019 10568566_1515295065418425_186783369_n

2/19

(. R,wa/at Konsums, Suplemen

paka- anda mengkonsums, suplemenmult,;,tam,n set,ap

-ar,n/a7

a. Ya b. ",dak

pab,la /a9 suplemen apa /ang anda konsums,7

Jawab+ =at,gon > plus9 ?ege bland

:::::::::::::::::.

5. paka- nda seorang perokok7

a. 8a &. Ti#a%

J,ka /a9 berapa batang rokok /ang nda -ab,skan set,ap -ar,7

Jawab+:::::::::::::::::.

'. paka- nda perna- terd,agnosa pen/ak,t D,abetes Mel,tus7

a. 8a &. Ti#a%

2. 5. paka- nda perna- terd,agnosa pen/ak,t 4,pertens, atau

Pen/ak,t Jantung Koroner7

a. 8a &. Ti#a%

%. paka- nda perna- terd,agnosa pen/ak,t D,are Kron,k7

a. 8a &. Ti#a%

3. paka- nda perna- terd,agnosa pen/ak,t Pen/ak,t G,njal7

a. 8a &. Ti#a%

1$. paka- nda perna- terd,agnosa pen/ak,t sma7

a. 8a &. Ti#a%

11. paka- nda perna- terd,agnosa pen/ak,t 4,pot,ro,d

4,pert,ro,d7

7/23/2019 10568566_1515295065418425_186783369_n

3/19

a. 8a &. Ti#a%

1!. paka- anda berola-raga m,n,mal kal, dalam sem,nggu7

a. 8a &. Ti#a%

J,ka /a9 berapa waktu /ang nda -ab,skan set,ap kal,

ola-raga7

Jawab+:::::::::::::::::.

1. paka- nda memat,kan lampu set,ap akan t,dur7

a. Yab. ",dak

1(. paka- d,sek,tar nda terdapat sumber keb,s,ngan /ang

membuat nda sul,t t,dur7

a. 8a &. Ti#a%

J,ka /a9 sebutkan sumber keb,s,ngan tersebut@

Jawab+:::::::::::::::::.

15. paka- pada saat peng,s,an kues,oner anda sedang

mengalam, menstruas,7

a. 8a &. Ti#a%

1'. paka- nda perna- d,d,agnos,s dokter mengalam, masala-

kese-atan berka,tan dengan organ reproduks,7

a. 8a &. Ti#a%

J,ka /a9 sebutkan d,agnos,s pen/ak,t tersebut@

Jawab+:::::::::::::::::.

12. paka- saat ,n, nda sedang mengandung7

7/23/2019 10568566_1515295065418425_186783369_n

4/19




a. 8a &. Ti#a%

13. paka- saat ,n, nda sedang mengkonsums,menggunakan

alat kontraseps, -ormonal7

a. 8a &. Ti#a%

Lampiran '.

TES DASS

Petunjuk Peng,s,an

Ku,s,oner ,n, terd,r, dar, berbaga, pern/ataan /ang mungk,nsesua, dengan pengalaman apakAbuSaudara dalammeng-adap, s,tuas, -,dup se-ar,

7/23/2019 10568566_1515295065418425_186783369_n

5/19

Nama R"&ia A( A#a/i00a

U!ia 21 $aun

Taun an)%a$an 211

A(ama$ jl. Melat, ( no !( rt ( rw . Sumber

0,rebon (5'11

N". T(p3p 45254678768

N

".

Prn0a$aan Ti#a%

Prn

a

Ka#an

)

Sri

n)

San)

a$

Srin)

1 Sa/a merasa ba-wa d,r,sa/a menjad, mara-karena -al

7/23/2019 10568566_1515295065418425_186783369_n

6/19

sa/a berada dalam s,tuas,/ang membuat sa/amerasa sangat 0emasdan sa/a akan merasa

sangat lega j,ka semua ,n,berak-,r.

1$ Sa/a merasa t,dak ada-al /ang dapatd,-arapkan d, masadepan.

B

11 Sa/a menemukan d,r,sa/a muda- merasakesal.

B

1! Sa/a merasa tela-meng-ab,skan ban/akenerg, untuk merasa0emas.

B

1 Sa/a merasa sed,- dantertekan.

B

1( Sa/a menemukan d,r,sa/a menjad, t,dak sabarket,ka mengalam,penundaan #m,saln/a+kema0etan lalu l,ntas9menunggu sesuatu&.

B

15 Sa/a merasa lemassepert, mau p,ngsan.

B

1' Sa/a merasa sa/ake-,langan m,nat akansegala -al.

B

12 Sa/a merasa ba-wa sa/at,dak ber-arga sebaga,seorang manus,a.

B

1% Sa/a merasa ba-wa sa/amuda- ters,nggung.

B

13

Sa/a berker,ngat se0araberleb,-an #m,saln/a+tangan berker,ngat&9pada-al temperatur t,dakpanas atau t,dakmelakukan akt,;,tas Cs,ksebelumn/a.

B

7/23/2019 10568566_1515295065418425_186783369_n

7/19

!$ Sa/a merasa takut tanpaalasan /ang jelas.

B

!1 Sa/a merasa ba-wa-,dup t,dak berman=aat.

B

!! Sa/a merasa sul,t untukber,st,ra-at.

B

! Sa/a mengalam, kesul,tandalam menelan.

B

!( Sa/a t,dak dapatmerasakan ken,kmatandar, berbaga, -al /angsa/a lakukan.

B

!5 Sa/a men/adar, keg,atanjantung9 walaupun sa/a

t,dak se-ab,s melakukanakt,;,tas Cs,k #m,saln/a+merasa detak jantungmen,ngkat ataumelema-&.

B

!' Sa/a merasa putus asadan sed,-.

B

!2 Sa/a merasa ba-wa sa/asangat muda- mara-.

B

!% Sa/a merasa sa/a -amp,rpan,k.

B

!3 Sa/a merasa sul,t untuktenang setela- sesuatumembuat sa/a kesal.

B

$ Sa/a takut ba-wa sa/aakan Eter-ambat ole-tugas

7/23/2019 10568566_1515295065418425_186783369_n

8/19

untuk men/elesa,kan -al/ang sedang sa/alakukan.

' Sa/a merasa sangat

ketakutan.

B

2 Sa/a mel,-at t,dak ada-arapan untuk masadepan.

B

% Sa/a merasa ba-wa-,dup t,dak berart,.

B

3 Sa/a menemukan d,r,sa/a muda- gel,sa-.

B

($ Sa/a merasa k-awat,rdengan s,tuas, d,mana

sa/a mungk,n menjad,pan,k danmempermalukan d,r,send,r,.

B

(1 Sa/a merasa gemetar#m,saln/a+ pada tangan&.

B

(! Sa/a merasa sul,t untukmen,ngkatkan ,n,s,at,=dalam melakukansesuatu.

B

4arap d,per,ksa kembal,9 jangan sampa, ada /ang terlewatkan."er,ma kas,-.

7/23/2019 10568566_1515295065418425_186783369_n

9/19




Lampiran 5.

INDEKS KUALITAS TIDUR PITTSBUR9H

In!$ru%!i Pr$an0aan #i &a/a ini &r%ai$an #n)an%&ia!aan $i#ur !(ama !&u(an $ra%ir. Ja/a&(a !muapr$an0aan. Bri $an#a :%(i!$ *;, pa#a %"$a% 0an)#i!#ia%an

I#n$i$a! r!p"n#n

Nama R"&ia A( A#a/i00a

U!ia 21 $aun

Taun an)%a$an 211

A(ama$ jl. Melat, ( no !( rt ( rw . Sumber

0,rebon (5'11

N". T(p3p 45254678768

Selama sebulan ,n, +1. Jam &rapa an#a $i#ur ma(am ari

10568566_1515295065418425_186783369_n

Documents

Transcript of 10568566_1515295065418425_186783369_n