PENGANTAR KUESIONER

Judul penelitian : Beberapa Faktor Risiko yang Mempengaruhi kejadian

Bawah Garis Merah (BGM) pada Bawah Lima Tahun (Balita) di Desa Kepuh

Kiriman Wilayah Kerja Puskesmas Waru Kabupaten Sidoarjo

Peneliti : xxx

Pembimbing : dr. Sudarso, M.Sc

Bapak/ibu Desa Kepuh Kiriman yang terhormat,

Kami adalah Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya

Kusuma Surabaya. Untuk menyelesaikan tugas penelitian, kami bermaksud untuk

mengadakan penelitian dengan judul “Beberapa Faktor Risiko yang

Mempengaruhi Kejadian Bawah Garis Merah (BGM) pada Bawah Lima Tahun

(Balita) di Desa Kepuh Kiriman Wilayah Kerja Puskesmas Waru Kbupaten

Sidoarjo”.

Kami berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat untuk

mengetahui beberapa faktor risiko yang mempengaruhi kejadian Bawah Garis

Merah (BGM) pada balita. Oleh sebab itu saya berharap kesediaan Bapak/ibu

untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Apabila bapak/ibu sekalian bersedia kami mohon kesediaannya untuk

menandatangani persetujuan menjadi sampel penelitian.

Atas perhatian dan kerjasama bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, ..............................

Mengetahui, Peneliti,

(xxx) (xxx)

NIK: NPM: xxx

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul “Beberapa Faktor Risiko yang Mempengaruhi Kejadian Bawah Garis Merah (BGM) pada Bawah Lima Tahun (Balita) di Desa Kepuh Kiriman Wilayah Kerja Puskesmas Waru Kabupaten Sidoarjo”, saya mengerti bahwa saya diminta untuk mengisi kuesioner dan menjawab pertanyaan tentang hal-hal yang berkaitan dengan pengetahuan tentang gizi, riwayat ASI eksklusif, riwayat makanan pendamping ASI, Jumlah anggota keluarga, tingkat pendapatan keluarga, dan pola makan, penyakit infeksi, ketersediaan pangan keluarga. Saya memerlukan waktu sekitar 30-60 menit sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membawa risiko. Apabila ada peranyaan yang menimbulkan respon emosional, penelitian akan dihentikan dan peneliti akan memberikan dukungan.

Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan, dan kerahasiaannya ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada instrumen penelitian dan akan tersimpan secara terpisah di tempat yang aman.

Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan sebagai responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan hak-hak saya.

Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab dengan memuaskan.

Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Surabaya, ........................

Responden,

Saksi:

1. ………………………… (…………………………..)

(……………………….)

2. ………………………....

(……………………….)