MUTU PELAYANAN FARMASI DITINJAU DARI ASPEK KLINIK DAN MEDICATION SAFETYIRMA RISDIANA

Kejadian medical error cukup Tinggi di RS (IOM,1999)

Medication error adalah bagian dari medical erroryang sering terjadi (Kohn et.el., 1999) tetapi masih bersifat under reported (McLoughlin et. al., 2006)

Perlu solusi dalam bentuk riset bidang patient safety (Pittet & Donaldson, 2006) khususnya Pengembangan indikator keselamatan pasien (Perneger ,2006)

Apa yang paling ditakutkan pasien? (Survey oleh Patient Safety Foundation) Pemberian obat yang salah (61%) Pemberian 2 obat yang saling berinteraksi negatif (58%) Komplikasi prosedur medis (53%)

DEFINISI Medical Error (IOM,1999): failure of planned action to be completed as intended or the use of a wrong plan Medication Error (NCCMERP,2003): kejadian yang sebetulnya dapat dicegah yang menyebabkan terjadinya penggunaan obat yang tidak tepat dan menimbulkan kerugian pada pasien dimana pengobatan tersebut berada dalam pengawasan profesi kesehatan, pasien dan konsumen.

Angka Kejadian Medication Error di Amerika Terjadi pada 6,5% pasien rawat inap (Bates,1993) 91000 pasien/tahun mengalami kejadian medication error di Amerika (Hansen et al.,2006) Medication error pasien dewasa 27,4% dan pasien anak-anak 2,3% (Morimoto et al., 2004)

Kejadian Medication Error Tingkat kejadian di RS sebesar 1-2% dari total penggunaan obat (Barber et al.,2002) Dari angka tersebut terdiri dari : Prescribing error : 39% Administration error : 50% Dispensing error : 11% Di Inggris kejadian prescribing error terjadi pada 134 resep per minggu dimana 34 resep berpotensi menimbulkan kejadian serius (Dean et al.,2002) Kematian akibat medication error meningkat 2,57 kali untuk pasien rawat inap dan meningkat 8,48 kali pada pasien rawat jalan selama tahun 1983-1993 (Kohn et al.,1999)

Model hubungan medication error, ADE dan ADR menurut Morimoto et al. (2004)

Model hubungan medication error,ADE dan ADSR menurut Bates (1995)

ADE : Adverse Drug Event ADS : Adverse Drug Reaction

Kategori Medication Error ASHP (1993) : prescribing error, ommision error, wrong time error, unauthorized drug error, improper dose error, wrong dosage error, Wrong administration technique, deteriorated drug error, monitoring error, compliance error. NCCMERP (2003) : Kategori A : tidak ada kesalahan Kategori B,C,D : ada kesalahan, tdk berbahaya Kategori E,F,G,H : terjadi kesalahan, berbahaya Kategori I : terjadi kesalahan, pasien meninggal

POTENSI ERROR DALAM PROSES PEMBERIAN OBAT Salah ambil obat Salah penyerahan obat ke pasien Salah penghitungan dosis/ Dosis pemberian tidak tepat Salah jumlah dan durasi pengobatan Salah melarutkan obat/ Salah pemilihan pelarut obat Obat tidak tersedia saat dibutuhkan Salah suntik pasien Salah jalur pemberian obat Lupa skin test timbul efek samping obat

Tidak ada hubungan antara lama bekerja dengan potensi melakukan kesalahan (Armutlu et. al, 2008)

Penyebab timbulnya medication error Kondisi fisik dan psikologis : kelelahan, kurang teliti, teledor, stressor di luar kerja Tidak melakukan prosedur check dan recheck Keterbatasan informasi Kurangnya pengetahuan petugas Kurangnya komunikasi Tulisan yang tidak jelas dan lengkap Lingkungan kerja : sempit, penataan obat tidak teratur dll Rendahnya kualitas kerjasama tim dan komunikasi Sistem kerja yang kurang baik

Tidak ada hubungan volume perkerjaan dg timbulnya error Pengorganisasian sistem kerja yang buruk berpengaruh terhadap timbulnya error (Anacleto et.el.,2006)

Pemicu kejadian Medication Error (Proximal causes of Medication Error) Kurangnya pengetahuan ttg obat Kurangnya informasi ttg pasien Pelanggaran terhadap aturan/prosedur Slips & memory lapses Kesalahan transkripsi Salah check identitas Salah interaksi dg pelayanan lain Salah cek doses Problem terkait infus pump dan pemberian obat parenteral Monitoring yang tidak memadai Problem penyediaan dan distribusi obat Kesalahan penyiapan obat Kurangnya standarisasi

Beberapa Penyebab Utama Kejadian Medication Error (Cohen, 1999) Kegagalan Komunikasi (Failed communication) Praktek distribusi obat yang kurang baik (Poor drug distribution practices) Kesalahan Penentuan/penghitungan dosis (dose miscalculation) Problem obat-obat atau obat-alat medik terkait obat (Drug and drug devices related problems) Cara pemberian obat yang tidak benar(Incorrect drug administration) Kurangnya pendidikan pasien (lack of patient education)

FAILED COMMUNICATION Handwriting (resep dengan tulisan tangan) Drug with similar name (obat dengan nama yang mirip) Penulisan angka nol & desimal (zero & decimal points) Metric & apothecary system Abbreviation (istilah dan singkatan) Ambigous or incomplete orders (resep ambigu dan tidak lengkap)

POOR DRUG DISTRIBUTION PRACTICES Pemilihan sistem distribusi obat UDDS lebih low risk karena adanya double checking dari petugas farmasi dan perawat Multiple dose vials pada ward floor stock system harus makin dibatasi diganti dengan pharmacy provided unit dose syringes (iv admixture services) Manajemen penyimpanan obat pasien di ruang perawatan Pengelolaan obat diserahkan pada petugas yang kompeten (untrained & unsupervised personnel often presents serious problem)

DOSE MISCALCULATIONS Faktor risiko terbesar adalah pada peresepan untuk pediatrik dan pemberian obat intravena Kesalahan penghtungan dosis pada peresepan pediatrik 10 kali lipat dari peresepan untuk golongan pasin lain 15% kesalahan penghitungan dosis terjadi pada resep untuk pediatrik

PROBLEM RELATED TO DRUGS & DRUG DEVICES Problem dalam labelling dan packaging (pemberian label obat & pengemasan obat) menempati urutan tertinggi (20%) Problem pemberian obat lewat intravena dengan bantuan alat kesehatan dan peralatan medik (misal: gravity flow pada penggunaan infus set) Penggunaan infus pump yang masih terbatas

INCORRECT DRUG ADMINISTRATION Prinsip: berikan medikasi pada pasien yang benar dengan rute yang benar dan pada waktu yang benar. Kesalahan rute pemberian sering terjadi misalnya pada: enteral feeding melalui feeding tube diberikan iv, obat topical ditelan, tetes telinga untuk tetes mata dsb

LACK OF PATIENT EDUCATION Petugas kesehatan punya peran penting dalam menjamin medikasi yang aman melalui edukasi dan konseling Konseling dan edukasi kepada pasien meliputi: obat apa saja, bagaimana menggunakan, seperti apa obatnya, dan bagaimana obat bekerja. Dorong pasien bertanya tentang obat yang akan digunakan.

FENOMENA DI RS SAAT INIPelaporan kejadian medication error masih bersifat reaktif dan belum terstruktur dengan baik

Penanganan sering terlambat Upaya pencegahan sulit dilakukan

Perlu dikembangkan berbagai indikator mutu terkait Keselamatan pasien khususnya medication error di RS

Pertanyaan MendasarIndikator apa yang sesuai digunakan untuk mengukur tingkat medication error di Rumah Sakit?

Agar Kecenderungan dan potensi munculnya medication error dapat dideteksi sejak awal dan bisa dicegah

Pertanyaan MendasarIndikator apa yang sesuai digunakan untuk mengukur tingkat medication error di Rumah Sakit?

Agar Kecenderungan dan potensi munculnya medication error dapat dideteksi sejak awal dan bisa dicegah

Kerangka Konsep BerpikirFaktor Penghambat pelayanan Medication use system Faktor Pendukung pelayanan

Potensi error dan dampak Indikator medication error Kerangka indikator

Indikator potensialKualitas indikator

Recommended indicator

Uji coba

MEDICATION USE SYSTEMSeleksi dan pengadaan obat

Peresepan

Penyiapan dan dispensing Pembelian dan penyimpanan obat; review dan konfirmasi ; penyiapan obat; distribusi ke pasien/ unit perawatan, pemebrian informasi obat PROSES

inpatient Pemberian Review obat yang diserahkan dan order; penilaian pasien dan pemberian outpatient

monitoringMenilai respon pasien terhadap obat; pelaporan reaksi pasien dan terjadinya error

Formularium Therapy guidance

Penilaian pasien; menentukan Kebutuhan terapi obat ; pemilihan obat dan peresepan

INPUT

OUTPUTSeluruh praktisi plus pasien dan /atau keluarga

Klinisi dan administra tor

Dokter/ Prescriber

Farmasis

Perawat/profesi kesehatan lain

KATEGORI INDIKATOR MEDICATION SAFETY

PRESCRIBING ERROR INDICATOR DISPENSING ERROR INDICATOR ADMINISTRATION ERROR INDICATOR

Kelompok Indikator Prescribing ErrorNama Indikator Rata-rata jumlah item obat per lembar resep Jumlah kejadian penulisan resep obat yang tidak diperlukan oleh pasien (unnecessary drug theraphy). Jumlah kejadian penulisan resep obat yang salah (wrong drug) Jumlah kejadian penuisan resep obat dengan dosis terlalu kecil/rendah (dosage too low)

Jumlah kejadian penulisan resep obat dengan dosis terlalu besar/tinggi (dosage too high)Jumlah kejadian penulisan resep dengan 2 obat atau lebih yang berinteraksi (potential drug interaction) Persentase antibiotik kombinasi yang diresepkan. Persentase peresepan yang tidak mematuhi standar terapi yang ditetapkan.

Persentase pasien yang puas dengan pengobatan yang diterima.Persentase kesalahan terkait dengan incompatibilitas (pharmaceutical issues) Persentase kesalahan dalam penulisan resep atau ketidakjelasan penulisan resep

Kelompok Indikator Dispensing ErrorNama Indikator

Persentase kesalahan pengambilan obat Persentase kesalahan pemberian etiket/label obat Persentase kesalahan peracikan obat

Persentase kesalahan penyerahan obat pasien Persentase kesalahan penulisan copy resep/salinan resep

Kelompok Indikator Administration ErrorNama Indikator Jumlah kesalahan memberi obat pada pasien (wrong medication) Jumlah kesalahan pemberian dosis obat (wrong dose) Jumlah kejadian lupa memberikan obat pada pasien Jumlah kesalahan pemilihan pelarut injeksi (wrong diluent error) Jumlah kesalahan dalam penentuan kecepatan pemberian obat (wrong rate error) Jumlah ketidapatuhan terhadap metode aseptic (process errors associated with poor aseptic technique)

Contoh Pedoman Pengukuran Indikator Wrong MedicationNama Indikator Jumlah kesalahan memberi obat pada pasien (wrong medication) Dimensi Mutu Tujuan Indikator Safety Memberikan signal tentang rendahnya kualitas pengelolaan obat di ruang perawatan yang berpotensi menimbulkan medication error. Rationale Kesalahan memberi obat pada pasien dapat menimbulkan adverse drug reaction dan merupakan kejadian medication error yang secara langsung merugikan pasien. Definisi terminologi yang digunakan Jumlah kesalahan memberi obat adalah banyaknya

kesalahan pemberian obat yang dilakukan oleh perawat pada pasien di ruang perawatan. Kesalahan meliputi: tertukar obat antar pasien yang dirawat salah jalur pemberian

Numerator Denominator Sumber data nominator dan

Jumlah kesalahan pemberian obat pasien rawat inap Tidak ada Laporan perawat supervisi, Laporan pagi, Laporan

denominator

pelayanan, Laporan komplain pasien, Laporan KTD/KNC

ATRIBUT INDIKATOR YANG BAIK (Kelley & Hurst) Pentingnya indikator diukur dalam kerangka dampak pada status kesehatan dan biaya kesehatan, relevan dengan kebijakan dan memungkinkan adanya intervensi terhadap problem. Scientific soundness yang meliputi : validitas, reliabilitas, dan berbasis bukti yang eksplisit. Feasibility dan biaya yang dapat dibandingkan secara internasional maupun antar pelayanan kesehatan, meliputi : adanya prototipe, tersedianya data,dan biaya pengukuran.

Contoh Pengukuran Indikator Prescribing ErrorIndikator Prescribing Error Rata-rata item obat per lembar resep Persentase peresepan wrong drug Persentase peresepan dengan dosis lebih tinggi Persentase peresepan dengan dosis lebih rendah Peresepan dua atau lebih obat potensial interaksi Hasil Pengukuran 9.61 item/lembar 5,75% 2,83% 5.07% 4,08%

4 kejadian prescribing error kategori penulisan obat tidak jelas/penulisan obat yang salah n = 6862 lbr resep rawat jalan Jan 08

Pengukuran Indikator Dispensing Error (1)

Nama Indikator Jumlah kejadian kesalahan pengambilan obat Jumlah kesalahan pemberian etiket/label obat Jumlah kesalahan penyerahan obat pasient = 3 bulan

Jumlah kejadian 7 4 4

Pengukuran Indikator Dispensing Error (2)Jenis Obat Racikan Obat Racikan Puyer Obat Racikan Kapsul Obat Racikan Salep % ketidakpatuhan prosedur 76,6% 80,0% 16,7%

t= 7 hari

SEKIAN TERIMA KASIH