KEMENTERIAN AGAMA

l[

KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA PKL. KERINCI TELP. (0761) 493375 FAX. 493376 Website Online : www.pelalawan.depag.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol. Ruang :

Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal ............................2014 Nomor : ..........................2014 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transportasi ( PP ) dari : 

  Pangkalan Kerinci

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan Pembinaan Laporan Kinerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pelalawan, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Kerinci, Mei 2014Peserta,

NIP.