RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGAJl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk

Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366

REKAM MEDIS RAWAT JALAN / DARURAT / INAP

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Nama :

Tgl lahir / Umur :

No RM :

…………………………………………………………………

…….

Jenis Kelamin : Ruang :

Tgl. Masuk : Kelas :

No Reg :

DPJP :

PPJP :

NAMA TINDAKAN : …………………………………………………………………………………………..

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :

Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan :

Diberikan Pada Tanggal/Jam :

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASITanda ( √ ) / Paraf Penerima Informasi

1 Diagnosis(Diagnosis Kerja&Diagnosis Banding)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Lain – lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Tanda tangan dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

Tanda tangan penerima informasi

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

Lanjut ke halaman. 2

RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGAJl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk

Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366

REKAM MEDIS RAWAT JALAN / DARURAT / INAP

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama :

………………………………………………………………………………………………………...

Umur : …………………………………………………………………….. Tahun, Laki – laki /

Perempuan*

Alamat :

………………………………………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan

…………………………………………………...

Terhadap saya /

………………………………………………………………………………………….....Saya,

Nama :

………………………………………………………………………………………………………….

.

Umur : ………………………………………………………………………..Tahun, Laki – laki /

Perempuan*

Alamat :

…………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Purwokerto, tanggal ……………………… Jam ……………

Yang menyatakan, Saksi,

(………………………………) (…………………………………) (………………………………….)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama :

………………………………………………………………………………………………………...

Umur : ……………………………………………………………………...Tahun, Laki – laki /

Perempuan*

Alamat :

………………………………………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan

Terhadap saya /

…………………………………………………………………………………………….Saya,

Nama :

……………………………………………………………………………………………....................

Umur : ……………………………………………………………………...Tahun, Laki – laki /

Perempuan*

Alamat :

…………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Purwokerto, tanggal ……………………… Jam ……………

Yang menyatakan, Saksi,

(………………………………) (…………………………………) (………………………………….)

Keterangan : *) Pilih salah satu