1-9-dfafasf2015, Selasa

Nama : Danar Fahmi SudarsonoNIM : 1518012121Tanggal : 1 September 2015

No NAMA/USIA/(L/P)

KELUHAN UTAMA

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA TERAPI

1. Bagus Irawan / 32 tahun / Laki-laki

No. MR : 274087

RuangGEH

Lemah badan (+)

Os mengeluh lemah badan sejak 4 hari yang lalu, disertai mual (+) dan muntah (+). Konjungtiva ikterik (+). Di mata terasa seperti ada yang mengganjal.

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD :90/60 mmHgN : 80x/mntRR : 20x/mntT : 36° C

KepalaNormocepMata :CA -/-, SI +/+Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran tiroid (-), JVP Normal

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : Ic terabaP: sonor/sonorA : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PulmoVf ka=ki

AbdomenI : supel, simetrisP : NT (+) Hepar (-), lien (-)P : shifting dulness (-), timpaniA : BU (+)

Ekstremitas Edema -/-Reflek -/-

Masuk 30 Agustus 2015Leukosit : 2,9Eritrosit : 1,94Hb : 6,5Ht : 18,4%MCV : 94,6MCH : 33,5MCHC : 35,3Trombosit : 153.000SGOT : 115SGPT : 87GDS : 151

31 Agustus 2015SGOT : 148 ↑SGPT : 46 ↑Bilirubin Total : 4,26 ↑ Direk : 0,36 Indirek : 3,9 ↑

3 September 2015Leukosit : 3,56Eritrosit : 2,41Hb : 9Ht : 24,5 %MCV : 88,8MCH : 31,9MCHC : 36,7

Ikterik susp. Hepatitis

Anemia Hemolitik susp. AIHA

- Bedrest- IVFD RL 1500 cc/hari- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1k- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Metil Prednison 2 x 62,5- Curcuma 3 x 1- As. Folat 2 x 1

2. Nengah BAB (+) cair >> Os datang dengan KU: tampak sakit ringan 0 Agustus 2015 GEAD Ringan - Bedrest

Simpen / 86 tahun / Laki-laki

No. MR :274091

RuangArimbi 3

5x keluhan BAB (+) lebih dari 5 kali dengan konsistensi cair, disertai dengan mual (+), muntah (+).Keluhan dialami sudah ± 3 hari lalu.

R/ CRFR/ AsmaR/ DM

KS : compos mentisTD : 140/80 mmHgN : 80 x/mntRR : 24 x/mntT : 36,3°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP ?

Thorax I : normochest, gerak napas simetris (+)P: Ic terabaP: sonor/sonor, batas jantung A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I : supel, simetrisP : NT (-), hepar (-), lien (-),shifting dulness (-)P : TimpaniA : BU (+)

Ekstremitas Edema -/-, reflek -/-

BB: 60 kg

Ro Thorax AP- Infiltrat di lobus

superior dextra dan minimal di paracardial bilateral, suatu gambaran TB paru aktif

- Emfisematous lung

Leukosit : 10,5Eritrosit : 4,90jHb : 11,9Ht : 37,6%MCV : 76,8MCH : 24,3MCHC : 33,4Trombosit : 257.000GDS : 108

31 Agustus 2015Ureum : 87Creatinin : 4,21

CKD e.c PNC(GFR : 10,69)

TB

- IVFD RL 15 tpm- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1- Bicnat 3 x 1- As. Folat 2 x 1- Osteocal 3 x 1- Amlodipin 1 x 1

3. Maryati / Lemah badan Os mengeluh lemas KU: tampak sakit sedang Masuk Ulcus - Bedrest

38 tahun / Perempuan

No. MR :274088

Ruang Arimbi 2

(+) (+), lemah badan (+), sesak dan nyeri dada.Terdapat luka di telapak kaki kanan

R/ DM

KS : compos mentisTD : 100/70 mmHgN : 96 x/mntRR : 20x/mntT : 38°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : (-), pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-), JVP normal

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonorA : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-), Shifting dullness (-)P: TimpaniA : BU (+)

Ekstremitas Ulkus Tungkai : +/+

30 Agustus 2015Leukosit : 20Eritrosit : 3,56Hb : 10,2 ↓Ht : 28,6%MCV : 80,2MCH : 28,6MCHC : 35,7Trombosit: 355.000GDS : 600

31 Agustus 2015Foto Pedis Dextra AP- Selulitis di soft

tissue plantar pedis dextra

- Osteoporotic-1 September 2015Ureum : 85 ↑Creatinin : 2,17 ↑

2 September 2015Leukosit : 15,39Eritrosit : 2,91Hb : 8,2 ↓Ht : 22,2%MCV : 77,8MCH : 28,2MCHC : 36,9Trombosit: 341.000Faeces Lengkap Warna : Kuning Coklat Konsistensi : Lembek Serat : +

Diabeticum derajat III

DM tipe II

Anemia def. besi

- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Ranitidin 2 x 1- PCT 3 x 50 mg- As. Folat 2 x 1- Novorapid 15-15-15

4. Amelia Demam (+) 3 Os datang dengan KU: tampak sakit sedang Leukosit : 8,43 DHF - Bedrest

Lucita / 18 tahun / P

Ruang ENDO

hari. keluhan demam (+) sudah 3 hari suhu naik-turun, nyeri (+) perut di ulu hati. Kalau makan terasa mual (+) dan ingin muntah. Lemah badan (+), sakit kepala.BAB (+) normal.

R/ Gastritis

KS : compos mentisTD : 90/60 mmHgN : 100x/mntRR : 24x/mntT : 37,6°C

KepalaFlushingMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (-), pucat (-)

Eritrosit : 4,21Hb : 12Ht : 33MCV : 81MCH : 28MCHC : 35,9Trombosit : 147.000 ↓GDS: 265

IgM : PositifIgG : Negatif

- IFVD RL 20 tpm- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Inj. Ranitidin- Paracetamol 3 x 500 mg p.c

5. Erna Lia / 17 tahun /

Nyeri (+) perut di ulu hati

Os datang dengan keluhan nyeri perut di

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentis

Leukosit : 12,68Eritrosit : 4,85

GERD + low intake +

- Bedrest- IFVD RL 20 tpm

P

RuangENDO

ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemah badan(+), lemas (+), perut terasa begah kembung. Os juga mengekuh mual (+) kalau makan dan dada terasa panas.

TD : 100/70 mmHgN :80x/mntRR : 20x/mntT : 37,7°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)


AbdomenI : SupelP : NT (+) epigastrium, hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)


Hb : 12,5Ht : 37,5 %MCV : 80,6MCH : 25,8MCHC : 33,3Trombosit : 554.000GDS: 120

Urine LengkapWarna : kuning jernihpH : 7Berat jenis : 1010Urobilinogen : 1Eritrosit : 1Epitel : +1

dehidrasi ringan

Psikosomatik

- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Omeprazol 1 x 1- Mucoguard 3 x 4- Sohobion 2 x 1

6. Kurniawansyah / 21 tahun / L

BAB (+) cair >> Os datang dengan keluhan BAB (+) cair lebih dari 6 kali sejak sore, nyeri (+) perut

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 90/60 mmHgN : 82x/mnt

Leukosit : 14,1Eritrosit : 4,84Hb : 14,4Ht : 42,9 %

GEAD SedangLow Intake

- Bedrest- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ranitidin 2 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1

RuangGEH

di ulu hati seperti melilit sejak 2 hari lalu. Pusing (+), mual (+), muntah (+) lebih dari 3x.BAK normal, BAB (+) >>

RR : 20x/mntT : 36,2°C





MCV : 88,6MCH : 29,8MCHC : 33,6Trombosit : 202.000GDS : 125

- Metronidazole 3 x 5

7. Vivi Delvi / 18 tahun/ Perempuan

Lemah badan (+)

Tidak mau makan ±2 hari SMRS. Mual (+) dan muntah (+) setiap makan dan minum,

KU: tampak sakit sedangKS : SomnolenTD : 100/60 mmHgN : 96x/mnt

31 Agustus 2015Leukosit : 32,8Eritrosit : 4,59Hb : 14,5

SLE + Dehidrasi Ringan

- Infus NaCl 2000 cc/hari- Inj. Novorapid 15, 15, 15- Inj. Omeprazol 1 x 1

No. MR :267638

RuangENDO

lemah badan (+), nyeri (+) di ulu hati.

R/ Lupus

RR : 24x/mntT : 36,6°C





Ht : 41,7MCV : 90,8MCH : 31,6MCHC : 34,8Trombosit : 416.000GDS : > 600

1 Agustus 2015GDS : 435

Hiperglikemia e.c DM tipe II

- Inj. Ondansentron 3 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Metil Prednison 2 x 62,5

8. Eka Retnowati / 24 tahun/ Perempuan

Nyeri (+) perut di abdomen kiri.

Os datang dengan keluhan nyeri (+) di bagian abdomen sebelah kiri yang

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 80/50 mmHgN :84/mnt

Masuk31 Agustus 2015Leukosit : 10,73Eritrosit : 2,99

DM tipe II

CKD ec DKD

- Bedrest- IFVD RL 20 tpm- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1

No. MR :220781

RuangPADAPA

menembus ke belakang, lemah badan (+), pusing (+), mual (+), muntah (+), sudah 10 hari keluhan seperti ini.BAK (-) tersendat, sedikitBAB (-) 3 hari.

RR : 20x/mntT : 35°C

KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)


AbdomenI : SupelP : NT (+) lumbal kiri, hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)


BB: 33 kg

Hb : 6,5Ht : 19,3MCV : 67,4MCH : 21,7MCHC : 33,7Trombosit : 362.000GDS: 225

1 September 2015Leukosit : 6,18 Eritrosit : 2,6 ↓Hb : 5,9 ↓Ht : 17,2MCV : 67,4MCH : 22,7MCHC : 34,3Trombosit : 310000GDS : 534Ureum : 101 ↑Creatinin : 7,46 ↑Ro Thorax PA- Infiltrat perihiler

dextra- Besar cor normal

2 September 2015LED : 110 ↑GDS : 170

3 September 2015Ureum : 357Creatinin : 24,41GDS : 308

Susp. TB TB Paru TB Abdomen Limfadenitis TB

CKD(GFR : 7,12)

- Inj. Ranitidin 2 x 1- As. Folat 2 x 1

9. Amelia Lucita / 18 tahun / P

Ruang

Nyeri perut (+) di ulu hati.

Os datang dengan keluhan nyeri (+) perut di ulu hati sudah 3 hari (keluhan mulai dirasakan pada

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 90/60 mmHgN : 100x/mntRR : 24x/mnt

Leukosit : 8,43Eritrosit : 4,21Hb : 12Ht : 33MCV : 81

Gastritis + low intake + febris

- Bedrest- IFVD RL 20 tpm- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Inj. Ranitidin

ENDO hari selasa). Kalau makan terasa mual (+) dan ingin muntah. Os demam 3 hari dengan suhu naik-turun. Lemah badan (+), sakit kepala.BAB (+) normal.

R/ Gastritis

T : 37,6°C



AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)


MCH : 28MCHC : 35,9Trombosit : 147.000GDS: 265

IgM : PositifIgG : Negatif

- Paracetamol 3 x 500 mg p.c

1-9-dfafasf2015, Selasa

Documents

Transcript of 1-9-dfafasf2015, Selasa