08E00604_2

7/29/2019 08E00604_2

1/13

ONIKOMIKOSIS

OLEH

IMAM BUDI PUTRA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

2008

Imam Budi Putra : Onikomikosis, 2008USU e-Repository 2008

7/29/2019 08E00604_2

2/13

ONIKOMIKOSIS

Pendahuluan

Penyakit kulit yang disebabkan infeksi jamur atau dermatomikosis merupakan

penyakit yang sering dijumpai terutama di negara tropis karena udara yang lembab

dan panas sepanjang tahun sangat cocok bagi berkembangnya penyakit jamur

khususnya mikosis superfisialis. Salah satu bentuk dermatomikosis adalah

onikomikosis yaitu infeksi jamur pada kuku. Zaias menyatakan onikomikosis adalah

satu kelainan kuku yang disebabkan oleh infeksi jamur dematofita, ragr (yeasts) dan

kapang (moulds). Penyakit tersebut bersifat menahun dan sangat resisten terhadappengobatan.

1

Onikomikosis adalah istilah umum untuk kelainan kuku akibat infeksi jamur. Semula,

secara tradisional istilah onikomikosis hanya digunakan untuk infeksi

nondermatofita. Tinea unguium adalah kelainan kuku akibat infeksi

dermatofita.2,3,4,5,6,7

ETIOLOGI

I. Dermatofita telah dilaporkan sebagai penyebab onikomikosis.

a. Genera trychopyton

1. T. rubrum (seluruh dunia)

2. T. mentagrophytes (Eropa dan Amerika)

3. T. violaceum (Eropa, Afrika dan Timur Dekat)

4. T. schoenieinii (Eropa Timur, Afrika Utara, Timur Dekat)

5. T. tonsuras (seluruh dunia)

6. T. magninii (Portugal dan Spanyol)

7. T. concentricum (sangat jaring)

8. T. samdamemse( sangat jarang, Afrika)

9. T. gaurivilli (sangat jarang, Afrika)


7/29/2019 08E00604_2

3/13

b. Generaepidermophyton

1. E. floccosum (seluruh dunia)

c. Genera microsporum

1. M. audouini (sangat jarang, Afrika, Amerika Utara)

2. M. cains (seluruh dunia)

II. Kandida walaupun banyak ditemukan tumbuh sebagai safrofit pada kulit dan uku,

tetapi yang dianggap agen penyebab adalah 3 spesies.

a. Candida albicansb. Candidaparapsilosisc. Candida guilermondi

III.Selanjutnya banyak penyelidik dapat mengisolasi berbagai spesies dari moulds ini

kuku yang menderita kelainan.

1. l. A. plavus2. A. furnigatus3. A. glaucus4. A. nidulans5. A. sydowii6. A. terreus7. A. ustus8. A. versicolor9. Cephalosporium spesies10.Fusarium oxysporum11.Il. Pseudorotium ovalis12.Hendersonula toruloidea13.Syctalidium hylinum14.Svctatidiumbrevicaulis l,2,3


7/29/2019 08E00604_2

4/13

Epidemiologi

Onikomikosis adalah infeksi jamur superfisial yang ditemukan di seluruh

dunia. Di negara maju (industri) didapatkan angkat insiden onikomikosis hingga 30%

dari seluruh kejadian infeksi jamur superfisial, 40% dari seluruh penyakit kuku dan

diperkirakan terjadi 2 hingga 18% pada populasi. Onikomikosis lebih sering terjadi

pada kuku jari kaki dari pada kukujari tangan.

Onikomikosis disebabkan oleh jamur dermatofita sebesar 76%, oleh ragi

(yeast) sebesar 13,5% dan kapang (moulds) sebesar 5,5%, sisanya sebesar 5% oleh

karena infeksi campuran.

Jamur dermatofita penyebab onikomikosis terbanyak adalah Trichophyton

rubrum sebesar 70% disusul Trichophyton mentagrophyta sebesar 19,8% dan

Epidermophyton floccosum sebesar 2,2%, s isanya jamur dermatofita lainnya.

Ragi (yeast) penyebab onikomikosis adalah Candida albicans sebesar 61,5%,

sisanya dari jenis ragi lain, sedangkan kapang (moulds) yang menjadi penyebab

onikomikosis adalah Scopulariopsis brevicaulis sebesar (37,0%), sisanya adalah

Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Hendersonulla toruloida, pada infeksi

campuran, sejumlah 44% di antara semua kasus yang dijumpai juga ditemukan

Trichophyton rubrum.

Onikomikosis merupakan dermatomikosis superfisial yang sebagian besar

penyebabnya adalah golongan dermatofita, berarti jamur yang keratinolitik, dimana di

dalam hidupnya membutuhkan keratin. Jamur akan mengambil keratin disekitarnya

untuk hidupnya. Kuku tersusun dari keratin. Karena keratin diambil oleh jamur maka

lambat laun kuku menjadi rapuh dan akhirnya rusak.

PATOGENESIS DAN MORBIDITAS

I. Onikomikosis oleh karena dermatofitaJamur jenis dermatofita langsung menyerang keratin yang normal. RIPPON

(1976) melaporkan beberapa strain T. mentagrophystes mempunyai kemampuan

enzim proteolitik in vivo, yang bisa menghancurkan lempeng kuku. Faktor

predisposisi yang mempengaruhi infeksi oleh dermatofita ini adalah keadaan basah


7/29/2019 08E00604_2

5/13

dan lembab, yang memudahkan terjadinya kontaminasi, misalnya jalan dengan kaki

telanjang, di tempat-tempat permandian umum, sauna showerdi asrama-asrama.

Penyakit ini sering terjadi pada orang dewasa, lesi terutama pada kaki 80%, jari-jari

tangan 20%.

II. Onikomikosis karena kandidaPenyakit ini terutama menyerang orang dewasa, wanita 2 sampai 3 kali lebih

banyak daripada laki-laki. Yang terutama diserang adalah jari-jari tangan + 70%

dalam bentuk paranokial.2

Faktor- faktor predisposisi pada penyakit ini.

1. Faktor lokal

- kuku yang rusak akibat gosokan, atau bahan kimia selama manicure

- pekerjaan di air asin

- maserasi dan penutupan kuku

- pekerjaan pencuci piring, tukang masak

2. Faktor sistemik

- diabetes melitus

- hipoparatiroidisme

- malnutrisi

- tumor ganas

3. Faktor iatrogenik

- kortikosteroid

- antibiotik

- antimitotik

4. Kandidiasis mokokutan kronik

Penyakit infeksi oleh kandida pada kuku, mukosa, kulit yang sifatnya kronik

terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Pada penderita ini ditemukan

gangguan sistem imun selular : fungsi sel T terganggu, limfositopenia,

terganggunya transformasi limfosit, kemotaksis netrofil terganggu.3


7/29/2019 08E00604_2

6/13

III. Onikomikosis karena mouldsMoulds merupakan organisme vegetatif, berbeda dengan dermatofita karena

organisme ini tidak sensitif terhadap griseofulvin dan tidak membentuk hifa udara.

Sebagian besar jamur jenis moulds ini patogen terhadap manusia. BERESTON dan

KEIL (1941) untuk pertama kali mengisolasi Asperqillus dari kuku, serta

mendemonstrasikan dengan sediaan langsung.

WALSHE ENGLISH (1966) walaupun banyak penyelidikan menemukan

moulds ini tumbuh sebagai safrofit pada kuku, akan tetapi moulds ini dapat dideteksi

langsung dengan mikroskop dalam bentuk filamen.

Jamur jenis moulds ini biasanya didapatkan di tanah, menyerang kuku pada

ibu jari, dan penderita tua berumur di atas 60 tahun. Faktor predisposisi pada penyakit

ini adalah : faktor lingkungan, gangguan peredaran darah perifer (vena, arteri, limfe)

dan juga faktor anatomis (jari-jari yang tumpang tindih). Onikomikosis karena

moulds bisa juga menyerang kuku jari-jari tangan, apabila terkontaminasi oleh jamur

ini yang ada pada tumbuhtumbuhan di taman atau kebun.3

Penurunan imunitas dapat terjadi pada orangtua, pasien imunokompromais,

pengguna obat imunosupresan dan antibiotik jangka panjang. Pada anak-anak

onikomikosis jarang ditemukan, kemungkinan dihubungkan dengan pajanan terhadap

penyebab relatif jarang, pertumbuhan kuku yang lebih cepat, dan prevalensi tinea

pedis yang rendah.

GAMBARAN KLINIS

Dikenal 4 tipe onikomikosis yang dibedakan berdasar gambaran klinis dan juga

menandai rute invasi iamur.2,4

1. Onikomikosis subungual distal (OSD) : Jamur menyerang bantalan kuku di

bawahlempeng kuku melalui hiponikium dan bergerak ke arah proksimal. Kulit

telapak kaki dan tangan merupakan lokasi infeksi primer. Invasi juga dapat dari

lateral (onikomikosis subungual distal dan lateral atau OSDL). Gambaran klinis

ditandai oleh hiperkeratosis subungual dan onikolisis, selain wama kuku


7/29/2019 08E00604_2

7/13

kekuningan,bentuk ini umumnya disebabkan T.rubrum, selain oleh

T.mentagrophytes var.interdigitale.

2. Onikomikosis subungual proksimal (OSP) : Infeksi dimulai dari lipat kuku

proksimal, melalui kutikula dan masuk ke kuku yang baru terbentuk, selanjutnya

bergerak ke arah distal. Kelainan berupa hiperkeratosis dan onikolis proksimal,

serta destruksi lempeng kuku proksimal. Bentuk ini merupakan bentuk paling

jarang dijumpai, tetapi umum ditemukan pada penderita AIDS. Penyebab

biasanya T. rubrum.

3. Onikomikosis superfisial putih (OSPT) : Kelainan ini juga jarang ditemui; terjadi

bila jamur menginvasi langsung lapisan superfisial lempeng kuku. Klinis ditandai

bercak-bercak putih keruh berbatas tegas yang dapat berkonfluensi. Kuku menjadi

kasar, lunak, dan rapuh. Penyebab tersering adalah T. mentagrophytes, meskipun

kadang beberapa kapang nondermatofita antara lain Aspergillus, Acremonium,

dan Fusarium dapat ditemukan.

4. Onikomikosis kandida (OK) : Infeksi dapat dibedakan dalam 3 kategori, yakni (1)

dimulai sebagai paronikia yang kemudian menginvasi matriks sehingga

memberikan gambaran klinis depresi transversal kuku, sehingga kuku menjadi

cekung, kasar, dan akhirnya distrofi. (2). Pada kandidosis kronik mukokutan,

kandida langsung menginvasi lempeng kuku sehingga baru pada stadium lanjut

tampak sebagai pembengkakan lipat kuku proksimal dan lateral yang membentuk

gambaran pseudoclubbing alau chicken drumstick. (3). Invasi pada kuku yang

telah onikolisis, terutama terjadi pada tangan, tampak sebagai hiperkeratosis

subungual dengan massa abu-abu kekuningan dibawahnya, mirip OSD.

Pada keadaan lanjut keempat tipe tersebut akan menunjukkan gambaran distrofik

total (ODT).

Baran (1998) menambahkan I tipe lagi onikomikosis endoniks, yang merupakan

invasi langsung pada permukaan kuku sekaligus penetrasi ke lapisan dalam kuku,


7/29/2019 08E00604_2

8/13

yang ditandai pelepasan lamelar. Umumnya disebabkan oleh organisme yang

menyebabkan tinea kapitis endotriks, misalnya T. soudanese.2

Onikomikosis karena moulds

Lebih sering mengenai kuku ibu jai, jarang mengenai kuku jari tangan. Ada

pengaruh faktor lokal sebagai gangguan sirkulasi perifer, jari kaki saling bertemu,

kuku tumbuh ke dalam. Kuku jari tangan terkena kontaminasi moulds pada

tumbuhtumbuhan.

Kuku berubah wamanya menjadi kuning atau coklat, kerusakan lempeng

kuku, hiperkeratosis subungual, selanjutnya teq'adi destruksi kuku yang lengkap.

Berdasarkan luas lempengan kuku yang terinfeksi onikomikosis dibagi atas

tiga stadium yaitu :

- Stadium I bila luas lempengank uku yang terinfeksil ebih kecil dai30%

- Stadium II bila luas lempengan kuku yang terinfeksi30%-60%

- Stadium III bila luas lempengan kuku yang terinfeksi lebih besar 60%.3

DIAGNOSIS BANDING

Gejala klinis onikomikosis sangat bervariasi, maka dari itu diagnosis tepat dan

pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan. Kelainan kuku menyerupai

onikomikosis misalnya kelainan kuku kongenital. Juga kelainan karena faktor luar

misalnya : trauma kontak, onikogrifosis, onikotilomania, infeksi oleh virus dan

bakteri, neoplasma. Banyak penyakit kulit mengenai kulit bagian dorsal jari

kaki/tangan menyebabkan kerusakan kuku, misalnya : akrodermatitis, liken planus,

penyakit Darier, skleroderma, penyakit Raynaud, keratoderma palmaris, dermatitis

eksfoliativa, psoriasis.2,3,6,7

Pada psoriasis, selain kuku pada umumnya kelainan juga ditemukan pada bagian kulit

yang lain. Meskipun demikian dapat terjadi kelainan psoriasis hanya mengenai kuku.

Psoriasis kuku memberikan gambaran mirip OSD. Kadang-kadang gambaran nail

pitting dan tanda onikolisis berupa "tetesan minyak" warna coklat kemerahan yang


7/29/2019 08E00604_2

9/13

tidak ada pada onikomikosis serta keterlibatan jari kedua tangan, dapat membantu

membedakannya dari onikomikosis.2,3

DIAGNOSIS

Anamnesis dan gambaran klinis saja pada umumnya sulit untuk memastikan

diagnosis, apalagi onikomikosis dapat merupakan kelainan sekunder pada kelainan

kuku yang telah ada sebelumnya. Mengingat banyaknya diagnosis banding secara

klinis, pemeriksaan penunjang harus selalu dilakukan.2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan adalah pemeriksaan sediaan

mikroskopik langsung yang diikuti pemeriksaan biakan untuk identifikasi spesies

penyebab. Penentuan spesies bermanfaat untuk pemilihan jenis obat dan menilai

prognosis.1,2,3,4

Pengambilan sediaan pada penderita onikomikosis harus memenuhi

persyaratan-persyaratan, antara lain : penderita bebas dari obat-obat anti jamur untuk

beberapa hari atau minggu, sediaan diambil pada lokasi yang tepat, sediaan terpisah

antara kuku jari tangan dan kaki.3

Pemeriksaan langsung dapat dilakukan dengan sediaan KOH 20-30% dalam

air atau dalam dimetil sulfoksida (DMSO) 40% untuk mempernudah lisis keratin. Zat

warna tambahan misalnya tinta Parker blue-black, atau pewarnaan PAS akan

mempermudah visualisasi jamur. Penambahan zat warna chlorazol blackE atau

calcofluor white pada KOH bersifat spesifik untuk elemen jamur karena hanya terikat

khitin yang merupakan dinding jamur, tetapi tidak pada keratin atau benang dan

artefak lain. Namun untuk calvofluor white dibutuhkan mikroskop fluoresen untuk

memeriksanya.2

Selain memastikan hasil positif atau negatif, perlu dicari bentuk tipikal atau

atipikal elemen jamur, misalnya hifa dermatofita tidak berwarna (hialin), hifa

Scytalidium panjang dan berbelok-belok, jamur dermatiaceae berwarna hitam,

konidia Scopulariopsis mempunyai bentuk mirip buah lemon. Ditemukannya


7/29/2019 08E00604_2

10/13

pseudohifa kandida lebih mempunyai arti diagnostik daripada bila hanya ada sel

ragi.2

Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan

langsung sediaan basah untuk menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan

dengan menanamkan bahan klinis pada media buatan. Medium yang dianggap paling

baik saat ini adalah medium agar dekstrosa Sabaraud dapat ditambahkan antibiotik

saja (kloramfenikol) atau ditambahkan pula klorheksimid. Kedua zat tersebut

diperlukan untuk menghindarkan kontaminasi bakteri ataupun jamur kontaminan

pada media.l

Bila secara klinis kecurigaan onikomikosis besar tetapi hasil sediaan

mikroskopik langsung maupun biakan negatif, pemeriksaan hispatologi dapat

membantu. Dapat dilakukan dengan biopsi kuku atau cukup nail clippings pada OSD.

Pemeriksaan ini dapat sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam

lempengan kuku dan bukan komensal atau kontaminan di luar lempeng kuku.2

PENATALAKSANAAN ONIKOMIKOSIS

Sebagaimana pada penatalaksanaan penyakit jamur superfisial lainnya, maka

prinsip penatalaksanaan onikomikosis adalahm enghilangkan faktor predisposisi yang

memudahkan terjadinya penyakit, serta terapi dengan obat anti jamur yang sesuai

dengan penyebab dan keadaan patologi kuku. Perlu ditelusuri pula sumber

penularan.2

Dalam upaya mendapatkan pengobatan yang optimal dan memuaskan, ada

beberapa pertimbangan yang perlu dilakukan jika dilihat secara holistik, terutama dari

segi obat dan kemampuan penderita, yaitu sarana yang tersedia,harga, dapat tidaknya

obat diterima oleh penderita, efek samping, dan kemudahan penggunaan.1

Pengobatan onikomikosis ada dua cara yaitu secara sistemik dengan

menggunakan obat antifungsi oral dan secara lokal yaitu dengan menggunakan obat

antifungsi topikal. Pada keadaan tertentu kedua cara ini digunakan secara bersama-

sama.1


7/29/2019 08E00604_2

11/13

Obat topikal

Pengobatan onikomikosis dengan antifungi topikal yang telah ada mengalami

hambatan pada formulasi obat baik bentuk bubuk, krim, larutan dan gel karena

dirancang untuk pengobatan mikosis superfasialis (kulit) tanpa mempertimbangkan

struktur anatomi kuku yang sangat sulit ditembus air. Pada onikomikosis organisme

penyebab infeksi berada di bawah lempengan kuku, sehingga komponen aktif obat

anti fungi tidak dapat menjangkau organisme penyebab. Obat anti mikosis topikal

yang baik haruslah memenuhi syarat sebagai berikut :l

Melekat erat pada lempeng kuku

Pelepasan zat aktif obat dari pembawa baik

Penetrasi obat ke dalam lempeng kuku cepat dan optimal Konsentrasi pada tempat infeksi mencapai kadar fungisida, resiko efek samping

minimal

Pemakaian yang mudah dan jarang

Obat topikal formulasi khusus dapat meningkatkan penetrasi obat ke dalam

kuku, yakni :

1. Bifonazol-urea : kombinasi derivat azol, yakniS.bifonazol 1% dengan urea 40%

dalam bentuk salap. Urea untuk melisiskan kuku yang rusak sehingga penetrasi

obat antijamur meningkat. Kesulitan yang ditimbulkan adalah dapat terjadi iritasi

kulit sekitar kuku oleh urea.

2. Amorolfin : merupakan derivat morfolin yang bersifat tunggal fungisidal.

Digunakan dalam bentuk cat kuku konsentrasi 5%

3. Siklopiroksolamin : suatu derivat piridon dengan spektrum antijamur luas, juga

digunakan dalam bentuk cat kuku.2

Diperlukan ketekunan karena umumnya masa pengobatan panjang. Meskipun

penggunaan obat topikal mempunyai keterbatasan,n amun masih mempunyai tempat

untuk pengobatan onikomikosis karena tidak adanya resiko sistemik, relatif lebih

murah, dan dapat sebagai kombinasi dengan obat oral untuk memperpendek masa

pengobatan, selain itu bentuk cat kuku mudah digunakan.2


7/29/2019 08E00604_2

12/13

Obat sistemik

Griseofulvin karena sifat farmakokinetik dan farmakodinamiknya tidak

merupakan obat yang efektif untuk onikomikosis. Untuk tinea unguium, didapatkan

angka kesembuhan rendah dan kekambuhan tinggi.

1. Obat sistemik generasi baru yang dapat digunakan untuk pengobatan

onikomikosis adalah flukanazol, itrakonazol, dan terbinafin. Berbagai penelitian

telah dilakukan untuk menilai kelebihan dan kekurangan masing-masing obat.

Derivat azol bersifat fungistatik tetapi mempunyai spektrum antijamur luas,

sedangkan terbinafin bersifat fungisidal tetapi efektivitas terutama terhadap

dermatofita.

2. Flukonazol. Penelitian tentang penggunaan pada onikomikosis masih jarang, baik

penggunaan dosis kontinyu 100 mg per hari atau dosis mingguan 150 mg, dengan

hasil bervariasi. Dosis mingguan tampaknya mengharuskan penggunaan

berkesinambungan sampai resolusi lengkap (6-12 bulan). Penggunaan jangka

panjang untuk infeksi Candida pada penderita AIDS dikhawatirkan menyebabkan

peningkatan resistensi pada Candida.

3. Itrakonazol. Berbagai laporan telah menunjukkan bahwa obat ini memberi hasilbaik untuk onikomikosis dengan dosis kontinyu 200 mg/hari selama 3 bulan atau

dengan dosis denyut 400 mg per hari selama seminggu tiap bulan dalam 2-3

bulan, baik untuk penyebab dermotifita maupun Candida.

4. Terbinafin. Obat ini sangat efektif terhadap dermatofit, tetapi kurang efektif

terhadap Candida, kecuali C. parapsilosis. Dosis 250 mg/hari secara kontinyu 3

bulan pada tinea unguium memberi hasil baik. Obat ini tidak digunakan untuk

dosis denyut.2,4,7

Terapi bedah

Pengangkatan kuku dengan tindakan bedah skalpel selain menyebabkan nyeri juga

dapat memberi gejala sisa distrofi kuku. Tindakan bedah dapat dipertimbangkan bila

kelainan hanya 1-2 kuku, bila ada kontraindikasi terhadap obat sistemik, dan pada

keadaan patogen resisten terhadap obat. Tindakan bedah tetap harus dengan


7/29/2019 08E00604_2

13/13


kombinasi obat antijamur topikal atau sistemik. Sebagai alternatif lain adalah

pengangkatan (avulsi) kuku dengan bedah kimia menggunakan formulasi urea 20-

40%. Umumnya bentuk salap dalam bebat oklusi pada lempeng kuku dengan

melindungi kulit sekitar kuku.2

PROGNOSIS

Meskipun dengan obat-obat baru dan dosis optimal, 1 diantara 5 kasus onikomikosis

ternyata tidak memberi respons baik. Penyebab kegagalan diduga adalah diagnosis

tidak akurat, salah identifikasi penyebab, adanya penyakit kedqa, misalnya psoriasis.

Pada beberapa kasus, karakteristik kuku tertentu, yakni pertumbuhan lambat serta

sangat tebal juga merupakan penyulit, selain faktor predisposisi terutama keadaan

imunokopromais. Menghindari sumber penularan misalnya sepatu lama atau kaos

kaki yang mengandung spora jamur, perlu diperhatikan untuk mencegah

kekambuhan.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Adiguna M.S, Onikomikosis dan Pengobatannya dengan cat kuku saklopiroksa,

dalam Majalah Kedokteran Indonesia Vol. 49, No. 7, Juli 1999, Jakarta. 268-72

2. BramonoK, Onikomikosis, dalam Dermatomikosis Superfisialis, Budimulja U

etall. Editor Balai Penerbit FK-UI, Jakarta 200I,46-54

3. Pemayun T.P., Kelainan Kuku Karena Fungus, dalam Media Dermato-

Venereologi indonesia, Vol. XVIII, No. 48, 1991, Jakarta, 37-42

4. Odom R.B. Janus, WD, Gerber, TG, Disease Resulting from Fungi And Yeasts,

dalam Andrew's Disences of the Skim Chiminal Dermatology, 9th

ed,

Philadelphia WR. Saunders Company, 200, 376-8

5. Fungal Nail Infection http://www.dermnetnz.org/dna.fungi/fnail.html

6. Tinea unguium, dalam http://www.ecureme.com/myhealth/data/tineaunguium.asp

7. Onychomycosis dalam

http://www.docctorfungus.org/mycoses/human/other/onychormycosigeneral.htm

08E00604_2

Documents

Transcript of 08E00604_2