05HipertensiEsensial019

HIPERTENSI ESENSIAL : Patogenesa,Patofisiologi & Peranan Beta-Blocker

dr. Enday SukandarSub - Bagian Ginjal & Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS dr. Hasan SadikinBandung

PENDAHULUANHipertensi Esensial (HE) merupakan kelainan atau pe-

nyakit (?) yang sering ditemukan di klinik, hampir 80 %dari semua penyebab hipertensi. Pada umumnya ditemukankebetulan pada pemeriksaan rutin atau penderita dirawatdengan penyulit-penyulit sistim vaskuler. Kematian HE ter-utama disebabkan penyulit stroke atau infark miokard dansangat jarang disebabkan kegagalan ginjal (1).

Terapi HE semata-mata simptomatik untuk mencegahpenyulit vaskuler. Terapi simptomatik akan berhasil bilamemahami dasar-dasar mekanisme patogenesa dan patofisio-logi hipertensi. Brunner dkk. (2) mensinyalir bahwa reninmempunyai efek vaskulotoksik. Penentuan plasma reninmerupakan indikator untuk evaluasi penyulit-penyulit vas-kuler. Beever (3) mengemukakan bahwa pengobatan hiper -tensi dapat mencegah penyulit stroke tetapi infark miokardsulit dihindarkan. Sebagai implikasi terapi, perlu diberikan,obat-obat antihipertensi yang dapat menekan plasma reninyang mempunyai efek vaskulotoksik tersebut. Propanololmerupakan beta-blocker pertama yang dilaporkan dapatmenekan plasma renin (4). Sejak saat itu, banyak laporanhasil "percobaan klinik" dari macam-macam beta-blockeruntuk terapi hipertensi.

PATOGENESA & PATOFISIOLOGIEtiologi HE masih belum jelas. Beberapa faktor diduga

memegang peranan dalam genesis hipertensi : faktor psikis,sistem saraf, ginjal, jantung & pembuluh darah, kortiko-steroid, katekolamin, angiotensin, natrium dan air (5).Hipertensi tidak disebabkan oleh satu faktor, tetapi be-berapa faktor turut memegang peranan dan menjalin satusama lain dalam genesis hipertensi, ini dikenal denganteori MOSAIC (6).

Ledingham (7) mengemukakan klasifikasi patofisiologiHE : stadium labil (labile essential hypertension); menetap(fixed essential hypertension) dan maligna (malignant essen-tial hypertenstion).

1. Stadium labil (labile essential hypertension)Tekanan emosi akan meningkatkan aktivasi saraf otonom

dan menyebabkan kenaikan tekanan darah akibat vasokon-striksi arteriol post glomerulus. Vasokonstriksi dari pem -

buluh darah ginjal arteriol post glomerulus menimbulkanretensi natrium dengan akibat kenaikan volume plasma (VP)dan volume cairan ekstraselluler (VCES) dan kenaikan te-kanan pengisian atrium, akhirnya isi semenit meningkatKenaikan isi semenit menyebabkan vasokonstriksi pembuluhdarah tepi (tahanan perifer). akhimya terjadi hipertensi.Proses ini akan berlangsung terus walaupun tekanan emositelah hilang. Menurut beberapa peneliti, tekanan emosidapat mempertahankan kenaikan tekanan darah terutamapada pasien-pasien yang peka (5).Skema

Skema 1.

hipertensi neurogen (tran-sient) yang berhubungandengan vasokonstriksi sa-raf simpatik dan kenaikanisi semenit

vasokonstriksi simpatikpada ginjal terutama me-ngenai arteriol post glo-merulus

restorasi ekskresinatrium

kenaikan volume plasma(VP) dan volume cairanekstraselluler (VCES)

vasokonstriksi otoregulasialiran darah tepi

Ginjal memegang peranan penting dalam pengendalian ke-lebihan cairan dan homeostasis natrium (8). Pada HE stadiumlabil dimana belum terdapat kelainan struktur dinding pem-buluh darah ginjal maka kenaikan tekanan darah akanmenjadi normal kembali (normotensi) karena ekskresi natriummelalui urin meningkat (natriuresis).

tekanan emosi aktivasi otonom

kenaikan tekanandarah

retensi natrium

kenaikan isi semenit

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980 9

Skema 2.

kenaikan tekanan darah normotensi

kenaikan tekanan perfusi ginjal

kenaikan GFR

penurunan isi semenit

penurunan VP dan VCES

natriuresis keseimbangan negatif natrium

3. Stadium maligna (malignant essential hypertension)■ Hubungan sistim Renin—Angiotensin—Aldosteron

Kenaikan tekanan intravaskuler yang. berlebihan menye-babkan perubahan-perubahan struktur dinding pembuluh da-rah arteriol afferent glomerulus berupa nekrosis fibrinoid (9).Sebenarnya perubahan-perubahan ini sudah mulai terjadipada stadium menetap hanya pada stadium maligna per-ubahan-perubahan lebih berat sehingga menyebabkan pe-nyempitan lumen. Penyempitan lumen pembuluh darah me-nyebabkan iskemi yang merangsang sel-sel juxtaglomerulusuntuk melepaskan renin. Kenaikan renin dan angiotensinlangsung menyebabkan hipertensi.

Analisa pada stadium labil :■ Renin : sebagian besar pasien dengan PRA (Plasma Renin

Activity) normal; hanya 10 sampai 40% dengan PRArendah.

■ Isi semenit : labilitas hipertensi paralel dengan labilitasisi semenit terutama pada usia muda.

■ Implikasi terapi : istirahat mental atau pemberian obat-obat yang menekan noradrenalin dari ujung saraf sim-patik, misalnya serpasil.

2. Stadium menetap (fixed essential hypertension)Pada stadium menetap telah terdapat perubahan-perubahan

struktur dinding pembuluh darah yang ireversibel berupahiperplasi, hialinisasi dan fibrinoid, mengenai arteriolar postglomerular. Perubahan-perubahan dinding ini menyebabkanpenyempitan lumen, diikuti dengan kenaikan filtrationfriction dan renal vasculature resistance yang persisten.

Skema 3.kenaikan tekanan intravaskuler

pembengkakan dinding pembuluh' darah(hiperplasi, hialinisasi dan fibrinoid)

kenaikan TPR (Total Peripheral Resistance)

hipertensi

Pada stadium menetap menjadi tipe renal karena telah ter-dapat perubahan-perubahan pada pembuluh darah ginjal.Tekanan darah dipertahankan tinggi akibat kenaikan TPRwalaupun isi semenit dan volume cairan telah normal kembali.

Secara teoritis pada stadium menetap terdapat kenaikanrenin plasma, tetapi ternyata sebagian pasien mempunyairenin plasma rendah. Mekanisme penurunan renin plasmatidak diketahui, diduga penurunan RBF (Renal Blood Flow)primer akibat kenaikan TPR pada arteriolar post glomerular,dan diikuti oleh kenaikan FF (Filtration Friction) dan akhir-nya terjadi penurunan renin plasma.

Menurut penelitian ternyata renin plasma berhubungandengan stage of hypertensive disease.

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

Excessive rise in intravascular pressure inafferent glomerular arteriole

Arteriolar necrosis with obstruction tolumen

Stimulation to juxtaglomerular apparatus

Renin secretion increased

Kenaikan tekanan darah tergantung dari komponen zatpressor dan komponen volume (aldosteron dan natrium).Skema 5.

Arterial Blood Pressure

converting enzyme (lung)

B.P. = PRESSOR X VOLUME(renin) (aldo) (sodium)

Sebagian besar pasien HE stadium maligna menunjukkantanda-tanda hiperaldosteronisme sekunder : kenaikan plasma

Effective Plasma Volume

Angiotensin AldosteronII

increasedreceptoractivity

Renal Sodium Reabsorption

Skema 4

viciouscircle

Rise in plasma angiotensin and aldosteron

Direct pressure effect of angiotensin actinginappropriately to state of sodium balance

Angiotensin I

Renin substrate (liver)

renins (JG cells)

renin dan aldosteron, peningkatan tahanan pembuluh darahtepi, dan penurunan konsentrasi natrium. Mekanisme pe-nurunan konsentrasi natrium diduga akibat ekskresi natriummelalui urin meningkat (natriuresis), ini dilukiskan padaskema 6.

Skema 6.

TPR = Total Peripheral ResistanceCOP = Cardiac OutputABP = Arterial Blood PressurePV = Plasma Volume

Secara teoritis kenaikan aldosteron menyebabkan reabsorbsinatrium meningkat sehingga terdapat retensi natrium dandiikuti dengan peningkatan volume plasma, akhirnya supresirenin. Seperti diketahui terdapat hubungan terbalik antarakonsentrasi natrium dengan renin. Pada HE stadium berat,situasi demikian akan dikompensasi oleh peningkatan hebatdari TPR. Kenaikan TPR ini menyebabkan kenaikan tekanandarah lebih tinggi lagi (akselerasi) yang menyebabkan tekananperfusi ginjal juga meningkat dan diikuti dengan ekskresinatrium melalui urin bertambah (natriuresis). Natriuresisini menyebabkan penurunan volume plasma dan konsentrasinatrium.

Pada HE stadium maligna, peranan diuretik dan pem-batasan garam natrium dalam diit tidak akan menurunkantekanan darah tetapi meningkatkan konsentrasi plasma renin.

■ Anemia Hemolitik Mikroangiopati (AHM) dan lesi Fibri-noid.Anemia Hemolitik Mikroangiopati ditandai dengan frag-

mentasi eritrosit disertai gangguan koagulasi. Akhir-akhir initelah diketahui hubungan antara AHM dengan hipertensimaligna. Tetapi hubungan ini masih belum jelas, apakahAHM sebagai penyebab atau akibat dari hipertensi maligna.Menurut beberapa peneliti AHM diduga merupakan penyulitdari hipertensi maligna akibat adanya lesi nekrotik fibrinoid.

Skema 7.

Sel-sel darah merah mengalami fragmentasi pada serat-seratfibrin, kemudian faktor-faktor pembekuan akan. dilepaskandari eritrosit yang rusak dan akhirnya terjadi proses koagulasi.Jadi menurut hipotesa ini fragmentasi eritrosit dan koagulasiatau anemia hemolitik mikroangiopati merupakan penyulitdari hipertensi maligna.

Kemungkinan hipotesa lain; koagulasi intravaskuler darianemia hemolitik mikroangiopati diduga penyebab timbulnyafase maligna dari hipertensi essensial.

Skema 8.

Kenaikan tekanan darah menyebabkan perubahan-per-ubahan struktur arteriol (nekrosis fibrinoid) sehingga koa-gulasi pada dinding dan lumen pembuluh darah arteriol,dan akhirnya timbul fragmentasi eritrosit dan tanda-tandahemolisis.

Klasifikasi HE berdasarkan profil reninMetabolisme natrium dan air memegang peranan dalam

genesis HE. Bukti-bukti yang menyokong hipotesa ini ber-dasarkan : percobaan binatang, data-data epidemiologik,adanya hipertensi renal. Pada percobaan binatang temyatakenaikan tekanan darah sesuai dengan takaran garam dalamdiit. Pada manusia diit kaya garam tidak selalu menyebab-kan hipertensi. Penelitian epidemiologik membuktikan hu-bungan yang nyata antara "sodium dietary intake" dan"urinary sodium output" dengan hipertensi.

Buhler dan kawan-kawan (10) mengemukakan tiga golong-an HE berdasarkan evaluasi renin, aldosteron yang berhubung-an dengan ekskresi natrium per hari : HE dengan reninrendah, HE dengan renin normal; dan HE dengan renintinggi.

1. HE dengan renin rendah (Volume—Sustained EssentialHypertension)

Golongan ini merupakan 30 % dari semua HE termasukhipertensi akibat ekspansi kronik volume plasma dan volumeekstraselluler. Menurut beberapa peneliti aktivitas normalrenin tergantung dari keseimbangan negatif dari natrium.Hal ini membuktikan bahwa HE dengan renin rendah ter-utama terdapat pada pasien-pasien dengan kenaikan volumeplasma efektif. Sebagian besar pasien mempunyai responsbaik terhadap diuretik.

Mekanisme ekspansi kronik volume plasma dan volumecairan ekstraselluler tidak diketahui pasti, beberapa hipotesatelah diajukan sebagai berikut :

(a) I ntake garam natrium

Pada percobaan binatang terbukti kenaikan tekanan darahtergantung dari intake garam per hari. Pada manusia intake

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980 1 1

garam dapat menyebabkan kenaikan tekanan darah hanyaterbatas pada beberapa pasien dan individual.TABEL 1

Hubungan diit garam dengan hipertensi *

Intake garam/hari Prevalensi hipertensi

10 mEq —10 — 70 mEq sedikit70 — 350 mEq 15 %

> 350 mEq 30%

* dikutip dari Tibling & Errikson, 1976 (11)

(b) Faktor ginjal

Retensi natrium yang berasal dari diit setiap hari didugaakibat ketidakmampuan ginjal untuk mengekskresi natrium.Keadaan demikian dapat disebabkan faktor renin dan angio-tensin.

Primer diduga ketidakmampuan ginjal untuk mengekskresiK + dari diit setiap hari. Kenaikan ion K+ akan merangsangsekresi aldosteron sehingga terdapat kenaikan volume plasmadan volume cairan ekstraseluler, kenaikan sensitivitas vas-kuler dan supresi renin. Dalam keadaan kompensasi, ke-seimbangan K+ akan normal kembali dan hipertensi sejati(established hypertension) akan dipertahankan oleh sistemrenin—angiotensin—aldosteron.

(c) Gangguan kelenjar adrenal

Kelainan primer kelenjar adrenal menyebabkan kenaikansekresi aldosteron atau "unidentified mineral-corticosteroid" .Hormon ini menyebabkan kenaikan volume plasma danvolume cairan ekstraselusel.

2. HE dengan renin normal (Inappropriate Vasoconstric-tor-Volume Interaction)

Golongan HE dengan renin normal paling banyak di-temukan (57%) dari semua golongan HE (2). Sebagian besarpasien menunjukkan sekresi aldosteron normal, hubunganrenin-angiotensin juga normal, tetapi terdapat keseimbanganpositif natrium. Mekanisme kenaikan tekanan darah padagolongan ini tidak diketahui pasti, diduga berhubungandengan ketidakserasian antara komponen volume (sodiumhomeostasis) dan komponen vasokonstriktor. Proses dimulaiseperti pada kelainan primer ginjal dengan kenaikan sekresirenin angiotensin (lihat Skema 9).

Angiotensin merangsang kelenjar adrenal untuk sekresialdosteron sehingga terjadi retensi natrium dan aktivasi re-reptor vaskuler meninggi. Angiofensin dan keseimbanganpositif natrium menyebabkan kenaikan tekanan darah. Re-tensi natrium dan kenaikan tekanan darah arterial ber-sama-sama akan menekan sekresi renin yang berlebihan.Pada suatu saat diperlukan sejumlah angiotensin untukmempertahankan tekanan darah tetap tinggi. Tekanan da-rah tetap dipertahankan tinggi akibat keseimbangan positifnatrium, walaupun angiotensin dan aldosteron telah kembalinormal.

Golongan HE dengan renin normal mempunyai responsbaik terhadap diuretik maupun antirenin (beta-blocker).


Skema 9.

3. HE dengan renin tinggi (Vasoconstrictor EssentialHypertension)

Golongan HE dengan renin tinggi meliputi 16% dari semuaHE. Klinis golongan HE dengan renin tinggi menunjukankecenderungan timbulnya tanda-tanda hiperaldosteronismesekunder dengan hipokalemia atau kerusakan ginjal. HEdengan renin tinggi sesuai dengan derajat hipertensi beratatau akselerasi dari klasifikasi klinis HE. Sedangkan HEdengan renin normal dan rendah menunjukan persamaanderajat hipertensi berdasarkan klasifikasi klinik.

Secara teoritis kenaikan konsentrasi aldosteron menye-babkan keseimbangan positif natrium dengan kenaikan vo-lume plasma dan supresi renin (lihat Skema 6). Pada situasidemikian akan dikompensasi oleh vasokontriksi kuat daripembuluh darah tepi dengan kenaikan hebat dari TPRyang menyebabkan kenaikan tekanan darah lebih meningkatlagi. Kenaikan tekanan darah menyebabkan peningkatantekanan perfusi renalis sehingga ekskresi natrium melaluiginjal juga bertambah (natriuresis). Natriuresis ini akan di-ikuti dengan penurunan volume plasma dan volume cairanekstraselluler.

Jadi pada hipertensi berat terdapat kenaikan plasma renindan aldosteron, peningkatan TPR, dan penurunan konsentrasinatrium. Propanolol merupakan beta-blocker pertama yangdilaporkan dapat menekan renin.

PEMAKAIAN BETA—BLOCKER DI KLINIKDari percobaan klinik ternyata beta-blocker mempunyai

efek sangat luas : efek kardiovaskuler dan non-kardiovaskuler,mempengaruhi metabolisme karbohidrat dan lemak, menekanrenin, dan mencegah hiperagregasi trombosit (12). Efekkardiovaskuler digunakan untuk terapi hipertensi, anginapektoris dan migrain. Efek non-kardiovaskuler untuk terapihipertiroidi, kecemasan dan glaukoma.

Pada masalah ini penulis hanya akan membahas perananbeta-blocker untuk terapi hipertensi : efek hipotensif, seleksi

pasien dan kontra indikasi, pemilihan beta-blocker, pemakai-an kombinasi ideal dengan antihipertensi lain, dan efeksamping beta-blocker.

1. Efek hipotensifSemua peneliti sudah sependapat bahwa beta-blocker

efektif menurunkan tekanan darah pada hipertensi esensial(2, 4, 10, 13 — 20). Di Indonesia baru satu percobaanklinik pemakaian beta-blocker berdasarkan profil renin untukseleksi pasien-pasien hipertensi (21):

Bagaimana mekanisme efek hipotensif beta-blocker ?Berapa hipotesa telah diajukan untuk menerangkan meka-nisme efek hipotensif : supresi renin (10); penurunan isisemenit (19); efek pada reseptor di hipothalamus (12);pengaturanbaroreseptor (I4); penurunan volume plasma (15);teori blokade simpathetik (23). Mekanisme efek hipotensifdari beta-blocker masih belum jelas atau memang sangatkompleks.

Aspek lain peranan beta-blocker untuk terapi hipertensi,disinyalir beta-blocker dapat mencegah penyulit - penyulitvaskuler stroke atau infark miokard (10). Penelitian di-lakukan selama 5 tahun pada 219 pasien HE (27 % reninrendah, 57% renin normal, dan sisanya 16% renin tinggi):Pasien-pasien dengan renin rendah tidak menderita penyulit-penyulit vaskuler, sedangkan pasien dengan renin normal(11%) dan renin tinggi (14%) menderita penyulit-penyulitvaskuler. Renin diduga mempunyai efek vaskulotoksik.Penentuan renin plasma dapat dipakai sebagai indikatoruntuk evaluasi penyulit-penyulits vaskuler. Pada percobaanbinatang, penyuntikan renin dan aldosteron menyebabkankerusakan-kerusakan vaskuler (vaskulitis) dan lesi-lesi padamiokard: Beever (3) mengemukakan bahwa pengobatanhipertensi dapat mencegah penyulit-penyulit stroke otak,tetapi infark miokard sulit dicegah terutama bila telahterdapat atheromatous plaque. Sebagai implikasi terapi ,diperlukan obat-obat antihipertensi yang dapat menekanrenin. Seperti diketahui renin diduga mempunyai efek vas-kulotoksik. Golongan beta-blocker merupakan salah satuobat antihipertensi yang diduga dapat menekan plasma renin(10, 19, 20, 24).

2. Seleksi pasien (indikasi) dan kontraindikasi

■ Seleksi pasien (indikasi)

Menurut beberapa peneliti beta-blocker efektif untukmenurunkan tekanan darah pada HE renin tinggi dannormal (10, 16, 17, 19, 21, 24): Penentuan renin plasmauntuk seleksi pasien HE tidak dapat dilakukan rutin; karenakesulitan teknik, belum terdapat pedoman standar tek-nik pemeriksaan yang dapat diterima secara umum (25):Penentuan plasma renin hanya terbatas di Pusat Pendidikanatau Rumah Sakit yang besar dan modern: Di Indonesiasekalipun di R.S. Ciptq Mangunkusumo masih belum mampuuntuk melakukan pemeriksaan renin plasma:

Seperti diketahui di Indonesia telah beredar macam-macambeta-blocker sehingga diperlukan pedoman klinik untuk in-dikasi pemakaian beta-blocker pada terapi hipertensi . Pedo-man klinik yang penulis anjurkan pemakaian beta-blockerdi Sub: Bagian Ginjal & Hipertensi FKUP — RSHS sebagai-

berikut :(a) Pasien-pasien HE dengan kelainan retinopati hiper-

tensif dari berbagai derajat menurut klasifikasi Keith-Wagener.

(b) Pasien-pasien HE dengan kelainan urin albuminuridengan atau tanpa hematuri:

(c) Pasien-pasien dengan takhikardi, angina pektoris, TIA(Transient Ischemic Attack) atau stroke.

(d) Pasien HE dengan kardiomegali tanpa payah jantung.(e) Elektrokardiograms memperlihatkan tanda-tanda coro-

nary T wave:(f) Pasien-pasien yang gagal atau menunjukan efek samping

dari obat antihipertensi lainnya:(g) Pasien-pasien HE yang menunjukkan kegagalan ginjal

(HE stadium akselerasi).(h) Kombinasi dengan obat-obat antihipertensi lainnya.

■ Kontraindikasi

(a) Pasien-pasien dengan riwayat astma bronkhial ataupenyakit paru kronik obstruktif walaupun secara teori-tis dapat dipilih beta-blocker kardioselektif.

(b) Pasien-pasien dengan payah jantung, gangguan iramatotal AV block, bradikardi kurang dari 55 per menit.

(c) Pemakaian beta-blocker terutama non-kardioselektifharus hati-hati pada pasien-pasien peminum alkohol,diabetes mellitus yang sulit terkontrol, dan penyakithati menahun (cirrhosis hepatis).

Bukan kontraindikasi : Sebelum memutuskan harus diberikanbeta-blocker, perlu diperhatikan kemampuan pasien untukmemakai antihipertensi beta-blocker selama waktu yangtidak terbatas (long term treatment):

3. Pemilihan beta-blockerSetiap beta-blocker mempunyai efek farmakologi dan far-

makokinetik yang berbeda-beda : ISA (Intrinsic Sympatho-mimeticActivity); CS (Cardioselectivity); Bioavailability; danMSP (Membrane Stabilizing Property). Untuk pemakaian diklinik golongan beta-blocker diberi dua golongan (24) :(i) Beta-Blocker kardioselektif (KS) dan non kardioselektif,(ii) Beta-Blocker yang mengandung sifat atau tanpa sifat ISA.Macam-macam beta-blocker(1) Kardioselektif dengan sifat ISA : practolol

-

tanpa sifat ISA : metoprololatenololbevantolol

(2) Non kardioselektif : – dengan sifat ISA : oxprenololalprenololpindolol

-

tanpa sifat ISA : propanololtimolollabetolol

lntrinsic Sympathomimetic Activity (partial agonist activity)

Beta-blocker yang tidak mengandung sifat ISA mempunyaiefek simpatomimetik yang menyebabkan bradikardi. SifatISA ini tidak tergantung dari takaran, ini berbeda dengansifat selektivitas: Pengalaman klinik menunjukkan bahwabradikardi dan kelemahan jantung jarang dijumpai padapemakaian beta-blocker yang mengandung sifat ISA.


Kardioselektif (KS)

Secara teoritis beta-blocker kardioselektif tidak menyebab-kan efek samping spasme bronkhus pada pasien-pasien denganriwayat astma atau penyakit paru kronik obstruktif. Sifatselektivitas ini ternyata tidak absolut, tergantung dari takaran.Pemberian dengan takaran tinggi, sifat selektivitas akanberkurang atau hilang, terutama pada beta-blocker derajatrendah. Beta-blocker kardioselektif tanpa mengandung sifatISA mempunyai insiden spasme bronkhus lebih banyak (19).

Long acting

Di pasaran juga beredar beta-blocker yang mempunyaiefek lama karena mempunyai sifat slow release misalnyaacetabutol, atenolol dan sebagainya.

TABEL 2Macam-macam beta-blocker di Indonesia

Nama Generik Nama Pasaran Potensi ISA KS Supresi renin

Propanolol Inderal 1 – – +Acetabutol Sectral 0,3 + + +Alprenolol Aptin 0,3 + – +Atenolol Tenormin 1 – + +Metoprolol Lopresor 1 – + +Oxprenolol Trasicor 0,5–1 + – +Pindolol Visken 6 + – –

4. Pemakaian kombinasiPrinsip pemberian kombinasi obat-obat antihipertensi ter-

utama untuk memberikan respons optimal dengan takaranrelatif rendah dari obat antihipertensi yang lebih potenttanpa menimbulkan efek samping (26). Pada umumnyakombinasi obat-obat antihipertensi ini diberikan pada pasien-pasien dengan hipertensi berat atau krisis hipertensi; ataupada pasien-pasien dengan hipertensi ringan atau sedang yangtidak memberikan respons dengan obat antihipertensi tung-gal.

Beta-blocker dapat dikombinasikan dengan obat-obat anti-hipertensi lainnya, tetapi harus selalu diketahui efek farma-kodinamikanya sehingga tidak menimbulkan efek yang me-rugikan. Akhir-akhir ini sangat populer pemberian kombinasi :vasodilator langsung (direct vasodilator), diuretik, dan beta-blocker tanpa mengandung sifat ISA (25, 27, 28). Trias iniefektif untuk "refractory malignant essential hypertension" .Sebelum ditemukan trias ini, tindakan nefrektomi bilateralmerupakan alternatif untuk pasien-pasien hipertensi beratyang refrakter (27).

Kombinasi pemberian vasodilator langsung (minoxidil,diazoxide, prasozine HCl), diuretik, dan beta-blocker tanpamengandung sifat ISA (propanolol) lihat Skema 10.Vasodilator langsung (direct vasodilator) menyebabkan pe-nurunan tahanan perifir pembuluh darah tepi (TPR) danakhirnya terjadi penurunan tekanan darah arterial. Vasodi-lator ini dapat menyebabkan efek farmakodinamika lainyang mempengaruhi efektivitas penurunan tekanan daraharterial; seperti kenaikan isi semenit, retensi natrium, dankenaikan plasma renin: Vasodilator ini baru efektif me-nurunkan tekanan darah pada pasien-pasien hipertensi berat,

Skema 10(dikutip dari Arch Intern Med. 1974; 133 : 1017–1025. (28)

bila dikombinasikan dengan diuretik dan beta-blocker tanpamengandung sifat ISA (propanolol). Propanolol dapat me-nekan aktivitas plasma renin dan mengurangi isi semenit.Diuretik digunakan untuk menghindarkan dan mengurangiretensi natrium.

5. Efek samping

Setiap obat antihipertensi apapun dapat menimbulkanefek samping. Diuretik yang menyebabkan kehilangan kalium(potassium—losing diuretics) merupakan obat antihipertensiyang paling ringan dan sering dipakai sebagai obat tunggalatau kombinasi dengan obat-obat yang lebih potent. Pemakai-an diuretik jangka lama dapat menyebabkan kelainan-ke-lainan kimia darah seperti hiperurekemi, hiperkholesterolemidan hiperkalsemi. Seperti diketahui hiperurekemi dan hiper-kholesterolemi merupakan secondary risk factor untuk pe-nyakit jantung koroner.

Beta-blocker tidak lepas dari efek samping ringan maupunberat yang membahayakan tubuh. Practolol sudah ditarikdari peredaran karena menyebabkan efek samping berat :Raynaud phenomenon, pleuritis eksudativa, perikarditis sika,peritonitis sklerosa, dan gangguan pendengaran.Efek samping lain dari beta-blocker(a) Spasme bronkhus

Beta-blocker non-kardioselektif dan tanpa mengandungsifat ISA sering menyebabkan spasme bronkhus pada pasiendengan riwayat astma bronkhial atau penyakit paru kronikobstruktif.(b) Bradikardi

Semua beta-blocker terutama yang tidak mengandungsifat ISA menyebabkan penurunan denyut jantung kira-kira10 sampai 15 %.

(c) Payah jantungBeta-blocker non-kardioselektif dan tanpa mengandung

sifat ISA dapat menyebabkan payah jantung pada pasien

1 4 Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

yang sudah menderita gangguan faal jantung.

(d) Gangguan susunan saraf pusatBeta-blocker yang larut dalam lemak, seperti propanolol,

dapat menyebabkan gangguan susunan saraf pusat sepertiagitasi, insomnia, depresi dan mimpi-mimpi yang buruk.

(e) Gangguan saluran pencemaanSemua beta-blocker menyebabkan iritasi lambung, diare

atau kontipasi pada pasien-pasien tertentu, individual.

(f) Propanolol withdrawal rebound phenomenonPemberian Propanolol yang dihentikan tiba-tiba pada

pasien angina pektoris, dapat menyebabkan sindroma ini;mekanismenya tidak diketahui dan insidensinya sangat ren-dah (18).

RINGKASANKlasifikasi HE berdasarkan patofisiologi terdiri dari 3stadium : stadium labil ( labile essential hypertension );stadium menetap (fixed essential hypertension) dan stadium

maligna (malignant essential hypertension). Aktivitas reninplasma berhubungan dengan stage of hypertensive disease(stadium maligna). Renin diduga mempunyai efek vasku-lotoksik, sehingga penentuan renin plasma merupakan indi-kator untuk evaluasi penyulit-penyulit sistem vaskuler(stroke atau infark miokard).

Klasifikasi HE berdasarkan profil renin : (1) HE denganrenin rendah, mempunyai respons baik terhadap diuretik;(2) HE dengan renin normal mempunyai respons baik ter-hadap diuretik atau antirenin; (3) HE dengan renin tinggi,mempunyai respons baik terhadap antirenin yaitu beta-blocker.

Mekanisme penurunan tekanan darah beta-blocker sangatkompleks; telah diajukan beberapa hipotesa. Beta-blockerterdiri dari dua golongan : beta-blocker kardioselektif dannon-kardioselektif; beta-blocker dengan atau tanpa sifat ISA.

Kombinasi TRIAS (vasodilator, beta-blocker, dan diuretik)efektif untuk pasien-pasien "refractory malignant essentialhypertension " .

KEPUSTAKAAN

1. Pickering G. Hypertension, causes, consequences and management.London: Churchill, 1970:

2.Brunner et al: Essential hypertension: Renin and aldosteron, heartattack and stroke. N Engl J Med 1972; 286: 441–449:

3.Beever G: The challenge of hypertension. Cardiology Today 1976 ;4: 1.

4:Prichard BNC, Gillam PMS: Propanolol in hypertension: Am JCazdiol 1966; 18: 387–391:

5.Brown et al: Hypertension : a review of selected topics. AbstrWrld Med 1971; 45: 549–559, 633–640:

6.Hokfelt B: Future development in the field of hypertension inBasle: In : Duner, ed: Hypertension symposium. Basle, Sandoz AG,1976: 83–86.

7. Ledingham JM: The etiology of hypertension: Practitioner 1971;207: 5–19:

8:Guyton et al. Hypertension : a disease of abnormal circulatorycontrol: Chest 1974; 65: 328:

9: Byrom FB: The hypertensive vascular crisis: London ; WilliamHainemann Medical Books Ltd, 1969:

10:Buhler et al: Propanolol inhibition of renin secretion : a specificapproach to diagnosis and treatment of renin dependent hyperten-sive disease. N Engl J Med 1972; 287: 1209–1214:

11. Tibling, Errikson: The prevention of hypertension: In : Duner,ed: Hypertension Symposium: Basle, Sandoz AG, 1976: 101–106:

12. Roberts RH: Theories and use of beta blockade in hypertension andangina: Chicago, London: Year Book Med Pub, 1979:

13. Prichazd BNC, Gillam PMS: Use of propanolol in treatment ofhypertension. Br Med J I964; 2: 725-727:

14:Ibid: Treatment of hypertension with propanolol: Br Med J 1969;1: 7–16.

15:Tarazi RC et al: Plasma volume changes with long-term beta-adre-nergic blockade: Am Heart J 1972; 82: 770–776:

16:Laragh JH: Vasoconstriction – volume analysis for understandingand treating hypertension: The use of renin and aldosteron profiles .Am J Med 1974; 55: 261:

17:Ibid: Hypertension: Renin system drug therapy and diet. New York:York Med Books. Dun–Dunnelley Pub Corp:, 1975:

18. Miller et al: Propanolol withdrawal rebound phenomenon. N EnglJ Med I975; 293: 416–418:

19. Louis WJ: The pharmacology of beta blocking drug in relation tothe antihypertensive effects: Abstract in a Symposium Current Con-cept in the Therapy of Hypertension with Beta-blocker: The VII thAsian Passific Congress of Cazdiology, 25–30 Nov 1979, Bangkok.

20:Buehler FR: Antihypertensive beta-blockade and the renin-angio-tensin system: Ibid:

21. Sidabutaz RP et al: Acetabutol in the treatment of hypertensionwith varied plasma renin activity profiles: Proceeding of the 3 rdColluquium in nephrology, 22–23 Oct I979, Tokyo:

22. Lewis PJ: Haeusler G: Reduction in sympathetic nervous activityas a mechanism for hypotensive effect of propanolol. Cited byRoberts RH (12):

23. Amer MS: Mechanism of action of beta-blocker in hypertension.Biochem Pharmacol 1977; 26: 171:

24. Stumpe KO: Clinical aspects of beta-blockers in hypertension.Abstr in a Symposium Current Concepts in the Therapy of Hyper-tension with Beta-blockers: The VII Asian Passific Congres ofCardiology, 25–30 Nov: 1979, Bangkok:

25:Pettinger WA: Recent advances in the treatment of hypertension.Arch intern Med 1977; 137: 679–681.

26. Bulpitt CJ: The drug treatment of hypertension: Practitioner 1971;207: 43–51.

27. Pettinger et al: Minoxidil, an alternative to nephrectomy for refrac-tory hypertension: N Engl J Med 1973; 289; 168–I71:

28:Koch-Weser J: Vasodilator and drugs in the treatment of hyper-tension. Arch Intern Med 1974; 133: 1017–1025:

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980 1 5

Gambar I menunjukkan kelainan renogram ginjal kanandan gambar II sidikan ginjal kanan dengan penampunganradionuclide yang tidak merata. Gambar III menunjukkanlesi stenotik arteria renalis kanan dengan lokalisasi padapertengahan arteri renalis. Kelainan-kelainan renogramdan sidikan ginjal, dan angiografi ginjal selektif, dari pasienno. 4. Pasien umur 26 tahun, laki-laki, dikonsulkan daribagian rawat jalan interne umum.

Gambar I: Kelainan renogram kanan

Gambar II : Sidikan ginjal kanan


Gambar III : Lesi stenotik arteria renalis

PEMBICARAAN1. Pemeriksaan fisik umum dan khusus

• Riwayat keluarga hipertensi

Semua pasien tidak mengetahui mempunyai riwayat keluargahipertensi. Menurut beberapa peneliti, riwayat keluarga hi-pertensi tidak jarang ditemukan pada pasien-pasien hipertensirenovaskuler (2,15).• Keluhan dan lama hipertensiSemua pasien tidak menyadari menderita hipertensi. Delapandari 10 pasien, hipertensi ditemukan kebetulan di BagianRawat Jalan Interne Umum, kecuali 2 pasien (no. 2 & 9)dirawat dengan ensepalopati hipertensif. Penyulit-penyulitvaskuler (stroke) lebih sering ditemukan pada atheromatousrenal artery stenosis dari pada penyakit fibromuskuler (15).Pada penelitian lanjutan ternyata kedua pasien ini dicurigaimenderita penyakit fibromuskuler.

• Pemeriksaan fisikSemua pasien dengan berat badan kurang dari berat badanideal; sebabnya tidak diketahui. Habitus pasien hipertensirenovaskuler biasanya kurus dan langsing, berlainan denganhipertensi esensial yang gemuk (16).

Gambaran klinik yang khas dari hipertensi renovaskuler :timbulnya mendadak dengan hipertensi berat, umur kurangdari 25 tahun atau lebih dari 50 tahun (17). Hipotensi or-

tostatik, kira-kira 10 mm Hg, lebih sering terdapat pada hi-pertensi renovaskuler daripada hipertensi esensial (18). Ke10 pasien ini, umur rata-rata 25 tahun, hipertensi berat dengan2 pasien (no. 2 & 9) menderita hipertensi krisis; tidak terda-pat perbedaan tekanan sistolik pada kedua posisi.

Bising pembuluh darah "arterial b ruit" sangat membantu diag-nosa hipertensi renovaskuler, tetapi frekuensi hanya 50% (2);Bising pembuluh darah ini sistolik, diastolik atau kontinu,terdengar sekitar epigastrium dekat pinggir iga dan menyebarke daerah hypochondrium. Bising pembuluh darah ini lebihsering ditemukan pada penyakit fibromuskuler (3): Lima dariseri 10 pasien ini dengan bising pembuluh darah perut (4 bi-sing sistolik dan I bising kontinu).

Pada semua pasien tidak ditemukan kelemahan jantung walau-pun 8 dari seri 10 pasien ini menunjukkan hipertrofi ven-trikel kiri pada EKG dan foto toraks. Pada EKG tidak ditemu-kan kelainan-kelainan iskemi atau infark miokard: HUNT &STRONG (15) menemukan 6 dari seri 214 pasien hipertensirenovaskuler dengan kelemahan jantung kongestif (5 denganatheromatosis dan 1 fibromuskuler). Penilaian kelainan jan-tung sangat penting, dan mempengaruhi angka kematian pascabedah (3, 5).

Kelainan retina berhubungan dengan derajat dan lamanya hi-pertensi dan umur pasien (3, 19). Delapan dari seri 10 pasienini mempunyai kelainan retina dengan berbagai derajat dariKeith- Wagener; 2 diantaranya dengan edema papil

2. Pemeriksaan laboratorium• Polisitemi veraPolisitemi vera dapat terjadi pada pasien-pasien dengan hiper-tensi renovaskuler, diduga akibat pembentukan eritropoie-tin meningkat sekunder terhadap iskemi ginjal (2): Seri 10pasien ini tidak menunjukkan tanda-tanda klinik maupunlaboratorium polisitemi vera.• ProteinuriProteinuri dan nokturi lebih sering terdapat pada athero-sclerosis renovascular hypertension daripada hipertensi esen-sial (2, 3, 4, 15). Semua pasien dari seri ini menunjukkanproteinuri ringan tanpa kelainan sedimen, kecuali no. 7dengan hematuri mikroskopik. Albuminuri dan hematuridapat terjadi pada pasien-pasien hipertensi berat (2, 3, 4, 20):• BakteriuriBakteriuri lebih sering ditemukan pada hipertensi renovas-kuler dari pada hipertensi esensial, diduga akibat iskemiginjal (21) :• HiperkholesterolemiHiperkholesterolemi sering ditemukan pada hipertensi reno-vaskuler, mekanismenya tidak diketahui (16, 22). Totalkholesterol rata-rata dari seri 10 pasien ini 241,5 mg %:

. HipokalemiHipokalemi dapat terjadi pada hipertensi renovaskuler akibatsekresi aldosteron meningkat sebagai reaksi terhadap aktivasirenin — angiotensin (2, 20): Keadaan demikian menyerupaihipertensi esensial stadium maligna yang disertai tanda-tandahiperaldosteronisme sekunder ; peningkatan plasma renin danaldosteron, kecenderungan timbulnya hipokalemi: Renindan aldosteron merupakan faktor-faktor resiko sekunder

untuk timbulnya penyulit-penyulit vaskuler pada hipertensiesensial (20). Penentuan renin plasma dan aldosteron padahipertensi esensial atau hipertensi renal merupakan indikatoruntuk evaluasi penyulit vaskuler.

Penentuan renin plasma dari vena perifer dan vena renalisdari ginjal yang sakit sangat penting untuk memastikan bahwalesi stenotik arteria renalis yang ditemukan pada angiografimerupakan penyebab hipertensi. Penentuan renin plasma jugapenting untuk parameter prognosa tindakan pembedahanpada hipertensi renovaskuler. Diagnosa hipertensi renovasku-ler baru dapat ditegakan secara pasti setelah mengetahuirespons terapi dengan pembedahan.

Lima dari 10 pasien ini menunjukkan hipokalemi dengankalium serum kurang dari 3,5 meq / L, disertai kelainan-kelainan vaskuler : hipertrofi ventrikel kiri 4 dari 5 pasien,kelainan retina dengan berbagai derajat pada semua pasien,dan 2 pasien dengan stroke. Pada 5 pasien lainnya dengankalium serum lebih dari 3,5 meq/L disertai juga dengan kelain-an-kelainan vaskuler. Pada seri 10 pasien ini tidak diperiksarenin plasma dan aldosteron. Tetapi dari analisa klinik ke 5pasien dengan hipokalemi dan kelainan-kelainan vaskulerdiduga menderita hiperaldostereronisme sekunder.

3: Pemeriksaan radio-isotop● RenogramTAPLIN dkk. (23) pertama kali melaporkan penentuan fungsiginjal dengan isotop renogram. Sejak saat itu, banyak laporanpenelitian renogram untuk membuktikan hipertensi renalatau renovaskuler (14, 24). Hasil penelitian tiap-tiap penelititernyata berbeda, mungkin karena belum ditemukan teknikpemeriksaan standard. Seperti diketahui kurve renogram di-pengaruhi banyak faktor: jenis collimator, rate meter speed,posisi pasien, keadaan hidrasi pasien, jarak antara counterdengan permukaan kulit, tebal dinding badan, RBF (RenalBlood Flow) dan GFR (Glomerular Filtration Rate), derajat

-stenosis, sifat zat kontras, volume urin, osmolaritas, dankecepatan pengosongan pelvis (25). Dengan prosedur yang te-lah distandarkan dan penentuan nilai normal ternyata isotoprenogram tidak hanya digunakan untuk mengetahui fungsiginjal tetapi dapat dipakai sebagai pemeriksaan pendahuluan(screening test) untuk membuktikan penyakit ginjal unila-teral (19): Sarjana ini menyelidiki 94 pasien hipertensi yangtidak diketahui sebabnya dengan kelainan renogram. Hasilpenelitian ternyata : 37 pasien dengan stenosis arteri renalis,44 pasien hipertensi esensial, dan 10 pasien dengan pielone-fritis unilateral dan bilateral, sisanya karena penyakit-penyakitlain: Kelainan kurve renogram pada penyakit renovaskulertidak dapat dibedakan dengan kelainan renogram pada penya-kit parenkhim ginjal atau pielonefritis dengan obstruktifuropati ( 4,7,11,13,26 ).

Kelainan kurve renogram terpenting yang mencurigakan ste-nosis renalis ialah kurve renogram yang asimetri (14). Ginjaliskemik akan memperlihatkan penurunan fungsi ginjal (ratioGFR dan Effective Renal Plasma Flow) tergantung dari dera-jat penyempitan arteri renalis. Stenosis arteri renalis yang di-sertai penurunan fungsi ginjal meyebabkan peningkatan reab-sorpsi natrium dan air sehingga kurve renogram akan patog-nomonis. Pengaruh pemberian air sebagai water load pada


ginjal yang iskemik dan masih dalam keadaan oliguri menye-babkan puncak (peak) renogram terlihat pendek atau mungkinhilang. Ginjal normal kontralateral dengan pengaruh waterload, peak atau puncak renogram sesuai dengan kenaikan

jumlah diuresis (urine flow).Sepuluh pasien seri ini dengan hipertensi berat yang tidak

diketahui sebabnya, memperlihatkan kelainan kurve renogrampola unilateral pada 9 pasien dan bilateral pada 1 pasien(no. 7). Pada angiografi selektif dari pasien no. 7 hanya dite-mukan lesi stenotik arteri renalis kiri. Kelainan kurve reno-gram kiri memang lebih berat dari kurve renogram kanan.Ini sesuai dengan pemeriksaan pielogram, ginjal kiri lebihkecil dan nefrogram terlambat dari ginjal kanan. Kelainanrenogram ginjal kanan mungkin akibat lesi stenotik daricabang-cabang segmental arteri renalis yang tidak terdeteksidengan angiografi renal selektif.• Sidikan ginjalPada stenosis arteri renalis berat, ginjal mengecil dengan pe-nampungan radionuclide berkurang akibat penurunan perfusiginjal (27). Ginjal kontralateral normal selama tidak terdapatkelainan-kelainan sekunder dari hipertensi (28). Gambaransidikan ginjal tidak patognomonis sehingga tidak dapat diguna-kan untuk pemeriksaan pendahuluan (screening test) darikelainan-kelainan ginjal iskemik unilateral (14).

Tiga dari 10 pasien (pasien no. 2, 6 dan 7) menunjukkankelainan sidikan ginjal yaitu linear scintigram mengecil dengankurang penampungan radionuclide. Pada pasien no. 7 dengankelainan kurve renogram bilateral walaupun kurve kiri lebihberat dari kanan. Ini sesuai dengan penelitian lanjutan dimana ginjal kiri lebih kecil dari ginjal kanan pada pielogramintravena maupun sidikan ginjal. Ketujuh pasien lainnya hanyamemperlihatkan penampungan radionuclide yang tidak homo-gen.

4. Pemeriksaan radiologi• Pielogram intravenaMenurut penelitian dari Cooperative Study of RenovascularHypertension, pielogram intravena tidak dapat digunakanuntuk pemeriksaan pendahuluan dalam rangka menegakkandiagnosa hipertensi renovaskuler (8). Pielogram intravenadapat memperlihatkan kelainan-kelainan semu (falsely ab-normal) I1,4 % pada hipertensi esensial dan normal semu(falsely normal) 16,7% pada hipertensi renovaskuler. Pemerik-saan "rapid sequence pyelogram" sering digunakan sebagaipemeriksaan pendahuluan untuk menegakkan diagnosa hiper-tensi renovaskuler (2, 8, 15). Pemeriksaan "rapid sequencepyelogram" menunjukkan hasil positif lebih dari 70% padahipertensi renovaskuler, dengan positip semu 8 sampai 15%(2).

Tiga dari I0 pasien (no. 2, 4, 7) memperlihatkan kelainanpada pielogram intravena : ginjal kecil dengan perbedaan 2 cm,nefrogram terlambat. Pielogram intravena tidak dapat diguna-kan sebagai pemeriksaan pendahuluan untuk menegakkandiagnosa hipertensi renovaskuler. Selama Bagian RadiologiRSHS belum dapat melakukan pemeriksaan "Rapid Sequen-ce Pyelogram", menurut hemat penulis pielogram intravenamasih diperlukan untuk mengetahui adanya pielonefritiskronik unilateral atau bilateral dan obstruksi uropati.


• Pemeriksaan arteriografi renal selektif.Arteriografi memegang peranan penting untuk menegakkandiagnosa penyakit-penyakit renovaskuler, membantu evaluasilesi-lesi stenotik arteri renalis dan seleksi untuk tindakan pem-bedahan (8). Lesi-lesi stenotik dapat mengenai cabang utamadan segmental dari arteri renalis atau cabang-cabang prok-simal terhadap arteri arcuatae.

Etiologi penyakit renovaskuler dapat diperkirakan berdasar-kan kriteria arteriogram. Kriteria arteriogram atherosclerosis;plaque-like irregularities of the renal artery; tapered stenosisor occlusion; eccentric narrowing; calcification ; primaryinvolvement of the orifice or proximal portions of the renalartery; evidence of atherosclerosis in other abdominal vessels.Kriteria arteriogram dari fibromuscular hyperplasia : longand smooth narrowing ; long irregular and beaded narro-wing; discrete and web-like stenosis; involvement of the midand distal portions of the renal artery.

Stenosis arteri renalis dapat unilateral maupun bilateral. Pe-nentuan derajat stenosis sangat penting untuk tindakan-tin-dakan pembedahan. Klasifikasi derajat stenosis menurut CSRH(Cooperative Study of Renovascular Hypertension): stenosiskurang dari 25%; antara 25 sampai 50%; antara 50 sampai80% dan stenosis komplit lebih dari 80%.

Pemeriksaan aortogram dikerjakan pada semua pasien dantidak ditemukan kelainan-kelainan pada dinding aorta abdo-minalis, maka kemungkinan aterosklerosis sebagai penyebabhipertensi renovaskuler dapat disingkirkan. Pemeriksaan ar-teriografi renal selektif hanya dilakukan pada 6 pasien. Arte-riogram memperlihatkan lesi-lesi stenotik dari arteria renalisdiduga akibat penyakit fibromuskuler. Pasien no. 1 menun-jukkan lesi stenotik bilateral. Lesi stenotik arteria renaliskanan mungkin bukan penyebab hipertensi, karena pielogrammaupun pemeriksaan radio-isotop masih normal. Derajatstenosis arteria renalis kanan mungkin lebih ringan dari derajatstenosis arteria kiri. Dalam menghadapi pasien-pasien demikianpemeriksaan renin sangat penting. Lesi stenotik tidak selalusebagai penyebab hipertensi renovaskuler, tergantung dariderajat stenosisnya. Pada seri 6 pasien tidak ditentukan derajatstenosis karena kesulitan teknik.

RINGKASANSepuluh hipertensi berat, umur rata-rata 25 tahun, didugaklinis hipertensi renovaskuler. Penurunan perfusi ginjal padarenogram dan sidikan ginjal ditemukan pada semua pasien.Lesi stenotik arteri renalis dicurigai pada 6 dari 10 pasiendengan arteriografi renal selektif. Hipokalemi dengan serumK + kurang dari 3,5 meq/L ditemukan pada 5 dari 6 pasiendengan lesi stenotik. Pemeriksaan renin tidak dilakukan padasemua pasien. Renografi dan sidikan ginjal dapat digunakansebagai pemeriksaan pendahuluan (screening test) untuk me-negakkan diagnosa hipertensi renovaskuler.

KEPUSTAKAAN

I:Pickering G: Hypertension : Causes, consequences & management:London, Churchill, 1970:

2:Papper S: Clinical nephrology: Boston: Little Brown & Co:, I97I:3:Simon et al: Clinical characteristics of renovascular hypertension:

JAMA 1972; 220: I209-1218:

4:Bourgoignie et al: Renovascular hypertension. Arch Intern Med1973; 13I: 596-60I:

6: Spazk RF, Berg S: Renal trauma and hypertension, The role ofrenin: Arch Intern Med 1976; 136: I097-1I00:

7:De Zeeuw et al: Nephroptosis and hypertension. Lancet 1977;: 213-215:

8. Bookstein et al: Radiologic aspects of renovascular hypertension:Aims and methods of the Radiology Study Group: JAMA 1972;220 : 1214-1224:

Ibid. Radiologic aspects of renovascular hypertension: The roleof urography in unilateral renovascular disease: JAMA I972; 2201225-1230:Ibid: Radiologic aspects of renovascular hypertension. Appraisalof arteriography: JAMA 1972; 22I : 368-374:

9. Luhulima FL: Renografi: Kursus Pendahuluan Nuclear Medicine:, BATAN 1968:

10. Luhulima FL: Diagnosis dan terapi dengan radio-isotop di Ban-dung: 1969:

11. Luhulima FL: Radio-isotop renography: Ropanasuri 197I; 4(1)3-9:

12. Luhulima FL: Radio-isotop renography dan scintigraphy dalamdiagnosa penyakit-penyakit ginjal: Kumpulan naskah ilmiah padaUlang Tahun ke I5 Fak: Kedokteran UNPAD, 1972:

13. Britton KE, Brown NJG: Clinical renography: London: Lloyd LukeMedical Books, 1971:

14:Joekes AM: Isotopes and the kidney: Brit Med Bull 1972; 28:200-204:

15: Hunt JC, Strong CG: Renovascular hypertension: Mechanism,natural history and treatment: In: Laragh JH ed: Lazagh's hyperten -

sion manual: I974; 399-448:16:Goldman AG, Varady PD, Franklin SS: Body habitus and serum

cholesterol in essential hypertension and renovascular hypertension:JAMA 1972; 221: 399-383:

17. Perera GA, Haelig AW: Clinical characteristics of hypertensionassociated with unilateral renal disease: Circulation 1952; 6 : 549-552:

18. Smithwick RH. Surgery in the treatment of hypertension of adrenaland renal origin. In : Moxer JH, ed: hypertension:First HahnemannSymposium of Hypertensive Disease. Philadelphia : WB SaundersCo:, 1950, 633-640:

19. Burbank MK et al: Radio-isotope renography: Diagnosis of renalarterial disease in hypertensive patients: Circulation 1963; 27:328-338:

20.Brunner et al: Essential hypertension, Renin and aldosteron, Heartattacks and strokes: N Engl J Med 1972; 286: 44I-449:

21: Shapiro AP et al: Renal artery stenosis and hypertension : Obser-vation on current status of therapy from a study of 115 patients:Amer J Med 1969; 47: 175-193:

23:Taplin GV et al: Radio-isotope renogram, external test individualkidney function and upper urinary potency: J Lab Clin Med 1956;48: 886:

25:David MW et al: Excretory urography in renovascular hypertension:AJR 1966; 98: 1I4:

26. Natasoeria LW: Renografi: Paper akhir pendidikan keahlian IlmuPenyakit Dalam: Bandung, 1975:

27. Rhys Davies E: Topographical scintigraphy of the kidney: BritMed Bull 1972; 28: 205-208:

28:Quinn JL, Maynard CD: Radiologic Clin North Am 1965; 3: 65-74:

Captagon ®

lncreases mental driveand working capacity


05HipertensiEsensial019

Documents

Transcript of 05HipertensiEsensial019