Hal. 1

SURAT PERMOHONAN PESERTA ELECTRONIC PROCUREMENT PT BADAK NGL BADAK ELECTRONIC PROCUREMENT (E-INTEGRATOR)

Pada hari ………………… tanggal …… bulan ……………... tahun ………… bertempat di ................................ yang menandatangani surat pernyataan ini :

Nama lengkap : ...................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................

Nomor KTP : ...................................................................................

Alamat rumah : ...................................................................................

...................................................................................

Jabatan di Perusahaan : ...................................................................................

adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan dari :

Nama Perusahaan : ...................................................................................

Akte Notaris : ...................................................................................

Alamat Perusahaan : ...................................................................................

...................................................................................

Alamat Perwakilan : ...................................................................................

...................................................................................

Tanda Daftar Perusahaan : ...................................................................................

Kode / Nomor Rekanan : ...................................................................................

No. Telephone / HP : ......................................../...........................................

No. Facsimile / E-Mail : ....................................... / ……................................…

MENYATAKAN :

01. Memohon menjadi Peserta Electronic Procurement PT Badak NGL, yang selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut PESERTA.

02. Bersedia memberikan segala dokumen yang benar dan masih berlaku dari Perusahaan, bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan atau dikeluarkan dari Daftar Rekanan PT Badak NGL Bontang.

03. Bersedia mematuhi dan melaksanakan ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi Peserta Electronic Procurement PT Badak NGL.

04. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam setiap aktivitas yang diadakan oleh PT Badak NGL untuk melakukan pengadaan secara electronic yang meliputi permintaan informasi, proposal, penawaran harga pada program “e- Badak Pasti Beli“ atau “e-Bidding Covensional” dan/atau pengadaan secara electronic lelang bolak-balik “Reverse Auction”.

05. Bersedia melayani dan memenuhi permintaan PT Badak NGL yang meliputi :

Hal. 2

a. e-RFI (electronic Request For Information) adalah permintaan dari PT Badak NGL kepada PESERTA untuk memberikan setiap informasi dalam rangka proses pra-kualifikasi melalui media elektronik.

b. e-RFP (electronic Request For Proposal) adalah permintaan dari PT Badak NGL kepada PESERTA untuk memberikan setiap informasi tentang persyaratan / penawaran teknis yang akan digunakan untuk menentukan kemampuan PESERTA dalam pengadaan barang melalui media elektronik.

c. e-RFQ (electronic Request For Quotation) adalah permintaan dari PT Badak NGL kepada PESERTA untuk memberikan setiap informasi tentang proposal penawaran harga yang akan digunakan untuk proses evaluasi komersial melalui media elektronik (untuk “Badak Pasti Beli” dan “E-Bidding Convensional).

d. e-RA (electronic Reverse Auction) adalah sebuah metoda pengadaan dengan cara memasukkan harga lebih dari satu kali dan bersifat menurun dalam jangka waktu yang telah ditentukan oleh PT Badak NGL melalui media elektronik.

06. Memberikan kewenangan dan kuasa kepada PT Badak NGL untuk memutus dan/atau mengakhiri kepesertaan PESERTA sewaktu-waktu dengan tanpa memberikan pemberitahuan sebelumnya, alasan atau sebab kepada PESERTA.

07. Sebagai PESERTA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User Name dan Password Badak Electronic Procurement (e-Integrator), dan bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan User Name dan Password Badak Electronic Procurement (e-Integrator).

08. Membebaskan PT Badak NGL beserta para pekerjanya dari :

a. setiap penyalahgunaan User Name dan Password dari PESERTA.

b. setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, itikad baik, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh : (i) penggunaan atau ketidak mampuan menggunakan system. (ii) penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data. (iii) pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam system. (iv) hal-hal yang berhubungan dengan system.

c. setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan penawaran atau keterangan yang dimasukkan oleh PESERTA ke dalam system atau melalui system.

d. setiap penggunaan dan atau penyambungan system oleh PESERTA.

e. setiap pelanggaran atas perjanjian ini dan instruksi-instruksi dari PT Badak NGL atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain.

f. kegagalan pelaksanaan program “Badak Pasti Beli“, “e-Bidding Covensional” dan/atau “Reverse Auction” yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang diluar kekuasaan PT Badak NGL dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan / kerusakan saluran komunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka lainnya.

09. Bersedia terikat dan menghargai semua penawaran yang sudah diserahkan selama “Badak Pasti Beli, e-BIDDING dan/atau e-RA” berlangsung.

10. Bersedia menerima sanksi dari PT Badak NGL bilamana PESERTA sengaja memberikan informasi yang salah.

Hal. 3

11. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada pihak ketiga, dan atau penggunaannya dengan cara bagaimanapun oleh PESERTA baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan e-procurement PT Badak NGL dan kegiatan PT Badak NGL.

12. Bersedia untuk memasukkan Dokumen Penawaran Asli ke PT Badak NGL dengan segera (sesuai dengan persyaratan pada dokumen pembelian /RFQ ) setelah PESERTA mengirimkannya melalui Badak Electronic Procurement (e-Integrator).

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan.

Yang menyatakan, PESERTA :

PT/CV........................…………….

Direksi,

meterai

Rp. 6.000,-

…………………………..

Catatan :

Penandatangan adalah direksi Perusahaan (misalnya Presiden Direktur, Direktur Utama, Direktur) sesuai akte notaris

Penandatangan tidak dapat dikuasakan.

Nama & alamat penandatangan harus sama dengan KTP dan akte notaris