05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)

7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)

1/44

LEADERSHIP in PATIENT SAFETY

Lead and support your staff

LANGKAH

Dr. ADIB A YAHYA, MARSPRESIDENT

ASIAN HOSPITAL FEDERATION

( AHF )

WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

DI RUMAH SAKIT


2/44

Act as a LeaderAct as a Leader,, not a Managernot a Manager,,Stop ManagingStop Managing,, Start Leading !Start Leading !

( Robert Flater : Jack Welch and GE Way )( Robert Flater : Jack Welch and GE Way )


3/44

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &budaya yg terbuka & adil.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokusyang kuat & jelas tentang KP di RS Anda

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkansistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &asesmen hal yang potensial bermasalah

, as an s a n a agar gnmudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengaturpelaporan kpd KKP-RS.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf andautk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &mengapa kejadian itu timbul

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakaninformasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukanperubahan pada sistem pelayanan

KKP RS


4/44

PATIENT SAFETY PATIENT SAFETY SUATU TRANSFORMASI BUDAYA.SUATU TRANSFORMASI BUDAYA.

Perubahan Budaya yang Diharapkan :Perubahan Budaya yang Diharapkan :

Culture of SafetyCulture of SafetyBlameBlame--Free CultureFree Culture

KENAPA KEPEMIMPINAN DAN DUKUNGAN YANG

BAIK SANGAT PENTING ?

Reporting CultureReporting Culture

Learning CultureLearning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensiDiperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensimulti level dan multi dimensional yang terfokus pada misi danmulti level dan multi dimensional yang terfokus pada misi danstrategi organisasi, leadership style,serta budaya organisasistrategi organisasi, leadership style,serta budaya organisasi

It is not about doing more It is not about doing more

it is about doing things differentlyit is about doing things differently


5/44

Untuk menciptakan perubahan diperlukanUntuk menciptakan perubahan diperlukan

Transformasional Leadership , Transformasional Leadership ,

bukan Managershipbukan Managership

Keberhasilan Transformasi :Keberhasilan Transformasi :

PeranPeran Leadership 70 %Leadership 70 % -- 90 %90 %

PeranPeran Managership 10 %Managership 10 % -- 30 %30 %

( Kotter )( Kotter )


6/44

WHAT IS LEADERSHIP ?WHAT IS LEADERSHIP ?

Leadership is theLeadership is the abilityability of a person toof a person to inspireinspire andand

influenceinfluence other people to achieve a commonother people to achieve a common

objective so that people areobjective so that people are willingwilling to doto do

their best to achieve the desired endtheir best to achieve the desired end--result.result.

LEADERSHIP IS THELEADERSHIP IS THEART OF MOBILIZINGART OF MOBILIZING

OTHERS TO WANT TO STRUGGLE FOROTHERS TO WANT TO STRUGGLE FORSHARED ASPIRATIONSSHARED ASPIRATIONS

(Jim Kouzes & Barry Posnet : The Leadership Challenge)(Jim Kouzes & Barry Posnet : The Leadership Challenge)


7/44

What can hospitalWhat can hospital

leaders do ?leaders do ?


8/44

PATIENT SAFETY BAGIPATIENT SAFETY BAGI

PIMPINAN RUMAH SAKITPIMPINAN RUMAH SAKIT

-- Patient Safety harus menjadiPatient Safety harus menjadi

Wa of Life Wa of Life

ValueValue

-- CHECK LIST TENTANGCHECK LIST TENTANGIMPLEMENTASI 7 LANGKAHIMPLEMENTASI 7 LANGKAH KPRSKPRS


9/44


10/44

11

DEKLARASI/PERNYATAANDEKLARASI/PERNYATAAN

Langkah awal gerakan Patient SafetyLangkah awal gerakan Patient Safety

dimulai dengan suatu Pernyataandimulai dengan suatu Pernyataan

1

atau semacamatau semacam

Deklarasi /Pencanangan tentang Deklarasi /Pencanangan tentang

tekad untuk memulai aktivitastekad untuk memulai aktivitas

Patient SafetyPatient Safety


11/44

Isi pernyataan mengandung elemenIsi pernyataan mengandung elemen ::

Nyatakan bahwa Patient SafetyNyatakan bahwa Patient Safety sangat pentingsangat penting

dan menjadi prioritasdan menjadi prioritasom menom men en ang anggung awa e se uen ang anggung awa e se u

dalam Patient Safetydalam Patient Safety

Aplikasikan pengetahuan dan keterampilanAplikasikan pengetahuan dan keterampilanyang mutakhiryang mutakhir

BerlakukanBerlakukan Blameless Reporting Blameless Reporting

PercepatPercepat proses perubahanproses perubahan


12/44

PencananganPencananganGerakan Keselamatan PasienGerakan Keselamatan Pasien

Rumah SakitRumah SakitOlehOleh

Menteri KesehatanMenteri Kesehatan

Seminar Nasional PersiSeminar Nasional Persi

21 Agustus 200521 Agustus 2005JCCJCC


13/44

RS. Persahabatan

Deklarasi KPRS

Juli - 2006


14/44

RS. Kariadi

Semarang, 12 13 Sept 2007


15/44

Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klin is

Malang, 12-14 November 2007


16/44

Workshop Keselamatan Pasien &

Manajemen Risiko Klinis

RS. St Vincentius A. Paulo

Surabaya, 29-31 Agustus 2007


17/44

Workshop Keselamatan Pasien

& Manajemen Risiko Kl inis

RS PELNI

Jakarta, 14 - 16 Februari 2008


18/44

DeklarasiDeklarasi pasientpasient safetysafety

MingguMinggu, 30, 30 MaretMaret 20082008


19/44

Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen

Risiko Klinis

RSAB-HK, 1 3 April 2008


20/44

PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY

LEADERSHIP WALK ROUNDSLEADERSHIP WALK ROUNDS

CONCEPT :CONCEPT :

2

-- A core group, which includes theA core group, which includes the

senior executivessenior executives , joint by, joint by

one or two nursesone or two nurses..-- ConductsConducts weeklyweekly visits to different areasvisits to different areas

of the hospitalsof the hospitals

-- FocusFocus solely on safety matterssolely on safety matters


21/44

PERTANYAAN PERTANYAAN AWALPERTANYAAN PERTANYAAN AWAL

DALAM VISITE PATIENT SAFETYDALAM VISITE PATIENT SAFETY

1. DALAM MINGGU INI APAKAH ANDA MAMPU MEMBERIKAN1. DALAM MINGGU INI APAKAH ANDA MAMPU MEMBERIKANPELAYANAN SEAMAN MUNGKIN? JIKA TIDAK,KENAPA ?PELAYANAN SEAMAN MUNGKIN? JIKA TIDAK,KENAPA ?

2. DALAM UNIT ANDA,BAGAIMANA PELAKSANAAN KOMUNIKASI2. DALAM UNIT ANDA,BAGAIMANA PELAKSANAAN KOMUNIKASI

ANTAR PEMBERI PELAYANAN,ANTAR PEMBERI PELAYANAN,

MENDUKUNG ATAU MENGHAMBAT PELAYANAN YANG AMAN ?MENDUKUNG ATAU MENGHAMBAT PELAYANAN YANG AMAN ?

3. BAGAIMANA KEMAMPUAN UNIT ANDA UNTUK BEKERJA SEBAGAI3. BAGAIMANA KEMAMPUAN UNIT ANDA UNTUK BEKERJA SEBAGAI

TIM ?TIM ?

4. APAKAH TELAH TERJADI NYARIS CIDERA YANG HAMPIR4. APAKAH TELAH TERJADI NYARIS CIDERA YANG HAMPIRMENCEDERAI PASIEN ?MENCEDERAI PASIEN ?

5. APAKAH ADA YANG BISA KITA LAKUKAN UNTUK MENCEGAH5. APAKAH ADA YANG BISA KITA LAKUKAN UNTUK MENCEGAH

TERJADINYA KTD DIMASA DATANG ?TERJADINYA KTD DIMASA DATANG ?


22/44

66.. MENURUT PENDAPAT ANDA APA YANG BISA DILAKUKAN OLEH UNITMENURUT PENDAPAT ANDA APA YANG BISA DILAKUKAN OLEH UNITINI SEHARI HARI UNTUK MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIENINI SEHARI HARI UNTUK MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN? SEBAGAI CONTOH,DALAM PELAPORAN APAKAH? SEBAGAI CONTOH,DALAM PELAPORAN APAKAHMEMUNGKINKAN UNTUK MENDISKUSIKAN MASALAH MASALAHMEMUNGKINKAN UNTUK MENDISKUSIKAN MASALAH MASALAHKESELAMATAN,MISALNYA PASIEN DENGAN NAMA YANGKESELAMATAN,MISALNYA PASIEN DENGAN NAMA YANGSAMA,NYARIS CIDERA YANG TELAH TERJADI DSB.SAMA,NYARIS CIDERA YANG TELAH TERJADI DSB.

7. APABILA ANDA MELAKUKAN KESALAHAN APAKAH ANDA SELALU7. APABILA ANDA MELAKUKAN KESALAHAN APAKAH ANDA SELALU

PERTANYAAN AWAL.PERTANYAAN AWAL.

MELAPORKANNYA ?MELAPORKANNYA ?

8. APABILA ANDA MENCEGAH/MENEMUKAN KESALAHAN,8. APABILA ANDA MENCEGAH/MENEMUKAN KESALAHAN,

APAKAH ANDA SELALU MELAPORKANNYA ?APAKAH ANDA SELALU MELAPORKANNYA ?

9. APABILA ANDA MELAKUKAN ATAU MELAPORKAN KESALAHAN,9. APABILA ANDA MELAKUKAN ATAU MELAPORKAN KESALAHAN,

APAKAH ANDA KAWATIR AKAN AKIBAT TERHADAPAPAKAH ANDA KAWATIR AKAN AKIBAT TERHADAP

DIRI ANDA ?DIRI ANDA ?

10. APAKAH ANDA TAHU APA YANG TERJADI DENGAN INFORMASI YANG ANDA10. APAKAH ANDA TAHU APA YANG TERJADI DENGAN INFORMASI YANG ANDA

LAPORKAN ?LAPORKAN ?


23/44

PERTANYAAN AWAL.PERTANYAAN AWAL.

11. APAKAH ANDA TELAH MENGEMBANGKAN PRAKTEK PRAKTEK11. APAKAH ANDA TELAH MENGEMBANGKAN PRAKTEK PRAKTEKPRIBADI YANG KHUSUS UNTUK MENCEGAH TERJADINYAPRIBADI YANG KHUSUS UNTUK MENCEGAH TERJADINYAKESALAHAN ( MEMORY AIDS,DOUBLEKESALAHAN ( MEMORY AIDS,DOUBLE--CHECKING,CHECKING,

FORCING FUNCTION,DSB.) ?FORCING FUNCTION,DSB.) ?

12. APAKAH ANDA TELAH MEMBICARAKAN MASALAH MASALAH12. APAKAH ANDA TELAH MEMBICARAKAN MASALAH MASALAH

13. APAKAH PASIEN DAN KELUARGANYA MENYAMPAIKAN13. APAKAH PASIEN DAN KELUARGANYA MENYAMPAIKANKEKHAWATIRAN TENTANG KESELAMATAN ?KEKHAWATIRAN TENTANG KESELAMATAN ?

14. CAMPUR TANGAN KHUSUS SEPERTI APA14. CAMPUR TANGAN KHUSUS SEPERTI APA

DARI KEPEMIMPINAN YANG AKAN MEMBUAT PEKERJAANDARI KEPEMIMPINAN YANG AKAN MEMBUAT PEKERJAANANDA LEBIH AMAN BAGI PASIENANDA LEBIH AMAN BAGI PASIEN

15. APA YANG DAPAT MEMBUAT VISITE EKSEKUTIF INI LEBIH15. APA YANG DAPAT MEMBUAT VISITE EKSEKUTIF INI LEBIH

EFEKTIF ?EFEKTIF ?


24/44

MANFAAT EXECUTIVE WALKROUND :

MENINGKATKAN KEPEDULIANAKAN MASALAH MASALAH

PATIENT SAFETY

MEMPERLIHATKAN BAHWA KESELAMATAN MENJADI

PRIORITAS UTAMA BAGI MANAJER SENIOR

MEMBANTU MEMBANGUN BUDAYA ADIL DAN TERBUKA DENGANMENDORONG STAF MEMBICARAKAN INSIDEN SECARA TERBUKA

SUATU CARA UNTUK MENGUMPULKAN INFORMASI DAN PENDAPATDARI STAF AGAR PELAYANAN PASIEN LEBIH AMAN

CARA UNTUK BERBAGI INFORMASI YANG DIPEROLEH

DARI BERBAGAI UNIT DI RS.


25/44

RONDE KESELAMATAN PASIEN

TANGGAL RONDE : ----------------------- NAMA UNIT :- -----------------------------------

DIREKSI/SENIOR MANAGER: -------------------------------

ANGGOTA : ------------------

------------------

------------------

------------------------------------

PETUGAS YANG DIINTERVIEW :(JABATAN/FUNGSI)

------------------------------------ -----------------------------------

------------------------------------ -----------------------------------

------------------------------------ -----------------------------------

------------------------------------ -----------------------------------


26/44

PERTANYAAN :PERTANYAAN :

Apakah anda dapat mengingat kejadian-kejadian dalam

beberapa hari belakangan ini yang menyebabkan perpanjanganperawatan pasien?

Jawab : _________

Apakah ada kejadian nyaris cidera yang hampir melukaipasien?

Jawab : _________

Menurut pendapat anda apakah ada tindakan kita yangmenyebabkan pasien cidera akhir-akhir ini?

Jawab : __________

Pengaruh lingkungan seperti apa yang bisa membahayakanpasien berikutnya?

Jawab : ___________

Apakah ada sesuatu yang bisa kita kerjakan untuk mencegah KTD berikutnya?

Jawab : ___________


27/44

Menurut pendapat anda apakah ada sistem atau kondisilingkungan yang selalu menyuli tkan/ atau menyederakan

anda?Jawab : ______

Tindakan nyata & spesifik seperti apa dari pimpinan yang dapatmembuat tugas/pekerjaan anda lebih aman untukpasien?

Jawab : _______

Apakah yang bisa membuat Ronde Keselamatan Pasien inimenjadi lebih efekti f?

Jawab : ________

Apakah anda mengetahui bahwa ki ta sedang membangunbudaya tidak menyalahkan dan mengembangkan budayapelaporan yang blame free ?

Jawab : ________


28/44

3

TETAPKAN PIMPINAN OPERASIONAL

UNTUK PATIENT SAFETY

3

BIASANYA DITUNJUK MANAJER RISIKO ATAU

MANAJER PATIEN SAFETY

CEO SECARA PRIBADI MELAKUKAN KAJI

ULANG TERHADAP PENGALAMAN SATU

PASIEN PERTAHUN


29/44

INVESTIGASIPELAPORAN

KETUA TIM

PS & RM

DIKLAT

CHAMPIONS /

PENGGERAK

Alternat if

Struktur Organisasi Unit / Tim

Keselamatan Pasien &

MANAJEMEN RISIKO

di Rumah Sakit

UNIT/BAGIAN

PELAYANAN

ANGGOTA

TETAP / AD HOCK

KOORDINATOR

MANAJEMEN

RISIKO


30/44

4

TUNJUK PARA PENGGERAK PATIENT SAFETYDITIAP UNIT PELAYANAN

UNTUK MENUNJUKKAN BAHWA KESELAMATAN

4

BUKANLAH TUGAS DARI SATU ORANG SAJA,TIAP

DEPARTEMEN,BAGIAN ATAU UNIT PERLU MENUNJUK

SEORANG PEMIMPIN ATAU PENGGERAK UNTUK

PATIENT SAFETY

HAL INI MEMPERLIHATKAN KOMITMEN ORGANISASI

UNTUK KESELAMATAN


31/44

CHAMPIONS need to:

raise awareness of patient safety and develop an ethos be trained in :

- integrated risk management (described in Step 3),

- patient safety issues,

- what is meant by a safety cultureescr e n ep ;

have the resources and authority to make decisions onpatient safety locally;

understand the risks within their unit and how theyrelate to the organisational risks that can affect patientsafety;

ensure integrated risk management, quality and patientsafety are incorporated with clinical governance

processes and are followed;


32/44

promote the organisations being open policy(described in Step 5);

provide training and support to staff on patient

safety and communication skills;

implementing changes to improve patient

safety;

Local patient safety champions should alsomeet to share patient safety information and

issues across the organisation.


33/44

5

LAKUKAN BRIFING TIM

BRIFING TIM ADALAH CARA SEDERHANA BAGI STAFUNTUK BERBAGI INFORMASI TENTANG ISU ISU

PATIENT SAFETY YANG POTENSIAL DAPAT TERJADI

5

DALAM KEGIATAN SEHARI HARI

SANGAT IDEAL UNTUK DEPARTEMEN YANG

BEKERJA SECARA TIM,SAAT PERGANTIANATAU

KEGIATAN TERTENTU (MISALNYA TINDAKANOPERASI,RAWAT JALAN,BANGSAL,AMBULANS)


34/44

BRIEFING TIM SEHARUSNYA :

DENGAN TOPIK YANG JELAS,YAITU: PATIENT SAFETY

TERBUKA DAN ADIL TIAP ORANG DIHARGAI DANMEMILIKI KESEMPATAN BICARA

SINGKAT PALING LAMA 15 MENIT SETIAP

MULAI KERJA,PERGANTIAN ATAU TINDAKAN OPERASI

DIFASILITASI DENGAN BAIK PERLU PELATIHANSEBAGAI FASILITATOR

DIIMBANGI DENGAN KEGIATAN DE-BRIEFINGPADA AKHIR KERJA,PERGANTIAN ATAU SESSI


35/44

BRIEFING KESELAMATAN PASIEN

UNIT :...........................

TANGGAL : .....................

BRIEFING AWAL (SIF/SESI/KEGIATAN) :

WAKTU MULAI : ..........................WAKTU SELESAI:..............................

Isu-isu keselamatan apakah yang harus diwaspadai oleh staf hari

ini?

Jumlah isu yang dikemukakan :


36/44

DE-BRIEFING : (AKHIR SIF/SESI/KEGIATAN)

WAKTU MULAI : ............................... WAKTU SELESAI : .........................

PERTANYAAN UNTUK DICATAT DAN DIEVALUASI :

Ada berapa orang yang mendapati isu keselamatan terkai t dengan pengobatan

pasien?

Ada berapa orang yang mengalami nyaris cidera terkai t dengan pengobatan?

Ada berapa orang pasien yang mengajukan pertanyaan atau memberikankomentar tentang pengobatan?

Isu-isu keselamatan apa saja yang terlihat dan seharusnya dit indaklanjut i segera?

Proses apa yang harus dirubah untuk meningkatkan keselamatan pasien?


37/44

6.6.

CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIFCIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF

STAF PERLU UNTUK BISA BERBAGI ISU

6

TENTANG PATIENT SAFETY DALAM

SUATU LINGKUNGAN

YANG TERBUKA DAN

PERLAKUAN YANG ADIL


38/44

JUST CULTURE , JUST CULTURE ,

SUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGANSUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGAN

ANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKANANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUTINSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUT

DIHUKUM) DENGAN PERLUNYADIHUKUM) DENGAN PERLUNYA

TINDAKAN DISIPLINTINDAKAN DISIPLIN

IDTIDT


39/44

HUMAN ERROR PERILAKU

BERISIKO

PERILAKU CEROBOH

SLIP, LAPSE

TINDAKAN :

TIDAK MENYADARI

ADANYA RISIKO

TINDAKAN :

SECARA

SADAR/SENGAJA

MENGABAIKAN RISIKO

TINDAKAN :

LAKUKAN PERUBAHAN :

- PROCESSES

- PROCEDURES

- TRAINING- DESIGN

-

YANG

BERPERILAKU

SAFETY

-TUMBUHKAN

KESADARAN AKANSAFETY

-TINDAKAN REMEDIAL

-TINDAKAN HUKUMAN

DUKUNGAN PELATIHAN HUKUMAN


40/44

SUASANA KERJA KONDUSIFSUASANA KERJA KONDUSIF


41/44

BLAMING CULTUREBLAMING CULTURE


42/44

LEADERSHIPLEADERSHIP

ORGANIZATIONALORGANIZATIONAL

CULTURECULTURE

HEALTHCAREHEALTHCARE

SAFETYSAFETY--ENABLINGENABLING

ELEMENTSELEMENTS

ORGANIZATIONALORGANIZATIONAL

SUSTAININGSUSTAINING

SYSTEMSSYSTEMS

--HAZARD RECOGNITION &HAZARD RECOGNITION &--ORGANIZATIONALORGANIZATIONAL

WORKING INTERFACEWORKING INTERFACE

--SKILLS, KNOWLEDGE &SKILLS, KNOWLEDGE &

TRAININGTRAINING

---- REGULATIONS &REGULATIONS &

ACCREDITATIONSACCREDITATIONS

--POLICIES & PROCEDURESPOLICIES & PROCEDURES

---- PATIENT SAFETYPATIENT SAFETYIMPROVEMENT MECHANISMIMPROVEMENT MECHANISM

STRUCTURESTRUCTURE

--SELECTION, DEVELOPMENTSELECTION, DEVELOPMENT

& RETENTION& RETENTION

---- ALIGNMENTALIGNMENT

--PERFORMANCEPERFORMANCE

MANAGEMENTMANAGEMENT

---- REWARD & RECOGNITIONREWARD & RECOGNITION

--EMPLOYEE ENGAGEMENTEMPLOYEE ENGAGEMENT

SYSTEMSSYSTEMS

--MANAGEMENT SYSTEMSMANAGEMENT SYSTEMS

SOURCE :BST ANALYSISSOURCE :BST ANALYSIS

TAKING THE LEAD IN PATIENT SAFETY;TAKING THE LEAD IN PATIENT SAFETY;

THOMAS R.KRAUSE,Ph.D. and JOHN H. HIDLEY,M.D.THOMAS R.KRAUSE,Ph.D. and JOHN H. HIDLEY,M.D.


43/44

KESIMPULANKESIMPULAN

Patient Safety adalah suatu sistem yangPatient Safety adalah suatu sistem yangmemerlukanmemerlukan transfomasi budayatransfomasi budaya

Pivoting Point untuk menuju ke Pivoting Point untuk menuju ke

budaya Patient Safetybudaya Patient Safety

DiperlukanDiperlukan KOMITMENT KOMITMENT dandan LEADERSHIP LEADERSHIP serta LANGKAH NYATAserta LANGKAH NYATA

dari para pimpinan RSdari para pimpinan RS


44/44

TERIMAKASIH

05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)

Documents

Transcript of 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)