FORMULIR PERMOHONANIZIN PEMANFAATAN SUMBER RADIASI PENGION

UNTUK KEGIATAN FOTOFLUOROGRAFI

Perhatian : Bacalah terlebih dahulu PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR Pemohon izin harap tidak mengisi kolom di sebelah kanan ini.

Nomor surat

Tanggal surat

Nama Badan

Alamat

Harap cantumkan kontak petugas yang dapat dihubungi oleh BAPETEN :

Nama

Nomor HP / Telp

Email

Jenis permohonan :

Baru

Perpanjangan izin nomor

Perubahan izin nomor

Kegiatan pemanfaatan :

Fotofluorografi dengan Zat Radioaktif Aktivitas Tinggi

Fotofluorografi dengan Zat Radioaktif Aktivitas Sedang

Fotofluorografi dengan Pembangkit Radiasi Pengion Energi Tinggi

Fotofluorografi dengan Pembangkit Radiasi Pengion Energi Sedang

Untuk diisi BAPETEN :

Nomor registrasi

Tanggal registrasi(dd/mm/yy)

Pernyataan tentang kelengkapan dokumen

T R

Nomor surat

Lengkap Tidak lengkap

Penilaian terhadap dokumen persyaratan izin:

T R

No. lembar penilaian

Memenuhi Tidak memenuhi

Pemberitahuan tidak memenuhi persyaratan

T R

Nomor surat

Penyampaian dokumen perbaikan persyaratan izin

T R

Nomor surat pemohon

Penilaian terhadap dokumen persyaratan izin

T R

No. lembar penilaian

Memenuhi Tidak memenuhi

Penerbitan izin

T R

Rev.1 (Agustus 2013) Halaman 1 / 6

DOKUMEN No. : 021/FFG/IND/2013

I. DATA PERSYARATAN ADMINISTRATIF

1. Identitas Pemohon Izin

1.a. Nama

1.b. Jabatan

1.c. Jenis identitas KTP Nomor : Masa Berlaku :

KITAS Nomor : Masa Berlaku :

2. Akta Pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha

2.a. Nomor dan Tanggal

2.b. Nomor Pengesahan Akta dari KEMENKUMHAM

2.c. Nama Badan Hukum

2.d. Alamat

Kode Pos : Kabupaten / Kota : Propinsi :

Telp. : Fax. :

2.e. Alamat persuratan (jika berbeda)

Kode Pos : Kabupaten / Kota : Propinsi :

Telp. Fax.

3. Identitas Perusahaan

No. Jenis izin Nomor Masa berlaku

1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

Izin usaha Industri / Tetap

Kontrak Karya

Izin usaha lainnya

2. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

4. NPWP Perusahaan

5. Angka Pengenal Impor (API)

4. Lokasi pemanfaatan Sumber Radiasi PengionApakah pemanfaatan akan dilaksanakan di lokasi seperti pada poin 2.d di atas ? Ya Tidak

Jika tidak, cantumkan alamat lokasi pemanfaatan :

Kode Pos : Kabupaten / Kota : Propinsi : Telp. : Fax. :

Rev.1 (Agustus 2013) Halaman 2 / 6

II. DATA PERSYARATAN TEKNIS

1. Dokumen Teknis

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Nomor revisi

1. Prosedur Operasi

2. Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi

3. Laporan Verifikasi Keselamatan Radiasi

4. Program Keamanan Sumber Radioaktif (*)

5. Laporan Verifikasi keamanan sumber radioaktif (*)

(*) hanya untuk zat radioaktif

2. Spesifikasi Teknis Sumber Radiasi Pengion yang digunakan, sesuai dengan standar keselamatan radiasi

2.a. Zat radioaktif

No. Radionuklida Tipe Nomor Seri Aktivitas / Tanggal

1.

2.

3.

4.

5.

Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan tersendiri mengikuti format di atas

2.b. Pesawat sinar-X

No. Merk Pesawat Tipe Tabung No seri tabung Kondisi pengoperasian maksimum

1.

2.

3.

4.

5.

Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan tersendiri mengikuti format di atas

3. Data Kualifikasi Personil3.a. Data Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

No. Nama Nomor SIB Masa Berlaku Tanggal pemeriksaan kesehatan

Periode Pemakaian TLD Badge

1.

2.

3.

Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan tersendiri mengikuti format di atas

3.b. Data Pekerja Radiasi / Operator

No. Nama Pendidikan Terakhir Tanggal pemeriksaan kesehatan Periode Pemakaian TLD Badge

1.

2.

3.

Rev.1 (Agustus 2013) Halaman 3 / 6

4.

Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan tersendiri mengikuti format di atas

3.c. Data Petugas Keamanan Sumber Radioaktif (*)

No. Nama No. Sertifikat Pelatihan Keamanan Sumber Radioaktif

Pemeriksaan Latar Belakang

1.

2.

3.

(*) hanya untuk zat radioaktif

4. Perlengkapan proteksi radiasi dan / atau peralatan keamanan Sumber Radioaktif4.a. Peralatan pemantau paparan radiasi di tempat kerja (Sertifikat Kalibrasi Surveymeter)

No. Merk Tipe Nomor Seri Masa Berlaku

1.

2.

3.

4.b. Peralatan pemantau dosis perorangan

No. Jenis dosimeter yang digunakan Jumlah (buah) Periode hasil evaluasi dosimeter yang dilampirkan (*)

1. TLD Badge

2. Film Badge

3. Pen-dose

(*) Hasil evaluasi TLD badge minimal 3 bulan terakhir

4.c. Peralatan proteksi radiasi

Tanda Radiasi Tanda radiasi di daerah sumber

Tulisan Bahaya Radiasi Kontainer zat radioaktif

Lampu sinyal Penjepit tangkai panjang

Lainnya :

4.d. Peralatan keamanan sumber radioaktif Jika menggunakan peralatan gauging dengan sumber radioaktif, uraikan data peralatan keamanan sumber radioaktif.

Alarm dan sirene Senter besar

Gembok Telepon terpasang tetap

Handy talky Telepon seluler

Lainnya :

Rev.1 (Agustus 2013) Halaman 4 / 6

Rev.1 (Agustus 2013) Halaman 5 / 6

III. TANDA TANGAN PEMOHON

Saya yang bertindak selaku pemohon yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan di dalam formulir ini berikut dokumen persyaratan izin yang menyertainya adalah benar dan sesuai dengan fakta yang sesungguhnya.

Nama

Jabatan

Tempat dan tanggal

Tanda tangan di atas materai Rp. 6.000,- dan stempel badan hukum atau badan usaha

Rev.1 (Agustus 2013) Halaman 6 / 6