Babilonia Babilonia ((abad ke 5abad ke 5 SM) : SM) : penyakit penyakit kuning kuning ikterus infeksiosaikterus infeksiosa

waterwater viral viral hepatitishepatitis..

Abad 8 M : penyakit ini dikenal menular, sehingga perlu pencegahan HVB.

HVB : mewabah dikalangan militer dan sipil. Perang Boer (1948), Perang Timur Tengah (1956), Perang Korea (1952),

Dr. Blumberg & Dr. Werner (1997) menemukan virus hepatitis B

pada suku Aborigin di Australia sehingga antigennya disebut : Australian Antigen

Middle surface Middle surface antigenantigen

NucleocapsidNucleocapsid

DNADNApolymerasepolymerase

EnvelopeEnvelope

Genomic DNAGenomic DNA

Small Small surface surface antigenantigen

Large surface Large surface antigenantigen

Jilbert AR et al Hepatitis virus guides. 2. Lai CL, Locarnini S, ed. Int Med Press 2002:43-53.

VIRUS HBVIRUS HB

PREVALENSI HVB Dunia

Di dunia : 300 juta pengidap HBsAg (Karier)

Sekitar 220 juta (78%) di Asia

PREVALENSI HVB

Endemisitas tinggi (HBsAg : 7 – 20%) Asia, seperti Cina, Asia Selatan Afrika

Endemisitas sedang (HBsAg 2 – 7%) Eropa Timur, Rusia, Timur Tengah, Amerika Selatan, Afrika Sahara

Endemisitas rendah (HBsAg 0,2 – 0,5%) Eropa Barat, Australia, Amerika Utara dan Selatan

PREVALENSI HVB Indonesia Endemisitas tinggi berkisar 3 – 20% Pada beberapa kota di Indonesia (donor

darah) : prevalensi HBsAg berkisar 2,5 – 25,6%, Makassar : berkisar 15%. Jakarta : .....

Indonesia termasuk negara yang dihimbau oleh WHO untuk segera melaksanakan usaha pencegahan terhadap HVB

Perjalanan Alamiah HVB

Gejala pada orang dewasa bervariasi : Asymptomatic : tanpa gejala (karier) Symptomatic : hepatitis akut dan

kronik (HVK), sirosis hati (SH), karsinoma hepatoselulare (KHS)

HVB akut : 90 % sembuh, 5-10 % menjadi kronis ( HVK, SH, KHS)

CIRRHOSISCIRRHOSIS

KHSKHS

KEMATIAN HVB DI DUNIA /TAHUN Hepatitis Akut 500.000 Hepatitis Kronik 400.000 Hepatitis Fulminan 100.000 Sirosis Hati 700.000 K.H.S 300.000

CIRRHOSISCIRRHOSIS

KHSKHS

MEDIA PENULARAN VHB cairan tubuh Darah : HBsAg sudah bisa ditemukan 1-2

bulan sebelum timbul gejala, menetap selama 6 bulan dan menghilang setelah 3 bulan infeksi akut

Air seni Tinja dan sekresi usus Air liur dan sekresi nasofaring Semen, sekresi vagina, darah menstruasi Air susu, keringat Cairan asites, amnion, dan cairan sendi

VHB : stabil di dalam darah (plasma dan serum) dan dapat bertahan lama dalam variasi temperatur dan berbagai tingkat kelembaban udara.

CARA PENULARAN HVB

HORISONTAL Melalui kulit (perkutan, suntik, infus, tranfusi,

hemodialisa) Melalui selaput lendir /mukosa (per-oral,

seksual)

VERTIKAL Persalinan (perinatal) dari ibu dengan

hepatitis B akut atau kronik . Penularannya bisa terjadi dalam kandungan

(intra uterin), saat persalinan, atau pasca persalinan.

Sebagian besar infeksi HVB pada waktu bayi dan anak-anak (infeksi vertikal) akan menetap, sehingga beresiko untuk menjadi Sirosis Hepatitis.

PATOGENESIS HVB Proses perjalanan infeksi VHB tergantung pada

aktivitas terpadu sistem pertahanan tubuh yang terdiri dari : Interferon Respon imun

Aktivitas sistem pertahanan baik infeksi HVB akut akan terjadi penyembuhan

salah satu sistem pertahanan terganggu proses infeksi HVB kronik

Mekanisme pada HVB akut

Pada infeksi HVB akut reaksi imunologi di dalam tubuh dapat bersifat humoral dan seluler. Reaksi humoral : dapat dilihat dengan

timbulnya anti-HBc dan anti-HBe. Reaksi seluler : ditandai dgn aktivasi sel T

sitotoksik yang dapat menghancurkan HBcAg atau HBsAg yang terdapat pada dinding sel hati yang telah dikenal dengan bantuan MHC kelas I ( Mayor Histo Compatibility )

Pada infeksi akut, sel hati memproduksi MHC dalam jumlah banyak, bersamaan dengan produksi alfa interferon (α-IFN).

Interferon mengaktifkan enzim 2-5 asam oligoadenilat berperan : menghambat sintesa protein virus melindungi sel hati yang masih sehat

terhadap VHB.

Sel hati yang terinfeksi VHB memproduksi protein LSP (Liver Specific Protein) yang bersifat antigenik.

LSP menempel pada dinding sel hati dan dapat berperan sebagai antigen sasaran (target antigen) oleh sel T-sitotoksik

Pada saat terjadi infeksi VHB didalam sirkulasi darah, virion mengadakan ikatan dengan pHSA ( polymerized human serum albumin ) untuk selanjutnya menuju hepatosit.

Replikasi genome virus terjadi didalam sel hati yang menghasilkan virion yang utuh serta proteksi virus yang bebas seperti HBsAg dan HBeAg. Dengan timbulnya protein virus ini tubuh terangsang untuk membentuk antibodi baik humoral maupun seluler melalui suatu proses “immune recognition” yang melibatkan antigen presenting cells ( APC )

Reseptor pHSA pada virion yang utuh, merangsang respon imun dengan timbulnya antibodi yang disebut anti PAR (pHSA anti reseptor ) yang dapat menahan masuknya VHB ke dalam sel hati yang belum mengalami infeksi.

Dalam proses penghancuran sel hati, terjadi pertarungan antar sel T-sitotoksik dengan faktor - faktor penghambat ( misalnya anti HBc dan Rosetta Inhibiting Factor ) yang diproduksi oleh limfosit dan faktor yang dikeluarkan oleh sel hati sendiri yaitu Liver Derived Inhibitory Protein (LIP)

Pada hepatitis akut sel T- sitotoksik berhasil membersihkan semua sel hati yang terinfeksi VHB penyembuhan.

Kegagalan sel T-sitotoksik HVB kronik

GAMBARAN SEROLOGI HVB AKUT

gejala klinik HVB akut :

1. HVB akut simptomatik.2. HVB akut asimptomatik.3. Karier / pengidap HBsAg

Pola Serologis Hepatitis VB Akut Sembuh

Pola Serologis Hepatitis VB KARIER

Pola Serologis Hepatitis VB KRONIK

INTERPRETASI SEROLOGI HVBPolaPola HBsAgHBsAg Anti Anti

HBsHBsAnti HBcAnti HBc InterpretasiInterpretasi

11 ++ -- -- Hepatitis B akut diniHepatitis B akut dini

22 ++ -- ++ a.a.Hepatitis B akutHepatitis B akut

b.b.Hepatitis B kronisHepatitis B kronis

33 -- ++ ++ Sembuh dari Hepatitis BSembuh dari Hepatitis B

44 -- ++ -- a.a. Infeksi yg sudah lama Infeksi yg sudah lama berlangsungberlangsung

b.b. Sesudah sembuhSesudah sembuh

55 -- -- ++

++++

a.a. Imun sesudah sembuh Hepatitis Imun sesudah sembuh Hepatitis (IgG)(IgG)

b.b. Baru sembuh dari Hepatitis pada Baru sembuh dari Hepatitis pada ‘window period’ (IgM)‘window period’ (IgM)

c.c. Pengidap HBsAg tingkat rendahPengidap HBsAg tingkat rendah

HVB PADA NEONATUS DAN DEWASA

Infeksi Neonatal

Hepatitis subklinis

Hepatitis fulminan

Infeksi akut (2%)Infeksi kronis (98%)

HKAHKB

Hepatitis minimal

Infeksi pada anak dan dewasa

Hepatitis subklinis

Hepatitis subakut fulminan

Infeksi akut (90%)Infeksi kronis (10%)

HKAHKB

Hepatitis minimal

PERJALANAN VHB PADA DEWASAPERJALANAN VHB PADA DEWASA

Klinis HepatitisKlinis Hepatitis

Hepatitis kronis

Hepatitis kronisInfeksi HVBInfeksi HVB Pengidap

HVB

Pengidap HVB

perbaikanperbaikan

Bukan pengidapBukan pengidap

KHPKHPSirosis hatiSirosis hati

Infeksi subklinis

Infeksi subklinis

Bukan pengidap

Bukan pengidap perbaikanperbaikan

SembuhSembuh

Perjalanan Alamiah Infeksi Virus Hepatitis B

Tujuan :

Mengurangi angka kematian Menghilangkan keluhan dan gejala

klinik Memperpendek perjalanan penyakit Mencegah terjadinya komplikasi /

mencegah perkembangan kearah penyakit hati kronik

3 Prinsip Terapi HVB akut:1. Tirah baring2. Diet : 30-35 kalori/kg BB, protein 1

gr/kg BB3. obat-obatan :

Kortikosteroid : penyakit hati yang klasik sebaiknya jangan diberikan, bahkan berbahaya sebab dapat menyebabkan:

masa prodromal yg panjang lebih banyak kambuh menyebabkan komplikasi berat dapat berkembang menjadi kronik

Imunomodulator : belum terbukti khasiatnya

Obat-obat non spesifik : Methicol, Methioson, Lesichol, Lipofood, Cursil, Curcuma, Urdafalk, dapat memberikan rasa enak, serta penurunan tes faal hati

simptomatik : menghilangkan gejala dan keluhan penderita, misalnya sistenol, obat-obat yang memperbaiki motilitas lambung

Tujuan penyembuhan total menghilangkan

virus

Tanda klinis HVB kronik: HBsAg(+) > 6 bln,

HBV-DNA(+), SGPT me↑ , HBeAg(+), anti HBs(-), anti HBe(-).

Obat – obatan :

Mencegah replikasi virus / anti virus : IFN, Acyclovir, Ribavirin, Adenin Arabinose

Modulasi sistem imun ( imunomodulator ): Levamisole, Imune RNA, Imreg Kortikosteroid (immunosupressor, ?)

Biological Response Modifiers : Thymosin alfa-1 (BRM)

SYARAT PEMBERIAN INTERFERON HBsAg (+) HBcAg (+) HBV–DNA (+) SGPT persisten tinggi Histologi biopsi: hepatitis kronik HIV (-), HVD (-)

Oral Anti Viral (NAs)

Difference of Therapeutic EndpointsImmune Control Therapy

(Interferon Based)

Decrease serum HBV DNA Decrease serum HBV DNA level to low or undetectablelevel to low or undetectable

Decrease or normalize of Decrease or normalize of serum ALT serum ALT

HBeAg loss or seroconversion HBeAg loss or seroconversion (in CHB with HBeAg-pos only)(in CHB with HBeAg-pos only)

HBsAg loss or seroconversionHBsAg loss or seroconversion Improve liver histologyImprove liver histology

HBsAg loss/ seroconversionHBsAg loss/ seroconversion HBeAg loss/ seroconversion HBeAg loss/ seroconversion

(in CHB with HBeAg-pos only)(in CHB with HBeAg-pos only) HBV DNA suppressionHBV DNA suppression ALT normalisationALT normalisation Improved liver histologyImproved liver histology

The Primary aim is … to allow host-mediated immune control of the virus

The Primary aim is … suppression of HBV DNA below the level associated the disease

Imunisasi ditujukan pada: Resiko tinggi : bayi yang lahir dari ibu

dengan HBsAg(+), HBeAg (+) Daerah endemis tinggi Hubungan seksual dgn penderita hepatitis

VB Anak – anak pekerja laboratorium, pekerja di rumah

sakit, unit hemodialisa, thalassemia, hemofilia, adiksi dengan obat suntikan, tenaga medis yang menggunakan alat kesehatan ( pisau operasi )

Groups for Whom Hepatitis B Vaccine Is Recommended All infants All persons 18 years of age and

younger Persons at occupational risk,

including health care workers and public-safety workers who are exposed to blood

Clients and staff of institutions for the developmentally disabled

Patients on hemodialysis Recipients of certain blood

products, such as clotting factor concentrates

Household members and sexual partners of HBV carriers

Adoptees from countries where HBV infection is endemic

Travelers who plan to spend more than six months in areas with high rates of HBV infection and who will have close contact with the local population

Short-term travelers who are likely to have contact with blood (e.g., in a medical setting) or sexual contact with residents of areas with high or intermediate levels of endemic disease

People who have more than one sexual partner in six months

Men who have sex with other men People who illicitly inject drugs Inmates of long-term correctional

facilities

Imunisasi aktif : vaksin Hepatitis B Imunisasi pasif : HBIG (Hepatitis B

Imuno Globulin) Imunisasi aktif-pasif : pemberian

keduanya. Pada bayi sebaiknya diberikan HBIG dulu,

baru vaksin, atau dapat diberikan bersama-sama untuk membentuk anti HBs segera

MACAM VAKSIN

Plasma darah : Hepa B (Korea) Vaksin hepatitis B (Biofarma) Hepaccine – B (Cheil chemical)

Rekayasa genetika : HB Vax II (MSD) Engeric – B (SKB) Bimmugen (Kaketsuken) Hevac B Pasteur

Syarat VAKSINASI PADA DEWASA HBsAg (-) dan :

Anti HBs (-), Anti-HBs (+) dengan titer < 100

Jikalau HBsAg (-) dan titer anti-HBs > 100, maka tidak perlu diberikan vaksinasi

SKEMA VAKSIN HVB

Endemik

rendah

Endemik sedang

Endemik tinggi

Sebelum

terpapar Sebelum terpapar

Sesudah

terpaparSesudah terpapar

Bayi /anak Bayi dari ibu HBsAg(+)