LAPORAN PENDAHULUAN KENYAMANAN

LAPORAN PENDAHULUAN

KENYAMANAN

A. Tinjau Teori

1. Pengertian

1) Kenyamanan adalah : suatu keadaan yang telah terpenuhi kebutuhan dasar klien. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman ( suatu kepuasan yang meningkatkan ketrampilan sehari hari ) , kelegaan ( kebutuhan yang terpenuhi ) dan transenden ( keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah nyeri ). Kenyamanan sering diartikan sebagai suatu keadaan bebas dari nyeri ( Kolcaba 1992 )

2) Gangguan kenyamanan berarti keadaan ketika klien mengalami sensasi tidak menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang timbul dari kerusakan jaringan yang actual dan potensional atau gambaran adanya kerusakan ( NANDA , 2005 ).

2. Etiologi

a. Agen cedera fisik

: penyebab nyeri karena trauma fisik.

b. Agen cedera biologis

: penyebab nyeri karena kerusakan fungsional organatau jaringan tubuh.

c. Agen cedera fisikologis: penyebab nyeri yang bersifat fisikologik seperti kelainan organic, neurois, traumatic, skizo frenia.

d. Agen cedera kimia

: penyebab nyeri karea bahan / zat kimia.

3. Klasipikasi

a. Berdasarkan Sumbernya

Cuutaneus atau supcorficial: mengenai kulit atau jaringan subkutan. Biasanya bersifat burning ( seperti terbakar ). Misalnya terkena ujung pisau atau gunting.

Deep Somatic atau nyeri dalam : muncul dari ligament, pembuluh darah, tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lama dari sutaneus. Misalnya : sprain sendi.

Visceral ( pada organ dalam ) : stimuli reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cronium dan thoraks. Biasanya terjadi karena spasme otot 15 kemia, regangan jaringan.

b. Berdasarkan Penyebab

Fisik

: terjadi karena stimulus fisik

Psykogenic: terjadi karena sebab yang kurang jelas atau susah diidentifikasi, bersumber dari emosi atau psikis dan biasanya tidak disadari. Misalnya : orang yang marah marah, tiba tiba merasa nyeri pada dadanya.

c. Berdasarkan lama atau durasinya

Nyeri akut

: terjadi setelah tubuh terkena cedar, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan.

Nyeri kronik: nyeri konstan atau intermiten yang mentap sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan.

d. Berdasarkan Letak atau Lokasi.

Radiating pain: nyeri menyebar dari sumber nyeri kejaringan di dekatnya.

Reffered pain: nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yang dipikirkan bersal dari jaringan penyebab.

Intrac table pain: nyeri yang sangat susah dihilangkan. Misalnya : nyeri pada kanker.

4. Gejala Klinis

a. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal

b. Menunjukan adanya kerusakan

c. Posisi pasien berhati hati untuk menghindari nyeri

d. Gerakan melindungi diri

e. Tingkah laku berhati hati

f. Muka topeng

g. Gangguan tidur ( mata sayu, tampak lelah, pergerakan yang sulit atau kacau )

h. Focus pada diri sendiri

i. Focus menjempit ( penurunan persepsi tentang waktu, kerusakan proses pikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan.

j. Aktivitas distraksi ( jalan jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas, aktivitas yang berulang ulang

k. Respon otonomi ( diaphoresis, perubahan tekenan, perubahan nafas, nadi dan dilates pupil

l. Perubahan respon otonomi pada tonus otot ( tampak dari lemah kekaku )

m. Tingkah laku ekspresif ( gelisah, merintih, menangis, waspada, nafas panjang, berkeluh kesal )

n. Perubahan nafsu makan minum.

5. Potofisiologi

Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada 2 tahap yaitu :

a. Melalui system nosiseptif

Reseptor di perifer ~ lewat serabut aferen, masuk medula spinalis ~ kebatang otak oleh mesenfalon/midbrain.

b. Melalui tingkat pusat

Implus noriseptif mesenfalon sribri di korteks a5 sisanya ~ sensari nyeri dapat dikenal karekteristiknya. Implus implus nyeri disakurkan kesumsum tulang belakang oleh 2 jenis serabut bermialin rapat A delta dan C dari syaraf aferen ~ kespinal dan sel roat dan sel horn ~SG melepaskan PC penyalur utama impuls ~ impuls nyeri menyebrangi sumsum tulang belakang pada interneuron interneuron bersambung dengan jalur spinalis aseden. Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk implus implus nsireseptor yang letak pada belahan vencral dari sum sum belakang yang paling utama : SST ( spinathomic tract ) = jalur spinaretiwler trance ~ implus implus kebatang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon automic dan umbic ( pada kulit otak ) ~ efektif alimotivasi.

GANGUAN KENYAMANAN NYERI

KERUSAKAN JARINGAN

AGEN

BIOLOGIS

PARADANGA

KIMIA

PSIKOLOGIS

FISIK

6. Fisiologi Nyeri

Nyeri merupakan reaksi fisik, emosi, dan prilaku.

Nyeri memiliki 3 komponen penting yaitu : resepsi, persepsi, dan reaksi.

1) Resepsi , proses perjalanan nyeri. Semua kerusakan seluler yang disebabkan oleh stimulus tormal mekanik, kimia atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan terhadap stimulus yang menyebabkan subtansi C seperti histamine,bradikin dan kalium ( akan bergabung dengan lokasi reseptor yang berespon terhadap stimulus yang mebahayakan ) untuk memulai transmisi neural yang akan menghasilkan nyeri.

2) Persepsi

Persepsi merupakan titik kesadaran terhadap nyeri, pada saat klien menjadi sadar akan nyeri , maka akan terjadi reaksi yang kompleks. Stimulus nyeri ditransmisiki naik kemedula spinalis kemudian ketalamus dan keotak tengah. Dari thalamus, serabut mentranmisikan pesan nyeri keberbagai areal otak, termasuk korteks sensori dan korteks asosiasi ( di kedua lobus parietalis ) , lobus frontalis dan system limbic. Ada sel sel di dalam system limbic yang diyakini mengontrol emosi khususnya ansietas, dengan demikian system limbic berperan aktif dalam memproses reaksi emosi terhadap nyeri. Setelah transmisi saraf bereaksi di dalam pusat otak yang lebih tinggi. Maka klien mempresepsikan sensasi nyeri.

3) Reaksi

Reaksi terhadap nyeri merupakan respon pisikologi dan prilaku yang terjadi setelah mempersepsikan nyeri.

Respon fisikologi

Pada saat implus nyeri naik ke medulla spinalis menuju kebatang otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi tesmulasi sebagai bagian dari respon stress. Nyeri dengan intensitas sebagai ringan hingga sedang dan nyeri yang superficial menimbulkan reaksi flight atau fight, yang merupakan sindrom adaaftasi umum. Stimulus pada cabang simpatis pada system syaraf otonom menghasilkan respon fisikologis.

Respon perilaku

Pada saat nyri dirasakan, pada saat itu juga dimulai suatu siklus, dan bila tidak di obati atau tidak dilakukan upaya untuk menghilangkannya, dapat mengubah kualitas kehidupan klien secara bermakna. ( Malon 1994 )

7. Pengukuran Intense Nyeri

Itensi nyeri ( sekala nyeri ) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan klien, pengukuran itensi nyeri sangat subyektif dan individual dan mungkin nyeri dalam itensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh 2 klien yang berbeda ( Tamsuri , 2007 )

a. Face Pain Rating Scale

Menurut Wong dan Baker ( 1998) pengukuran skala nyeri untuk anak usia pra sekolah dan sekolah, pengukuran sekala nyeri menggunakan Face Pain Ratig Scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai yang tersenyum untuk tidak ada nyeri, hingga wajah yang manis untuk nyeri berat

Word Gropic Rating Scale

Menggunakan deskripsi kata untuk menggambarkan itensitas nyeri, biasanya dipakai untuk anak 4 17 tahun ( Testler dan Other, 1993 )

0

1

2

3

4

5

Tidak nyeriringan

sedang

cukup

sangat nyerinyeri hebat Sekala intensitas nyeri numetic

012345678910

Tidak nyeri

nyeri sedang

nyeri hebat

Sekala nyeri menurut bourbanis

012345678910

Tidak nyeri ringan

nyeri sedang

nyeri berat terkontrolnyri berat Nyeri

tidak terkontol

Perawat dapat menanyakan kepada klien tentang nilai nyrinya dengan menggunakan sekala 0 sampai 10 yang serupa lainnya yang membantu menerangkan bagaimana intensitas nyerinya. Nyeri yang ditanyakan pada sekala tersebut adalah sebelum sesudah dialkukan intervensi nyeri untuk mengevaluasi keakvektifanya. ( Mc kinney e al, 2000 ). Jika klien mengerti dalam pengguanaan skala dan dapat menjawabnya serta gambaran gambaran yang diungkapkan atau diajukan tersebut di seleksi dengan hati hati, setiap instrument tersebut dapat menjadi valid dan dapat dipercaya. ( Grocely dan Wolskee . 1993 )

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Focus Pekerjaan

a. Status kesehatan saat ini

- Alasan masuk rumah sakit

- Faktor pencetus

- Faktor memperberat nyeri : ketakutan , kelelahan

- Keluhan utama

- Timbulnya keluhan

- Pemahaman penotalaksanaan masalah kesehatan.

- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya.

- Diagnose medic.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

- Penyakit yang ernah dialami

- Pernah dirawat

- Operasi

- Riwayat alergi

- Status munisasi

- Kebiasaan obat obatan

c. Pengkajian Riwayat Nyeri

a. Sifat Nyeri : P,Q,R,S,T

P : provocating ( pemacu ) dan palliative yaitu faktor yang meningkatkan atau mengurangi nyeri

Q: Quality dan Quantity

- Supervisial

: tajam, menusuk, membakar

- Dalam

: tajam, tumpul, nyeri terus

R : region ( area / daerah )

T: time ( waktu seseorang, lamanya, keterapan muncul.

b. Lokasi

c. Intensitas

d. Kualitas dan karakteristik

e. waktu terjadi dan Interval

f. Resepon Nyeri.

2. Diagnose Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik

Nyeri kronis berhubungan dengan aktivitis

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri pada ekstrimitas.

Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri

Cemas berhubungan dengan strees ( ancaman peningkatan nyeri )

3. Perencanaan Keperawatan

Mengurangi dan membatasi faktor faktor yang menambah nyeri

Menggunakan berbagai teknik noninvasive untuk memodifikasi nyeri yang dialami

Menggunakan cara cara mengurangi nyeri yang oftimal . seperti : memberikan analgesic sesuai dengan program yang ditentukan.

4. Tindakan Keperawatan

1) Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya

- Ketidak percayaan ( pengakuan perawat akan rasa nyeri yang diderta pasien dapat mengurangi nyeri )

- Kesalahpahaman ( dengan memberitau pasien bahwa nyri yang dialaminya sangat individual dan hanya pasien yang tahu secara pasti tentang nyerinya ).

- Ketakutan ( member informasi yang tepat mengurangi ketakutan pasien )

- Kelelahan ( kelelahan dapat memperberat nyeri )

- Kebosanan ( dapat meningkatkan rasa nyeri / dapat digunakan pengalih perhatian yang terpeutik. Misalnya : aktif mendengarkan music, membayngkan hal hal yang mnyenangkan dll.

2) Memodifikasi stimulus nyeri dengan mnggunakan teknik seperti

Teknik latihan pengalihan: menonton TV, berbincang bincang dengan orang lain, mendengarkan music .

Teknik relaksasi

: menganjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dalam mengisi paru paru dengan udara, menghembuskan secara perlahan, melemaskan otot otot sambil terus berkonsentrasi hingga didapat rassa Nyman, tenang dan rileks.

Stimulus kulit

: menggosok dengan halus pada daerah nyeri, menggunakan air hangat dan dingin.

3) Pemberian obat anal getik, yang dpat dilakukan untuk memblok transmisi stimulasi agar terjadi perubahan persepsi dengan cara menguurangi kortikal terhadap nyeri. Jenis obat analgetik yang paling banyak di kenal masayarakat adalah aspirin, asetaminofen. Golongan aspirin digunakan untuk memblok rangsangan pada sentral dan perifer, kemungkinan menghambat sintesis prostatagaladin yang memilik khasiat 15 20 menit dengan efek puncak obat sekitar 1- 2 jam.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi terhadap nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, diantaranya hilangnya perasaan nyeri, menurunnya itensitas nyeri, adanya respon fisikologis yang baik dan mampu melakukan aktivitas, sehari hari tanpa keluhan nyeri

Evaluasi masalah nyeri :

- Masalah teratasi

- Masalah sebagaian teratasi

- Masalah tidak teratasi

- Muncul masalah baru.