ii

PEMBERIAN KOMPRES DINGIN TERHADAP PENURUNAN

SKALA NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN Tn. P

DENGAN FRAKTUR FEMUR 1/3 PROKSIMAL DEXTRA

DI RUANG MAWAR 2 RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

CHRISTY BUDI PUSPITASARI

NIM. P.11074

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2014

ii

PEMBERIAN KOMPRES DINGIN TERHADAP PENURUNAN

SKALA NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN Tn. P

DENGAN FRAKTUR FEMUR 1/3 PROKSIMAL DEXTRA

DI RUANG MAWAR 2 RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH :

CHRISTY BUDI PUSPITASARI

NIM. P.11074

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2014

ii

ii

iii

iii

iv

iv

vv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat, dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul PEMBERIAN KOMPRES DINGIN TERHADAP

PENURUNAN SKALA NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN Tn. P

DENGAN FRAKTUR FEMUR 1/3 PROKSIMAL DEXTRA DI RUANG MAWAR

2 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA.

Dalam Penyusunan Karya Tulis ini penulis banyak mendapat bimbingan

dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis

mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang

terhormat :

1. Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns., M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII

Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu

di Stikes Kusuma Husada Surakarta.

2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns., M.Kep, selaku Sekretaris Ketua Program studi

DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta.

3. Nurul Devi Ardiani, S.Kep.,Ns, selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

4. S. Dwi Sulisetyawati, S.Kep.,Ns., M.Kep, selaku dosen penguji yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

vi

vi

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

5. bc. Yeti Nurhayati, M.Kes, selaku dosen penguji yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman

dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

6. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

7. Ayah dan Ibu, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk

menyelesaikan pendidikan.

8. Saudara serta keluarga tercinta, yang senantiasa memberikan dukungan dan

semangat dalam setiap proses yang dilalui penulis.

9. Teman-teman Mahasiswa Program studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu,

yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

vii

vii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL..................................................................................... i

PERNYATAAN KEASLIAN PENULISAN ............................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN........................................................................... iii

HALAMAN PENGESAHAN....................................................................... iv

KATA PENGANTAR .................................................................................. v

DAFTAR ISI ................................................................................................ vii

DAFTAR GAMBAR .................................................................................... ix

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................ x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah....................................................... 1

B. Tujuan Penulisan .................................................................. 4

C. Manfaat Penulisan ................................................................ 5

BAB II LANDASAN TEORI

A. Fraktur Femur....................................................................... 6

B. Nyeri..................................................................................... 17

C. Kompres Dingin ................................................................... 27

BAB III LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien..................................................................... 30

B. Pengkajian ............................................................................ 30

C. Perumusan Diagnosa Keperawatan ...................................... 36

viii

viii

D. Intervensi Keperawatan.......................................................... 37

E. Implementasi Keperawatan.................................................... 38

F. Evaluasi................................................................................... 41

BAB IV PEMBAHASAN

A. Pengkajian.............................................................................. 44

B. Diagnosa Keperawatan........................................................... 47

C. Intervensi Keperawatan.......................................................... 49

D. Implementasi Keperawatan.................................................... 52

E. Evaluasi.................................................................................. 57

BAB V SIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan............................................................................. 60

B. Saran....................................................................................... 63

Daftar Pustaka

Lampiran

Daftar Riwayat Hidup

ix

ix

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Skala Analog Visual ................................................................... 24

Gambar 2.2 Skala Numerik ............................................................................ 25

Gambar 2.3 Skala Deskriptif .......................................................................... 25

Gambar 3.2 Genogram .................................................................................. 31

xx

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 2 Asuhan Keperawatan

Lampiran 3 Jurnal Asuhan Keperawatan

Lampiran 4 Log Book Kegiatan Harian

Lampiran 5 Format Pendelegasian Pasien

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Semakin pesatnya kemajuan teknologi saat ini, memberikan berbagai

kemudahan dengan tercapainya berbagai sarana dan prasarana dalam berbagai

bidang. Sementara dibalik kemajuan tersebut, mengakibatkan sering terjadi

berbagai kecelakaan yang disebabkan oleh kesalahan manusia terutama

kecelakaan kendaraan bermotor yang dapat menyebabkan fraktur atau patah

tulang (Astutik dkk, 2011).

Menurut Depkes RI (2007) dalam Nurdin (2013) Badan kesehatan

dunia (WHO) mencatat tahun 2005 terdapat lebih dari 7 juta orang yang

meninggal dikarenakan insiden kecelakaan dan sekitar 2 juta orang

mengalami kecacatan fisik. Salah satu insiden kecelakaan yang memiliki

prevalensi cukup tinggi yakni insiden fraktur ekstremitas bawah sekitar

46,2% dari insiden kecelakaan yang terjadi.

Menurut laporan penelitian Moesbar (2007) dalam Astutik dkk

(2011), kejadian fraktur di Indonesia periode tahun 2005 sampai dengan 2007

terdapat 864 kasus fraktur akibat kecelakaan lalu lintas yang datang berobat

ke rumah sakit dari jumlah tersebut yang mengalami patah tulang pada

anggota gerak bawah dari sendi panggul sampai ke jari kaki yaitu 549 kasus

(63,5%), kemudian anggota gerak atas dari sendi bahu sampai ke jari tangan

2

sejumlah 250 kasus (28,9%) diikuti daerah tulang panggul sejumlah 39 kasus

(4,5%) dan tulang belakang 26 kasus (3,1%).

Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau

tenaga fisik. Kekuatan, sudut, tenaga, keadaan tulang, dan jaringan lunak di

sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi tersebut lengkap

atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah,

sedangkan fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang

(Rendy, M.C dan Margareth, 2012).

Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontinuitas

tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan

otot, dan kondisi tertentu, seperti degenerasi tulang atau osteoporosis. Pada

umumnya, keluhan utama pada kasus fraktur femur adalah nyeri yang hebat.

Nyeri fraktur tersebut bersifat tajam dan menusuk karena terjadinya spasme

otot (Muttaqin, 2008).

Tournaire dan Theau-Yonneau (2007) dalam Judha, dkk (2012),

mendefinisikan nyeri sebagai pengalaman yang tidak menyenangkan, baik

sensori maupun emosional yang berhubungan dengan risiko atau aktualnya

kerusakan jaringan tubuh.

Klasifikasi nyeri ada dua, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut

adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah

dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariasi. Nyeri akut

berlangsung dalam waktu singkat, kurang dari 6 bulan. Sedangkan nyeri

kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu

3

periode waktu. Nyeri kronik berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan

biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan (Andarmoyo, 2013).

Terdapat dua manajemen untuk mengatasi nyeri yaitu manajemen

farmakologi dan manajemen non farmakologi. Manajemen farmakologi yaitu

dengan memberikan obat obatan analgesik, sedangkan manajemen non

farmakologi yaitu di antaranya dengan mengajarkkan teknik distraksi,

relaksasi, bimbingan antisipasi, dan terapi kompres dingin (Andarmoyo,

2013).

Salah satu cara untuk menurunkan nyeri pasien fraktur secara non

farmakologi adalah dengan memberikan kompres dingin pada area nyeri.

Rasa nyeri bisa timbul hampir pada setiap area fraktur. Apabila tidak diatasi

dapat menimbulkan efek yang membahayakan yang akan mengganggu proses

penyembuhan dan dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Oleh

karena itu perlu penanganan yang lebih efektif untuk meminimalkan nyeri

yang dialami oleh pasien. Perawat harus yakin bahwa tindakan mengatasi

nyeri dengan kompres dingin dilakukan dengan cara yang aman (Khodijah,

2011).

Hasil pengkajian yang dilakukan penulis saat di Ruang Mawar 2

RSUD Dr. Moewardi pada Tn. P dengan fraktur femur 1/3 proksimal dextra

didapatkan data subyektif : nyeri karena fraktur femur, nyeri terasa seperti

tertusuk benda tajam dengan skala nyeri 6, nyeri terasa di femur 1/3

proksimal dextra, nyeri muncul selama 3 menit setiap ada gerakan. Data

obyektif : Ekstremitas bawah sebelah kanan terpasang traksi mulai dari lutut

4

sampai ujung kaki dengan beban 4 kg. Hasil rontgen pada ekstremitas bawah

sebelah kanan menunjukkan adanya close fraktur transversal pada 1/3 femur

proksimal dextra.

Berdasarkan pengkajian diatas, maka penulis tertarik untuk

melakukan aplikasi jurnal dalam asuhan keperawatan yang tertuang dalam

Karya Tulis Ilmiah dengan judul Pemberian Kompres Dingin Terhadap

Penurunan Skala Nyeri Pada Asuhan Keperawatan Tn. P Dengan Fraktur

Femur 1/3 Proksimal Dextra di Ruang Mawar 2 RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Melaporkan pemberian kompres dingin terhadap penurunan skala

nyeri pada Tn. P dengan Fraktur Femur 1/3 Proksimal Dextra di RSUD

Dr. Moewardi Surakarta.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Tn. P dengan fraktur femur

1/3 proksimal dextra.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. P dengan

fraktur femur 1/3 proksimal dextra.

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Tn. P

dengan fraktur femur 1/3 proksimal dextra.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Tn. P dengan fraktur

femur 1/3 proksimal dextra.

5

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Tn. P dengan fraktur femur

1/3 proksimal dextra.

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian kompres dingin pada Tn.

P dengan fraktur femur 1/3 proksimal dextra.

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Pendidikan

Hasil Karya Tulis Ilmiah ini sebagai sumber informasi bagi

institusi pendidikan dalam pengembangan dan peningkatkan mutu

pendidikan di masa yang akan datang.

2. Bagi Rumah Sakit

Hasil Karya Tulis Ilmiah ini dapat digunakan sebagai pedoman

dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif terutama pada

pasien dengan fraktur femur 1/3 proksimal dextra.

3. Bagi Profesi Keperawatan

Hasil Karya Tulis Ilmiah ini dapat menambah keterampilan

perawat dalam memberikan asuhan keperawatan khususnya pada pasien

fraktur femur 1/3 proksimal dextra.

6

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Fraktur Femur

1. Definisi

Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau

tenaga fisik. Kekuatan, sudut, tenaga, keadaan tulang, dan jaringan lunak

di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi tersebut

lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang

patah, sedangkan fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan

tulang (Rendy, M.C dan Margareth, 2012). Fraktur adalah terputusnya

kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi

jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorpsinya.

Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan

puntir mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem (Smeltzer dan Bare,

2002).

Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontinuitas

tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung,

kelelahan otot, dan kondisi tertentu, seperti degenerasi tulang atau

osteoporosis (Muttaqin, 2008). Femur merupakan tulang terpanjang yang

ada dalam tubuh manusia, fraktur tulang femur dapat terjadi mulai dari

proksimal sampai distal. Untuk mematahkan batang femur pada orang

7

dewasa, diperlukan gaya yang besar. Kebanyakan fraktur ini terjadi pada

pria muda yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari

ketinggian. Biasanya klien ini mengalami trauma multipel (Helmi, 2012).

2. Etiologi

Penyebab dari fraktur femur adalah sebagai berikut (Arif Muttaqin,

2008) :

a. Benturan dan cidera atau trauma (jatuh pada kecelakaan)

b. Kelemahan tulang akibat osteoporosis (pada orang tua), penderita

kanker atau infeksi yang disebut fraktur patologis.

c. Fraktur stress atau fatigue fraktur akibat peningkatan drastic latihan

pada seorang atlit atau pada permulaan aktifitas fisik baru sehingga

kekuatan otot meningkat secara lebih cepat dibandingkan kekuatan

tulang.

3. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari fraktur femur adalah sebagai berikut

(M.Clevo Rendy dan Margareth, 2012) :

a. Nyeri, setelah terjadi patah tulang akan mengakibatkan terjadinya

spasme otot yang menambah rasa nyeri. Nyeri dapat timbul pada saat

aktifitas dan hilang pada saat istirahat, atau terdapat nyeri tekan pada

daerah fraktur (tenderness).

b. Deformitas : perubahan bentuk tulang.

c. Mungkin tampak jelas posisi tulang dan ekstremitas yang tidak alami.

7

8

d. Pembengkakan di sekitar fraktur akan menyebabkan proses

peradangan.

e. Hilangnya fungsi anggota badan dan persendian terdekat.

f. Dapat terjadi gangguan sensasi atau rasa kesemutan, yang

mengisyaratkan kerusakan syaraf.

g. Krepitasi suara gemeretak akibat pergeseran ujung ujung patahan

tulang satu sama lain.

4. Patofisiologi

Penyebab dari terjadinya fraktur antara lain karena adanya trauma

dan kelemahan abnormal pada tulang. Pada kondisi trauma, diperlukan

gaya yang besar untuk mematahkan batang femur individu dewasa.

Kebanyakan fraktur ini terjadi pada pria muda yang mengalami kecelakaan

kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian. Biasanya klien ini

mengalami trauma multiple yang menyertainya. Kondisi degenerasi tulang

(osteoporosis) atau keganasan tulang paha yang menyebabkan fraktur

patologis tanpa riwayat trauma, memadai untuk mematahkan tulang femur.

Kerusakan jaringan lunak di sekitar fraktur menimbulkan spasme otot

sehingga menyebabkan nyeri yang sangat hebat (Muttaqin, 2012).

5. Komplikasi

Komplikasi dari fraktur femur antara lain (M.Clevo Rendy dan

Margareth, 2012) :

a. Sindrom Kompartemen

Komplikasi ini terjadi saat peningkatan tekanan jaringan dalam ruangan

tertutup di otot yang sering berhubungan dengan akuntansi cairan

9

sehingga menyebabkan hambatan aliran darah yang berat dan

berikutnya menyebabkan kerusakan pada otot.

b. Sindrom emboli lemak (fat embolism syndrome)

Merupakan keadaan pulmonary akut dan dapat menyebabkan kondisi

fatal hal ini terjadi ketika gelembung-gelembung lemak terlepas dari

sumsum tulang dan mengelilingi jaringan yang rusak. Gelembung

lemak ini akan melewati sirkulasi dan dapat menyebabkan kolusi pada

pembuluh darah pulmonary yang menyebabkan sukar bernafas.

Gejala: Dyspnea, perubahan status mental (gaduh, gelisah, marah,

bingung, stupor), tachypnea, tachycandia, demam, ruam kulit

(petechie).

c. Nekrosis avaskuler (nekrosis aseptik)

Fraktur menganggu aliran darah ke salah satu fragmen sehingga

fragmen tersebut kemudian mati.

d. Trombo embolic complication

Terjadi pada individu yang mobilisasi dalam waktu yang lama.

e. Infeksi

Paling sering menyertai fraktur terbuka dan dapat disebabkan melalui

logam bidai.

f. Delayed union-non union

Sambungan tulang yang terlambat dan tulang patah yang tidak

menyambung kembali.

10

g. Malunion

Suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi

yang tidak seharusnya, membentuk sudut atau miring.

6. Pemeriksaan

Pemeriksaan diagnostik fraktur femur adalah sebagai berikut (Arif

Muttaqin, 2008) :

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Hb dan Hct sedikit disebabkan perdarahan

2) LED meningkat bila kerusakan jaringan lemak sangat luas.

3) Peningkatan jumlah leukosit adalah respon stress normal setelah

trauma.

4) Fosfatase alkali meningkat pada saat kerusakan tulang dan

menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang

b. Pemeriksaan penunjang

1) Sinar X, untuk melihat gambaran fraktur deformitas

2) CT scan, memperlihatkan fraktur atau mendeteksi struktur fraktur,

3) Venogram, menggambarkan arus vaskularisasi

4) Radiograf, untuk menentukan integritas tulang

5) Antroskopi, untuk mendeteksi keterlibatan sendi

6) Angiografi, bila dikaitkan dengan cidera pembuluh darah

7) Konduksi saraf dan elektromigram, untuk mendeteksi cidera saraf

7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan fraktur femur antara lain (Arif Muttaqin, 2008) :

a. Penatalaksanaan non farmakologis

11

1) Pembebanan fraktur di atas dan di bawah sisi cenderung sebelum

memindahkan pasien. Pembebatan/pembidaian mencegah luka dan

nyeri yang lebih jauh dan mengurangi adanya komplikasi.

2) Memberikan kompres dingin untuk menekan perdarahan, edema

dan nyeri.

3) Meninggikan tungkai untuk menurunkan edema dan nyeri

4) Kontrol perdarahan dan memberikan penggantian cairan untuk

mencegah syok bila perlu.

5) Pemasangan traksi untuk fraktur tulang panjang

a) Traksi kulit : kekuatan diberikan pada kulit dengan busa karet,

plester dan lain-lain.

b) Traksi skelet : kekuatan yang diberikan pada tulang skelet

secara langsung dengan menggunakan kawat pen.

6) Fiksasi eksternal untuk menstabilkan fraktur kompleks dan terbuka.

b. Penatalaksanaan farmakologis

1) Anastetik lokal, analgesik narkotik, relaksan otot atau diberikan

untuk membantu pasien selama prosedur reduksi tertutup.

2) Imobilisasi dilakukan dengan jangka waktu yang berbeda-beda.

Fisioterapi untuk mempertahankan otot yang luka bila tidak dipakai

dapat mengecil secara cepat. Setelah fraktur cukup sembuh,

mobilisasi sendi dapat dimulai sampai ekstremitas betul-betul telah

kembali normal. Fungsi penyangga badan (weight bearina)

diperbolehkan setelah terbentuk cukup callus.

12

B. Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan pada pasien fraktur femur meliputi (Arif

Muttaqin, 2012) :

1. Pengkajian

a. Riwayat keperawatan

1) Perawat perlu menentukan: data identitas, riwayat terjadinya trauma

(bila tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis) dimana

terjadinya trauma, jenis trauma, berat ringananya trauma.

2) Obat-obatan yang sering digunakan

3) Kebiasaan yang sering dilakukan

4) Nutrisi

5) Hoby atau pekerjaan

b. Pemeriksaan fisik

1) Kaji seluruh sistem tubuh yang besar, kepala, dada, abdomen.

2) Inspeksi perubahan bentuk tulang, lokasi fraktur, gerakan pasien.

3) Integrasi kulit (laserasi kulit, perubahan warna, perdarahan,

pembengkakan lokal).

4) Nyeri (berat dan tiba-tiba saat cidera, spasme/kram otot)

5) Neuro sensasi

a) Hilangnya gerakan atau sensasi, spasme otot.

b) Kesemuatan/parestesis

c) Deformitas tulang

d) Krepitasi

13

e) Terlihat kelemahan/hilangnya fungsi

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri yang berhubungan dengan kompresi saraf, kerusakan

neuromuskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang

b. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan respons nyeri,

kerusakan neuromuskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang

c. Risiko tinggi trauma yang berhubungan dengan pemasangan traksi kulit

atau traksi tulang, penurunan kemampuan pergerakkan dan mobilisasi,

kelemahan fisik

d. Risiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan luka pasca bedah,

pemasangan traksi tulang dan fiksasi eksterna

3. Intervensi Keperawatan

a. Nyeri yang berhubungan dengan kompresi saraf, kerusakan

neuromuskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang

Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam, nyeri berkurang atau beradaptasi.

Kriteria hasil :

Secara subyektif, klien melaporkan nyeri berkurang atau dapat

diadaptasi, dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau

menurunkan nyeri, klien tidak gelisah, skala nyeri 0-1 atau beradaptasi.

Intervensi :

1) Kaji skala nyeri

Rasional : nyeri merupakan respons subyektif yang dapat dikaji

dengan menggunakan skala nyeri

14

2) Atur imobilisasi pada paha

Rasional : mobilisasi yang adekuat dapat mengurangi

pergerakkan fragmen tulang yang menjadi penyebab

utama nyeri pada paha

3) Lakukan pemasangan traksi kulit secara sistematis

Rasional : traksi kulit dengan pengaturan posisi kontratraksi

dapat menurunkan kompresi saraf sehingga dapat

menurunkan respon nyeri

4) Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam ketika nyeri muncul

Rasional : meningkatkan asupan O sehingga akan menurunkan nyeri sekunder akibat iskemia

5) Kolaborasi pemberian analgetik

Rasional : analgesik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan

berkurang

b. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan respons nyeri,

kerusakan neuromuskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang

Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam, klien mampu melaksanakan aktivitas

fisik sesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil :

Klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur

sendi, bertambahnya kekuatan otot, klien menunjukkan tindakan untuk

meningkatkan mobilitas.

15

Intervensi :

1) Kaji mobilitas yang ada dan observasi peningkatan kerusakan

Rasional : mengetahui tingkat kemampuan klien dalam

melakukan aktivitas.

2) Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi

Rasional : untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai

kemampuan

3) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas

yang sakit

Rasional : gerakan aktif memberikan massa, tonus, dan

kekuatann otot serta memperbaiki fungsi jantung

dan pernafasan

4) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Rasional : peningkatkan kemampuan dalam mobilisasi

ekstremitas dapat dicapai dengan latihan fisik dari

ahli fisioterapi

c. Risiko tinggi trauma yang berhubungan dengan pemasangan traksi kulit

atau traksi tulang, penurunan kemampuan pergerakkan dan mobilisasi,

kelemahan fisik

Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam, risiko trauma tidak terjadi.

Kriteria hasil :

Klien mau berpartisipasi dalam pencegahan trauma, traksi dapat efektif

dilaksanakan, tidak ada keluhan nyeri selama pemasangan traksi

16

Intervensi :

1) Pertahankan imobilisasi pada daerah paha

Rasional : meminimalkan rangsang nyeri akibat gesekan antara

fragmen tulang dengan jaringan lunak di sekitarnya.

2) Jika terpasang bebat, sokong fraktur dengan bantal atau gulungan

selimut

Rasional : mencegah perubahan posisi dengan tetap

mempertahankan kenyamanan dan keamanan

3) Pantau traksi

Rasional : kontratraksi harus dipertahankan agar traksi tetap

efektif dan imobilisasi fraktur juga efektif

4) Evaluasi tanda/gejala perluasan jaringan

Rasional : menilai perkembangan masalah klien

5) Kolaborasi pemberian obat antibiotik

Rasional : antibiotik bersifat bakteriosida/bakteriostatik untuk

membunuh dan menghambat perkembangan kuman

d. Risiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan luka pasca bedah,

pemasangan traksi tulang dan fiksasi eksterna

Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi infeksi.

Kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka operasi, pada

sekitar traksi tulang, dan fiksasi eksterna

Intervensi :

1) Kaji adanya tanda-tanda terjadinya infeksi

17

Rasional : perawat harus memantau apabila terjadi peningkatan

nyeri, edema, demam

2) Lakukan perawatan luka secara steril

Rasional : teknik perawatan luka secara steril dapat mengurangi

kontaminasi kuman

3) Pantau atau batasi kunjungan

Rasional : mengurangi risiko kontak infeksi dengan orang lain

4) Bantu perawatan diri dan keterbatasan aktivitas sesuai toleransi

Rasional : menunjukkan kemampuan secara umum dan

merangsang pengembalian sistem imun.

5) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi

Rasional : satu atau beberapa agenis diberikan yang bergantung

pada sifat patogen dan infeksi yang terjadi

C. Nyeri

1. Definisi

Asosiasi Internasional untuk penelitian nyeri (International

Association for The Study of Pain, IASP, 1979) sebagaimana dikutip dalam

Suzanne C. Smeltzer (2002), mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori

subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan

dengan kerusakan jaringan yang aktual, potensial, atau yang dirasakan

dalam kejadian kejadian saat terjadi kerusakan. Melzack dan Wall

(1988) dalam Judha, dkk (2012), mengatakan bahwa nyeri adalah

pengalaman pribadi, subjektif, yang dipengaruhi oleh budaya, persepsi

18

seseorang, perhatian, dan variabel variabel psikologis lain yang

mengganggu perilaku berkelanjutan dan memotivasi setiap orang untuk

menghentikan rasa tersebut. Tournaire dan Theau Yonneau (2007) dalam

Judha, dkk (2012), mendefinisikan nyeri sebagai pengalaman yang tidak

menyenangkan, baik sensori maupun emosional yang berhubungan dengan

risiko atau aktualnya kerusakan jaringan tubuh.

Dari beberapa pengertian di atas akan sangat membantu perawat

untuk memahami lebih jauh mengenai nyeri yang dirasakan sebagai dasar

dalam melakukan pengkajian keperawatan dan dibuat suatu konsep nilai

yang berkaitan dengan nyeri antara lain sebagai berikut :

a. Nyeri hanya dapat dirasakan dan dapat digambarkan secara akurat oleh

individu yang mengalami nyeri itu sendiri.

b. Apabila seseorang mengatakan nyeri, dia benar benar secara nyata

merasakan nyeri walaupun mungkin perawat tidak menemukan adanya

kerusakan pada tubuhnya.

c. Nyeri menyangkut multi dimensional, baik fisik, psikis, emosional,

kognitif, sosiokultural, maupun spiritual.

d. Nyeri sebagai peringatan terhadap adanya ancaman yang bersifat aktual

maupun potensial.

2. Klasifikasi

a. Berdasarkan Durasi

Berdasarkan durasinya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri

akut dan nyeri kronik. Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah

19

cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang

cepat dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) dan

berlangsung untuk waktu singkat. Nyeri akut berlangsung dari

beberapa detik hingga enam bulan (Andarmoyo, 2013).

Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap

sepanjang suatu periode waktu. Nyeri kronik berlangsung lama,

intensitas yang bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan.

Nyeri kronik dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan

tepat dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak

memberikan respons terhadap pengobatan yang diarahkan pada

penyebabnya (Potter dan Perry, 2005).

2. Berdasarkan Asal

Nyeri diklasifikasikan berdasarkan asalnya dibedakan menjadi

nyeri nosiseptif dan nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptif merupakan

nyeri yang dapat terjadi karena adanya stimulus yang mengenai kulit,

tulang, sendi, otot, jaringan ikat, dan lain lain. Hal ini dapat terjadi

pada nyeri post operatif dan nyeri kanker.

Nyeri neuropatik merupakan hasil suatu cedera atau

abnormalitas yang didapat pada struktur saraf perier maupun sentral.

Nyeri ini bertahan lebih lama dan akan sulit diobati. Pasien akan

mengalami nyeri seperti rasa terbakar (Andarmoyo, 2013).

20

3. Berdasarkan Lokasi

Klasifikasi nyeri berdasarkan lokasinya dibedakan menjadi sebagai

berikut (Potter dan Perry, 2006) :

a. Superficial atau Kutaneus

Nyeri superficial adalah nyeri yang disebabkan stimulasi kulit.

Karakteristik dari nyeri berlangsung sebentar dan terlokalisasi.

Nyeri biasanya terasa sebagai sensasi yang tajam. Contohnya

tertusuk jarum dan luka potong kecil atau laserasi.

b. Viseral Dalam

Nyeri viseral adalah nyeri yang terjadi akibat stimulasi organ

organ internal. Karakteristik nyeri bersifat difus dan dapat

menyebar ke beberapa arah. Pada nyeri ini menimbulkan rasa

tidak menyenangkan, dan berkaitan dengan mual atau gejala

gejala otonom. Nyeri dapat terasa tajam, tumpul, atau unik

tergantung organ yang terlibat. Contohnya sensai pukul seperti

angina pectoris dan sensasi terbakar seperti pada ulkus lambung.

c. Nyeri Alih

Nyeri alih merupakan fenomena umum dalam nyeri viseral karena

banyak organ tidak memiliki reseptor nyeri. Karakteristik nyeri

dapat terasa di bagian tubuh yang terpisah dari sumber nyeri dan

dapat dengan berbagai karakteristik. Contohnya nyeri yang terjadi

pada infark miokard, yang menyebabkan nyeri alih ke rahang dan

lengan kiri.

21

d. Radiasi

Nyeri radiasi merupakan sensasi nyeri yang meluas dari tempat

awal cedera ke bagian tubuh lain. Karakteristiknya nyeri terasa

seakan menyebar ke bagian tubuh bawah atau sepanjang bagian

tubuh. Contohnya nyeri punggung bagian bawah akibat diskus

intravertebral yang ruptur disertai nyeri yang meradiasi sepanjang

tungkai dari iritasi saraf skiatik.

3. Respons Terhadap Nyeri

a. Respons Fisiologis

Menurut Smeltzer, S.C & Bare B.G (2002) dalam Andarmoyo

(2013), respons fisiologis harus digunakan sebagai pengganti untuk

laporan verbal dari nyeri pada pasien tidak sadar dan jangan digunakan

untuk mencoba memvalidasi laporan verbal dari nyeri individu.

Respons fisiologis terhadap nyeri dapat sangat membahayakan

individu. Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke

batang otak dan hipotalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi

sebagai bagian dari respons stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada

sistem saraf otonom menghasilkan respons fisiologis. Apabila nyeri

berlangsung terus-menerus, berat, dalam, dan melibatkan organ-organ

dalam maka sistem saraf simpatis akan menghasilkan suatu aksi.

Respons stimulasi simpatik contohnya peningkatan frekuensi denyut

jantung, dilatasi pupit, dan peningkatan kadar glukosa darah.

22

Sedangkan stimulasi respons parasimpatik contohnya pucat,

ketegangan otot, dan penurunan denyut jantung atau tekanan darah.

e. Respons Perilaku

Respons perilaku yang ditunjukkan oleh pasien sangat beragam.

Meskipun respons perilaku pasien dapat menjadi indikasi pertama

bahwa ada sesuatu yang tidak beres, respons perilaku seharusnya tidak

boleh digunakan sebagai pengganti untuk mengukur nyeri kecuali

dalam situasi yang tidak lazim (misal orang tersebut menderita retardasi

mental yang sangat berat atau tidak sadar). Respons perilaku nyeri klien

dapat dilihat melalui vokalisasi, ekspresi wajah, gerakan tubuh, dan

interaksi sosial (Potter dan Perry, 2006).

4. Faktor faktor yang Mempengaruhi Respons Nyeri

McCaffery dan Prasero (1999) dalam Prasetyo (2010), menyatakan

bahwa hanya klienlah yang paling mengerti dan memahami tentang nyeri

yang ia rasakan. Terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi

persepsi individu terhadap nyeri, faktor faktor tersebut antara lain :

a. Usia

Usia dapat berpengaruh terhadap persepsi seseorang tentang nyeri.

Toleransi terhadap nyeri meningkat sesuai dengan pertambahan usia,

misalnya semakin bertambahnya usia seseorang maka semakin

bertambah pula pemahaman terhadap nyeri dan usaha mengatasinya.

23

b. Jenis Kelamin

Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam

berespons terhadap nyeri. Hanya saja beberapa kebudayaan

memengaruhi jenis kelamin dalam memakni nyeri, misal : menganggap

bahwa anak laki laki harus berani dan tidak boleh menangis,

sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama

(Potter dan Perry, 2006).

c. Kebudayaan

Keyakinan dan nilai nilai kebudayaan memengaruhi cara individu

mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa

yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana

bereaksi terhadap nyeri (Potter dan Perry, 2006).

d. Gaya Koping

Klien seringkali menemukan berbagai cara untuk mengembangkan

koping terhadap efek fisik dan psikologis nyeri. Penting untuk

memahami sumber sumber kopinh klien selama ia mengalami nyeri.

Sumber - sumber seperti berkomunikasi dengan keluarga pendukung

melakukan latihan atau menyanyi dapat digunakan dalam rencana

asuhan keperawatan sebagai upaya mendukung klien dan mengurangi

nyeri sampai tingkat tertentu (Potter dan Perry, 2006)

e. Dukungan Keluarga Sosial

Faktor lain yang bermakna memengaruhi respons nyeri ialah kehadiran

orang orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap

24

klien. Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung pada

anggota keluarga terdekat atau teman terdekat untuk mendapat

dukungan, bantuan dan perlindungan (Potter dan Perry, 2006).

5. Penilaian Respons Intensitas Nyeri

Menurut Tamsuri (2007) dalam Khodijah (2011), intensitas nyeri

merupakan gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh

individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual serta

kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda

oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan

objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologis tubuh

terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan teknik ini juga tidak

dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri.

Penilaian Intensitas nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan

skala sebagai berikut :

b. Skala Analog Visual

Gambar 2.1 Skala Analog Visual

Skala analog visual (Visual Analog Scale, VAS) adalah suatu garis

lurus/horizontal sepanjang 10 cm, yang mewakili intensitas nyeri yang

terus-menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini

memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan

25

nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih

sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian

daripada dipaksa memilih satu kata atau angka (Potter dan Perry, 2006).

c. Skala Numerik

Gambar 2.2 Skala Numerik

Skala penilaian numeric (Numerical Rating Scales, NRS) lebih

digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini,

klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling

efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah

intervensi terapeutik (Potter dan Perry, 2006).

d. Skala Deskriptif

Gambar 2.3 Skala Deskriptif

26

Keterangan :

0 : tidak ada nyeri.

1-3 : nyeri ringan, secara obyektif klien mampu berkomunikasi dengan

baik.

4-6: nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dan dapat

mengikuti perintah dengan baik.

7-9: nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti

perintah tapi masih merespon terhadap tindakan, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak

dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, maupun distraksi.

10 : nyeri sangat berat, klien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,

respon memukul.

Skala deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan

nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsian verbal, (Verbal

Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga

sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di

sepanjang garis. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan

meminta klien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang diarasakan.

Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk

mendeskripsikan nyeri (Potter dan Perry, 2006).

6 . Penatalaksanaan Nyeri

Menurut Potter dan Perry (2006), penatalaksanaan nyeri dapat dibagi

menjadi dua cara, yaitu :

27

a. Manajemen farmakologis

1) Analgesik narkotik

2) Analgesik non narkotik

b. Manajemen non farmakologis

1) Bimbingan antisipasi

2) Terapi es dan panas / kompres panas dan dingin

3) Distraksi

4) Relaksasi

5) Imajinasi terbimbing

6) Hipnosis

7) Akupuntur

8) Umpan balik biologis

9) Masase

10) Kompres Dingin

D. Kompres Dingin

1. Definisi

Kompres dingin adalah memberi rasa dingin pada daerah setempat

dengan menggunakan kain yang dicelupkan pada air dingin atau air es

sehingga memberi efek rasa dingin pada daerah tersebut. Tujuan

memberikan kompres dingin adalah menghilangkan rasa nyeri akibat

oedema atau trauma, mempersempit pembuluh darah, mengurangi arus

darah lokal, dan menurunkan respon inflamasi jaringan (Istichomah,

2007).

28

Kompres dingin dapat dilakukan di dekat lokasi nyeri atau di sisi

tubuh yang berlawanan tetapi berhubungan dengan lokasi nyeri, hal ini

memakan waktu 5 sampai 10 menit. Pengompresan di dekat lokasi aktual

nyeri cenderung memberi hasil yang terbaik. Seorang klien yang

mengalami sensasi dingin akan merasakan nyeri seperti terbakar, dan sakit

serta baal. Apabila klien merasakan baal, maka es harus diangkat (Potter

dan Perry, 2005).

2. Indikasi dan Kontraindikasi

Penggunaan kompres dingin diindikasikan pada (Tamsuri, 2007) :

a. Fraktur

b. Gigitan serangga

c. Perdarahan

d. Spasme otot

e. Arthritis rheumatoid

f. Pruritis

g. Sakit kepala

Penggunaan kompres dingin dikontraindikasikan pada :

a. Penyakit reinaud

b. Alergi dingin

Untuk memberikan efek terapeutik yang diharapkan (mengurangi

nyeri), sebaiknya suhu tidak terlalu dingin (12C), karena suhu yang

terlalu dingin selain memberikan rasa yang tidak nyaman juga dapat

menyebabkan frostbite / membeku (Tamsuri, 2007).

29

3. Prosedur Pemberian Kompres Dingin

Prosedur pemberian kompres dingin adalah sebagai berikut (Kusyati,

2006) :

a. Persiapkan alat :

1) Baki

2) Baskom kecil berisi air dingin / air es

3) Pengalas (perlak)

4) Beberapa buah waslap / kain kasa

b. Berikan penjelasan kepada klien mengenai perasat yang akan dilakukan

c. Bawa alat alat ke dekat klien

d. Pasang sampiran, jika perlu

e. Cucitangan

f. Pasang perlak pengalas di bawah bagian yang akan dikompres

g. Masukkan waslap ke dalam air dingin / air es dan peras sampai lembab

h. Ganti waslap setiap kali dengan waslap yang sudah terendam dalam air

dingin / air es, ulangi sampai nyeri berkurang

i. Rapikan klien jika perasat sudah selesai

j. Bereskan alat alat

k. Cuci tangan

l. Dokumentasikan

30

BAB III

LAPORAN KASUS

Pada bab ini penulis menjelaskan tentang aplikasi jurnal Pemberian

Kompres Dingin Terhadap Penurunan Skala Nyeri Pada Asuhan Keperawatan Tn.

P Dengan Fraktur Femur 1/3 Proksimal Dextra Di Ruang Mawar 2 RSUD Dr.

Moewardi Surakarta. Asuhan keperawatan pada Tn. P meliputi pengkajian,

diagnosa keperawatan, intervensi sesuai masalah keperawatan, implementasi yang

telah dilakukan dan evaluasi. Pengkajian dilakukan pada tanggal 07 April 2014

pukul 08.30 WIB dengan menggunakan metode autoanamnesa dan alloanamnesa.

A. Identitas Pasien

Hasil pengkajian diperoleh data antara lain, nama klien Tn. P, usia

50 tahun, beragama Islam, pendidikan terakhir Sekolah Dasar (SD), pekerjaan

sebagai tukang becak, beralamat di Karanganyar, dirawat di RSUD Dr.

Moewardi dengan diagnosa medis fraktur femur 1/3 proksimal dextra, dan

nomor registrasi 01248xxx. Identitas penanggung jawabnya adalah Ny. M

berusia 45 tahun, pendidikan terakhir Sekolah Dasar (SD), bekerja sebagai

buruh pabrik, alamat di Karanganyar, hubungan dengan klien adalah istri.

B. Pengkajian

Keluhan utama klien saat dikaji, klien mengeluhkan nyeri. Riwayat

penyakit sekarang klien mengatakan jatuh di kamar mandi pada tanggal 04

April 2014, klien merasakan sakit yang begitu hebat pada paha sebelah kanan.

31

Saat itu juga klien dibawa oleh keluarga ke RSUD Dr. Moewardi untuk

diperiksa. Pada saat di IGD, klien segera dipasang traksi pada kaki kanannya

dengan beban 4 kg. Klien dipasang infus dengan cairan RL 20 tpm dan diberi

injeksi ranitidine 50 mg. Kemudian klien dirawat inap di ruang Mawar 2.

Dari hasil Pengkajian tanggal 07 April 2014 diperoleh data : tekanan darah

120/90 mmHg, nadi 72x/menit, respirasi 22x/menit, dan suhu 36,5C.

Riwayat penyakit dahulu, istri klien mengatakan pernah dirawat di

RSUD Karanganyar 2 tahun yang lalu karena sakit asam urat. Klien belum

pernah mengalami kecelakaan maupun operasi. Klien tidak mempunyai alergi

terhadap makanan maupun obat-obatan.

Pengkajian riwayat kesehatan keluarga

Tn. P (50 tahun)

Gambar 3.1 Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

32

: meninggal

: tinggal dalam satu rumah

Riwayat kesehatan keluarga, istri klien mengatakan bahwa di dalam

keluarganya maupun keluarga klien tidak ada penyakit keturunan seperti

Diabetes Melitus, jantung, dan hipertensi. Riwayat kesehatan lingkungan, istri

klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih, terdapat ventilasi, ada tempat

pembuangan sampah, jauh dari sungai atau pabrik.

Hasil pengkajian menurut pola Gordon, pada pola persepsi dan

pemeliharaan kesehatan klien mengatakan bahwa sehat itu penting dan

berharga, menurut klien sakit merupakan sesuatu yang tidak nyaman, apabila

ada anggota keluarga yang sakit segera diperiksakan ke puskesmas atau

dokter.

Pola nutrisi dan metabolisme sebelum sakit klien makan 3x sehari

dengan nasi, sayur, lauk, teh atau air putih, klien tidak memiliki keluhan dan

makan satu porsi habis. Selama sakit klien makan 3x sehari dengan makanan

yang disediakan rumah sakit (nasi lembek, sayur, teh atau air putih, klien

hanya makan porsi karena tidak nafsu makan.

Pola eliminasi BAB, baik sebelum sakit maupun selama sakit klien

tidak memiliki keluhan. Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, bau

khas, dan warna kuning kecokelatan. Pada pola eliminasi BAK, sebelum sakit

klien mengatakan BAK 4-6x sehari 150cc sekali BAK dengan warna

kuning jernih, bau amoniak, dan tidak ada keluhan. Selama sakit, klien

33

mampu BAK 5-7x sehari 120 cc sekali BAK dengan kuning jernih, bau

amoniak, dan tidak ada keluhan.

Pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit klien mampu melakukan

perawatan diri secara mandiri (score 0). Selama sakit untuk makan/minum,

berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi/ROM, klien

memerlukan bantuan orang lain (score 2). Sedangkan untuk toileting klien

memerlukan bantuan orang lain dan alat (score 3).

Pola istirahat tidur, sebelum sakit klien mengatakan dapat tidur

dengan nyenyak baik malam maupun siang hari, tidur malam 6 jam dan

siang hari 1 jam. Selama sakit klien mengatakan dapat tidur pada malam

hari 7 jam dan siang hari 1,5 jam namun merasa kurang nyaman karena

merasa nyeri pada kakinya.

Pola kognitif perseptual sebelum sakit klien mampu berbicara

dengan normal, pendengaran dan penglihatan baik, klien juga mampu berjalan

dengan normal. Selama sakit klien mengalami gangguan pada kaki kanannya,

klien mengatakan nyeri karena fraktur femur, nyeri terasa seperti tertusuk

benda tajam dengan skala nyeri 6, nyeri terasa di femur 1/3 proksimal dextra,

nyeri muncul selama 3 menit setiap ada gerakan.

Pola persepsi konsep diri, gambaran diri klien menerima dengan

keadaan sakitnya saat ini, idela diri klien ingin segera sembuh dan pulang ke

rumah agar bisa melakukan aktivitasnya kembali, harga diri klien tidak

merasa rendah diri dengan penyakitnya, peran diri klien seorang kepala

keluarga dan saat ini tidak mampu bekerja untuk memenuhi kebutuhan

34

keluarga, sedangkan identitas diri klien berjenis kelamin laki-laki dengan usia

50 tahun, bekerja sebagai tukang becak.

Pola hubungan peran, klien mengatakan sebelum sakit maupun selama

sakit hubungannya dengan keluarga, saudara, tetangga-tetangganya baik dan

tidak ada masalah. Pola seksual reproduksi, klien berusia 50 tahun sudah

menikah dan mempunyai 4 orang anak, klien tidak ingin menambah anak

lagi.

Pola mekanisme koping, klien mengatakan untuk menghilangkan

kepenatannya dengan beristirahat dan berkumpul bersama keluarga atau

tetangga, apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga, jika ada

anggota keluarga yang sakit selalu diperiksakan ke puskesmas atau dokter.

Pola nilai dan keyakinan, klien beragama Islam selalu menjalankan sholat 5

waktu, tetapi selama sakit klien tidak mampu menjalankan sholat dan

menerima penyakitnya sebagai ujian dari Allah SWT.

Pengkajian pemeriksaan fisik didapatkan keadaan klien lemas dengan

kesadaran composmentis, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 72x/menit

teraba kuat dan irama teratur, respirasi 22x/menit irama teratur, dan suhu

36,5C. Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih. Rambut kuat, hitam,

sedikit beruban, dan tidak berketombe. Pada pemeriksaan mata, didapatkan

data mata simetris kanan-kiri, fungsi penglihatan baik, konjungyiva tidak

anemis, dan sklera tidak ikterik. Pada pemeriksaan hidung, bersih, tidak ada

polip, dan tidak terdapat sekret. Mulut simetris, bersih, dan mukosa bibir

lembab. Gigi sejajar dan bersih. Telinga simetris, tidak ada serumen, dan

35

tidak mengalami gangguan pendengaran. Pada pemeriksaan leher, tidak

terdapat pembesaran tyroid.

Pada pemeriksaan fisik paru, didapatkam hasil Inspeksi : bentuk dada

simetris, Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama, Perkusi : sonor,

Auskultasi : suara vesikuler dan irama teratur. Pada pemeriksaan fisik

jantung, didapatkan hasil Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, Palpasi : ictus

cordis teraba kuat di SIC V, Perkusi : pekak, Auskultasi : Bunyi jantung I dan

Bunyi jantung II sama, tidak ada suara tambahan, irama reguler. Pada

pemeriksaan fisik abdomen didapatkan hasil Inspeksi : perut simetris dan

tidak ada jejas, Auskultasi : bising usus 20x/menit, Perkusi : redup di kuadran

1 dan tympani di kuadran 2, 3, 4, Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.

Pada pemeriksaan genetalia, didapatkan hasil genetalia bersih dan

tidak ada jejas. Pemeriksaan rektum bersih. Pada pemeriksaan ekstremitas

bagian atas didapatkan hasil kekuatan otot tangan kanan dan kiri 5 (bergerak

bebas), tangan kiri mampu bergerak bebas tetapi tangan kanan gerakan

terbatas karena terpasang infus RL 20 tpm, perabaan akral hangat, tidak ada

oedema, dan capilary refill < 2 detik. Pada pemeriksaan ekstremitas bagian

bawah diperoleh hasil kekuatan otot kaki kanan 1 (ada sedikit gerakan

terhadap tekanan), kaki kanan terpasang traksi dari lutut sampai ujung kaki

sehingga tidak bebas digerakkan, kekuatan kaki kiri 5 (bergerak bebas),

perabaan akral hangat, tidak ada oedema, dan capilary refill < 2 detik.

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 04 April 2014 diperoleh hasil:

hemoglobin 11.3 g/dl (nilai normal 13.5-17.5), hematokrit 35% (nilai normal

36

33-45), leukosit 11.8 ribu/ul (nilai normal 4.5-11.0), trombosit 182 ribu/ul

(nilai normal 150-450), eritrosit 4.68 juta/ul (nilai normal 4.50-5.90), laju

endap darah 110 mm/jam (nilai normal 0-15), alkali fosfatase 380 u/l (nilai

normal 53-128), golongan darah A, GDS 111 mg/dl, HbsAG non creative.

Hasil pemeriksaan rontgen tanggal 04 April 2014 menunjukkan terdapat

adanya close fraktur transversal pada 1/3 femur proksimal dextra.

Selama dirawat di ruang Mawar 2, klien mendapat therapy infus RL

20 tpm untuk mengembalikan cairan elektrolit, injeksi ketorolac 30 mg/8 jam

untuk pengelolaan nyeri berat dalam jangka pendek, dan injeksi ranitidine 50

mg/12 jam untuk pengobatan tukak lambung jangka pendek.

C. Perumusan Diagnosa Keperawatan

Dari data pengkajian dan observasi di atas, penulis melakukan analisa

data dan merumuskan diagnosa keperawatan. Data subyektif : klien

mengatakan nyeri karena fraktur femur, nyeri terasa seperti tertusuk benda

tajam dengan skala nyeri 6, nyeri terasa di femur 1/3 proksimal dextra, nyeri

muncul selama 3 menit setiap ada gerakan. Data obyektif, ekspresi wajah klien

meringis kesakitan, hasil rontgen menunjukkan adanya close fraktur

transversal pada femur 1/3 proksimal dextra. Berdasarkan data di atas maka

penulis merumuskan masalah keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik (fraktur femur 1/3 proksimal dextra).

Data subyektif klien mengatakan tubuh terasa lemas dan tidak bebas

bergerak, aktivitas dibantu keluarga. Data obyektif klien terlihat lemas, ADL

klien terlihat dibantu keluarga, ekstremitas bawah sebelah kanan terpasang

37

traksi dengan beban 4 kg. Berdasarkan data di atas maka penulis merumuskan

masalah keperawatan yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

kerusakan muskuloskeletal.

D. Intervensi Keperawatan

Berdasarkan rumusan masalah keperawatan yang diperoleh di atas,

maka penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam nyeri berkurang atau hilang

dengan kriteria hasil mampu mengontrol nyeri dengan teknik non

farmakologi, melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan

manajemen nyeri (skala 2), mampu mengenali nyeri, menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri berkurang.

Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah kaji

nyeri (PQRST) dengan rasional nyeri merupakan respon subyektif yang dapat

dikaji dengan menggunakan skala nyeri, berikan posisi yang nyaman atau atur

posisi imobilisasi paha dengan rasional imobilisasi yang adekuat dapat

mengurangi pergerakan fragmen tulang yang menjadi unsur utama penyebab

nyeri, berikan kesempatan waktu istirahat jika terasa nyeri dengan rasional

istirahat akan merelaksasikan semua jaringan sehingga meningkatkan

kenyamanan, ajarkan teknik non farmakologi (kompres dingin) dengan

rasional teknik non farmakologi mudah dipelajari klien sehingga saat nyeri

muncul klien mampu menontrol nyeri secara mandiri, kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian analgetik (ketorolac 30mg/8jam) dengan rasional

analgesik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang.

38

Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam klien mampu melakukan aktivitas sesuai

kemampuan dengan kriteria hasil klieen meningkat dalam aktivitas fisik,

memverbalkan perasaan dalam meningkatkan kekuatan atau kemampuan

beraktivitas.

Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah kaji

kemampuan klien dalam mobilisasi dengan rasional mengetahui tingkat

kemampuan klien dalam melakukan aktivitas, monitoring vital sign dengan

rasional untuk mengetahui keadaan umum klien, latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan dengan

rasional gerakan aktif memberikan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi

jantung dan pernafasan, bantu pasien saat mobilisasi dan pemenuhan

kebutuhan ADL dengan rasional untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai

kemampuan, konsultasikan dengan ahli terapi fisik dengan rasional

peningkatan kemampuan imobilisasi dari latihan ahli fisioterapi.

E. Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan yang pertama dilakukan pada hari Senin

tanggal 07 April 2014 pukul 08.40 WIB yaitu mengkaji nyeri klien (PQRST).

Respon subyektif : klien mengatakan nyeri karena fraktur femur, nyeri terasa

seperti tertusuk benda tajam dengan skala nyeri 6, nyeri terasa di femur 1/3

proksimal dextra, nyeri muncul selama 3 menit setiap ada gerakan. Respon

obyektif : ekspresi wajah klien meringis kesakitan, hasil rontgen

menunjukkan adanya close fraktur femur transversal pada 1/3 femur

proksimal dextra.

39

Pukul 09.00 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan

respon subyektif klien bersedia diajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk

mengurangi nyeri. Data obyektif klien terlihat tenang, klien kooperatif.

Pukul 09.10 WIB memberikan injeksi ketorolac 30 mg dan ranitidine

50 mg, respon subyektif klien bersedia diberi suntikan. Respon obyektif klien

terlihat tenang, obat injeksi ketorolac dan ranitidine sudah masuk melalui IV.

Pukul 10.00 WIB memonitor tanda-tanda vital, respon subyektif klien

bersedia dilakukan pemeriksaan. Respon obyektif klien terlihat tenang,

tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 72x/menit, respirasi 22x/menit, suhu

36,5C.

Pukul 10.30 WIB memberikan kompres dingin selama 10 menit,

respon subyektif klien bersedia diberikan kompres air dingin untuk

mengurangi nyeri, klien mengatakan skala nyeri berkurang menjadi 5. Respon

obyektif klien terlihat tenang dan nyaman.

Pukul 11.20 WIB mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi,

respon subyektif klien mengatakan tubuh terasa lemah, hanya mampu

berbaring dan aktivitas dibantu keluarga. Respon obyektif klien terlihat

lemah, aktivitas klien terlihat dibantu keluarga.

Pukul 11.30 WIB melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan, respon

subyektif klien bersedia dilatih dalam pemenuhan kebutuhannya. Respon

obyektif klien terlihat duduk dan mampu minum sendiri.

Pukul 11.45 WIB membantu pasien saat mobilisasi dan pemenuhan

kebutuhan, respon subyektif klien mengatakan ingin duduk dan makan.

Respon obyektif klien terlihat duduk dan makan dengan bantuan perawat.

40

Pukul 13.10 WIB memberikan posisi yang nyaman, respon subyektif

klien mengatakan bersedia diposisikan yang nyaman. Respon obyektif klien

terlihat tenang, paha klieen disokong dengan lipatan selimut.

Pukul 13.30 WIB memberikan kesempatan waktu beristirahat, respon

subyektif klien bersedia untuk beristirahat. Respon obyektif klien terlihat

mulai tidur.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari kedua, Selasa 08

April 2014 pukul 08.30 WIB adalah mengkaji nyeri (PQRST). Respon

subyektif : klien mengatakan masih merasa nyeri pada kaki kanannya, nyeri

karena fraktur femur, nyeri terasa seperti tertusuk benda tajam dengan skala

nyeri 5, nyeri terasa di femur 1/3 proksimal dextra, nyeri muncul selama 3

menit setiap ada gerakan. Respon obyektif ekspresi wajah klien meringis

kesakitan.

Pukul 08.45 WIB memberikan injeksi ketorolac 30 mg dan ranitidine

50 mg, respon subyektif klien bersedia diberi suntikan. Respon obyektif klien

terlihat tenang, obat injeksi ketorolac dan ranitidine sudah masuk melalui IV.

Pukul 10.20 WIB memonitor tanda-tanda vital, data subyektif klien

bersedian dilakukan pemeriksaan. Data obyektif klien kooperatif, tekanan

darah 130/90 mmHg, nadi 74x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,5C.

Pukul 11.00 WIB memberikan posisi yang nyaman, respon subyektif

klien bersedia diposisikan yang nyaman. Respon obyektif klien terlihat

nyaman, paha klien disokong dengan lipatan selimut.

Pukul 11.10 WIB memberikan kompres air dingin selama 10 menit,

respon subyektif klien mengatakan bersedia diberi kompres air dingin, klien

41

mengatakan skala nyeri berkurang menjadi 3. Respon obyektif klien terlihat

tenang dan nyaman.

Pukul 12.15 mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi, respon

subyektif klien mengatakan tubuh masih terasa lemah namun sudah mulai

sering duduk untuk mencoba minum atau makan sendiri. Respon obyektif

klien terlihat masih lemah, klien terlihat mencoba melakukan aktivitas dengan

sedikit bantuan.

Pukul 12.30 WIB membantu klien saat mobilisasi dan pemenuhan

kebutuhan, respon subyektif klien mengatakan ingin duduk dan makan.

Respon obyektif klien terlihat duduk dan makan sendiri dengan sedikit

bantuan perawat.

F. Evaluasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan oleh penulis kemudian

dievaluasi pada hari Senin tanggal 07 April pukul 14.30 dengan metode

SOAP. Klien mengatakan nyeri karena fraktur femur, nyeri terasa seperti

tertusuk benda tajam dengan skala nyeri 5, nyeri terasa di femur 1/3

proksimal dextra, nyeri muncul selama 3 menit setiap ada gerakan. Ekspresi

wajah klien meringis kesakitan, hasil rontgen menunjukkan adanya close

fraktur transversal pada 1/3 femur proksimal dextra. Hasil analisa masalah

keperawatan nyeri akut belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan

belum tercapai. Intervensi perlu dilanjutkan yaitu kaji nyeri klien (PQRST),

berikan kompres air dingin, berikan posisi yang nyaman, serta kolaborasi

dengan dokter untuk pemberian analgesik (ketorolac dan ranitidine).

42

Pada pukul 14.40 penulis juga melakukan evaluasi untuk masalah

keperawatan yang kedua, diperoleh hasil : klien mengatakan tubuh terasa

lemah, hanya mampu berbaring dan tidak bebas digerakkan, klien

mengatakan bahwa sudah mulai duduk dengan bantuan perawat. Klien

terlihat lemah, klien mulai melakukan aktivitas sesuai kemampuan dengan

bantuan perawat, ekstremitas bawah sebelah kanan terpasang traksi dengan

beban 4 kg. Hasil analisa masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik

belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai. Intervensi

perlu dilanjutkan yaitu kaji kemampuan mobilisasi klien, monitoring vital

sign, bantu klien saat mobilisasi dan pemenuhan kebutuhan, serta kolaborasi

dengan ahli terapi fisik.

Pada hari kedua, Selasa 08 April 2014 pukul 14.00 WIB penulis juga

melakukan evaluasi. Klien mengatakan nyeri karena fraktur femur, nyeri

terasa seperti tertusuk benda tajam dengan skala nyeri 3, nyeri terasa di femur

1/3 proksimal dextra, nyeri muncul selama 3 menit setiap ada gerakan klien

merasa nyaman diberikan kompres air dingin, hasil rontgen menunjukkan

adanya close fraktur transversal pada 1/3 femur proksimal dextra. Hasil

analisa masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi karena kriteria hasil

dalam tujuan belum tercapai. Intervensi perlu dilanjutkan yaitu kaji nyeri

klien (PQRST), berikan kompres air dingin, kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian ketorolac dan ranitidine.

Pada pukul 14.15 penulis juga melakukan evaluasi. Klien mengatakan

tubuh terasa lemah, klien mengatakan mulai mencoba sering duduk untuk

43

makan dan minum sendiri dengan sedikit bantuan, klien terlihat mulai

melakukan aktivitas sesuai kemampuannya, klien masih memerlukan sedikit

bantuan keluarga maupun perawat. Hasil analisa masalah keperawatan

hambatan mobilitas fisik belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan

belum tercapai. Intervensi perlu dilanjutkan yaitu kaji kemampuan mobilitas

klien, monitoring vital sign, dan kolaborasi dengan ahli terapi fisik.

44

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang aplikasi jurnal Pemberian

Kompres Dingin Terhadap Penurunan Skala Nyeri Pada Asuhan Keperawatan Tn.

P Dengan Fraktur Femur 1/3 Proksimal Dextra di Ruang Mawar 2 RSUD Dr.

Moewardi Surakarta yang dilakukan pada tanggal 07 - 08 April 2014. Penulis juga

akan membahas tentang adanya kesesuaian maupun kesenjangan antara teori

dengan asuhan keperawatan pada Tn. P dengan fraktur femur 1/3 proksimal

dextra.

A. Pengkajian

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang

bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional pada saat ini dan

waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons klien saat ini dan

waktu sebelumnya (Carpenito, 2005).

Pengkajian dilakukan pada tanggal 07 April 2014 pukul 08.30 WIB

dengan keluhan utama klien mengatakan nyeri. Tournaire dan Theau

Yonneau (2007) dalam Judha, dkk (2012), mendefinisikan nyeri sebagai

pengalaman yang tidak menyenangkan, baik sensori maupun emosional yang

berhubungan dengam risiko atau aktualnya kerusakan jaringan.

Pada pengkajian riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan nyeri

pada kaki kanannya karena jatuh di kamar mandi. Saat di IGD klien dipasang

infus dengan cairan RL 20 tpm, injeksi ranitidine 50 mg, klien juga dipasang

45

traksi dengan beban 4 kg pada kaki kanannya. Hasil rontgen menunjukkan

adanya close fraktur transversal pada 1/3 femur proksimal dextra. Fraktur

femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha

yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, dan kondisi

tertentu, seperti degenerasi tulang atau osteoporosis (Muttaqin, 2008).

Traksi adalah pemasangan gaya tarikan ke bagian tubuh. Traksi

digunakan untuk meminimalkan spasme otot, mengimobilisasi fraktur, dan

mengurangi deformitas (Muttaqin, 2008).

Pada umumnya, keluhan utama pada kasus fraktur femur adalah rasa

nyeri yang hebat. Nyeri tersebut timbulkarena setelah terjadi patah tulang akan

mengakibatkan terjadinya spasme otot yang menambah rasa nyeri. Nyeri dapat

timbul pada saat aktifitas dan hilang pada saat istirahat, atau terdapat nyeri

tekan pada daerah fraktur (Rendy, M.C dan Margareth, 2012).

Pengkajian pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit klien mampu

melakukan perawatan diri secara mandiri (score 0). Selama sakit untuk

makan/minum, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah,

ambulasi/ROM, klien memerlukan bantuan orang lain (score 2). Sedangkan

untuk toileting klien memerlukan bantuan orang lain dan alat (score 3). Adanya

nyeri dan gerak yang terbatas menyebabkan semua bentuk aktivitas klien

menjadi berkurang dan klien butuh banyak bantuan dari orang lain (Muttaqin,

2008).

Pola kognitif - perceptual, klien mengatakan tidak mengalami

gangguan pada penginderaan maupun komunikasi, tetapi klien merasa nyeri

46

pada kaki kanannya. Klien mengatakan nyeri karena fraktur femur, nyeri terasa

seperti tertusuk benda tajam dengan skala nyeri 6, nyeri terasa di femur 1/3

proksimal dextra, nyeri muncul selama 3 menit setiap ada gerakan.

Pengkajian nyeri meliputi (PQRST). P (Provocate) yang berarti

penyebab atau stimulus - stimulus nyeri, Q (Quality) yang berarti kualitas nyeri

yang dirasakan, R (Region) yang berarti lokasi nyeri, S (Severe) yang berarti

tingkat keparahan nyeri, T (Time) yang berarti awitan, durasi dan rangkaian

nyeri (Prasetya, 2010).

Pada pemeriksaan ekstremitas bagian atas didapatkan hasil kekuatan

otot tangan kanan dan kiri 5 (bergerak bebas), tangan kiri mampu bergerak

bebas tetapi tangan kanan gerakan terbatas karena terpasang infus RL 20 tpm,

perabaan akral hangat, tidak ada oedema, dan capilary refill< 2 detik.

Sedangkan pada pemeriksaan ekstremitas bagian bawah diperoleh hasil

kekuatan otot kaki kanan 1 (ada sedikit gerakan terhadap tekanan), kaki kanan

terpasang traksi dari lutut sampai ujung kaki sehingga tidak bebas digerakkan,

kekuatan kaki kiri 5 (bergerak bebas), perabaan akral hangat, tidak ada

oedema, dan capilary refill< 2 detik. Kekuatan otot diuji melalui pengkajian

kemampuan klien untuk melakukan fleksi dan ekstensi ekstremitas sambil

dilakukan penahanan (Muttaqin, 2008).

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 04 April 2014 diperoleh hasil:

hemoglobin 11.3 g/dl (nilai normal 13.5-17.5), hematokrit 35% (nilai normal

33-45), leukosit 11.8 ribu/ul (nilai normal 4.5-11.0), trombosit 182 ribu/ul

(nilai normal 150-450), eritrosit 4.68 juta/ul (nilai normal 4.50-5.90), laju

47

endap darah 110 mm/jam (nilai normal 0-15), alkali fosfatase 380 u/l (nilai

normal 53-128), golongan darah A, GDS 111 mg/dl, HbsAG non creative.

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium di atas menunjukkan

adanya penurunan nilai hemoglobin, peningkatan nilai leukosit, peningkatan

nilai laju endap darah dan peningkatan nilai alkali fosfatase. Penurunan kadar

hemoglobin biasanya disebabkan oleh anemia akibat perdarahan, sedangkan

peningkatan jumlah leukosit merupakan stress normal setelah trauma (Rendy,

M.C dan Margareth, 2012). Pemeriksaan LED mengukur kecepatan dimana

selsel darah merah mengendapkan darah yang tidak membeku dalam

milimeter per jam (mm/jam). LED meningkat bila kerusakan jaringan lemak

sangat luas. Pada pemeriksaan alkali fosfatase meningkat karena adanya

kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk

tulang (Muttaqin, 2008).

Pemeriksaan foto rontgen atau sinar-X penting untuk mengevaluasi

klien dengan kelainan muskuloskeletal. SinarX tulang menggambarkan

kepadatan tulang, tekstur, erosi, dan perubahan hubungan tulang (Muttaqin,

2008). Pada hasil pemeriksaan rontgen tanggal 04 April 2014 pada ekstremitas

bawah sebelah kanan menunjukkan adanya close fraktur transversal pada 1/3

femur proksimal dextra.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respons

individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual

dan potensial, atau proses kehidupan (Potter dan Perry, 2005).

48

Diagnosa pertama yang diangkat penulis yaitu nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik (fraktur femur 1/3 proksimal dextra). Nyeri akut

adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah

dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariasi (ringan

sampai berat) dan berlangsung untuk waktu singkat dari beberapa detik hingga

enam bulan (Andarmoyo, 2013).

Saat dilakukan pengkajian didapatkan data subyektif : Klien

mengatakan nyeri karena fraktur femur, nyeri terasa seperti tertusuk benda

tajam dengan skala nyeri 6, nyeri terasa di femur 1/3 proksimal dextra, nyeri

muncul selama 3 menit setiap ada gerakan. Data obyektif : ekspresi wajah

klien meringis kesakitan, hasil rontgen menunjukkan adanya close fraktur

transversal pada femur 1/3 proksimal dextra.

Respon perilaku terhadap nyeri yang ditunjukkan oleh pasien sangat

beragam. Salah satunya dapat dilihat dari ekspresi wajah yaitu meringis,

menggeletukkan gigi, mengernyitkan dahi, menggigit bibir, menutup mata dan

mulut dengan rapat, serta membuka mata dan mulut dengan lebar (Andarmoyo

(2013).

Nyeri yang dialami Tn. P merupakan nyeri akut karena memiliki

awitan yang cepat dan dirasakan kurang dari satu hari. Hal ini sesuai dengan

teori yang mengatakan bahwa nyeri akut memiliki awitan yang cepat dengan

intensitas yang bervariasi dan berlangsung dari beberapa detik sampai enam

bulan (Andarmoyo, 2013).

49

Diagnosa kedua yang diangkat penulis yaitu hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal. Hambatan mobilitas fisik

adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh pada satu atau lebih

ekstremitas secara mandiri dan terarah (Nurarif, 2013).

Saat dilakukan pengkajian diperoleh data subyektif : klien mengatakan

tubuh terasa lemas dan tidak bebas bergerak, aktivitas dibantu keluarga. Data

obyektif : klien terlihat lemas, ADL klien terlihat dibantu keluarga,

ekstremitas bawah sebelah kanan terpasang traksi dengan beban 4 kg. Hal ini

sesuai dengan teori mengenai batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik

yaitu kesulitan membolak balik posisi, keterbatasan kemampuan melakukan

keterampilan motorik halus dan kasar, serta keterbatasan rentang pergerakan

sendi (Nurarif, 2013).

Penulis mengangkat diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen

cedera fisik (fraktur femur 1/3 proksimal dextra) sebagai diagnosa yang

prioritas dan aktual. Secara verbal klien yang mengalami nyeri akan

melaporkan adanya ketidaknyamanan berkaitan dengan nyeri yang

dirasakannya. Hal ini sesuai dengan teori hierarki Maslow yang menyebutkan

bahwa nyeri termasuk dalam kebutuhan fisiologis. Kebutuhan fisiologis

merupakan hal yang mutlak dipenuhi manusia untuk bertahan hidup dan harus

dipenuhi terlebih dahulu daripada kebutuhan yang lain (Mubarak, 2008).

C. Intervensi Keperawatan

Intervensi merupakan langkah berikutnya dalam proses keperawatan.

Pada langkah ini, perawat menetapkan tujuan dan kriteria hasil yang

50

diharapkan bagi klien dan merencanakan intervensi keperawatan

(Andarmoyo, 2013).

Sesuai dengan prioritas diagnosa keperawatan nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera fisik (fraktur femur 1/3 proksimal dextra),

penulis membuat tujuan yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24

jam nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil berdasarkan NOC

(Nursing Outcomes Classification) : mampu mengontrol nyeri dengan teknik

non farmakologi, melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan

manajemen nyeri (skala 2), mampu mengenali nyeri, dan menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri berkurang (Nurarif, 2013).

Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut kemudian penulis

menyusun intervensi keperawatan berdasarkan NIC (Nursing Intervetion

Classification) : kaji nyeri (PQRST) dengan rasional nyeri merupakan respon

subyektif yang dapat dikaji dengan menggunakan skala nyeri, berikan posisi

yang nyaman atau atur posisi imobilisasi paha dengan rasional imobilisasi

yang adekuat dapat mengurangi pergerakan fragmen tulang yang menjadi

unsur utama penyebab nyeri, berikan kesempatan waktu istirahat jika terasa

nyeri dengan rasional istirahat akan merelaksasikan semua jaringan sehingga

meningkatkan kenyamanan, ajarkan teknik non farmakologi (kompres dingin)

dengan rasional teknik non farmakologi mudah dipelajari klien sehingga saat

nyeri muncul klien mampu menontrol nyeri secara mandiri, kolaborasi

dengan dokter dalam pemberian analgetik (ketorolac 30mg/8jam) dengan

51

rasional analgesik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang

(Nurarif, 2013).

Diagnosa kedua hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

kerusakan muskuloskeletal, penulis membuat tujuan yaitu setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien mampu melakukan aktivitas

sesuai kemampuan dengan kriteria hasil berdasarkan NOC (Nursing

Outcomes Classification) : klien meningkat dalam aktivitas fisik,

memverbalkan perasaan dalam meningkatkan kekuatan atau kemampuan

beraktivitas (Nurarif, 2013).

Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut kemudian penulis

menyusun intervensi keperawatan berdasarkan NIC (Nursing Intervetion

Classification) : kaji kemampuan klien dalam mobilisasi dengan rasional

mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas, monitoring

vital sign dengan rasional untuk mengetahui keadaan umum klien, latih

pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan

dengan rasional gerakan aktif memberikan kekuatan otot serta memperbaiki

fungsi jantung dan pernafasan, bantu pasien saat mobilisasi dan pemenuhan

kebutuhan ADL dengan rasional untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai

kemampuan, konsultasikan dengan ahli terapi fisik dengan rasional

peningkatan kemampuan imobilisasi dari latihan ahli fisioterapi (Nurarif,

2013).

52

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses

keperawatan yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana

tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan kriteria hasil yang

diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Potter dan

Perry, 2005).

Dalam melakukan tindakan keperawatan selama dua hari yaitu pada

tanggal07 - 08 April 2014 penulis tidak mengalami hambatan, penulis

melakukan implementasi berdasarkan intervensi yang telah dibuat. Pada

prioritas diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

fisik (fraktur femur 1/3 proksimal dextra), tindakan yang dilakukan pada

tanggal 07 April 2014 pukul 08.40 WIB adalah mengkaji nyeri klien, dengan

respon subyektif : klien mengatakan nyeri karena fraktur femur, nyeri terasa

seperti tertusuk benda tajam dengan skala nyeri 6, nyeri terasa di femur 1/3

proksimal dextra, nyeri muncul selama 3 menit setiap ada gerakan. Respon

obyektif : ekspresi wajah klien meringis kesakitan, hasil rontgen menunjukkan

adanya close fraktur transversal pada femur 1/3 proksimal dextra.

Pengkajian dapat dilakukan dengan metode PQRST. P (Provocate)

yang berarti penyebab atau stimulus - stimulus nyeri, Q (Quality) yang berarti

kualitas nyeri yang dirasakan, R (Region) yang berarti lokasi nyeri, S (Severe)

yang berarti tingkat keparahan nyeri, T (Time) yang berarti awitan, durasi dan

rangkaian nyeri (Prasetya, 2010).

53

Pukul 09.10 WIB memberikan terapi injeksi ketorolac 30 mg, respon

subyektif : klien bersedia diberi suntikan. Respon obyektif : klien terlihat

tenang, obat injeksi ketorolac sudah masuk melalui IV. Analgesik memblok

lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang (Muttaqin, 2012).

Pukul 10.30 WIB memberikan kompres dingin selama 10 menit,

respon subyektif : klien bersedia diberikan kompres air dingin untuk

mengurangi nyeri, klien mengatakan skala nyeri berkurang menjadi 5. Respon

obyektif : klien terlihat tenang dan nyaman.

Kompres dingin adalah memberi rasa dingin pada daerah setempat

dengan menggunakan kain yang dicelupkan pada air dingin atau air es

sehingga memberi efek rasa dingin pada daerah tersebut. Tujuan memberikan

kompres dingin adalah menghilangkan rasa nyeri akibat oedema atau trauma.

Mekanisme pemberian kompres dingin terhadap penurunan nyeri yaitu dengan

memperlambat denyut jantung kemudian mempersempit pembuluh darah,

sehingga dapat mengurangi arus darah lokal dan menurunkan respon inflamasi

jaringan. Tempat yang diberikan kompres dingin tergantung lokasinya. Selama

pemberian kompres, kulit klien diperiksa setelah 5 menit pemberian

(Istichomah, 2007). Kompres dingin dapat dilakukan di dekat lokasi nyeri atau

di sisi tubuh yang berlawanan tetapi berhubungan dengan lokasi nyeri, hal ini

memakan waktu 5 sampai 10 menit (Potter dan Perry, 2005).

Berdasarkan jurnal yang dipakai oleh penulis dengan judul Pengaruh

Pemberian Kompres Terhadap Perubahan Skala Nyeri Pada Klien Kontusio di

RSUD Sleman, hal ini sesuai dengan apa yang telah dilakukan oleh penulis

54

yaitu Pemberian Kompres Dingin Terhadap Penurunan Skala Nyeri Pada

Asuhan Keperawatan Tn. P Dengan Fraktur Femur 1/3 Proksimal Dextra di

Ruang Mawar 2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Pukul 13.10 WIB memberikan posisi nyaman dengan mengatur

imobilisasi paha, respon subyektif : klien mengatakan bersedia diposisikan

yang nyaman. Respon obyektif : klien terlihat tenang, paha klien disokong

dengan lipatan selimut. Imobilisasi yang adekuat dapat mengurangi pergerakan

fragmen tulang yang menjadi unsur utama penyebab nyeri (Muttaqin, 2012).

Pukul 13.30 WIB memberikan kesempatan waktu beristirahat, respon

subyektif : klien bersedia untuk beristirahat. Respon obyektif : klien terlihat

mulai tidur. Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan sehingga

meningkatkan kenyamanan (Muttaqin, 2008).

Pada diagnosa keperawatan yang kedua hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal, tindakan keperawatan yang

dilakukan pukul 10.00 WIB yaitu memonitor tanda-tanda vital. Respon

subyektif : klien bersedia dilakukan pemeriksaan, respon obyektif : klien

terlihat tenang, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 72x/menit, respirasi

22x/menit, suhu 36,5C.Pada pasien fraktur femur, dapat terjadi

ketidaknormalan pada tanda tanda vital karena ada ganggungan lokal, baik

fungsi maupun bentuk (Muttaqin, 2008).

Pukul 11.20 WIB mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi.

Respon subyektif : klien mengatakan tubuh terasa lemah, hanya mampu

berbaring dan aktivitas dibantu keluarga. Respon obyektif klien terlihat lemah,

55

aktivitas klien terlihat dibantu keluarga. Adanya nyeri dan gerak yang terbatas

menyebabkan semua bentuk aktivitas klien menjadi berkurang dan klien butuh

banyak bantuan dari orang lain (Muttaqin, 2008).

Pukul 11.30 WIB melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan, respon

subyektif : klien bersedia dilatih dalam pemenuhan kebutuhannya. Respon

obyektif : klien terlihat duduk dan mampu minum sendiri. Gerakan aktif

mampu memberikan massa, tonus, dan kekuatan otot serta memperbaiki unsi

jantung dan pernafasan (Muttaqin, 2012).

Pukul 11.45 WIB membantu pasien saat mobilisasi dan pemenuhan

kebutuhan, respon subyektif : klien mengatakan ingin duduk dan makan.

Respon obyektif : klien terlihat duduk dan makan dengan bantuan perawat.

Perawatan diri sesuai toleransi dilakukan untuk memelihara fleksibilitas sendi

sesuai kemampuan (Muttaqin, 2012).

Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk diagnosa nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera fisik (fraktur femur 1/3 proksimal dextra)

pada hari kedua tanggal 08 April 2014 pukul 08.30 WIB adalah mengkaji

nyeri (PQRST). Respon subyektif : klien mengatakan masih merasa nyeri,

nyeri karena fraktur femur, nyeri terasa seperti tertusuk benda tajam dengan

skala nyeri 5, nyeri terasa di femur 1/3 proksimal dextra, nyeri muncul selama

3 menit setiap ada gerakan. Respon obyektif : ekspresi wajah klien meringis

kesakitan.

Pukul 08.45 WIB memberikan injeksi ketorolac 30 mg dengan respon

subyektif : klien bersedia diberi suntikan. Respon obyektif : klien terlihat

tenang, obat injeksi ketorolac sudah masuk melalui IV.

56

Pukul 11.00 WIB memberikan posisi yang nyaman, respon subyektif :

klien bersedia diposisikan yang nyaman. Respon obyektif : klien terlihat

nyaman, paha klien disokong dengan lipatan selimut.

Pukul 11.10 WIB memberikan kompres air dingin selama 10 menit,

respon subyektif : klien mengatakan bersedia diberi kompres air dingin, klien

mengatakan skala nyeri berkurang menjadi 3. Respon obyektif : klien terlihat

tenang dan nyaman.

Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk diagnosa hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal yaitu Pukul

10.20 WIB memonitor tanda-tanda vital, data subyektif : klien bersedian

dilakukan pemeriksaan. Data obyektif : klien kooperatif, tekanan darah

130/90 mmHg, nadi 74x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,5C.

Pukul 12.15 mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi, respon

subyektif : klien mengatakan tubuh masih terasa lemah namun sudah mulai

sering duduk untuk mencoba minum atau makan sendiri. Respon obyektif :

klien terlihat masih lemah, klien terlihat mencoba melakukan aktivitas dengan

sedikit bantuan.

Pukul 12.30 WIB membantu klien saat mobilisasi dan pemenuhan

kebutuhan, respon subyektif : klien mengatakan ingin duduk dan makan.

Respon obyektif : klien terlihat duduk dan makan sendiri dengan sedikit

bantuan perawat.

57

E. Evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan tahapan terakhir dari proses

keperawatan untuk mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan

dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan (Potter dan Perry, 2006).

Hasil evaluasi diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

fisik (fraktur femur 1/3 proksimal dextra) pada hari Senin tanggal 07 April

pukul 14.30 WIB dengan metode SOAP. Subyektif : klien mengatakan nyeri

karena fraktur femur, nyeri terasa seperti tertusuk benda tajam dengan skala

nyeri 5, nyeri terasa di femur 1/3 proksimal dextra, nyeri muncul selama 3

menit setiap ada gerakan. Obyektif : Ekspresi wajah klien meringis kesakitan,

hasil rontgen menunjukkan adanya close fraktur transversal pada 1/3 femur

proksimal dextra. Analisa : masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi.

Planning : kaji nyeri klien (PQRST), berikan kompres air dingin, berikan

posisi yang nyaman, serta kolaborasi dengan dokter untuk pemberian

analgesik (ketorolac30mg/8jam).

Evaluasi hari pertama nyeri berkurang dari skala 6 menjadi 5 setelah

dilakukan tindakan keperawatan terutama kompres air dingin. Hal ini sesuai

dengan teori yang menyatakan bahwa pemberian kompres air dingin

berpengaruh terhadap penurunan skala nyeri (Istichomah, 2007).

Pada pukul 14.40 WIB penulis juga melakukan evaluasi untuk

diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

muskuloskeletal. Subyektif : klien mengatakan tubuh terasa lemah, hanya

mampu berbaring dan tidak bebas digerakkan, klien mengatakan bahwa

58

sudah mulai duduk dengan bantuan perawat. Obyektif : klien terlihat lemah,

klien mulai melakukan aktivitas sesuai kemampuan dengan bantuan perawat,

ekstremitas bawah sebelah kanan terpasang traksi dengan beban 4 kg.

Analisa: masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum teratasi.

Planning : kaji kemampuan mobilisasi klien, monitoring vital sign, bantu

klien saat mobilisasi dan pemenuhan kebutuhan, serta kolaborasi dengan ahli

terapi fisik.

Hasil evaluasi diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

fisik (fraktur femur 1/3 proksimal dextra) pada hari kedua, Selasa 08 April

2014 pukul 14.00 WIB dengan metode SOAP. Subyektif : k