sscfoundation.files.wordpress.com · Web viewLembaga Social Service Center (SSC) Jl. HM. Suwignyo...
2
Lembaga Social Service Center (SSC) Jl. HM. Suwignyo No. 21-A, Sungai Jawi, Pontianak Kota, Kota Pontianak. Contact Person: 0812-5806-9005 / Email: [email protected] / twitter: @SSC_Foundation / fan page facebook: Social Service Center – SSC / Blog: www.sscfoundation.wordpress.com FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN Nama : Nama Panggilan : Tempat, Tanggal Lahir : Agama : Alamat : No Hp : Email/facebook/twitter/blog : (sosial media lainnya) Pekerjaan : (Bila mahasiswa/siswa harap di cantumkan asal universitas/sekolah, jurusan dan angkatan/kelas) Golongan Darah : Penyakit yang diderita : Motivasi menjadi relawan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Foto 3x4
Transcript of sscfoundation.files.wordpress.com · Web viewLembaga Social Service Center (SSC) Jl. HM. Suwignyo...
FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN
Nama :
Nama Panggilan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
No Hp :
Email/facebook/twitter/blog :
(sosial media lainnya)
Pekerjaan :
(Bila mahasiswa/siswa harap di cantumkan asal universitas/sekolah, jurusan dan angkatan/kelas)
Golongan Darah :
Penyakit yang diderita :
Motivasi menjadi relawan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan
Foto 3x4
Lembaga Social Service Center (SSC)Jl. HM. Suwignyo No. 21-A, Sungai Jawi, Pontianak Kota, Kota Pontianak.Contact Person: 0812-5806-9005 / Email: [email protected] / twitter: @SSC_Foundation / fan page facebook: Social Service Center – SSC / Blog: www.sscfoundation.wordpress.com
