HPR-1

Hari Persatuan Remaja Sinode GMIM Tahun 2016

Di Wilayah Kalawat I

FORMULIR PENDAFTARAN

Harap diisi dengan huruf kapital dan berilah tandapada kotak yang dipilih.

BIODATA PESERTA/JEMAAT

NAMA JEMAAT PESERTA

ALAMAT

KOTA/KABUPATEN

TELEPON

E-MAIL

CONTACT PERSON

NAMA

ALAMAT

KODE POS

FAKSIMILI

WEBSITE

HPR - 1

TELEPON / HANDPHONE E-MAIL

KATEGORI YANG DIIKUTI (Kotak diisi Jumlah tim / peserta yang ikut)

CCA SERI A MADYA

GERAK JALAN

CCA SERI A TARUNA

LINTAS ALAM

CCA SERI B MADYA

LARI 5 KM PUTRA MADYA

CCA SERI B TARUNA

LARI 5 KM PUTRA TARUNA

CCA PEMBINA REMAJA

LARI 5 KM PUTRI MADYA

PIDATO BAHASA INDONESIA MADYA

LARI 5 KM PUTRA MADYA

PIDATO BAHASA INDONESIA TARUNA

DEBAT

PIDATO BAHASA INGGRUS MADYA

BUSANA GEREJA PUTRA

PIDATO BAHASA INGGRUS TARUNA

BUSANA GEREJA PUTRI

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar dan tidak akan dirubah tanpa sepengetahuan Panitia Pelaksana dan KPRS. Jika kami melanggar, maka kami siap menerima segala resikonya. Dibuat pada :

TANGGAL

BULAN

TAHUN

-

0

1

-

2

0

1

6

Tanda tangan

NAMA JABATAN

HPR-2

Hari Persatuan Remaja Sinode GMIM Tahun 2016 Di Wilayah Kalawat I

FORMULIR PENDAFTARAN

Gunakan form HPR-2 untuk Lomba Cerdas Cermat Alkitab

NAMA JEMAAT PESERTA CERDAS CERMAT ALKITAB

Kategori Seri A Madya / Seri A Taruna / Seri B Madya / Seri B Taruna / Pembina

KOORDINATOR

KOORDINATOR 1

KOORDINATOR 2

HPR - 2

NO. TELP / HANDPHONE

NO. TELP / HANDPHONE

NAMA PESERTA SETIAP TIM

Nama Tim :

No.

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Umur

Keterangan

1.

2.

3.

Nama Tim :

No.

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Umur

Keterangan

1.

2.

3.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar dan tidak akan dirubah tanpa sepengetahuan Panitia Pelaksana dan KPRS. Jika kami melanggar, maka kami siap menerima segala resikonya. Dibuat pada :

TANGGAL

BULAN

TAHUN

-

-

Tanda Tangan

NAMA

Ketua KPR Jemaat …………………………………….

HPR-3

Hari Persatuan Remaja Sinode GMIM Tahun 2016

Di Wilayah Kalawat I

FORMULIR PENDAFTARAN

Gunakan form HPR-3 untuk Lomba Pidato Bahasa Indonesia

NAMA JEMAAT PESERTA PIDATO BAHASA INDONESIA

Kategori Pidato Bahasa Indonesia Madya / Pidato Bahasa Indonesia Taruna

KOORDINATOR

KOORDINATOR 1

KOORDINATOR 2

HPR - 3

NO. TELP / HANDPHONE

NO. TELP / HANDPHONE

NAMA PESERTA

No.

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Umur

Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar dan tidak akan dirubah tanpa sepengetahuan Panitia Pelaksana dan KPRS. Jika kami melanggar, maka kami siap menerima segala resikonya. Dibuat pada :

TANGGAL

BULAN

TAHUN

-

-

Tanda Tangan

NAMA

Ketua KPR Jemaat …………………………………….

HPR-4

Hari Persatuan Remaja Sinode GMIM Tahun 2016

Di Wilayah Kalawat I

FORMULIR PENDAFTARAN

Gunakan form HPR-4 untuk Lomba Pidato Bahasa Inggris

NAMA JEMAAT PESERTA PIDATO BAHASA INGGRIS

Kategori Pidato Bahasa Inggris Madya / Pidato Bahasa Inggris Taruna

KOORDINATOR

KOORDINATOR 1

KOORDINATOR 2

HPR - 1HPR - 4

NO. TELP / HANDPHONE

NO. TELP / HANDPHONE

NAMA PESERTA

No.

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Umur

Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar dan tidak akan dirubah tanpa sepengetahuan Panitia Pelaksana dan KPRS. Jika kami melanggar, maka kami siap menerima segala resikonya. Dibuat pada :

TANGGAL

BULAN

TAHUN

-

-

Tanda Tangan

NAMA

Ketua KPR Jemaat …………………………………….

HPR-5

Hari Persatuan Remaja Sinode GMIM Tahun 2016

Di Wilayah Kalawat I

FORMULIR PENDAFTARAN

Gunakan form HPR-5 untuk Lomba Gerak Jalan

NAMA JEMAAT PESERTA GERAK JALAN

Kategori

Gerak Jalan

HPR - 5

KOORDINATOR

KOORDINATOR 1

KOORDINATOR 2

NO. TELP / HANDPHONE

NO. TELP / HANDPHONE

NAMA PESERTA

No.

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Umur

Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar dan tidak akan dirubah tanpa sepengetahuan Panitia Pelaksana dan KPRS. Jika kami melanggar, maka kami siap menerima segala resikonya. Dibuat pada :

TANGGAL

BULAN

TAHUN

-

-

Tanda Tangan

NAMA

Ketua KPR Jemaat …………………………………….

HPR-6

Hari Persatuan Remaja Sinode GMIM Tahun 2016

Di Wilayah Kalawat I

FORMULIR PENDAFTARAN

Gunakan form HPR-6

untuk Lomba Lintas Alam

NAMA JEMAAT PESERTA LINTAS ALAM

HPR - 6

Kategori

Lintas Alam

KOORDINATOR

KOORDINATOR 1

KOORDINATOR 2

NO. TELP / HANDPHONE

NO. TELP / HANDPHONE

NAMA PESERTA

No.

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Umur

Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar dan tidak akan dirubah tanpa sepengetahuan Panitia Pelaksana dan KPRS. Jika kami melanggar, maka kami siap menerima segala resikonya. Dibuat pada :

TANGGAL

BULAN

TAHUN

-

-

Tanda Tangan

NAMA

Ketua KPR Jemaat……………….………

HPR-7

Hari Persatuan Remaja Sinode GMIM Tahun 2016

Di Wilayah Kalawat I

FORMULIR PENDAFTARAN

Gunakan form HPR-7 untuk Lomba Lari 5 Km

NAMA JEMAAT PESERTA LARI 5 KM

Kategori Lari 5 Km Putra Madya / Lari 5 Km Putra Taruna / Lari 5 Km Putri Madya / Lari 5 Km Putri Taruna

KOORDINATOR

KOORDINATOR 1

KOORDINATOR 2

HPR - 7

NO. TELP / HANDPHONE

NO. TELP / HANDPHONE

NAMA PESERTA

No.

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Umur

Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar dan tidak akan dirubah tanpa sepengetahuan Panitia Pelaksana dan KPRS. Jika kami melanggar, maka kami siap menerima segala resikonya. Dibuat pada :

TANGGAL

BULAN

TAHUN

-

-

Tanda Tangan

NAMA

Ketua KPR Jemaat …………………………………….

HPR-8

Hari Persatuan Remaja Sinode GMIM Tahun 2016

Di Wilayah Kalawat I

FORMULIR PENDAFTARAN

Gunakan form HPR-8 untuk Lomba Debat

NAMA JEMAAT PESERTA DEBAT

Kategori

Lomba Debat

HPR-8

KOORDINATOR

KOORDINATOR 1

KOORDINATOR 2

NO. TELP / HANDPHONE

NO. TELP / HANDPHONE

NAMA PESERTA

No.

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Umur

Keterangan

1.

2.

3.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar dan tidak akan dirubah tanpa sepengetahuan Panitia Pelaksana dan KPRS. Jika kami melanggar, maka kami siap menerima segala resikonya. Dibuat pada :

TANGGAL

BULAN

TAHUN

-

-

Tanda Tangan

NAMA

Ketua KPR Jemaat …………………………………….

HPR-9

Hari Persatuan Remaja Sinode GMIM Tahun 2016

Di Wilayah Kalawat I

FORMULIR PENDAFTARAN

Gunakan form HPR-9 untuk Lomba Busana Gereja

NAMA JEMAAT PESERTA BUSANA GEREJA

Kategori

Busana Gereja Putra / Busana Gereja Putri

KOORDINATOR

KOORDINATOR 1

HPR - 9

KOORDINATOR 2

NO. TELP / HANDPHONE

NO. TELP / HANDPHONE

NAMA PESERTA

No.

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Umur

Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar dan tidak akan dirubah tanpa sepengetahuan Panitia Pelaksana dan KPRS. Jika kami melanggar, maka kami siap menerima segala resikonya. Dibuat pada :

TANGGAL

BULAN

TAHUN

-

-

Tanda Tangan

NAMA

Ketua KPR Jemaat …………………………………….

HPR-10

Hari Persatuan Remaja Sinode GMIM Tahun 2016

Di Wilayah Kalawat I

FORMULIR PENDAFTARAN

Gunakan form HPR-10 untuk Data Pribadi Peserta

Harap diisi dengan huruf kapital dan berilah tandapada kotak yang dipilih.

BIODATA PRIBADI PESERTA

NAMA LENGKAP PESERTA / REMAJA

PAS FOTO

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

3 X 4

ALAMAT

KOTA/KABUPATEN

HPR - 10

HANDPHONE

TELEPON

NAMA SEKOLAH

KELAS

KATEGORI YANG DIIKUTI

CCA SERI A MADYA

GERAK JALAN

CCA SERI A TARUNA

LINTAS ALAM

CCA SERI B MADYA

LARI 5 KM PUTRA MADYA

CCA SERI B TARUNA

LARI 5 KM PUTRA TARUNA

CCA PEMBINA REMAJA

LARI 5 KM PUTRI MADYA

PIDATO BAHASA INDONESIA MADYA

LARI 5 KM PUTRA MADYA

PIDATO BAHASA INDONESIA TARUNA

DEBAT

PIDATO BAHASA INGGRUS MADYA

BUSANA GEREJA PUTRA

PIDATO BAHASA INGGRUS TARUNA

BUSANA GEREJA PUTRI

Keterangan:

Beri tanda

sesuai kegiatan yang diikuti dalam PSR 2013

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar dan tidak direkayasa. Jika saya melanggar, maka saya siap menerima segala resikonya.

Dibuat pada :

TANGGALBULAN

TAHUN

-

-

Tanda tangan

NAMA

Keterangan :

Formulir ini dapat diperbanyak sesuai banyaknya Peserta

Hari Persatuan Remaja Sinode GMIM Tahun 2016

Di Wilayah Kalawat I

FORMULIR PENDAFTARAN

L A M P I R A N

Beri tandapada kolom jika dokumen tersebut telah dilampirkan dan tuliskan jumlah lampiran.

Dokumen

Jumlah

Biodata masing-masing Peserta lengkap dengan Pas Foto Warna ukuran 3x4

Formulir Pendaftaran HPR-1

HPR - 11

Formulir Pendaftaran HPR-2 sampai A10 terpisah menurut lomba yang diikuti

Surat Rekomendasi dari BPMJ yang ditanda tangani oleh Ketua BPMJ dan Ketua KPRJ

Bukti pembayaran Pendaftaran

Semua data dimasukan rapi dalam Map dan harus diserahkan selambat-lambatnya tanggal 23 Januari 2016 jam 24.00 ke Sekretariat Panitia HPR 2016 :

G M I M Immanuel Maumbi

U n t u k i n f o l e b i h l a n j u t :

Pnt. Meilany Mongilala (0 8 2 3 9 6 0 0 6 6 9 9)

Pnt. Leo Moray (0 8 5 2 4 0 1 2 7 4 4 0)

Pnt. Iwan Frederik (0 8 5 2 4 0 8 0 7 7 0 0)

Pnt. Gino Languju (0 8 5 2 9 8 7 7 0 9 8 2)

Pnt. Selfran Wungow (0 8 5 2 9 8 4 4 6 7 7 6)

Ruddy Ratag (0 8 2 1 1 0 1 1 8 9 0 0).