efullama.files.wordpress.com · Web view09. Pejabat Negara 02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10....

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas photo berwarna

(foto 4 x 6)

NAMA : www.efullama.wordpress.com N I P LAMA : ………………………………………………………………………

…………………………

N I P BARU : ………………………………………………………………………

…………………………

Unit Kerja : ………………………………………………………………………

…………………………

INSTANSI

KERJA

:

Halaman 1 dari 14

http://www.efullama.wordpress.com/

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLATKABUPATEN GARUT

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARATFORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1.

Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.

2.

Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja saudara.

3.

Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P Baru :2. N I P Lama :

3. N a m a : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Gelar : ……………………………………………..…… (di depan nama) ………………………….……………………………… (di belakang nama)

5. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl

Bln Thn.

6. Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan7. A g a m a : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha8. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah

10. Kedudukan Pegawai : 01.

Aktif 05.

Pemberhentian Sementara

09.

Pejabat Negara

02.

CLTN 06.

Penerima Uang Tunggu

10.

Kepala Desa

03.

Perpanjangan CLTN

07.

Wajib Militer 11.

Keberatan atas penjatuhan hukuman disiplin sesuai PP. 30/80

04.

Tugas Belajar 08.

PNS yang dinyatakan hilang

11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda12. Almt Tmp Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..RT : …..… RW : …..… Telp : ( ) ……………..……..…... HP : ………………………..……..……. Kode Pos : ……………………………. Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..……………………………………………………… Kab. / Kota *) : ……………………………………………………….... Provinsi : ………………………………………………………………………

13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

Halaman 2 dari 14

14. Nomor KARPEG : …………………………………………………………………………………… Nomor Kartu ASKES : ………………………………………………..

15. Nomor Kartu Taspen : …………………………………………………………………………………… Nomor KARIS / KARSU : ……………………………………………

16. N P W P : …………………………………………………………………………………… Nomor Penduduk : …………………………………………………..

17. No. Rek Bank JABAR : …………………………………………………………………………………… (untuk pengambilan gaji)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

Nota Persetujuan BKN : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl.

Bln Tahu

2. Pejabat yang menetapkan

: ……………………………………………………………………………..

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl.

Bln Tahu

4. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………

5. Jabatan : ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Masa Kerja Dalam Golongan

: Thn Bln

7. Gaji Pokok : Rp. ………………………………………………8. T.M.T CPNS : Tgl Bln Tahu

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.

Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………..

2 Surat Keputusan PNS:

Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln

Tahu

3.

Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………

4.

Jabatan : ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..

5 Masa Kerja Dalam Golongan

: Thn Bln

6 Gaji Pokok : Rp. ………………………………………………

7 T.M.T CPNS :Tgl

Bln Tahu

8.

Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1.

Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………..

Halaman 3 dari 14

2 Surat Keputusan Pangkat:

Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln

Tahu

3.

Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………

4.

Jabatan : ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..

5.

Angka Kredit : …………………… …………………

6 Masa Kerja Dalam Golongan

: Thn Bln

7.

Jenis Kenaikan Pangkat : ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..

8.

Gaji Pokok : Rp. ………………………………………………

9 Tanggal Kenaikan Gaji Berkala :

TglBln

Tahu

10

T.M.T Pangkat:

TglBln

Tahu

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1.

Surat Kenaikan Gaji:

Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln

Tahu

2 T.M.T KGB :Tgl

Bln Tahu Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : …..

… Thn

3.

Kantor Pembayaran Gaji : ………………………………………………………………………………………………..

F. TEMPAT BEKERJA

1.

Instansi Induk : 1. Pusat 2. Pemprov JABAR 3. Pemkab

2.

Unit Kerja / O P D : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

a. Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b.

Sub Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Sub Sub Sub Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d.

Sub Sub Sub Sub Unit Kerja

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.

Alamat Unit Kerja / O P D : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Telp. …………………………………….

Halaman 4 dari 14

4.

Alamat Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Telp. …………………………………….

G. JABATAN SAAT INI

1.

Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2 Surat Keputusan Jabatan :

Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln

Tahu

3.

Jenis Jabatan : 1. Struktural 4.

Fungsional Umum (Non Angka Kredit)

2. Fungsional Khusus (Angka Kredit)

5.

K O R P R I

3. Pejabat Negara4.

Eselon : 11.

I.A 12.

I.B 21.

II.A 22.

II.B 31.

III.A 32.

III.B

41.

IV.A 42.

IV.B 51.

V.A 52.

V.B 99.

NON ESELON

5.

Tunjangan Jabatan : Rp. ………………………………………………

6.

Angka Kredit : …………………… …………………

7.

Nama Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8 T.M.T Jabatan :Tgl

Bln Tahu

9 SK. Pelantikan

:

Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln

Tahu

10

Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT/GOL RUANG

T.M.T PANGKA

T

SURAT KEPUTUSANPEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

Halaman 5 dari 14

I. RIWAYAT JABATAN

NO

UNIT KERJA JENIS JABATAN

NAMA JABATA

NESELON T.M.T

SURAT KEPUTUSANPEJABAT

YANG MENETAPKA

NNOMOR TANGGAL

1. Struktural2. Fungsional3. Pjb.

Negara4. Non

Struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb.

Negara4. Non


Negara4. Non


Negara4. Non


Negara4. Non


Negara4. Non


Negara

Halaman 6 dari 14

4. Non Struktural

5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb.

Negara4. Non

Struktural5. KORPRI

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NO

JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN/

JABATAN

LAMA DALAM JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT

TGL. MULAI TGL. SELESAI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NO NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSANTAHUN TEMPAT

NOMOR TANGGAL

L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)N

OKRITERIA PENILAIAN

1. Tahun Penilaian

2. Nilai Kesetiaan

Halaman 7 dari 14

3. Nilai Prestasi

4. Nilai Tanggung Jawab

5. Nilai Ketaatan

6. Nilai Kejujuran

7. Nilai Kerja Sama

8. Nilai Prakarsa

9. Nilai Kepemimpinan

10. Nilai Total

11. Nilai Rata-Rata

M. RIWAYAT HUKUMAN

NO

JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN

T.M.T HUKUMANNOMOR TANGGAL

N. RIWAYAT CUTI

NO JENIS CUTI

SURAT KEPUTUSAN LAMA CUTI PEJABAT YANG MENETAPKANNOMOR TGL TGL.

MULAITGL.

SELESAI

O. PENUGASAN LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN JENIS

PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASANPEJABAT

YANG MENETAPKA

NNOMOR TANGG

ALTGL.

MULAITGL.

SELESAI

Halaman 8 dari 14

P. PENGUASAAN BAHASA

NO

BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

3. Aktif4. Pasif

3. Aktif4. Pasif

Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NO

TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN

NAMA SEKOLAH

/ PTS / PTN

TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR

STTB

NOMOR TANGGAL

Halaman 9 dari 14

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

ANG-KATAN

LAMA PENDIDIKAN S T T P PTGL.

MULAITGL.

SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NO

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

ANG-KATAN


MULAITGL.


T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NO

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

ANG-KATAN


MULAITGL.


Halaman 10 dari 14

U. RIWAYAT PENATARAN

NO

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

ANG-KATAN

LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKATTGL.

MULAITGL.


V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NO

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

ANG-KATAN

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM/SERTIFIKATTGL.

MULAITGL.


W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NO

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

ANG-KATAN

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKATTGL.

MULAITGL.


Halaman 11 dari 14

X. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………...... / Tgl

Bln Tahun

3. Pekerjaan : ……………………………………………………………….4. Alamat Tempat

Tinggal: …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( ) ……………………... HP : …………………………………. Kode Pos : ……………………………. Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..……………………………………………………… Kab. / Kota *) : ……………………………………………………….... Provinsi : ………………………………………………………………………

1. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Bln Tahun


Tinggal: …………………………………………………………………………………………………………………


Y. DATA ISTERI / SUAMI

1. Nama Istri / Suami : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Bln Tahun

3. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….2. Tanggal Kawin : Tgl Bln Tahu

n

Status Tunjangan 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan


Tinggal: …………………………………………………………………………………………………………………


Suami / Istri Terakhir 1. Ya 2. Tidak

Halaman 12 dari 14

Z. DATA ANAK

NO

NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR

JENIS KELAMIN

STATUS PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

KELUARGA TUNJANGAN

1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat

2. Tidak


1. Dapat

2. Tidak


1. Dapat

2. Tidak


1. Dapat

2. Tidak


1. Dapat

2. Tidak


1. Dapat

2. Tidak

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : ……………………………., ………………………….

Atasan Langsung Diisi oleh,

( …………………………………………………….. )

( efullama )NIP. NIP. .. masih dalam proses ...

.. mohon do’a restu untuk mendapatkan nomor NIP...

Halaman 13 dari 14

www. efullama .wordpress.com tekan CTR lalu klik link di atas..

www.facebook.com/epul.ama

Halaman 14 dari 14

http://www.facebook.com/epul.ama

http://www.efullama.wordpress.com/

efullama.files.wordpress.com · Web view09. Pejabat Negara 02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10....

Documents

Transcript of efullama.files.wordpress.com · Web view09. Pejabat Negara 02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10....