bkpsdmwajo.idbkpsdmwajo.id/wp-content/uploads/2018/06/Pengumuman-Pansel-2018.pdf · Pengalaman...
-
Upload
truongdang -
Category
Documents
-
view
225 -
download
0
Transcript of bkpsdmwajo.idbkpsdmwajo.id/wp-content/uploads/2018/06/Pengumuman-Pansel-2018.pdf · Pengalaman...
Lampiran I PengumumanNomor : 02/PANSEL-JPT/2018Tanggal : 7 Juni 2018
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Identitas Pegawai
1. N a m a :
2. N I P :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Jenis Kepegawaian :
7. Alamat Rumah :
8. Pangkat Terakhir :
9. Jabatan Terakhir :
10. Instansi Tempat Bekerja :
11.Unit Kerja :
B. Riwayat Kepangkatan
No. Pangkat, Golongn Ruang T M TSurat Keputusan
Pejabat Yang MenetapkanNomor Tanggal
Halaman 1 dari 5
C. Riwayat Jabatan
No. Jabatan Eselon TMT JabatanSurat Keputusan Pejabat Yang
MenetapkanNomor Tanggal
D. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum
No. Jenjang dan JurusanPendidikan
Nama Sekolah / Akademi /Perguruan Tinggi
Nama Kepsek /Direktur / Dekan /
Ketua / ektor
STTB / Ijazah
Nomor Tanggal
2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan
No. Nama Diklat Tempat &Penyelenggara Diklat
Angkatan /Tahun Lama Pendidikan
STTPP
Nomor Tanggal
Halaman 2 dari 5
3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
No. Nama DiklatTempat dan
PenyelenggaraDiklat
Angkatan /Tahun
LamaPendidikan
STTPP
Nomor Tanggal
4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis
No. Nama DiklatTempat dan
PenyelenggaraDiklat
Angkatan /Tahun
LamaPendidikan
STTPP
Nomor Tanggal
Halaman 3 dari 5
E. Daftar Urut Kepangkatan
No. Tahun Urutan / Peringkat Dalam DUK
1
2
F. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) / Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil
No. Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai
1
2
G. Disiplin
No. Tahun Tingkat Hukuman Disiplin Jenis Hukuman Disiplin
H. Ruang Lingkup Perjalanan Karier
No. Jabatan Eselon TMT JabatanSurat Keputusan Pejabat Yang
MenetapkanNomor Tanggal
Halaman 4 dari 5
I. Pengalaman Diklat dalam Negeri/Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen Pemerintahan Umum danDaerah
No. Nama DiklatTempat dan
PenyelenggaraDiklat
Angkatan /Tahun
LamaPendidikan
STTPP
Nomor Tanggal
J. Pengalaman Sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional Mengenai WawasanManajemen Pemerintahan Umum dan Daerah
No. Tempat Seminar Judul Makalah Tahun Peran Dalam Seminar /Lokakarya / Diskusi
K. Pokok-Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri
No. Judul Tahun
Sengkang,
Yang Membuat,
NAMANIP.
Halaman 5 dari 5
Lampiran II Pengumuman Nomor : 02/PANSEL-JPT/2018 Tanggal : 7 Juni 2018
Sengkang, Perihal : Permohonan Untuk Mengikuti Seleksi
Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wajo
Kepada Yth. Bupati Wajo Melalui Panitia Seleksi Terbuka JPT
Pratama di Sengkang
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wajo Nomor 02/PANSEL-JPT/2018 tanggal 7 Juni 2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :
mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia
Seleksi, dengan jabatan yang diminati :
1. ...................*)
2. ...................*)
3. ...................*)
Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini saya sampaikan seluruh dokumen
persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
................................................. NIP.
*) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar
Lampiran III Pengumuman
Nomor : 02/PANSEL-JPT/2018
Tanggal : 7 Juni 2018
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :
Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Wajo, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak memberi secara langsung atau tidak langsung berupa hadiah atau sesuatu pemberian berupa
apa saja kepada siapapun yang terkait dalam kegiatan seleksi terbuka ini.
2. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel selama mengikuti seleksi ini.
3. Akan mengikuti proses seleksi promosi terbuka ini secara bersih, transparan dan professional sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
4. Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam
menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sengkang,
Hormat Saya,
..................................................... NIP.
Materai
Rp. 6000
Lampiran IV Pengumuman Nomor : 02/PANSEL-JPT/2018 Tanggal : 7 Juni 2018
KOP SURAT INSPEKTORAT
SURAT PERNYATAAN Nomor :………………………………………..
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : Inspektur
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Nip :
Jabatan :
Unit Kerja :
tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dan/atau tidak dalam status tersangka
kasus tindak pidana korupsi, narkoba, pidana umum oleh aparat penegak hukum.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang
berlaku.
Sengkang,
Nama
NIP
Meterai
Rp. 6.000
Lampiran V Pengumuman Nomor : 02/PANSEL-JPT/2018 Tanggal : 7 Juni 2018
KOP SURAT UNIT KERJA
Sengkang,
Nomor : Sifat : Lampiran : Hal : Izin Mengikuti Seleksi Terbuka
Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wajo
Kepada Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wajo
di - Sengkang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..*)
NIP :
Pangkat, Gol./Ruang :
Jabatan :
Dengan ini memberikan izin kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat, Gol./Ruang :
Jabatan :
Untuk mengikuti seleksi terbuka jabatan pimpinan tinggi pratama :
1. ……………….……………**)
2. ……………….……………**)
3. ……………….……………**)
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wajo.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………..…....***)
NAMA
Pangkat :
N I P.
*) Nama Pimpinan Unit Kerja
**) Jabatan yang dilamar
***) Jabatan Pimpinan Unit Kerja