· KATA PENGANTAR Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi...

LAPORAN PELAKSANAAN PEMANTAUAN INDIKATOR

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN II

(APRIL - JUNI)

RSUD KOTA MATARAM

TAHUN 2019

KATA PENGANTAR

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi

setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal, sehingga

peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik dengan biaya yang terjangkau oleh

masyarakat harus diupayakan.

Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut perubahan

pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin

meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan maka fungsi pelayanan kesehatan

termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi

lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun

masyarakat dengan tetap mengedepankan keselamatan pasien.

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram dalam mengupayakan peningkatan mutu

pelayanan kesehatan yang baik dengan biaya yang terjangkau oleh masyarakat telah

mencanangkan serta melaksanakan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP). Program - program PMKP yang telah dilaksanakan tersebut selalu dilakukan

pemantauan untuk melihat pencapaian maupun perkembangannya.

Puji syukur kami sampaikan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat-nya kami telah

berhasil menyusun laporan pelaksanaan program pemantauan indikator mutu dan keselamatan

pasien tahun 2019 sebagai tinjauan pelaksanaan program peningkatan mutu selama ini.

Semoga buku ini bermanfaat bagi semua piha khususnya bagi pengambil kebijakan dalam

pengembangan rumah sakit.

Mataram, .... Juni 2019

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………ii

DAFTAR ISI ……………………………………………………………….............iii

I. PENDAHULUAN ………………………………………………………….. 1

II. PELAKSANAAN KEGIATAN……………………………………………….2

III. PENGUMPULAN DATA ………………………………………………… ….3

IV. PENUTUP………………………………………………………………… ….164

BAB I

PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan kebutuhan dan

tuntutan masyarakat pengguna rumah sakit. Pelayanan kesehatan seperti itu telah menjadi

fokus perhatian pemerintah sebagaimana yang dituangkan dalam UU RI No. 44 tahun 2009

tentang rumah sakit pada pasal 29, dalam UU tersebut dijelaskan bahwa rumah sakit

berkewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan

efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah

sakit. Selain itu pada pasal 32 disebutkan bahwa asien berhak memperoleh layanan kesehatan

yang bermuti sesuai standar profesi dan standar prosedur operasional serta memperoleh

keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.

Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat dan dengan mengacu pada

UU tentang Rumah Sakit tersebut, serta sesuai dengan misi RSUD Kota Mataram

memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif, berkualitas dan professional dan motto

"SMILE" (Senyum, Mutu, Inovatif, Lengkap dan Efisien) maka RSUD Kota Mataram harus

melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan menjamin keselamatan pasien.

Untuk mengetahui apakah program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang

dilakukan oleh seluruh komponen RSUD Kota Mataram sudah berjalan sesuai dengan

kebijakan yang sudah ditetapkan, maka perlu dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

indikator mutu dan keselamatan pasien. Dari hasil pemantauan tersebut berikut kami susun

laporan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien.

BABII

PELAKSANAAN KEGIATAN

Berdasarkan surat keputusan direktur RSUD Kota Mataram No. 445/493/RSUD/II/2019

/tentang Penetapan Indikator Mutu Unit dan Keselamatan Pasien pada RSUD Kota Mataram,

terdapat 10 indikator area klinis, 9 indikator area manajemen, serta 6 indikator area sasaran

keselamatan pasien yang dijadikan indikator mutu kunci rumah sakit dan 12 indikator mutu

nasional.

A. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Kelengkapan Assesment Awal Medis ≤ 24 Jam dan assessment awal keperawatan ≤ 12

jam setelah pasien masuk Rawat Inap

2. Penegakan diagnosis TB Paru melalui pemeriksaan mikroskopus TB Paru

3. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) Paru

4. Kejadian kematian ibu bersalin yang disebabkan karena perdarahan, pre-eklampsia

dan sepsis

5. Penundaan operasi elektif

6. Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik profilaksis 30-60 menit sebelum

tindakan operasi

7. Perbedaan Diagnosa pre dan post operasi

8. Kejadian desaturasi O2 pada saat durante anastesi pasien dengan anastesi umum

9. Angka kejadian phleibitis

10. Waktu lapor hasil tes kritis Laboratorium

11. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

12. Kejadian reaksi transfuse

13. Permintaan darah di instalasi bank darah yang mengalami pembatalan

14. Waktu tunggu penjadwalan pemeriksaan USG dari rawat inap di instalasi radiologi

≤ 2 x 24 jam ≥ 90%

15. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

16. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

17. Insiden serius akibat efek samping obat

18. Penulisan resep obat sesuai formularium

19. Kemampuan menangani BBLASR

20. Kejadian hematoma pada sisi puncture vena / arteri 5 %

21. Jumlah adequasi pasien HD reguler berdasarkan URR ≥ 70 %

22. Jumlah kejadian reaksi transfusi di instalasi Hemodialisis

23. Jumlah pasien HD dengan infeksi akses vaskuler

24. Angka kejadian VAP pada pasien yang dipasang ventilator di ruang intensif

25. Angka kejadian infeksi saluran kemih

26. Angka kejadian infeksi aliran darah primerAngka kejadian dekubitus

27. Angka kejadian HAP (Hospital Acquired Pneumonia

28. Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotic dengan metode DDO pada pasien

Thypoid dan Pneumonia

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Waktu tanggap pelayanan operasi emergency/ Emergency Respon Time 2 (ERT)

2. Pelaksanaan IMD sesuai indikasi Ibu dan Bayi

3. Pertolongan persalinan dengan sectio caesaria

4. Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas

5. Angka kematian pasien > 48 jam

6. Kejadian pulang paksa

7. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik (pemeriksaan darah

lengkap di IGD Cito) dengan waktu target ≤ 60 menit

8. Ketepatan Waktu pelayanan kultur selain darah < 3 hr

9. Ketepatan waktu pelayanan Kultur darah < 7-100 hr

10. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi anatomi

11. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil laboratorium

12. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan

13. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic

14. Waktu tunggu kedatangan dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi

15. Kepuasan Pasien

16. Ketepatan waktu perbaikan alat tidak lebih dari 30 hari

17. Ketepatan waktu pemeliharaan alat

18. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

19. Waktu tunggu pelayanan obat rawat jalan (obat jadi dan racikan)

20. Waktu pengambilan jenazah dari ruangan kurang dari 30 menit

21. Waktu tanggap ( respon time pelayanan pemulasaran jenazah )

22. Keberhasilan sterilisasi suhu tinggi di instalasi CSSD

23. Keberhasilan sterilisasi suhu rendah dengan metode plasma di instalasi CSSD

24. Penyediaan linen sentral instalasi CSSD dan Laundry

25. Kepatuhan penggunaan APD tenaga penjamah makanan

26. Ketetapan diet yang disajikan

27. Ketetapan waktu pemberian makan

28. Waste ( sisa makan pasien )

29. Jam visite dokter spesialis

30. Kepatuhan ibu bayi dalam melakukan perawatan metode kangguru (PMK) pada

bayi BBLR

31. Kejadian pulang paksa

32. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72

jam

33. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan HD

34. Tercukupinya SIMRS yang telah digunakan oleh 80% unit yang ada di rumah sakit

35. Angka pelaporan kehilangan dalam 1 bulan

36. Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu

sesuai dengan ketentuan kalibrasi

37. Cost Recovery Rate

38. Current Ratio

39. Karywan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun

40. Pelaksanaan diklat sesuai dengan program kerja sub bagian pengembangan SDM

41. Prosentase ijin penelitian yang mendapatkan persetujuan komisi etik penelitian

42. Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan rumah sakit

43. Sosialisasi regulasi pada RSUD Kota Mataram

44. Fasilitas regulasi pada RSUD Kota Mataram

45. Jumlah permintaan makan dan minum untuk rapat, tamu dan kegiatan

46. Jumlah permintaan bahan makan untuk pasien

47. Kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan

48. Ketepatan pengumpulan data mutu SPM di masing-masing unit yang terisi lengkap

dan benar sebelum tanggal 5 setiap bulan

49. Insiden/kejadian terkait keamanan di rumah sakit

50. Penguasaan prosedur penanggulangan kebakaran

51. Penguasaan prosedur menghadapi keadaan darurat/bencana

52. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemantauan indikator mutu ke direktur

53. Ketepatan waktu pelaporan hasil Audit SPI ke direktur

C. INDIKATOR IPSG

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

2. Presentasi kejadian pasien jatuh

3. Angka insiden terkait pemberian obat high alert

4. Presentasi kejadian pasien jatuh

5. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan

tindakan operasi rawat inap

6. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

7. Angka insiden kesalahan pemberian obat

D. INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Keoatuhan identifikasi pasien

2. Emergency Time (EMT)


4. Ketepatan jam visite dokter spesialis

5. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

6. Kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS)

7. Kepatuhan cuci tangan

8. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh

9. Kepatuhan terhadap clinical pathway

10. Kepuasan pasien dan keluarga

11. Kecepatan respon terhadap komplain

BAB III

HASIL KEGIATAN

I. INDIKATOR MUTU RAWAT JALAN

1. Waktu Tunggu di Rawat Jalan

POLI ANAK

a. Tabel

No Keterangan April Mei Juni

1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien

rawat jalan yang disurvey - 14838 8719

2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di

survey - 320 226

3 Prosentase 46.36 38.57

4 Rata – rata 42.46 menit

5 Target ≤ 60 menit

b. Grafik

c. Perbandingan Hasil Capaian

Kepatuhan waktu tunggu di poli anak pada bulan mei sebesar 14838 menit dari

jumlah pasien 320 pasien sedangkan di bulan mei sebesar 9719 menit dengan

226 total pasien.

Pada periode Mei - Juni 2019 persentase Waktu tunggu di rawat jalan bila

dilihat perbandingan dari bulan meike bulan juni mengalami penurunan dari

46,36 menit menjadi 38,57 menit. Hal ini karena tingkat kepatuhan petugas

medis meningkat.

Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni 2019 sebesar 42,46

menit mencapai target ≤ 60 menit.

d. RTL

- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu

tunggu di rawat jalan

- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60

menit

- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasien

Mei Juni

Hasil 46.36 38.57

Target ≤ 60menit 60 60

0

20

40

60

80

Waktu Tunggu di Rawat Jalan

(Poli Anak)

POLI ORTHOPEDI

a. Tabel





survei - 378 159




b. Grafik


Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di poli orthopedi bila dilihat

perbandingan dari bulan meike bulan juni mengalami penurunan dari 46,50 menit

menjadi 44,56 menit. Dimana pada bulan mei waktu tunggu pasien sebesar 17578

menit dari 378 pasien dan pada bulan juni sebesar 7085 menit dari 159 pasien. Hal ini

karena tingkat kepatuhan petugas medis meningkat.

Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni 2019 sebesar 45,53 menit

mencapai target ≤ 60 menit

d. RTL

- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu di rawat

jalan

- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit


POLI GIGI

a. Tabel





survey - 250 120




Mei Juni

Hasil 46.5 44.56


0

20

40

60

80


(Poli Orthopedi)

b. Grafik


Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di poli gigi bila dilihat

perbandingan dari bulan bulan mei ke bulan juni mengalami penurunan dari 33,19

menit menjadi 31,65 menit.Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni

2019 sebesar 32,42 menit mencapai target ≤ 60 menit

d. RTL

- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu di rawat

jalan



POLI KULIT

a. Tabel





survey - 462 157




Mei Juni

Hasil 33.19 31.65


0

20

40

60

80


(Poli Gigi)

b. Grafik


Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di poli kulit bila dilihat

perbandingan dari bulan meike bulan juni mengalami peningkatan dari 39,61

menit menjadi 53,05 menit.



d. RTL

- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu

di rawat jalan



POLI MATA

a. Tabel





survey - 298 100




b. Grafik

Mei Juni

Hasil 39.61 53.05


0

10

20

30

40

50

60

70

Waktu tunggu di rawat jalan

(Poli Kulit)


Pada periode Mei - Juni 2019 persentase Kepatuhan Waktu tunggu di poli mata

bila dilihat perbandingan dari bulan mei ke bulan juni mengalami penurunan dari

68,05 menit menjadi 63,19 menit. Dimana pada bulan mei waktu tunggu pasien

mencapai 20281 menit dari 298 pasien sedangkan bulan juni waktu tunggu

menurun menjadi 6319 menit dari 100 pasien.


belum mencapai target ≤ 60 menit. Hal ini salah satu disebabkan Karen arekam medis

pasien belum ada dan pasien belum datang.

d. RTL

- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu di

rawat jalan


e. PDSA

PLAN DO STUDY ACTION / RTL

Mengupayakan

waktu tunggu

pelaporan rawat

jalan sesuai

target dibawah

60 menit

Pelaksanan

kepatuhan

pelayanan

dimasing

poliklinik

1. Struktur

a. regulasi ada

b. SDM ada

2.Proses

Kepala instalasi rawat jalan

bertanggung monitoring pelayanan

≤ 60 menit 3. Outcome

Tercapainya ≤ 60 menit

Monitoring dan

evaluasi harian oleh

instalasi terhadap

pelayanan masing –

masing poliklinik

Mei Juni

Hasil 68.05 63.19


545658606264666870


(Poli Mata)

POLI UROLOGI

a. Tabel





survey - 109 50




b. Grafik


Kepatuhan Waktu tunggu di poli urologi bila dilihat pada bulan mei mencapai

11096 menit dari 109 pasien dengan persentase 101.78 menit sedangkan bulan

juni mengalami penurunan dari waktu tunggu 4160 menit dari 50 pasien dengan

persentase 83,2 menit.Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni

2019 sebesar 92,49 menit belum mencapai target ≤ 60 menit

d. RTL


di rawat jalan

- Melakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan

pasien

e. PDSA


Mengupayakan

waktu tunggu

pelaporan rawat

jalan sesuai

target dibawah

60 menit

Pelaksanan

kepatuhan

pelayanan

dimasing

poliklinik

1. Struktur

a. regulasi ada

b. SDM ada

2.Proses


bertanggung monitoring

pelayanan ≤ 60 menit 3. Outcome


Monitoring dan

evaluasi harian

oleh instalasi

terhadap pelayanan

masing – masing

poliklinik

Mei Juni

Hasil 101.78 83.2


0

20

40

60

80

100

120


(Poli Urologi)

POLI GERIATRI

a. Tabel





survey - 392 120




b. Grafik


Kepatuhan Waktu tunggu di poli geriatri bila dilihat pada bulan mei mencapai

21778 menit dari 392 pasien dengan persentase 55.55 menit sedangkan bulan

juni mengalami peningkatan dari waktu tunggu 8527menit dari 120 pasien

dengan persentase 71.05 menit.Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei

- juni 2019 sebesar 63,3 menit belum mencapai target ≤ 60 menit

d. RTL


rawat jalan


pasien

Mei Juni

Hasil 55.55 71.05


01020304050607080


(Poli Geriatri)

e. PDSA


Mengupayakan

waktu tunggu

pelaporan rawat

jalan sesuai

target dibawah

60 menit

Pelaksanan

kepatuhan

pelayanan

dimasing

poliklinik

1. Struktur

a. regulasi ada

b. SDM ada

2.Proses





Monitoring dan


instalasi terhadap


masing poliklinik

POLI SARAF

a. Tabel





survey - 306 176




b. Grafik


Persentase Kepatuhan Waktu tunggu di poli saraf mencapai target dimana bulan

mei sebesar 4.66 menit dengan jumlah waktu tunggu 1429 menit dari 306 pasien

dan bulan juni sebesar 5.25 menit dengan jumlah waktu tunggu 924 menit dari

176 pasien

d. RTL


rawat jalan


Mei Juni

Hasil 4.66 5.25


0

20

40

60

80


(Poli Saraf)


POLI KHUSUS

a. Tabel





survey - 234 118

3 Prosentase 3.2 15



b. Grafik


Persentase Kepatuhan Waktu tunggu di poli khusus mencapai target dimana bulan

mei sebesar 3.2 menit dengan jumlah waktu tunggu 750 menit dari 234 pasien dan

bulan juni sebesar 15 menit dengan jumlah waktu tunggu 1770 menit dari 118

pasien

d. RTL


rawat jalan



POLI PENYAKIT DALAM 1

a. Tabel





survey - 280 114




Mei Juni

Hasil 3.2 15


0

20

40

60

80


(Poli Khusus)

b. Grafik


Kepatuhan Waktu tunggu di poli penyakit dalam 1 bila dilihat pada bulan mei

mencapai 21830 menit dari 280 pasien dengan persentase 77.96 menit sedangkan

bulan juni mengalami penurunan dari waktu tunggu 6250menit dari 114 pasien

dengan persentase 54.82 menit.Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei

- juni 2019 sebesar 66,39 menit belum mencapai target ≤ 60 menit d. RTL


di rawat jalan

- melakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan

pasien

e. PDSA


Mengupayakan

waktu tunggu

pelaporan rawat

jalan sesuai

target dibawah

60 menit

Pelaksanan

kepatuhan

pelayanan

dimasing

poliklinik

1. Struktur

a. regulasi ada

b. SDM ada

2.Proses





Monitoring dan


instalasi terhadap


masing poliklinik

Mei Juni

Hasil 77.96 54.82


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


(Poli Penyakit Dalam 1)


a. Tabel





survey - 332 130




b. Grafik


Persentase Kepatuhan Waktu tunggu di poli penyakit dalam 2 mencapai target

dimana bulan mei sebesar 59.65 menit dengan jumlah waktu tunggu 19850menit

dari 332 pasien dan bulan juni sebesar 58,76 menit dengan jumlah waktu tunggu

7640 menit dari 130 pasien. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei -

juni 2019 sebesar 59,2 menit

d. RTL


di rawat jalan


- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasie

Mei Juni

Hasil 59.65 58.76


58

58.5

59

59.5

60

60.5




a. Tabel





survey - 80 30




b. Grafik


Kepatuhan Waktu tunggu di poli penyakit dalam 3 bila dilihat pada bulan mei

mencapai 6032 menit dari 80 pasien dengan persentase 75.4 menit sedangkan

bulan juni mengalami penurunan dari waktu tunggu 2061menit dari 30 pasien

dengan persentase 68.7 menit. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei -

juni 2019 sebesar 72,05 menit belum mencapai target ≤ 60 menit

d. RTL


di rawat jalan


pasien

Mei Juni

Hasil 75.4 68.7


0

10

20

30

40

50

60

70

80



e. PDSA


Mengupayakan

waktu tunggu

pelaporan rawat

jalan sesuai

target dibawah

60 menit

Pelaksanan

kepatuhan

pelayanan

dimasing

poliklinik

1. Struktur

a. regulasi ada

b. SDM ada

2.Proses





Monitoring dan


instalasi terhadap


masing poliklinik

POLI JANTUNG

a. Tabel





survey - 674 324

3 Prosentase 130.88 212.85



b. Grafik


Kepatuhan Waktu tunggu di poli penyakit jantung bila dilihat pada bulan mei

mencapai 88217 menit dari 674 pasien dengan persentase 130.88 menit

sedangkan bulan juni mengalami peningkatan dari waktu tunggu 68965menit

dari 324 pasien dengan persentase 212.85 menit. Rata Rata perbulan pencapaian

selama bulan mei - juni 2019 sebesar 171,86 menit belum mencapai target ≤ 60 menit

Mei Juni

Hasil 130.88 212.85


0

50

100

150

200

250


(Poli Jantung)

d. RTL


di rawat jalan


pasien

e. PDSA


Mengupayakan

waktu tunggu

pelaporan rawat

jalan sesuai

target dibawah

60 menit

Pelaksanan

kepatuhan

pelayanan

dimasing

poliklinik

1. Struktur

a. regulasi ada

b. SDM ada

2.Proses





Monitoring dan


instalasi terhadap


masing poliklinik

POLI JIWA

a. Tabel





survey - 222 111

3 Prosentase 63.78 56



b. Grafik

Mei Juni

Hasil 63.78 56


52

54

56

58

60

62

64

66


(Poli Jiwa)


Kepatuhan Waktu tunggu di poli penyakit jiwa bila dilihat pada bulan mei

mencapai 14160 menit dari 222 pasien dengan persentase 63,78 menit sedangkan

bulan juni mengalami peningkatan dari waktu tunggu 6216 menit dari 111 pasien

dengan persentase 56 menit. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei -

juni 2019 sebesar 58.89 menit

d. RTL


di rawat jalan


pasien

e. PDSA


Mengupayakan

waktu tunggu

pelaporan rawat

jalan sesuai

target dibawah

60 menit

Pelaksanan

kepatuhan

pelayanan

dimasing

poliklinik

1. Struktur

a. regulasi ada

b. SDM ada

2.Proses





Monitoring dan


instalasi terhadap


masing poliklinik

POLI OBGYN

a. Tabel





survey - 393 187




b. Grafik


Kepatuhan Waktu tunggu di poli obgyn bila dilihat pada bulan mei mencapai

26615 menit dari 393 pasien dengan persentase 67,72 menit sedangkan bulan juni

mengalami peningkatan dari waktu tunggu 6076 menit dari 187 pasien dengan

persentase 32.48 menit. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni

2019 sebesar 50,1 menit

d. RTL


di rawat jalan


pasien

e. PDSA


Mengupayakan

waktu tunggu

pelaporan rawat

jalan sesuai

target dibawah

60 menit

Pelaksanan

kepatuhan

pelayanan

dimasing

poliklinik

1. Struktur

a. regulasi ada

b. SDM ada

2.Proses





Monitoring dan


instalasi terhadap


masing poliklinik

Mei Juni

Hasil 67.72 32.48


0

20

40

60

80


(Poli Obgyn)

POLI THT

a. Tabel





survey - 203 83




b. Grafik


Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di rawat jalan bila dilihat

perbandingan dari bulan mei ke bulan juni mengalami peningkatan dari 44,25

menit menjadi 46,68 menit.



d. RTL


rawat jalan



Mei Juni

Hasil 44.25 46.68


010203040506070


(Poli THT)

POLI BEDAH ANAK

a. Tabel





survey - 338 115




b. Grafik


Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di poli bedah anak bila

dilihat perbandingan dari bulan meike bulan juni mengalami penurunan dari

39,7menit menjadi 32,4 menit.

Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni 2019 sebesar 36,05

menit mencapai target ≤ 60 menit

d. RTL




menit


Mei Juni

Hasil 39.7 32.4


010203040506070


(Poli Bedah Anak)

POLI BEDAH UMUM

a. Tabel





survey - 597 318




b. Grafik


Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di poli bedah umum

bila dilihat perbandingan dari bulan meike bulan juni mengalami penurunan

dari 46,37menit menjadi 41,33 menit.Rata Rata perbulan pencapaian selama

bulan mei - juni 2019 sebesar 43,85 menit mencapai target ≤ 60 menit

d. RTL




menit


POLI PARU

a. Tabel





survey - 250 134




Mei Juni

Hasil 46.37 41.33


0

10

20

30

40

50

60

70


(Poli Bedah Umum)

b. Grafik


Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di poli paru bila dilihat

perbandingan dari bulan meike bulan juni mengalami penurunan dari 59,16 menit

menjadi 56,7 menit.Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni 2019

sebesar 57,93 menit mencapai target ≤ 60 menit

d. RTL


di rawat jalan



2. Penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) melalui pemeriksaan mikroskopus TB

a. Tabel


1 Jumlah penegakan diagnosis TB melalui

pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam

3 bulan

52 55 17

2 Jumlah penegakan diagnosis TB di RS

dalam 3 bulan 52 55 17

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata – rata 100%

5 Target 100%

b. Grafik

Mei Juni

Hasil 59.16 56.7


55

56

57

58

59

60

61


(Poli Paru)


- Perbandingan Periode (perbulan)

Pada periode April - Juni 2019 Penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) melalui

pemeriksaan mikroskopus TB telah dilakukan sesuai prosedur

- Analisa Pencapaian Indikator

Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 100%

mencapai target

d. RTL

Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu

di rawat jalan

e. Validasi

No ASPEK DESKRIPSI

1 Judul Indikator Penegakan Diagnosis TB Paru melalui

Pemeriksaan TB Paru

2 Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB Paru melalui

pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat

jalan

3 Tujuan dan dimensi

mutu

Terlaksananya diagnosis TB Paru melalui

pemeriksaan mikroskopis TB Paru

4 Dasar

pemikiran/alasan

pemilihan indikator

Efektivitas dan keselamatan pasien

5 Pembilang

(Numerator)

Jumlah penegakan diagnosis TB Paru melalui

pemeriksaan mikroskopis TB Paru di RS dalam

3 bulan

6 Penyebut

(Denomerator)

Jumlah penegakan diagnosis TB Paru di RS

dalam 3 bulan

7 Formula pengukuran N/D x 100%

8 Metodologi

pengumpulan data

Concurence dan Retrospektif

9 Cakupan data 100 %

10 Frekuensi

pengumpulan data

3 bulan

11 Frekuensi analisi data 3 bulan

12 Metodologi analisis

data

Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif

13 Sumber data Rekam Medik

14 Penanggung jawab

pengumpul data


April Mei Juni

Hasil 100% 100% 100%

Target 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Penegakan diagnosis Tuberculosis

(TB) melalui pemeriksaan

mikroskopus TB

15 Publikasi data dan

feedback hasil

pemantauan

Rapat evaluasi dan monitoring

16. Hasil Perhitungan Data

Oleh Pengumpulan Data

100%


Oleh Validator

Menggunakan metode random sampling →124 pasien di lakukan sampling (table) menjadi 92 pasien

dengan hasil 2 data yang tidak lengkap = 97,8 %

18. Hasil Analisis 97,8 % / 100 % x 100% = 97,8% → > 90 %

97,8% /100% x 100% = 97,8%

19. Kesimpulan Nilai Perhitungan data oleh orang kedua

menunjukkan angka 97,8 sehingga data yg

terkumpul dinyatakan akurat / Valid

20. Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,

Denominator, hasil Assesmen

3. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di RS

a. Tabel


1 Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang

dicatat dan dilaporkan

8 7 11

2 Seluruh kasus TB rawat jalan di RS 8 7 11

3 Prosentase 100% 100% 100%


5 Target >60%

b. Grafik



Pada periode April - Juni 2019 Kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di

RStelah terlaksana dengan baik


April Mei Juni

Hasil 100% 100% 100%

Target > 60% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Terlaksananya kegiatan pencatatan

dan pelaporan (TB) di RS


mencapai target >60%

d. RTL

Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu di

rawat jalan

e. Validasi data

No ASPEK DESKRIPSI

1 Judul Indikator Terlaksannya kegiatan pencatatan dan pelaporan

2 Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB Paru

yang berobat rawat jalan ke RS


mutu

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB

Paru di RS

4 Dasar

pemikiran/alasan

pemilihan indikator

Efektivitas dan keselamatan pasien

5 Pembilang

(Numerator)

Jumlah seluruh pasien TB Paru rawat jalan

yang dicatat dan dilaporkan

6 Penyebut

(Denomerator)

Seluruh kasus TB Paru rawat jalan di RS

7 Formula pengukuran N/D x 100%

8 Metodologi

pengumpulan data

Concurence dan Retrospektif


10 Frekuensi

pengumpulan data

3 bulan



data


13 Sumber data Rekam Medik

14 Penanggung jawab

pengumpul data



feedback hasil

pemantauan

Rapat evaluasi dan monitoring



100%


Oleh Validator

Menggunakan metode random sampling →26 pasien di lakukan sampling (table) menjadi 23 pasien

dengan hasil 2 data yang tidak lengkap = 91,3 %

18. Hasil Analisis 91,3 % / 100 % x 100% = 91,3% → > 90 %

91,3% /100% x 100% = 91,3%

19. Kesimpulan Nilai Perhitungan data oleh orang kedua

menunjukkan angka 91,3 sehingga data yg





II. INSTALASI RAWAT INAP

1. IRNA IA

A. Angka kejadian phleibitis

a. Tabel


1 Jumlah Kasus Plebitis 8 9 5

2 Jumlah lama hari

pemakaian kateter

vena verifier

612 640 428

3 Prosentase 13,07% 14,06% 11,68%

4 Rata-Rata 12,93%

5 Target < 5%

b. Grafik

c. Analisa Data

Data mengenai angka kejadian phlebitis di ruang irna 1 A pada periode April

sebesar 13,07%, Mei meningkat 14,06% dan menurun dibulan bulan juni 11,68%.

Rata – rata per 3 bulan 12,93% masih jauh dari target 5%. Hal ini dikarenakan

masih ada petugas yang tidak menggunakan APD lengkap saat memasang infus,

pemakaian infus yang terlalu lama.

d. PDSA


Menurunkan

angka

kejadian

phlebitis

SosialisasiSPO

tentang

pemasangan infus

Struktur

- regulasi :ada

- SDM : ada

- SPO: ada

Proses

Ditemukan adanya petugas

yang masih memasang infus

belum sesuai SPO

Outcome

Meningkatnya angka

kejadian plebitis

- monev

kejadian

plebitis

- Supervisi dari

karu.

- Pemasangan

infus sesuai

SPO

e. Validasi Data Bulan April

APRIL MEI JUNI

HASIL

(PRESENTASE)13.07% 14.06% 11.68%

TARGET 5% 5% 5%

13.07% 14.06% 11.68%

5% 5% 5% 0.00%5.00%

10.00%15.00%

Pre

sen

tase

ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS

BULAN APRIL - JUNI 2019

Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis

Numerator Jumlah Kasus Plebitis

Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifier

Sumber Data Rekam Medis dan PPI

Capaian Indikator 14,06% % tidak ada kejadian phlebitis)

Jumlah Pasien 160 pasien dengan lama hari pemakaian infus 612 hari

Justifikasi Perlu

Validasi

Data pertama kali dikumpulkan

Metode Validasi 1. Menggunakan sample random sampling 160 pasien menjadi 113

pasien dengan lama pemakaian infus 452 hari

2. Melakukan telaah data yang disample

3. Analisa Angka kejadian phlebitis

Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis 13,27%

Hasil Analisis 1. 6/452x1000% = 13,27 % angka kejadian phlebitis ( 86,73% tidak

phlebitis)

2. 86,73/86,93 x 100% = 99,76% > 90%

Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan April sudah akurat

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,

pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.

Validasi data Mei





Capaian Indikator 13.07% (86,93% tidak ada kejadian phlebitis)


Justifikasi Perlu

Validasi

Validasi ulang karena data angka phlebitis meningkat


pasien dengan lama pemakaian infus 452 hari





phlebitis)

2. 86,73/86,93 x 100% = 99,76% > 90%




B. Presentasi kejadian pasien jatuh

a. Tabel


1 Jumlah Pasien yang

jatuh

2 0 0

2 Jumlah pasien yang

dirawat inap dalam 1

(satu) bulan

160 151 127

3 Prosentase 1,25% 0% 0%

4 Rata-Rata 0,41%

5 Target ≤ 3%

b. Grafik

c. Analisa Data

Data mengenai presentase kejadian pasien jatuh pada bulan April sebanyak 1,25%

dan menurun dibulan mei dan juni yaitu 0%. Rata -rata 0,41% sudah mencapai target

< 3%. Ditemukan insiden pasien jatuh pada bulan April sebanyak 2 pasien. Hal ini

bisa diakibatkan karena petugas tidak melakukan assesmen resiko jatuh pada pasien,

tidak memasang sampiran bed, dan tidak adanya gelang penandaan resiko jatuh.

d. PDSA


Mengurang

i insiden

pasien

jatuh

Sosialisasi

kepada

petugas

mengenai

SPO

kepatuhan

pengurangan

resiko cedera

pada pasien

jatuh

Grafik capaian indikator

selama 3 bulan 0,41% sudah

mencapai target < 3%

1. Monev dan

sosialisasi

kembali

mengenai SPO

insiden

keselamatan

pasien

2. Supervise dari

karu unit

maisng-masing

3. Peningkatan

kepatuhan

petugas dalam

melakukan

upaya preventif

pencegahan

pasien jatuh

APRIL MEI JUNI

HASIL

(PRESENTASE)1.25% 0% 0%

TARGET 3% 3% 3%

1.25%

0% 0%

3% 3% 3%

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%P

rese

nta

se

PRESENTASE KEJADIAN PASIEN JATUH

BULAN APRIL- JUNI 2019

e. Validasi Data

Judul Indikator Prosentase pasien jatuh

Numerator Jumlah insiden pasien jatuh

Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan


Capaian Indikator 0,41% ( 99,59%) tidak ada insiden pasien jatuh

Jumlah Pasien

Justifikasi Perlu

Validasi



pasien


3. Analisa data

Hasil Validasi 1,76%

Hasil Analisis 1. 2/113 = 1,76% (98,23% tidak ada insiden jatuh)

2.98,23/99,59 x 100% = 98,63% > 90%

Kesimpulan Data sudah akurat



C. Jam Visite Dokter Spesialis

a. Tabel


1 Jumlah visite dokter spesialis

antara jam 08.00 - 14.00

210 212 200

2 Jumlah pelaksanaan visite

dokter spesialis

220 242 226

3 Prosentase 95,4% 87,6% 88,4%

4 Rata-Rata 90,46%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI

HASIL

(PRESENTASE)95.4% 87.6% 88.4%

TARGET 100% 100% 100%

95.4%

87.6% 88.4%

100% 100% 100%

80.0%82.0%84.0%86.0%88.0%90.0%92.0%94.0%96.0%98.0%

100.0%102.0%

Pre

sen

tase

JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

c. Analisa Data

Jam visite dokter pada bulan april sebesar 95,4% dan pada bulan mei mengalami

penurunan sebesar 87,6% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar 88,4%

dengan rata-rata per 3 bulan 90,46% sudh mendekati target 100%. Hal ini

dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD datangnya lebih dari jam

14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien emergency yang lain di ruang

rawat inap.

d. PDSA


Meminta

dokter untuk

melakukan

visite sesuai

SPO

Sosialisasi

kepada

DPJP

melakukan

visite sesuai

SPO

Hampir semua dokter spesialis

sudah melakukan visite sesuai

SPO dengan rata –rata presentasi

90,46%

o Mengingatkan

SPO jam visit

DPJP

o Bertemu

langsung dengan

DPJP untuk

mengingatkan

jam visit

D. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap

a. Tabel



diidentifikasi dengan

menggunakan nama dan tanggal

lahir

151 155 159

2 Jumlah pasien yang harus

diidentifikasi dalam 1 bulan

161 155 159

3 Prosentase 93,78% 100% 100%

4 Rata-Rata 97,92%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sebesar 93,78% , mei meningkat

sebesar 100%, juni sebesar 100 % dengan rata –rata 97,92 % hampir mencapai target

100%. Hal ini dikarenakan hampir semua petugas setiap akan tindakan melakukan

identifikasi pasien terlebih dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang

pasien.

d. PDSA


Meningkatkan

ketepatan

memasang

gelang identitas

pasien di

ruangan rawat

inap

Membuat edaran

penggunaan

gelang setiap

pasien masuk

RS

1. Struktur

a. SOP ada

b. SDM ada

c. fasilitas ada

2.Proses

Kurangnya koordinasi

antara petugas admin dan

perawat. Petugas admin

tidak mencetak gelang

untuk pasien

3. Outcome

Pasien masih banyak

yang tidak pakai gelang

- Melaksanakan monitoring

dan meningkatkan

koordinasi antara petugas

admin dan perawat

- Mempertahankan standar

capaian 100%

- Supervisi kepala unit

- Pengecekan periodic

ketersediaan gelang pasien

RTL :

1. Pemberlakuan indikator

pada proses pelayanan di

ruangan masing – masing

tersebut

2. Monitoring supervise Tim

Komite Mutu ,

keperawatan, direksi

masing – masing manajer

secara periodik (bukti

supervise)

E. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien

dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon

APRIL MEI JUNI

HASIL

(PRESENTASE)93.78% 100% 100%

TARGET 100% 100% 100%

93.78%

100% 100% 100% 100% 100%

90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%

100.00%102.00%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN


a. Tabel


1 Jumlah instruksi verbal

yang dilakukan

READBACK dengan

tepat dan benar dalam 1

bulan

17 18 18

2 Jumlah seluruh instruksi

verbal yang

terdokumentasi dalam 1

bulan

17 20 18

3 Prosentase 100% 90% 100%

4 Rata-Rata 96,66%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april sebesar

100% , pada bulan mei 90 % dan juni 100 %. Rata rata 96,66% hampir mencapai

target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan readback saat

menerima instruksi via telepon oleh dokter spesialis.

d. PDSA


Mempertaha

nkan capaian

indikator

mutu

mengenai

kepatuhan

dalam

melaksanaka

n readback.

Sosialisasi

tentang

SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback.

Grafik capaian indikator mutu

mengenai readback rata-rata

96,66% sudah mendekati target

100%

Monev dan

sosialisasi

kembali

mengenai SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback

Supervise dari

karu unit

maisng-masing

F. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi

(high alert)

a. Tabel

APRIL MEI JUNI

HASIL

(PRESENTASE)100% 90% 100%

TARGET 100% 100% 100%

100%

90%

100% 100% 100% 100%

84%86%88%90%92%94%96%98%

100%102%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI

DENGAN METODE READBACK


1 Jumlah pemberian obat

dengan kewaspadaan

tinggi (high alert) yang

dilakukan double check

8 3 3

2 Jumlah seluruh pasien

yang diberi obat dengan

kewaspadaan tinggi (high

alert)

8 3 3

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakuakn double check high alert sudah

mencapai target 100 %. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan double check

obat high alert untuk mencegah terjadinya insiden akibat penggunaan high alert.

d. Rencana Tindak Lanjut

a. Pertahankan capaian mutu indikator mutu unit

b. Ganti indicator mutu unit baru

G. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

a. Tabel

APRIL MEI JUNI

HASIL

(PRESENTASE)100% 100% 100%

TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN

DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT



masuk ruang rawat inap

yang dilakukan asesmen

resiko jatuh dalam 12

jam

159 155 159

2 Jumlah pasien dalam 1

bulan

161

155 159

3 Prosentase 95,31% 100% 100%

4 Rata-Rata 98,43%

Target 100%

b. grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien

jatuh pada bulan April 95,31%, mei meningkat menjadi 100% dan juni 100% dengan

rata rata pertiga bulan 98,43% hamper mencapai target 100%. Hal ini dikarenakan

hampir semua petugas selalu melakukan assessment resiko jatuh pada pasien yang

baru masuk rawat inap. Disatu sisi sudah adanya penilaian resiko jatuh dari pelayanan

pertama di IGD.

d. PDSA

APRIL MEI JUNI

HASIL

(PRESENTASE)95.31% 100% 100%

TARGET 100% 100% 100%

95.31%

100% 100% 100% 100% 100%

92.00%94.00%96.00%98.00%

100.00%102.00%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA

AKIBAT PASIEN JATUH

PLAN DO STUDY

MenurunkanAngka

kepatuhanasesmenpasienjatuhdiruang

rawatinap

Pemberlakuan

Formasesmen

pasienjatuhdi

ruangrawatinap

1. Struktur

a.Panduanrisikojatuhada

b.SDMada

c.Fasilitasada(lembarasesmenrisiko

jatuh)

2.Proses

Belumterlaksananyapengisianasesmen

risikojatuhseluruhpasiendirawat inap

3.Outcome

Pasienjatuh

–

2. IRNA IB


a. Tabel


1 Jumlah Kasus Plebitis 23 15 12

2 Jumlah lama hari

pemakaian kateter

vena verifier

945 1269 881

3 Prosentase 24,3% 11,8% 13,62%

4 Rata-rata 16,57%

5 Target < 5%

Grafik

a. Analisa Data

Data mengenai angka kejadian phlebitis di ruang irna 1 B pada periode April

sebesar 24,3%, Mei menurun 11,8 % dan meningkat lagi di bulan juni 16,57%.

Rata – rata per 3 bulan 16,57 % masih jauh dari target 5%. Hal ini dikarenakan



b. PDSA


Menurunkan

angka

kejadian

phlebitis

SosialisasiSPO

tentang

pemasangan infus

1.Struktur

a. regulasi :ada

b. SDM : ada

c. SPO: ada

2.Proses



belum sesuai SPO

3. Outcome

Menurunnya angka kejadian

plebitis

- monev

kejadian

plebitis

- Supervisi dari

karu.

- Pemasangan

infus sesuai

SPO

c. Validasi Data April

Judul

Indikator

Angka Kejadian Plebitis



Sumber

Data

Rekam Medis dan PPI

Capaian

Indikator

24,3% (75,7% tidak ada kejadian phlebitis)

Jumlah

Pasien

128 pasien dengan lama hari pemakaian infus 945 hari

Justifikasi

Perlu

Validasi

Data pertama kali dikmpulkan

Metode 1. Menggunakan sample random sampling 128 pasien menjadi 92 pasien dengan

APRIL MEI JUNI

HASIL (PRESENTASE) 24.30% 11.80% 13.62%

TARGET 5% 5% 5%

24.30%

11.80% 13.62%

5% 5% 5%

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

Pre

sen

tase



Validasi lama pemakaian infus 679 hari



Hasil

Validasi

Angka kejadian phlebitis 29,45%

Hasil

Analisis

1. 20/679x100% = 29,45% angka kejadian phlebitis ( 70,55% tidak phlebitis)

2. 70,55/75,70 x 100% = 93,19 % > 90%

Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan April sudah valid

Tindak

Lanjut

Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data, pengumpul data,

sumber data, Numerator, Denominator.

Validasi Data Juni

Judul

Indikator

Angka Kejadian Plebitis



Sumber

Data

Rekam Medis dan PPI

Capaian

Indikator

13,62% (86,38 tidak ada kejadian phlebitis)

Jumlah

Pasien

112 pasien dengan lama hari pemakaian infus 881hari

Justifikasi

Perlu

Validasi

Validasi ulang karena angka kejadian phlebitis meningkat

Metode

Validasi

1. Menggunakan sample random sampling 112 pasien menjadi 92 pasien dengan

lama pemakaian infus 723 hari



Hasil

Validasi

Angka kejadian phlebitis 19,36%

Hasil

Analisis

1. 14/723x100% = 19,36% angka kejadian phlebitis ( 80,64% tidak phlebitis)

2. 80,64/86,38 x 100% = 93,35 % > 90%

Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan Juni sudah valid

Tindak

Lanjut

Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data, pengumpul data,

sumber data, Numerator, Denominator.

B. Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas

a. Tabel


1 Jumlah inform concent yang

dianalisis dalam 1 bulan yang

diisi lengkap

12 29 20

2 Jumlah Inform Concent yang

dianalisa dalam 1 (satu) bulan

19 39 24

3 Prosentase 63,2% 74% 83,3%

4 Rata-rata 73,5%

5 Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Data mengenai kelengkapan informed consent setelah mendapat informasi yang

jelas pada bulan april 63,2% bulan mei meningkat 74 % dan meningkat lagi di

bulan juni 83,3% dengan rata – rata 73,5 %. Masih belum sesuai target 100%. Hal

ini dikarenakan jumlah pasien yang banyak sehingga petugas medis/ penanggung

jawab pasien tidak sempat mengisi Rekam Medis, kemudian masih ada beberapa

pasienyang tidak bisa menulis. Menghadapi hal tersebut biasanya petugas meminta

keluarga pasien untuk menuliskan informed consent.

d. PDSA


Meningkatka

n angka

kepatuhan

petugas

dalam

pengisian

informed

consent

Sosialisasi

SPO

tentang

pengisian

informed

consent

1. Struktur

i. SPO ada dan SDM ada

ii. Dokumen format informed

consent ada

2. Proses

Staf medis memahami

pengisian informed consent

tetapi belum sesuai

3. OutCome

Belum sepenuhnya terlaksana

pengisian informed consent

1. Monev dan

sosialisasi hasil

pengisian

informed

consent di

ruang rawat

inap.

2. Pengisian

informed

consent

berdasarkan

SPO

3. Perlunya

peningkatan

kesadaran

petugas dalam

mengisi lengkap

informed

consent.

4. Supervisi dari

Karu unit

masing-masing

ruangan.

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

63.20% 74.00%

83.30%

100% 100% 100%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Pre

sen

tase

KELENGKAPAN INFORMED CONSENT SETELAH MENDAPAT

INFORMASI YANG JELAS


C. Angka kematian pasien > 48 jam

a. Tabel


1 Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap > 48 Jam dalam 1 (satu)

bulan

3 3 2

2 jumlah seluruh pasien rawat inap

dalam 1 (satu) bulan

128 114 70

3 Prosentase 2,3% 2,6% 2,85%

4 Rata-rata 2,58%

5 Target 0%

b. Grafik

c. Analisa Data

Angka kematian pasien pada bulan april sebesar 2,30 % dan mengalami kenaikan

di bulan Mei 2,60 % serta kenaikan di bulan juni 2, 85%, hal ini karenakan

keadaan atau perjalanan penyakit pasien pada waktu masuk rumah sakit sudah

pada tahap yang lanjut, sehingga metode-metode pelayanan medis yang efektif

tidak ada. Catatan medis memperlihatkan bahwa kejadian penyebab yang

mengakibatkan kematian sewajarnya tidak dapat diperkirakan.

d. PDSA


Menurunkan

angka

kematian

pasien lebih

dari 48 jam

Sosialisasi

kepada

seluruh

DPJP dan

perawat di

RSUD

Kota

Mataram

untuk

menurunk

an angka

kematian

pasien >

48 Jam

1. Struktur

a. SPO ada dan SDM ada

2. Proses

Semua DPJP dan Petugas

harus memahami SPO yang

ada di pelayanan medis di unit

masing -masing

3. OutCome

Masih tingginya angka kematian

pasien > 48 Jam

1. Monev dan

sosialisasi

2. Perlunya

peningkatan

kesadaran

petugas dalam

mmenignkatkan

pelayanan

sesuai SPO.

3. Supervisi dari

Karu unit

masing-masing

ruangan.

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

2.30% 2.60%

2.85%

0% 0% 0% 0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

3.00%

Pre

sen

tase

ANGKA KEMATIAN PASIEN >48 JAM

D. Jam Visite Dokter

a. Tabel


1 Jumlah visite dokter

spesialis antara jam 08.00

- 14.00

238 224 222

2 Jumlah pelaksanaan

visite dokter spesialis

253 239 231

3 Prosentase 94,07% 93,72% 96,10%

4 Rata-Rata 94,63%

Target 100%

b.Grafik

c.Analisa Data


penurunan sebesar 93,72% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar

96,10%. Hal ini dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD

datangnya lebih dari jam 14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien

emergency yang lain di ruang rawat inap.

d. PDSA


Meminta

dokter untuk

melakukan

visite sesuai

SPO

Sosialisasi

kepada

DPJP

melakukan

visite sesuai

SPO




94,36%

o Mengingatkan

SPO jam visit

DPJP

o Bertemu

langsung dengan

DPJP untuk

mengingatkan

jam visit

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

94.67% 93.72%

96.10%

100% 100% 100%

90.00%91.00%92.00%93.00%94.00%95.00%96.00%97.00%98.00%99.00%

100.00%101.00%

Pre

sen

tase

JAM VISITE DOKTER

E. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap

a. Tabel




menggunakan nama dan

tanggal lahir

110 104 112


diidentifikasi

128 114 112

3 Prosentase 85,9% 91,2% 100%

4 Rata-Rata 92,36%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sebesar 85,90% , mei sebesar

91,20%, juni sebesar 100 % dengan rata –rata 92,36 % hampir mencapai target



pasien.

d. PDSA


Meningkatkan

ketepatan

memasang

gelang identitas

pasien di

ruangan rawat

inap

Membuat edaran

penggunaan

gelang setiap

pasien masuk

RS

1. Struktur

a. SOP ada

b. SDM ada

c. fasilitas ada

2.Proses


admin dan perawat.

Petugas admin untuk

mencetak gelang untuk

pasien


dan meningkatkan


admin dan perawat


capaian 100%




RTL :


APRIL MEI JUNI

HASIL (PRESENTASE) 85.90% 91.20% 100%

TARGET 100% 100% 100%

85.90%

91.20%

100% 100% 100% 100%

75.00%

80.00%

85.00%

90.00%

95.00%

100.00%

105.00%

Pre

sen

tase


3. Outcome

Pasien masih ada yang

tidak memakai gelang



tersebut


Komite Mutu ,




supervise)

F. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien


a. Tabel


1 Jumlah instruksi verbal yang

dilakukan READBACK

dengan tepat dan benar dalam

1 bulan

15 18 18

2 Jumlah seluruh instruksi verbal

yang terdokumentasi dalam 1

bulan

17 20 18

3 Prosentase 88,23% 90% 100%

4 Rata-Rata 92,74%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april

sebesar 88,23% , pada bulan mei 90 % dan juni 100 %. Rata rata 92,74% hampir

mencapai target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan

readback saat menerima instruksi via telepon oleh dokter spesialis.

APRIL MEI JUNI

HASIL (PRESENTASE) 88.23% 90% 100%

TARGET 100% 100% 100%

88.23% 90%

100% 100% 100% 100%

80.00%

85.00%

90.00%

95.00%

100.00%

105.00%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN METODE

READBACK

d. PDSA


Mempertaha

nkan capaian

indikator

mutu

mengenai

kepatuhan

dalam

melaksanaka

n readback.

Sosialisasi

tentang

SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback.




100%

Monev dan

sosialisasi

kembali

mengenai SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback

Supervise dari

karu unit

maisng-masing

G. Kepatuhan Pemberi Pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi

(high alert)

a. Tabel



dengan kewaspadaan



12 10 9




alert)

12 10 9

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik :

c. Analisa Data

Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check high alert sudah



APRIL MEI JUNI

HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%

TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase


DOUBLECHECK

OBAT HIGH ALERT


o Ganti Indikator mutu unit baru

o Pertahankan capaian indicator mutu unit

H. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

a. Tabel






jam

128 114 112

2 Jumlah pasien total

dalam 1 bulan

128

114 112

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data


jatuh sudah 100%. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan assessment resiko

jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap. Disatu sisi sudah adanya penilaian

resiko jatuh dari pelayanan pertama di IGD.


o Pertahankan capaian mutu unit

o Ganti dengan indicator mutu unit baru

3. IRNA II

A. Kejadian Pulang Paksa

a. Tabel


1 Jumlah kejadian

pulang paksa

dalam 1(satu)

bulan

5 2 2

2 Jumlah pasien

rawat inap dalam

181 187 143

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA AKIBAT

PASIEN JATUH

1(satu) bulan

3 Prosentase 2,76% 1,06% 1,39%

4 Rata-Rata 1,73%

Target 0%

b.Grafik

c. Analisa Data

Angka kejadian pulang paksa pada bulan april sebesar 2,76% % dan mengalami

penurunan di bulan Mei 1,06 % serta kenaikan di bulan juni 1,39 % dengan rata

rata 1,73% mendekati target 0%. Kejadian pulang paksa bisa diakibatkan oleh

pasien yang tidak memiliki biaya dan jaminan kesehatan, kondisi pasien yang tidak

ada harapan, sulitnya menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah sakit, minta

untuk berobat rawat jalan , tidak ada perubahan (kritis)

d. PDSA


Menurunkan

angka

kejadian

pulang paksa

di RSUD

Kota

Mataram

Sosialisasi

kepada seluruh

DPJP dan

perawat di

RSUD Kota

Mataram

untuk

menurunkan

angka pasien

pulang pakasa

1. Struktur

SPO ada dan SDM ada

2.Proses



ada di pelayanan medis di

unit masing -masing

3. OutCome

Masih adanya kejadian

pulang paksa dengan

prosentase rata-rata 1,73%

1. Monev dan

sosialisasi

kejadian pulang

paksa di RSUD

Kota Mataram

2.Perlunya

peningkatan

kesadaran

petugas dalam

mmenignkatkan

pelayanan sesuai

SPO.

3. Supervisi unit

B. Presentase kejadian pasien jatuh

a. Tabel


1 Jumlah pasien yang jatuh 0 0 1



(satu) bulan

181 187 143

3 Prosentase 0% 0% 0,69%

4 Rata-Rata 0,23%

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

2.76%

1.06% 1.39%

0% 0% 0% 0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%

Pre

sen

tase

KEJADIAN PULANG PAKSA


Target 0%

b. Grafik

c. Analisa Data

Data mengenai presentase kejadian pasien jatuh pada bulan April sebanyak 0% dan

bulan mei 0% dan juni yaitu 0,69%. Rata -rata 0,40% sudah mencapai target < 3%.

Ditemukan insiden pasien jatuh pada bulan April sebanyak 1 pasien. Hal ini bisa

diakibatkan karena petugas tidak melakukan assesmen resiko jatuh pada pasien, tidak

memasang sampiran bed, dan tidak adanya gelang penandaan resiko jatuh.

d. PDSA


Mengurangi

insiden

pasien jatuh

Sosialisasi

kepada

petugas

mengenai

SPO

kepatuhan

pengurangan

resiko cedera

pada pasien

jatuh




4. Monev dan

sosialisasi

kembali

mengenai SPO

insiden

keselamatan

pasien

5. Supervise dari

karu unit

maisng-masing

6. Peningkatan

kepatuhan

petugas dalam

melakukan

upaya preventif

pencegahan

pasien jatuh

C. Angka Insiden terkait pemberian Obat High alert

a. Tabel


1 Jumlah insiden

pemberian obat high

alert

0 0 0

2 Jumah pemberian

obat high alert dalam

1 (satu) bulan

1 7 16

3 Prosentase 0% 0% 0%

APRIL MEI JUNI

HASIL (PRESENTASE) 0% 0% 0.69%

TARGET 3% 3% 3%

0% 0%

0.69%

3% 3% 3%

0%1%1%2%2%3%3%4%

Pre

sen

tase



4 Rata-Rata 0 %

Target 0%

b. Grafik

c. Analisa Data

Angka insiden pemerian obat high alert dari April sampai juni 0%. Hal ini dikarenakan

petugas selalu melakukan double check obat high alert untuk mencegah terjadinya

insiden akibat penggunaan high alert


o Mengganti indicator mutu unit baru

o Mempertahankan capaian indicator mutu unit baru

D. Jam Visite Dokter Spesialis

a. Tabel

NO KETERANGAN APRIL MEI JUNI


spesialis antara jam 08:00

– jam 14:00

219 205 223


dokter spesialis

221 208 225

3 Prosentase 99,09% 98,55% 99,11%

4 Rata-rata 98,91%

5 Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pre

sen

tase

ANGKA INSIDEN TERKAIT PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT


c. Analisa Data


penurunan sebesar 98,55% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar

99,11% dengan rata-rata per 3 bulan 98,91% sudh mendekati target 100%. Hal ini



rawat inap.

d. PDSA


Meminta

dokter untuk

melakukan

visite sesuai

SPO

Sosialisasi

kepada

DPJP

melakukan

visite sesuai

SPO




98,91% hamper mencapai target

100%

o Mengingatkan

SPO jam visit

DPJP

o Bertemu

langsung dengan

DPJP untuk

mengingatkan

jam visit


a. Tabel


1 Jumlah pasien yang diidentifikasi

dengan menggunakan nama dan

tanggal lahir

181 185 163


diidentifikasi

181 187 166

3 Prosentase 100% 98,93% 98,19%

4 Rata-Rata 99,04%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

99.09%

98.55%

99.11%

100% 100% 100%

97.50%

98.00%

98.50%

99.00%

99.50%

100.00%

100.50%

Pre

sen

tase

JAM VISITE DOKTER

c. Analisa Data

Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sebesar 100% , mei menurun sebesar

98,83%, juni sebesar 98,19% dengan rata –rata 99,04 % hampir mencapai target



pasien.

d. PDSA


Mempertaha

nkan dan

meningkatka

n pencapaian

indikator

mengenai

kepatuhan

identifikasi

pasien

Sosialisasi

kepada

petugas

mengenai

SPO

identifikasi

pasien

Grafik capaian indikator selama

3 bulan rata- rata 99,04% hampir

mencapai target 100 %

1. Monev dan

sosialisasi kembali

mengenai SPO

identifikasi pasien.

2. Supervise dari

karu unit maisng-

masing

F. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan

pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon

a. Tabel



yang dilakukan

READBACK dengan


bulan

20 25 18


verbal yang


bulan

20 25 20

3 Prosentase 100% 100% 90%

APRIL MEI JUNI

HASIL (PRESENTASE) 100% 98.93% 98.19%

TARGET 100% 100% 100%

100%

98.93%

98.19%

100% 100% 100%

97%

98%

98%

99%

99%

100%

100%

101%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

4 Rata-Rata 96,66%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data


100% , pada bulan mei 100 % dan juni mengalami penurunan 90 %. Rata rata 96,66%

hampir mencapai target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan

readback saat menerima instruksi via telepon oleh dokter spesialis.

d. PDSA


Mempertahanka

n capaian

indikator mutu

mengenai

kepatuhan dalam

melaksanakan

readback.

Sosialisasi

tentang

SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback.




100%

Monev dan

sosialisasi

kembali

mengenai SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback

Supervise dari

karu unit

maisng-masing

G. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi

(high alert)

a. Tabel


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100%

90%

100% 100% 100%

84%

86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

102%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN READBACK


dengan kewaspadaan



1 7 16




alert)

1 7 16

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check high alert sudah




o Mempertahankan capaian mutu indicator unit

o Mengganti dengan indicator mutu unit baru


a. Tabel




yang dilakukan

Assesmen awal

181 187 166


bulan

181 187 166

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


DOUBLE CHECK

c. Analisa Data







o Mengganti indicator mutu unit yang baru

4. IRNA IIIA


a. Tabel


1 Jumlah Kasus

Plebitis

21 12 10

2 Jumlah lama hari

pemakaian

kateter vena

verifier

1100 1042 701

3 Prosentase 19,09% 11,50% 14,26%

4 Rata-Rata 14,95%

Target < 5%

b.Grafik

c. Analisa Data

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


PASIEN JATUH

APRIL MEI JUNI


TARGET 5% 5% 5%

19.09%

11.50% 14.26%

0.00%5.00%

10.00%15.00%20.00%25.00%

Pre

sen

tase



Data mengenai angka kejadian phlebitis di ruang irna III A pada periode April


Rata – rata per 3 bulan 14,95 % masih jauh dari target 5%. Hal ini dikarenakan masih

ada petugas yang tidak menggunakan APD lengkap saat memasang infus dan


d. PDSA


Menurunkan

angka

kejadian

plebitis

SosialisasiSPO

tentang

pemasangan infus

1.Struktur

a.regulasi :ada

b. SDM : ada

c. SPO: ada

2. Proses

Ditemukan adanya

petugas yang masih

memasang infus belum

sesuai SPO

3.Outcome


plebitis

- monev

kejadian

plebitis

- Supervisi dari

karu.

- Pemasangan

infus sesuai

SPO

- Peningkatan

kualitas

pelayanan

oleh staf

medis

c. Validasi Data

Bulan april





Capaian Indikator 19,09%(80,91% tidak ada kejadian phlebitis)


Justifikasi Perlu

Validasi


Metode Validasi 1. Menggunakan simple random sampling dari 456 pasien menjadi 205

pasien dengan lama hari pemakaian infus 494 hari




Hasil Analisis 1. 10/494x1000% = 20,24 % angka kejadian phlebitis ( 79,76 % tidak

phlebitis)

2. 79,761/80,91x 100% = 98,57 % > 90%




Bulan Juni





Capaian Indikator 14,26(85,74% tidak ada kejadian phlebitis)


Justifikasi Perlu

Validasi

Validasi ulang karena data angka phlebitis meningkat dibulan juni





Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis %


phlebitis)

2.79,04/85,741x 100% = 92,18 % > 90%

Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan juni sudah akurat



B. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

a. Tabel



masuk ruang rawat

inap yang dilakukan

asesmen resiko jatuh

dalam 12 jam

339 380 368

2 Jumlah pasien dalam

1 bulan

456 460 381

3 Prosentase 74,3% 82,60% 96,58%

4 Rata-Rata 84,56%

Target 100%

b.Grafik

c. Analisa Data


jatuh pada bulan April sebanyak 74,30%, mei meningkat menjadi 82,60% dan Juni

meningkat menjadi 96,58% dengan rata rata pertiga bulan 84,56% dari target 100%.

Hal ini dikarenakan ada beberapa petugas yang lupa melakukan assessment resiko

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

74.30% 82.60% 96.58% 100% 100% 100%

0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%

100.00%120.00%

Pre

sen

tase

ANGKA KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO

CIDERA AKIBAT PASIEN JATUH

jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap dan tidak memasang gelang untuk

resiko jatuh

d. PDSA


Menurunkan

Angka

kepatuhan

aseses pasien

jatuh

diruang

rawat inap

Pemberlakuan

Form asesmen

pasien jatuh di

ruang rawat

inap

1. Struktur

a.Panduan risiko jatuh ada

b.SDM ada

c.Fasilitas ada (lembar

asesmen risiko

jatuh)

2.Proses

Belum terlaksananya

pengisian asesmen

Risiko jatuh seluruh pasien

dirawat inap

3.Outcome

Pasien jatuh

- Monitoring pelaksanaan asessmen

risiko jatuhdi Rawat inap

- Mengecek setiap status pasien baru

oleh kepala ruangan

- Audit status pasien resiko jatuh

secara berkala oleh kepala Negara

- Monitoring supervise Tim Komite

Mutu , keperawatan, direksi masing

– masing manajer secara periodik

(bukti supervisi)


a. Tabel




– jam 14:00

375 373 338


dokter spesialis

383 378 342

3 Prosentase 97,9% 98,6% 98,8%

4 Rata-rata 98,43

5 Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data


peningkatan sebesar 98,6% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar

98,80% dengan rata-rata per 3 bulan 98,43% sudah mendekati target 100%. Hal ini



rawat inap.

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

97.90%

98.60% 98.80%

100% 100% 100%

96.50%97.00%97.50%98.00%98.50%99.00%99.50%

100.00%100.50%

Pre

sen

tase


d. PDSA


Meminta

dokter untuk

melakukan

visite sesuai

SPO

Sosialisasi

kepada

DPJP

melakukan

visite sesuai

SPO




98,43%

Mengingatk

an SPO jam

visit DPJP

Bertemu

langsung

dengan

DPJP untuk

mengingatk

an jam visit


a. Tabel




tanggal lahir

264 239 227


diidentifikasi

264 239 227

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sebesar 100% , mei sebesar 100%, juni

sebesar 100 % dengan rata –rata 100 % sudah mencapai target. Hal ini dikarenakan

semua petugas setiap akan tindakan melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu

dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang pasien.


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


o Pertahankan capaian mutu indicator unit

o Ganti indicator mutu unit baru

E. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan


a. Tabel



yang dilakukan

READBACK dengan


bulan

33 38 18


verbal yang


bulan

33 38 20

3 Prosentase 100% 100% 90%

4 Rata-Rata 96,66%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data


100% , pada bulan mei 100% dan juni mengalami penurunan menjadi 90%. Rata rata

96,66% hampir mencapai target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan hamper semua

petugas langsung melakukan readback saat menerima instruksi via telepon oleh dokter

spesialis.

d. PDSA


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100%

90%

100% 100% 100%

85%

90%

95%

100%

105%

Pre

sen

tase


READBACK

Mempertaha

nkan capaian

indikator

mutu

mengenai

kepatuhan

dalam

melaksanaka

n readback.

Sosialisasi

tentang

SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback.




100%

Monev dan

sosialisasi

kembali

mengenai SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback

Supervise dari

karu unit

maisng-masing


(high alert)

a. Tabel



dengan kewaspadaan



4 6 8




alert)

5 7 8

3 Prosentase 80% 85,71% 100%

4 Rata-Rata 88,57%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakuakn double check high alert bulan April

80%, mei 85,71%, Juni meningkat menjadi 100%. Hal ini dikarenakan hamper


insiden akibat penggunaan high alert.

d. PDSA


APRIL MEI JUNI

HASIL (PRESENTASE) 80% 85.71% 100%

TARGET 100% 100% 100%

80% 85.71% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase



Meningkatkan

Penerapanlabeling

highalertuntuk

pasienrawat inap

Pelaksanaan

Sosialisasi

pentingnyalabeling

padaobathigh alert

kepada

seluruhpetugas

1. Struktur

a. SOP ada

b. SDM ada

(apoteker, asisten

apoteker, perawat)

c. fasilitas ada

2.Proses

Terlaksananya

pelabelan obat high

alert sesuai ketentuan

3. Outcome

Terlaksananya patient

safety dan mutu

pelayanan

Kepalainstalasi melakukan

monitoring terhadap

pelaksanaan

penerapanlabeling

obathighalerndi ruangan

RTL :

o Pemberlakuan indikator

pada proses pelayanan

di ruangan masing –

masing tersebut

o Monitoring supervise

Tim Komite Mutu ,


masing – masing

manajer secara periodik

(bukti supervisi)

o Penambahan stiker /

tabel obat high alert

yang ada di rumah sakit

(bukti usulan pemintaan

tambahan tabel

o Penerapan prinsip klinis

lebih menjadi budaya di

RSUD

o Sosialisasi ulang SOP

double Check /

pemberian label obat

LASA

5. IRNA III B


a. Tabel


1 Jumlah Kasus

Plebitis

21 12 10

2 Jumlah lama hari

pemakaian

kateter vena

verifier

1100 1042 701

3 Prosentase 19,09% 11,50% 14,26%

4 Rata-Rata 14,95%

Target < 5%

b. Grafik

c. Analisa Data

Data mengenai angka kejadian phlebitis di ruang irna III A pada periode April



masih ada petugas yang tidak menggunakan APD lengkap saat memasang infus dan


d. PDSA


Menurunkan

angka

kejadian

plebitis

SosialisasiSPO

tentang

pemasangan infus

Struktur

- regulasi :ada

- SDM : ada

- SPO: ada

Proses



belum sesuai SPO

Outcome


plebitis

- monev

kejadian

plebitis

- Supervisi dari

karu.

- Pemasangan

infus sesuai

SPO

- Peningkatan

kualitas

pelayanan

oleh staf

medis

e. Validasi Data

Bulan april





Capaian Indikator 19,09%(80,91% tidak ada kejadian phlebitis)


Justifikasi Perlu

Validasi








phlebitis)

2. 79,761/80,91x 100% = 98,57 % > 90%

APRIL MEI JUNI


TARGET 5% 5% 5%

19.09%

11.50% 14.26%

0.00%5.00%

10.00%15.00%20.00%25.00%

Pre

sen

tase






Bulan Juni





Capaian Indikator 14,26(85,74% tidak ada kejadian phlebitis)


Justifikasi Perlu

Validasi

Validasi ulang karena data angka phlebitis meningkat dibulan juni





Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis %


phlebitis)

2.79,04/85,741x 100% = 92,18 % > 90%

Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan juni sudah akurat



B. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

a. Tabel



masuk ruang rawat

inap yang dilakukan

asesmen resiko jatuh

dalam 12 jam

339 380 368

2 Jumlah pasien dalam

1 bulan

456 460 381

3 Prosentase 74,3% 82,60% 96,58%

4 Rata-Rata 84,56%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

74.30% 82.60% 96.58% 100% 100% 100%

0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%

100.00%120.00%

Pre

sen

tase

ANGKA KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO



jatuh pada bulan April sebanyak 74,30%, mei meningkat menjadi 82,60% dan Juni

meningkat menjadi 96,58% dengan rata rata pertiga bulan 84,56% dari target 100%.

Hal ini dikarenakan ada beberapa petugas yang lupa melakukan assessment resiko

jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap dan tidak memasang gelang untuk

resiko jatuh

d. PDSA


a. Tabel




– jam 14:00

375 373 338


dokter spesialis

383 378 342

3 Prosentase 97,9% 98,6% 98,8%

4 Rata-rata 98,43

5 Target 100%

b. Grafik


MenurunkanAngka

kepatuhanasesmenp

asienjatuhdiruang

rawatinap

Pemberlakuan

Formasesmen

pasienjatuhdi

ruangrawatinap

1. Struktur

a.Panduanrisikojatuhada

b.SDMada

c.Fasilitasada(lembarases

menrisiko

jatuh)

2.Proses

Belumterlaksananyapengisia

nasesmen

risikojatuhseluruhpasiendira

wat inap

3.Outcome

Pasienjatuh

- Monitoring

pelaksanaan

asessmenrisiko

jatuhdiRawat

inap

- Mengecek

setiap status

pasien baru oleh

kepala ruangan

- Audit status

pasien resiko

jatuh secara

berkala oleh

kepala Negara

- Monitoring

supervise Tim

Komite Mutu ,

keperawatan,

direksi masing –

masing manajer

secara periodik

(bukti supervisi)

c. Analisa Data


peningkatan sebesar 98,6% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar

98,80% dengan rata-rata per 3 bulan 98,43% sudah mendekati target 100%. Hal ini



rawat inap.

d. PDSA


Meminta

dokter untuk

melakukan

visite sesuai

SPO

Sosialisasi

kepada

DPJP

melakukan

visite sesuai

SPO




98,43%

o Mengingatkan

SPO jam visit

DPJP

o Bertemu

langsung dengan

DPJP untuk

mengingatkan

jam visit


a. Tabel




tanggal lahir

264 239 227


diidentifikasi

264 239 227

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

97.90%

98.60% 98.80%

100% 100% 100%

96.50%97.00%97.50%98.00%98.50%99.00%99.50%

100.00%100.50%

Pre

sen

tase


c. Analisa Data






o Pertahankan capaian mutu indicator unit




a. Tabel



yang dilakukan

READBACK dengan


bulan

33 38 18


verbal yang


bulan

33 38 20

3 Prosentase 100% 100% 90%

4 Rata-Rata 96,66%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100%

90%

100% 100% 100%

85%

90%

95%

100%

105%

Pre

sen

tase


READBACK

c. Analisa Data


100% , pada bulan mei 100% dan juni mengalami penurunan menjadi 90%. Rata rata

96,66% hampir mencapai target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan hamper semua

petugas langsung melakukan readback saat menerima instruksi via telepon oleh dokter

spesialis.

d. PDSA


Mempertaha

nkan capaian

indikator

mutu

mengenai

kepatuhan

dalam

melaksanaka

n readback.

Sosialisasi

tentang

SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback.




100%

Monev dan

sosialisasi

kembali

mengenai SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback

Supervise dari

karu unit

maisng-masing


(high alert)

a. Tabel



dengan kewaspadaan



4 6 8




alert)

5 7 8

3 Prosentase 80% 85,71% 100%

4 Rata-Rata 88,57%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

80% 85.71% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase



c.Analisa Data

Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakuakn double check high alert bulan April

80%, mei 85,71%, Juni meningkat menjadi 100%. Hal ini dikarenakan hamper


insiden akibat penggunaan high alert.

d.PDSA


Meningkatkan

Penerapanlabeling

highalertuntuk

pasienrawat inap

Pelaksanaan

Sosialisasi

pentingnyalabeling

padaobathigh alert

kepada

seluruhpetugas

1. Struktur

- SOP ada

- SDM ada

(apoteker, asisten

apoteker, perawat)

- fasilitas ada

2.Proses

Terlaksananya

pelabelan obat high


3. Outcome


safety dan mutu

pelayanan


monitoring terhadap

pelaksanaan

penerapanlabeling


RTL :

- Pemberlakuan indikator



tersebut

- Monitoring supervise

Tim Komite Mutu ,




supervisi)

- Penambahan stiker / tabel

obat high alert yang ada

di rumah sakit (bukti

usulan pemintaan

tambahan tabel

- Penerapan prinsip klinis


RSUD

- Sosialisasi ulang SOP

double Check /


LASA

6. IRNA III C

A. Angka Kejadian Plebitis

a. Tabel


1 Jumlah kasus phlebitis 17 21 15

2 Jumlah lama hari pemakaian

kateter vena verifier

109 101 78

3 Prosentase 15,59% 20,79% 19,23%

4 Rata-Rata 18,53%

Target <5%

b. Grafik

c. Analisa Data

Data mengenai angka kejadian phlebitis di ruang irna 1 B pada periode April

sebesar 15.59%, Mei meningkat 20,79 % dan meningkat lagi di bulan juni 19,23%.




d. PDSA


Menurunkan

angka

kejadian

plebitis

SosialisasiSPO

tentang

pemasangan infus

Struktur

- regulasi :ada

- SDM : ada

- SPO: ada

Proses



belum sesuai SPO

Outcome


plebitis

- monev

kejadian

plebitis

- Supervisi dari

karu.

- Pemasangan

infus sesuai

SPO

e. Validasi Data

Bulan April



Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifer


Capaian Indikator 15,59% (84,41%)

Jumlah Pasien 109

Justifikasi Perlu

Validasi


Metode Validasi 1. Simple random sampling dari 109 pasien menjadi 80 pasien



Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis


phlebitis)

2. 81,25/84,41 x 100% = 96,26 > 90%


APRIL MEI JUNI


TARGET 5% 5% 5%

15.59% 20.79% 19.23%

5% 5% 5% 0.00%5.00%

10.00%15.00%20.00%25.00%

Pre

sen

tase

ANGKA KEJADIAN PLEBITIS




Bulan Mei



Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifer


Capaian Indikator 20,79 (79,21%)

Jumlah Pasien 101

Justifikasi Perlu

Validasi

Data divalidasi karena angka phlebitis meningkat

Metode Validasi 1. Simple random sampling dari 101 pasien menjadi 80 pasien



Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis


phlebitis)

2. 77,50/79,21 x 100% = 97,84 > 90%

Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan mei sudah akurat



B. Presentasi Kejadian Pasien Jatuh

a. Tabel


1 Jumlah pasien yang jatuh 1 0 0

2 Jumlah pasien yang dirawat dalam 1

bulan

109 101 78

3 Prosentase 0,91 0% 0%

4 Rata-Rata 0,30%

Target <3%

b. Grafik

c. Analisa Data

Data mengenai presentase kejadian pasien jatuh pada bulan April sebanyak 0,91%

dan menurun dibulan mei dan juni yaitu 0%. Rata -rata 0,30% sudah mencapai target

< 3%. Ditemukan insiden pasien jatuh pada bulan April sebanyak 1 pasien. Hal ini

bisa diakibatkan karena petugas tidak melakukan assesmen resiko jatuh pada pasien,

tidak memasang sampiran bed, dan tidak adanya gelang penandaan resiko jatuh.

APRIL MEI JUNI


TARGET 3% 3% 3%

0.91%

0% 0%

3% 3% 3%

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

Pre

sen

tase

PRESENTASI KEJADIAN PASIEN JATUH


d. PDSA


Mengurangi

insiden

pasien jatuh

Sosialisasi

kepada petugas

mengenai SPO

kepatuhan

pengurangan

resiko cedera

pada pasien

jatuh


selama 3 bulan 0,30%

sudah mencapai target <

3%

- Monev dan

sosialisasi

kembali

mengenai SPO

insiden

keselamatan

pasien

- Supervise dari

karu unit

maisng-masing

- Peningkatan

kepatuhan

petugas dalam

melakukan

upaya preventif

pencegahan

pasien jatuh

C. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap

a. Tabel





lahir

108 100 78


diidentifikasi

109 101 78

3 Prosentase 91,74% 99% 100%

4 Rata-Rata 96,91%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sebesar 91,74% , mei meningkat

sebesar 99 %, juni meingkat lagi 100 % dengan rata –rata 96,91 % hampir mencapai

target 100%. Hal ini dikarenakan hampir semua petugas setiap akan tindakan

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

91.74%

99% 100% 100% 100% 100%

85.00%

90.00%

95.00%

100.00%

105.00%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SCARA BENAR DI

RUANG RAWAT INAP

melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir

di gelang pasien.

d. PDSA


Meningkatkan

ketepatan

memasang

gelang identitas

pasien di

ruangan rawat

inap

Membuat edaran

penggunaan

gelang setiap

pasien masuk

RS

1. Struktur

a. SOP ada

b. SDM ada

c. fasilitas ada

2.Proses





untuk pasien

3. Outcome

Pasien masih banyak



dan meningkatkan


admin dan perawat


capaian 100%




RTL :

- Pemberlakuan indikator



tersebut

- Monitoring supervise Tim

Komite Mutu ,




supervise)

D. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien


a. Tabel



yang dilakukan

READBACK dengan


bulan

25 28 22


verbal yang


bulan

25 30 22

3 Prosentase 100% 93,33% 100%

4 Rata-Rata 97,77%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data


100% , pada bulan mei 93,33 % dan juni 100 %. Rata rata 97,77% hampir mencapai

target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan readback saat


d. PDSA


Mempertaha

nkan capaian

indikator

mutu

mengenai

kepatuhan

dalam

melaksanaka

n readback.

Sosialisasi

tentang

SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback.




100%

Monev dan

sosialisasi

kembali

mengenai SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback

Supervise dari

karu unit

maisng-masing

E. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi

(high alert)

a. Tabel



dengan kewaspadaan



20 15 10




alert)

20 15 10

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100%

93.33%

100% 100% 100% 100%

85%90%95%

100%105%

Pre

sen

tase


READBACK

c. Analisa Data

Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakuakn double check high alesudah




o Pertahankan capaian mutu indikator mutu unit


F. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

a. Tabel






jam

109 101 78


masuk rawat inap dalam

1 bulan

109

101 78

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

50%

100%

150%

Pre

sen

tase


DOUBLE CHECK

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

50%

100%

150%

Pre

sen

tase


AKIBAT PASIEN JATUH

Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh sudah mencapai

target 100%, hal ini dikarenakan semua petugas sudah melakukan kepatuhan upaya

pencegahan pasien jatuh dengan melakukan pengkajian resiko jatuh


o Pertahankan capaian mutu indikator mutu unit


G. Jam Visite Dokter

a. Tabel



antara jam 08.00 - 14.00

101 109 78


dokter spesialis

99 107 77


4 Rata-Rata 98,33%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Jam visite dokter pada bulan april sebesar 98% dan pada bulan mei mengalami

penurunan sebesar 98% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar 99%. Hal ini



rawat inap.

d. PDSA


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

98% 98%

99%

100% 100% 100%

97%

98%

99%

100%

101%

Pre

sen

tase


Meminta

dokter untuk

melakukan

visite sesuai

SPO

Sosialisasi

kepada

DPJP

melakukan

visite sesuai

SPO




98,33%

- Mengingatkan

SPO jam visit

DPJP

- Bertemu

langsung

dengan DPJP

untuk

mengingatkan

jam visit

7. ICU

A. Kejadian pulang paksa

a. Tabel


1 Jumlah Kejadian

Pulang paksa dalam

1(satu) bulan

4 1 0


dirawat inap dalam

1(satu) bulan

69 68 47

3 Prosentase 5,79% 1,47% 0%

4 Rata-rata 2,42%

5 Target 0%

b. Grafik

c. Analisa Data

Angka kejadian pulang paksa pada bulan april sebesar 5,79% dan mengalami

penurunan di bulan Mei 1,47 % serta penurunan kembali di bulan juni 0 % dengan

rata rata 2,42% mendekati target 0%. Kejadian pulang paksa bisa diakibatkan oleh

pasien yang tidak memiliki biaya dan jaminan kesehatan, kondisi pasien yang tidak

ada harapan, sulitnya menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah sakit, minta

untuk berobat rawat jalan , tidak ada perubahan (kritis)

d. PDSA

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

5.79%

1.47% 0% 0% 0% 0% 0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

Pre

sen

tase

KEJADIAN PULANG PAKSA



Menurunkan

angka

kejadian

pulang paksa

di RSUD

Kota

Mataram

- Sosialisasi

SPO

- Monev

- Struktur

- SPO ada dan SDM ada

- Proses

- Semua DPJP dan Petugas

harus memahami SPO

yang ada di pelayanan unit

masing -masing

- OutCome

- Masih adanya kejadian

pulang paksa dengan

prosentase rata-rata 1,73%

- Monev dan

sosialisasi

kejadian

pulang paksa

di RSUD Kota

Mataram

- Perlunya

peningkatan

kesadaran

petugas dalam

meningkatkan

pelayanan

sesuai SPO.

- Supervisi dari

Karu unit

B. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72

jam

a. Tabel



kembali ke perawatan

intensif dengan kasus

yang sama ≤ 72 jam

8 4 2


yang dirawat di ruang

intensif dalam 1 bulan

69 68 47

3 Prosentase 11,59% 5,88% 4,25%

4 Rata-rata 7,24%

Target 0%

b. Grafik

c. Analisa Data

Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif pada bulan april sebesar

11,59% dan mengalami penurunan di bulan Mei 5,88 % serta penurunan di bulan

juni 4,25 % dengan rata rata 7,24% masih jauh dari target 0%. Hal ini diakibatkan

karena pasien pasien yang menggunakan ventilator pada pasien post op dengan

banyak komplikasi sudah stabil namun balik ke ruangan kembali karena gagal nafas

atau karena ada komplikasi penyakit lain.

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

11.59%

5.88% 4.25% 0% 0% 0% 0.00%

5.00%10.00%15.00%

Pre

sen

tase

RATA- RATA PASIEN YANG KEMBALI KE PERAWATAN

INTENSIF

DENGAN KASUS YANG SAMA < 72 JAM


d. PDSA


Menurunkan

angka

Jumlah

pasien yang

kembali ke

perawatan

intensif

dengan kasus

yang sama ≤ 72 jam

Sosialisasi

kepada seluruh

staf klinis

untuk

meningkatkan

mutu

pelayanan

Rata rata hasil prosentase

jumlah pasien kembali ke

perawatan intensif adalah

7,24% masih nauh dari

target 0%

1. Monev dan

sosialisasi

2. Supervisi dari

Karu unit masing-

masing ruangan.

3. Perlunya

peningkatan

kesadaran dalam

memberikan

pelayanan sesuai

SOP

C. Jam Visite Dokter

a. Tabel



spesialis antara jam 08.00

- 14.00

300 349 345



306 353 350

3 Prosentase 98,03% 98,86% 98,57%

4 Rata-Rata 98,48%

Target 100%

b.Grafik

c. Analisa Data


kenaikan sebesar 98,86% dan pada bulan juni mengalami penurunan sebesar 98,57%

dengan rata-rata per 3 bulan 98,48% sudh mendekati target 100%. Hal ini dikarenakan

terkadang pasien baru yang masuk dari IGD datangnya lebih dari jam 14.00 atau

dokter spesialis sedang menangani pasien emergency yang lain di ruang rawat inap.

d. PDSA

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

98.03%

98.86% 98.57%

100% 100% 100%

97.00%97.50%98.00%98.50%99.00%99.50%

100.00%100.50%

Pre

sen

tase

JAM VISITE DOKTER


Meminta

dokter untuk

melakukan

visite sesuai

SPO

Sosialisasi

kepada

DPJP

melakukan

visite sesuai

SPO




98,48% hamper mencapai target

100%

- Mengingatkan

SPO jam visit

DPJP

- Bertemu

langsung dengan

DPJP untuk

mengingatkan

jam visit

D.Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap

a. Tabel




menggunakan nama dan

tanggal lahir

69 68 62


diidentifikasi

69 68 62

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April-juni sebesar 100% sudah mencapai

target. Hal ini dikarenakan semua petugas setiap akan tindakan melakukan identifikasi

pasien terlebih dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang pasien.


o Pertahankan capaian mutu

o Ganti indicator baru

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


E. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien


a. Tabel


1 Jumlah instruksi verbal yang

dilakukan READBACK

dengan tepat dan benar dalam

1 bulan

50 55 40

2 Jumlah seluruh instruksi verbal

yang terdokumentasi dalam 1

bulan

50 55 40

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b.Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan komunikasi efektif dengan readnack pada bulan April-juni sebesar 100%

sudah mencapai target. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan readback saat




o Ganti indicator baru

F. Kepatuhan Pemberi Pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi

(high alert)

a. Tabel



dengan kewaspadaan



80 73 80




80 73 80

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


READ BACK

alert)

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

Grafik

c. Analisa Data





o Mempertahankan capaian mutu indicator unit

o Mengganti dengan indicator mutu unit baru


a. Tabel






jam

69 68 62

2 Jumlah total pasien 69 68 62

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase


DOUBLE CHECK

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA PADA

PASIEN JATUH

c. Analisa Data








8. NICU

A. Kemampuan menangani BBLASR < 1500 gr

a. Tabel


1 Jumlah BBLASR < 1500 gr

yang berhasil ditangani

1 - -

2 Jumlah BBLASR < 1500 gr

yang dilayani

3 - -

3 Prosentase 33,33%

4 Rata-Rata 33,33%

Target 100%

Ket: Untuk bulan mei dan juni tidak ada kejadian BBLSAR

b.Grafik

c. Analisa Data

Kemampuan menangani BBLASSR <1500 gr pada bulan April sebanyak 33,33% ,

pada bulan mei dan juni tidak terdapat pasien BBLASRR

d. PDSA


APRIL

HASIL (PRESENTASE) 33.33%

TARGET 100%

33.33%

100%

0.00%

50.00%

100.00%

150.00%

Pre

sen

tase

KEMAMPUAN MENANGANI BBLASSR < 1500 gr


Meningkatka

n capaian

mutu

mengenai

kemampuan

menangani

BBLASRR <

1500 gr

Sosialisasi

tentang

SPO

pelayanan

BBLASSR


33,33% masih jauh dari target

100%

Monev dan

sosialisasi

kembali

mengenai SPO

tentang

pelayanan

BBLASSR

Supervise dari

karu unit

maisng-masing

Peningkatan

Kualitas kinerja

staf klinis

e. Validasi Data

Judul Indikator Kemampuan Menangani BBLASR

Numerator Jumlah BBLASR < 1500 gr yang berhasil ditangani

Denominator Jumlah BBLASR < 1500 gr yang dilayani

Sumber Data Rekam Medis

Capaian Indikator 33,33%

Jumlah Pasien 3 pasien

Justifikasi Perlu Validasi Data baru dikumpulkan

Metode Validasi 1. Menggunakan total sampling karena sample kurang dari 50


3. Analisa data

Hasil Validasi Hasil validasi assesmen awal 33,33%

Hasil Analisis 1. 1/3x100% = 33,33%

2. 33,33/33,33 x100% = 100% > 90%

Kesimpulan Data kemampuan menangani BBLSAR sudah akurat



B. Kepatuhan ibu bayi dalam melakukan perawatan metode kangguru (PMK) pada

bayi BBLR

a. Tabel


1 Jumlah bayi BBLR yang

dirawat di NICU yang

dilakukan PMK

23 17 14

2 Jumlah seluruh BBLR dirawat

di NICU

38 21 22

3 Prosentase 60,50% 80,90% 66,40%

4 Rata-Rata 69,26%

5 Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Angka kepatuhan ibu dan bayi dalam melakukan perawatan metode kanguru

(PMK) pada bayi BBLR bulan april 60,50% naik dibulan mei 80,90% dan terjadi

penurunan kembali dibulan juni 66,40%

d. PDSA


Meningkatka

n capaian

mutu

mengena

kepatuhan

ibu dalam

melakukan

perawatan

metode

kanguru

pada bayi

BBLR

Sosialisasi

tentang

SPO di unit

NICU


69,26% masih jauh dari target

100%

1. Monev dan

sosialisasi kembali

mengenai SPO

tentang pelayanan

metode kanguru

pada bayi BBLR

2. Supervise dari

karu unit

3. Peningkatan

Kualitas kinerja

staf klinis


a. Tabel




– jam 14:00

120 150 150


dokter spesialis

120 150 150

3 Prosentase 100 % 100% 100%

4 Rata-rata 100%

5 Target 100%

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

60.50% 80.90% 66.40%

100% 100% 100%

0.00%

50.00%

100.00%

150.00%P

rese

nta

se

KEPATUHAN IBU DAN BAYI DALAM MELAKUKAN

PERAWATAN

METODE KANGGURU (PMK) PADA BAYI BBLR


b. Grafik

c. Analisa Data

Jam visite dokter pada bulan april sampai juni sudah mencapai target 100%, hal ini

karena kepatuhan dokter untuk visite di NICU dari jam 08.00-14.00 sudah sangat

tinggi





a. Tabel




tanggal lahir

80 85 81


diidentifikasi

80 85 81

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b.Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sampai juni sebesar 100% , hal ini

menandakan bahwa semua petugas setiap akan melakukan tindakan selalu melakukan

identifikasi pasien terlebih dahulu.



APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


o Ganti dengan indicator baru



a. Tabel



yang dilakukan

READBACK dengan


bulan

15 25 25


verbal yang


bulan

15 25 25

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april sampai

juni 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan readback saat menerima

instruksi via telepon oleh dokter spesialis.





(high alert)

a. Tabel



dengan kewaspadaan



10 15 16

2 Jumlah seluruh pasien 10 15 16

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN PENERPAAN KOMUNIKASI DENGAN READ

BACK



alert)

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check high alert bulan april

sampai juni 100%. Hal ini dikarenakan petugas tetap melakukan double check saat

akan memberikan obat high alert untuk mencegah tejadinya insiden akibat

pemberian obat high alert.





a. Tabel


1 Jumlah pasien baru yang




jam

80 85 81



1 bulan

80 85 81

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

50%

100%

150%

Pre

sen

tase


DOUBLE CHECK

HIGH ALERT

c. Analisa Data

Kepatuhan pemberi pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cedera pada pasien

jatuh bulan april sampai juni 100%. Hal ini dikarenakan petugas tetap melakukan

assesmen resiko jatuh pada pasien.




9. PICU

A. Jam visite dokter spesialis

a. Tabel



spesialis antara jam

08.00 - 14.00

92 68 57



97 78 66

3 Prosentase 94,84% 87% 86%

4 Rata-Rata 89,28%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase


PASIEN JATUH

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

94.84%

87.00% 86.00%

100% 100% 100%

75.00%

80.00%

85.00%

90.00%

95.00%

100.00%

105.00%

Pre

sen

tase



Jam visite dokter pada bulan april sebesar 94,67% dan pada bulan mei

mengalami penurunan sebesar 87% dan pada bulan juni mengalami penurunan

sebesar 86%. Hal ini dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD

datangnya lebih dari jam 14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien


d. PDSA


Meminta

dokter untuk

melakukan

visite sesuai

SPO

Sosialisasi

kepada

DPJP

melakukan

visite sesuai

SPO




89,29%

o Mengingatkan

SPO jam visit

DPJP

o Bertemu

langsung dengan

DPJP untuk

mengingatkan

jam visit

B. Angka insiden terkait pemberian obat high alert

a. Tabel


1 Jumlah insiden pemberian

obat high alert 0 0 0


high alert

1 33 25


4 Rata-Rata 0%

Target 0%

b. Grafik

c. Analisa Data

Angka insiden pemberian obat high alert dari April samapai uni sebesar 0%

sudah mencapai target 0%. Hal ini bisa dikarenakan kepatuhan petugas dalam

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pre

sen

tase



melakukan double check sehingga menimalisir kejadian atau insiden




o Ganti dengan indicator mutu unit yang baru

C. Kelengkapan Assesment Awal Medis ≤ 24 Jam dan assessment awal keperawatan ≤

12 jam setelah Pasien Masuk Rawat Inap

a. Tabel


1 Jumlah Assesment awal medis

yang dilengkapi dalam waku 24

jam setelah pasien masuk rawat

inap dalam satu bulan

18 28 30

2 Jumlah seluruh pasien rawat inap

pada bulan tersebut

32 31 30


4 Rata-Rata 82%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Data kelengkapan assesmen awal pada bulan April 56% meningkat dibulan mei 90% dan turun

kembali dibulan juni 76%. Rata-rata 82% masih belum mencapai target 100% hal ini

dikarenakan masih ada petugas yang lupa melakukan assesmen awal setelah pasien masuk

rawat inap

d. PDSA


Meningkatan

AssesmenAwal

PasienRawatIn

ap

Dalam24Jam

Sosialisasidan

motivasi

pentingnya

assesmen

awal medis

sebelum24

jam

1. Struktur

a. SPOada

b. SDM ada(DPJP)

c. Fasilitasada(dokumen

formatassesmenawal medisada)

2. Proses

Staf Medis dan

Keperawatanmemahamidanmelaksanakanp

- Monevdan

sosialisasihasil

monev

kelengkapan

asesmenawal

medis24jamsetelah

dirawat dan

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

56%

90% 76%

100% 100% 100%

0%

50%

100%

150%

Pre

sen

tase

KELENGKAPAN ASSESMENT AWAL MEDIS ≤ 24 JAM DAN ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN ≤ 12 JAM SETELAH

PASIEN MASUK RAWAT INAP

engisianformatassessmen

awalmedissesuaiSPOtetapibelumsesuaitarg

et yangditentukan dibulankedua.

KomunikasiantararuangandanDPJPbelumo

ptimal

3. Outcome

a.

Belumsepenuhnyaterlaksanapengisianfor

mat assessmenawal medissesuai

pedomanoleh spesialis/DPJP

b.Rencanapelayananpasientertunda

komunikasiyang

efektifantara

ruangandenganDP

JP

- Verifikator status

pasien

menyerahkan

status kembali

untuk status

tersebut dilengkapi

oleh dokter


a. Tabel




tanggal lahir

32 31 30


diidentifikasi

32 31 30

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April sampai juni 100% karena semua

petugas selalu melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan.






a. Tabel



yang dilakukan

READBACK dengan


bulan

10 15 18

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase



verbal yang


bulan

10 15 18

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c..Analisa Data

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan April

sampai juni 100% karena semua petugas selalu melakukan readback saat menerima

instruksi melalui telepon.





(high alert)

a. Tabel



dengan kewaspadaan



1 33 25




alert)

1 33 25

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase


READBACK

c. Analisa Data

Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat high alert dari

April sampai juni sudah mencapai target 100%, hal ini dikarenakan petugas selalu

melakukan double check saat akan memberikan obat high alert sehinga bisa

meminimalisir terjadinya insiden





a. Tabel






jam

32 31 30



1 bulan

32 31 30

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase



c. Analisa Data








10. STROKE CENTER

A. Angka insiden terkait pemberian obat high alert

a.Tabel


1 Jumlah insiden pemberian obat

high alert

0 0 0

2 Jumlah pemberian obat high alert 30 20 45


4 Rata-Rata 0%

Target 0%

b. Grafik

c. Analisa Data

Data mengenai angka insiden terkait pemberian obat high alert pada bulan April

sampai juni adalah 0% sudah sesuai target 0%. Hal ini disebabkan karena semua

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase


PASIEN JATUH

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%20%40%60%80%

100%

Pre

sen

tase



petugas tetap melakukan double check untuk mencegah terjadinya insiden




o Ganti mutu unit yang baru

o Peningkatan kualitas pelayanan sesuai SPO

C. Kepatuhan Identifikasi Pasien

a. Tabel


1 Jumlah Pasien yang harus diidentifikasi

dengan menggunakan nama dan tanggal

lahir

33 38 23

2 Jumlah pasien yang harus dilakukan

identifikasi pasien

33 38 23

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Data mengenai kepatuhan identifikasi pasien sudah mencapai target 100% hal ini

menunjukkan bahwa semua petugas sudah melakukan identifikasi pasien sebelum

melakukan tindakan.





D. Angka kejadian phleibitis

a. Tabel

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase



1 Jumlah Kasus

Plebitis

0 0 0

2 Jumlah lama hari

pemakaian kateter

vena verifier

123 133 15


4 Rata-Rata 0%

Target 0%

b. Grafik

c. Analisa Data

Data mengenai angka phlebitis sudah mencapai target 0% ,hal ini menunjukkan

bahwa semua petugas sudah melakukan pemasangan infus sesuai SPO dan tetap

melakukan cuci tangan sebelum meakukan tindakan.





e. Validasi data





Capaian

Indikator

0% (100% tidak ada kejadian phlebitis)

Jumlah Pasien 33 pasien dengan lama hari pemakaian infus 123hari

Justifikasi Perlu

Validasi


Metode Validasi 1. Menggunakan total sampling karena populasi kurang dari 50 yaitu 33

sampel dengan lama pemakaian infus 123 hari





APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pre

sen

tase

ANGKA KEJADIAN PHLEIBITIS

phlebitis)

2. 97,56/100 x 100% = 97,56 > 90%




E. Jam visite dokter spesialis

a. Tabel




08.00 - 14.00

94 87 129



109 91 129

3 Prosentase 86,28% 95,60% 100%

4 Rata-Rata 93,96%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data


kenaikan sebesar 95,60% dan pada bulan juni mengalami kenaikan lagi sebesar

100% dengan rata-rata per 3 bulan 93,96% sudah mendekati target 100%. Hal ini



rawat inap.

d. PDSA


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

94% 93%

100% 100% 100% 100%

88%90%92%94%96%98%

100%102%

Pre

sen

tase


Meminta

dokter untuk

melakukan

visite sesuai

SPO

Sosialisasi

kepada

DPJP

melakukan

visite sesuai

SPO




93,96%

o Mengingatkan

SPO jam visit

DPJP

o Bertemu

langsung dengan

DPJP untuk

mengingatkan

jam visit


a. Tabel




tanggal lahir

31 38 29


diidentifikasi

31 38 29

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data






Pertahankan capaian mutu indicator unit

Ganti indicator mutu unit baru

F. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan


a. Tabel

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase




yang dilakukan

READBACK dengan


bulan

15 20 18


verbal yang


bulan

15 20 18

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c.Analisa Data


100% , pada bulan mei 100% dan juni 100% sudah sesuai target. Rata Hal ini

dikarenakan semua petugas langsung melakukan readback saat menerima instruksi via

telepon oleh dokter spesialis.



o Ganti indicator yang baru


G. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi

(high alert)

a. Tabel


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase


READBACK


dengan kewaspadaan



30 20 45




alert)

30 20 45

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan pemberian pelayanan dalam melakukan double check pada bulan april

sebesar 100% , pada bulan mei 100% dan juni 100% sudah sesuai target. Hal ini

dikarenakan semua petugas tetap melakukan double check untuk obat high alert untuk

mencegah terjadinya insiden






a. Tabel






jam

31 38 29


bulan

31 38 29

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN PEMBERIAN PELAYANAN DALAM

MELAKUKAN DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT

c.Analisa Data

Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat

pasien jatuh pada bulan April 100%, mei 100% dan juni 100% dengan rata rata

pertiga bulan 100% sesuai target. Hal ini dikarenakan hampir semua petugas selalu

melakukan assessment resiko jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap. Disatu

sisi sudah adanya penilaian resiko jatuh dari pelayanan pertama di IGD





11. NIFAS

A. Angka kejadian IDO (infeksi daerah operasi)

a. Tabel


1 Jumlah kejadian IDO 0 4 4

2 Jumlah Kasus/Pasien Operasi 153 283 163

3 Prosentase 0% 1,41% 2,45%

4 Rata-Rata 1,28%

Target <2%

b. Grafik

c. Analisa Data

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase


PASIEN JATUH

APRIL MEI JUNI

HASIL

(PRESENTASE)0% 1.41% 2.45%

TARGET 2% 2% 2%

0%

1.41%

2.45% 2% 2% 2%

0%1%1%2%2%3%3%

Pre

sen

tase

ANGKA KEJADIAN IDO (INFEKSI DAERAH

OPERASI)


Angka IDO pada bulan April sebesar 0% kemudian meningkat dibulan mei 1,41%

dan meningkat lagi dibulan juni 2,45% dengan rata rata 1,28% masih mencapai

target <2%. Terjadinya IDO bisa diakibatkan karena petugas yang tidak cuci tangan

sebelum kontak dengan pasien, sterilisasi instrument pembedahan.

d. PDSA


Menurunkan

angka

kejadian

IDO

-SosialisasiSPO

tentang perawatan

luka operasi

-Supervisi Ka Unit

- Cuci tangan

6langkah 5 momen

Angka kejadian IDO rata rata

1,28% sudah mencapai target

<2%

- Monev dan

sosialisasi

kejadian IDO

- Supervisi dari

karu.

- Penerapan

cuci tangan

dengan 6

langkah 5

momen dari

staf klinis

- Peningkatan

kualitas

pelayanan

mengenai

perawatan

luka

e. Validasi Data

Judul Indikator Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi

Numerator Jumlah Kejadian IDO

Denominator Jumlah kasus atau pasien operasi


Capaian

Indikator

0%

Jumlah Pasien

Operasi

153 pasien

Justifikasi Perlu

Validasi


Metode Validasi 1. Menggunakan metode simple random sampling 153 data dilakukan

sample (table) menjadi 108 sample


3. Analisa Angka kejadian Infeksi Daerah Operasi

Hasil Validasi Angka kejadian IDO diruang nifas 0%

Hasil Analisis 0/0 x 100% = 0% (100% data pasien yang tidak mengalami infeksi

daerah operasi) > 90%

Kesimpulan Data Angka Kejadian IDO di ruang nifas pada bulan April sudah akurat



B. Presentase Kejadian Pasien Jatuh

a. Tabel


1 Jumlah Pasien jatuh 0 0 0


dirawat dalam 1 (satu)

bulan

332 403 451


4 Rata-Rata 0%

Target 0%

b. Grafik

c. Analisa Data

Presentasi pasien jatuh dari periode April sampai juni 0%. Hal ini dikarenakan semua

petugas tetap melakukan pengkajian assesmen resiko jatuh dan memasang gelang resiko

jatuh pada pasien.


o Pertahanakan capaian mutu



a. Tabel




– jam 14:00

134 138 133


dokter spesialis

137 142 135

3 Prosentase 97,81% 97,18% 98,52%

4 Rata-rata 97,84%

5 Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pre

sen

tase


c. Analisa Data


penurunan sebesar 97,18% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar 98,52%.

Hal ini dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD datangnya lebih dari

jam 14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien emergency yang lain di

ruang rawat inap.

d. PDSA


Meminta

dokter untuk

melakukan

visite sesuai

SPO

Sosialisasi

kepada

DPJP

melakukan

visite sesuai

SPO




97,84%

o Mengingatkan

SPO jam visit

DPJP

o Bertemu

langsung dengan

DPJP untuk

mengingatkan

jam visit


a. Tabel




tanggal lahir

332 403 451


diidentifikasi

332 403 451

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

97.81% 97.18%

98.52%

100% 100% 100%

95.00%

96.00%

97.00%

98.00%

99.00%

100.00%

101.00%

Pre

sen

tase


c. Analisa Data

Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April sampai juni 100% sesuai target. Hal

ini dikarenakan semua petugas setiap akan tindakan melakukan identifikasi pasien

terlebih dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang pasien.


Pertahankan capaian mutu

Ganti dengan indicator baru



a. Tabel



yang dilakukan

READBACK dengan


bulan

176 150 169


verbal yang


bulan

176 150 169

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c.Analisa Data

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN

METODE READBACK

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan April samapai

juni 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan readback saat menerima



Pertahankan capaian mutu

Ganti dengan indicator mutu unit yang baru


(high alert)

a. Tabel



dengan kewaspadaan



3 3 5




alert)

3 3 5

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c.Analisa Data





Ganti Indikator mutu unit baru

Pertahankan capaian indicator mutu unit


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM

MELAKUKAN DOUBLE CHECK HIGH ALERT

a. Tabel






jam

332 403 451


bulan

332 403 451

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c.Analisa Data





d.Rencana Tindak Lanjut

Pertahankan capaian mutu unit

Ganti dengan indicator mutu unit baru

12. VK (KAMAR BERSALIN)

A. Pelaksanaan IMD sesuai indikasi ibu dan bayi

a. Tabel


1 Jumlah bayi yang

IMD

125 141 88

2 Jumlah bayi lahir

sesuai indikasi

ibu dan bayi sehat

136 151 93

3 Prosentase 91,91% 93,37% 94,62%

4 Rata-Rata 93,3%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO


c.Analisa Data

Data mengenai pelaksanaan IMD sesuai indikasi ibu dan bayi pada bulan April

91,91%, mei meningkat menjadi 93,37% dan meningkat lagi dibulan juni 94,62%.

Rata -rata 93,3% hampir mencapai target 100%.

. d. PDSA


Meningkatkan

pencapaian

mutu

pelaksanaan

IMD

-SosialisasiSPO

Pelaksanaan IMD

-Suvervisi Unit

Data mengenai pelaksanaan

IMD rata rata 93,3%

hamper mencapai target

100%

- monev

- Supervisi unit

- Peningkatan

kualtas

pelayanan

sesuai SPO

B. Kejadian kematian ibu bersalin yang disebabkan karena pendarahan, pre eklamsia

dan sepsis

a. Tabel


1 Jumlah kematian pasien persalinan

karena pendarahan pre eklamsia dan

sepsis

1 0 0

2 Jumlah pasien persalinan dengan

pendarahan pre eklamsi dan epsis

16 23 17


4 Rata-Rata 2,08%

Target 0%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

91.91% 93.37%

94.62%

100% 100% 100%

86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%

100.00%102.00%

Pre

sen

tase

PELAKSANAAN IMD SESUAI INDIKASI IBU DAN BAYI BULAN

APRIL - JUNI 2019

c.Analisa Data

Data mengenai angka kematian ibu bersalin pada bulan april 6,25% kemudian turun

dibulan mei dan juni menjadi 0%

d. PDSA


Mengurangi

angka

kematian

ibu bersalin

akibat

perdarahan,

sepsis dan

pre

eklampsia

-

SosialisasiSPO

-Supervisi

Unit

- Peningkatan

kualitas

pelayanan

sesuai SPO

Hasil prosentase

untuk data angka

kematian ibu

bersalin akibat

perdarahan, sepsis,

pre eclampsia rata -

rata pertigabulan

2,08%

- monev

- Supervisi unit

- Peningkatan kualtas

pelayanan sesuai

SPO

C. Pertolongan Persalinan dengan SC (section Caesaria)

a. Tabel


1 Jumlah persalinan dengan tindakan

SC dalam 1 (satu) bulan

150 178 130

2 Jumlah seluruh persalinan dalam

1(satu) bulan

286 329 223

3 Prosentase 52,44% 54,10% 58,29%

4 Rata-Rata 54,94%

Target 20%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

6.25%

0% 0% 0% 0% 0% 0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

7.00%

Pre

sen

tase

KEJADIAN KEMATIAN IBU BERSALIN YANG DISEBABKAN

KARENA PENDARAHAN, PRE EKLAMSIA DAN SEPSIS BULAN

APRIL - JUNI 2019

c.Analisa Data

Data mengenai pertolongan persalinan SC pada bulan april 52,44%%, kemudian

turun dibulan mei 54% dan juni meningkat lagi menjadi 58%, masih jauh target

yaitu 20%

d.PDSA


Mengurangi

angka

persalinan

dengan SC

-SosialisasiSPO

-Supervisi Unit

- Peningkatan

kualitas pelayanan

sesuai SPO

Hasil rata-rata mengenai data

pertolongan persalinan SC

adalah54,94 % masih jauh

dari target yaitu 20%

- monev

- Supervisi unit

- Peningkatan

kualtas

pelayanan

sesuai SPO


a. Tabel




tanggal lahir

411 428 408


diidentifikasi

411 428 408

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 20% 20% 20%

52.44% 54% 58%

20% 20% 20%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

Pre

sen

tase

PERTOLONGAN PERSALINAN DENGAN SC (SECTION

CAESARIA)

c.Analisa Data

Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april ,mei,juni mei sebesar 100% sudah mencapai

target 100%. Hal ini dikarenakan semua petugas setiap akan tindakan melakukan

identifikasi pasien terlebih dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang pasien.

d.RTL


ganti dengan indicator baru



a. Tabel



yang dilakukan

READBACK dengan


bulan

1028 1070 1020


verbal yang


bulan

1028 1070 1020

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN PENERAPAN KOMUIKASI DENGAN METODE

READBACK

c. Analisa Data

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april sampai juni

sudah 100%.Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan readback saat menerima





o Ganti dengan indicator baru


(high alert)

a. Tabel



dengan kewaspadaan



10 9 9




alert)

10 9 9

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c.Analisa Data





Ganti Indikator mutu unit baru

Pertahankan capaian indicator mutu unit

Peningkatan kualitas pelayanan sesuai SPO

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase


DOUBLE CHECK


a. Tabel






jam

411 428 408



1 bulan

411 428 408

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c.Analisa Data







Ganti dengan indicator mutu unit baru

Pertahankan kualitas pelayanan sesuai SPO

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase


PASIEN JATUH

13. INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)

A. Perbedaan Diagnosa Pre dan Post operasi

a. Tabel


1 Jumlah pasien

yang mengalami

ketidak sesuian

diagnose pre dan

post operasi

11 20 6

2 Jumlah seluruh

pasien yang

dilakukan operasi

pada periode yang

sama

497 463 434

3 Prosentase 2,21% 4,3% 1,38%

4 Rata-Rata 2,63%

Target <5%

b. Grafik

c.Analisa Data

Perbandingan Hasil capaian pada periode April-Juni diagnosis pre operasi dan post operasi

di instalasi bedah sentral sudah mencapai target yaitu dibawah 5%, pada periode April

2,1%, mei meningkat 4,2% dan juni meningkat lagi 4,5% dengan rata rata pertiga bulan

2,63%. Terjadinya perbedaan diagnose pre dan post op karena ada margin error dari

pemeriksaan fisik dan penunjang.

APRIL MEI JUNI


TARGET 5% 5% 5%

2.21%

4.3%

1.38%

5% 5% 5%

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

Pre

sen

tase

PERBEDAAN DIAGNOSA PRE DAN POST OPERASI

d.PDSA


Tercapainya

kesesuaian

diagnosis di RS

- Peningkatan

kompetensi

petugas medis

- Penatalaksanaan

asuhan klinis

sesuai SPO

Tercapainya hasil

2,63%

- Pendidikan dan

pelatihan petugas

medis sesuai

kompetensi

- Kesesuaian hasil

pemeriksaan awal

sampai pemeriksaan

penunjang sesuai

standar mutu RS

- Pemeriksaan fisik

dan penunjang

dilengkapi

B. Ketepatan waktu pemberian antibiotic profilaksis 30-60 menit seselum tindakan

operasi

a. Tabel


1 Jumlah pasien

yang diberikan

antibiotic

profilaksis yang

pemberiannya

tepat waktu 30-60

menit sebelum

tindakan

pembedahan 1

bulan

477 463 418

2 Jumlah seluruh

pasien yang

seharusnya

diberikan

antibiotic

profilaksis dalam

1 bulan

497 473 433

3 Prosentase 95,97% 97,88% 96,53%

4 Rata-Rata 96,79%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

95.97% 97.88%

96.53%

100% 100% 100%

92.00%

94.00%

96.00%

98.00%

100.00%

102.00%

Pre

sen

tase

KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN ANTIBIOTIC

PROFILAKSIS 30-60 MENIT SEBELUM TINDAKAN OPERASI

c.Analisa Data

Perbandingan Hasil capaian pada periode April-Junimengenai ketepatan waktu

pemberian antibiotic profilaksis 30-60 menit sebelum tindakanoperasi bulan April

95,97%, mei 97,88% dan Juni 96,53% dengan rata rata 96,79%. Kendala

ketidaktepatan pemberian antibiotik karena program antibiotic sudah terjadwal

diruangan namun tidak sesuai dengan jadwal operasi

d.PDSA


Tercapainy

a ketepatan

waktu

pemberian

antibiotik

- Peningkatan

kompetensi

petugas

medis

- Penatalaksa

naan asuhan

klinis sesuai

SPO

Tercapainya hasil

96,79% hampir

mencapai target 100%

- Ketepatan waktu

pemberian antibiotic

profilaksis sesuai

standar mutu RS

- Penatalaksanaan

asuhan klinis sesuai

SPO

- Jadwal operasi

elektif harus

disesuaikan dengan

jadwal pemberian

obat diruangan

C. Penundaan operasi elektif

a. Tabel


1 Jumlah pasien

yang tertunda

operasinya

0 0 3

2 Jumlah pasien

operasi

390 370 293

3 Prosentase 0% 0% 1,02%

4 Rata-Rata 0,34%

Target <5%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 5% 5% 5%

0.60% 1.07% 1.15%

5% 5% 5%

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

Pre

sen

tase

PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

c.Analisa Data

Perbandingan Hasil capaian pada periode April 0%, mei 0% dan juni meningkat

menjadi 1,02% dengan rata rata 0,34%. Alasanmengenai penundaan operasi elektif

karena beberapa pasien yang akan operasi tidak diperiksa pemeriksaan lab lengkap

seperti gula darah sehingga terjadi penundaan operasi.

d.PDSA


Menurunka

n angka

penundaan

operasi

elektif

- Peningkatan

kompetensi

petugas

medis

- Penatalaksa

naan asuhan

klinis sesuai

SPO

Tercapainya hasil

0,34% sudah mencapai

target < 5%

- Penatalaksanaan

asuhan klinis sesuai

SPO

- Screening awal di

rawat inap untuk

pemeriksaan

penunjang

E. Kejadian desaturasi

a. Tabel


1 Jumlah pasien

yang mengalami

desaturase pada

saat dilakukan

sedasi sedang

berat dalam 1

bulan

0 0 0

2 Jumlah psaien

yang dilakukan

tindakan sedasi

sedang berat pada

bulan tersebut

497 463 433


4 Rata-Rata 0%

Target 0%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pre

sen

tase

KEJADIAN DESATURASI

c.Analisa Data

Kejadian desaturasi dari bulan april sampai juni 0% sudah mencapai target. Desaturasi

adalah penurunan SPO2 < 90% selama operasi langsung. Tidak terjadi desaturasi

karena ketepatan pemilihan tindakan pembiusan, skill dari pelayan pemberi anastesi,

ketepatan dalam pemberian obat anstesinya.

d.PDSA


Mengupayakan

kejadian

disaturasi

sedang berat

0%

Pelaksanaan

asuhan klini

perawatan

sesuai SPO

- Struktur

SDM : ada

SPO : ada

Regulasi : ada

- Proses

Penatalaksanaan

disaturasi sesuai

SPO

- Outcome

Tidak adanya

kejadian disaturasi

- Sosialisasi SPO

penanganan

kejadian secara

berkelanjutan

- Peningkatan

kompetensi

petugas melayani

pendidikan dan

pelatihan

- Pemenuhan obat

obatan anastesi

F. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan

dilakukan tindakan operasi rawat inap

a. Tabel


1 Jumlah pasien operasi

yang dilakukan site

marking dengan benar

153 103 99

2 Jumlah seluruh tindakan

operasi dalam 1 bulan

153 111 106

3 Prosentase 100% 92,7% 93,3%

4 Rata-Rata 95,33%

Target 100%

b. Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100.00%

92.70% 93%

100% 100% 100%

88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%

100.00%102.00%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITEMARKING

c.Analisa Data

Data Kepatuhan pembuatan tanda (marking) pada sisi lokasi operasi pada pasien yang

akan dioperasi periode April sampai 2019 tercapai 95,33% hampir mancapai target 100%.

Data site marking tecapai karena saat di ruang IBS dilakukan double check site marking

di pasien dan di status Rekam Medis pasien

d.PDSA


Meningkatkan

Terlaksananyasite

marking1 hari

sebelumoperasidi

rawatinap

1. Melakukan

sosialisasi

pentingnya

penandaanlokasi

operasi 2. Menyediakan

spidol khusus

untukmenandai

lokasioperasi

3. Form PAB

1. Struktur

a. SOP ada

b. SDM ada

c. fasilitas ada

2.Proses

DPJPmemahami

danmelaksanakanpenggunaan

penandaanpadalokasioperasi

Masih seringlalaidalam

penandaan

3. Outcome

Berpotensi salah lokasi

operasi

Lakukan

monitoring secara

ketat dan

mengingatkan

secara teratur

RTL :

1. Pemberlakuan

indikator pada

proses

pelayanan di

ruangan masing

– masing

tersebut

2. Monitoring

supervise Tim

Komite Mutu ,

keperawatan,

direksi masing –

masing manajer

secara periodik

(bukti supervisi)

H. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap

a. Tabel




tanggal lahir

497 463 433


diidentifikasi

497 463 433

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b.Grafik

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


c.Analisa Data

Data Kepatuhan petugas rumah sakit dalam melakukan identifikasi pasien secara

benar periode april – juni 2019 tercapai 100%. Pasien yang akan dioperasi tetap

dilakukan identifikasi pasien dengan melihat nama dan tanggal lahir di Gelang

pasien.

d. PDSA


Meningkatkan

ketepatan

memasang

gelang identitas

pasien di

ruangan rawat

inap

Membuat edaran

penggunaan

gelang setiap

pasien masuk

RS

1. Struktur

a. SOP ada

b. SDM ada

c. fasilitas ada

2.Proses





untuk pasien

3. Outcome

Pasien masih banyak



dan meningkatkan


admin dan perawat


capaian 100%




RTL :




tersebut


Komite Mutu ,




supervise)

I. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi

(high alert)

a. Tabel



dengan kewaspadaan



1 Not

avaliable

2




alert)

1 Not

avaliable

2

3 Prosentase 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Perbandingan Periode (perbulan)Data Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan

double check obat dengan kewaspadaan fungsi (high alert) periode april – Juni 2019

tercapai 100%. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan April -juni 2019 sebesar

100% sesuai target. Hal ini dikarenakan semua petugas saat memberikan obat high alert

melakukan double check terlebih dahulu untuk mencegah insiden akibat obat high alert.

d. PDSA


Meningkatkan

Penerapanlabeling

highalertuntuk

pasienrawat inap

Pelaksanaan

Sosialisasi

pentingnyalabeling

padaobathigh alert

kepada

seluruhpetugas

1. Struktur

a. SOP ada

b. SDM ada

(apoteker, asisten

apoteker, perawat)

c. fasilitas ada

2.Proses

Terlaksananya

pelabelan obat high


3. Outcome


safety dan mutu

pelayanan


monitoring terhadap

pelaksanaan

penerapanlabeling


RTL :




masing tersebut


Tim Komite Mutu ,


masing – masing


(bukti supervisi)





tambahan tabel



RSUD


double Check /


LASA

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase



J. Evaluasi kelengkapan assesmen pra bedah

a. Tabel


1 Jumlah pasien yang telah

diassesmen pra bedah

dalam 1 bulan

475 448 427


dilakukan pembedahan

dalam 1 bulan

497 463 433

3 Prosentase 95,5% 96,76 98,60%

4 Rata-Rata 96,95%

Target 100%

b.Grafik

c.Analisa Data

Perbandingan Periode (perbulan) April 96% meningkat dibulan mei 96,76% dan

meningkat lagi dibulan juni 98,60%, rata rata dalam 3 bulan adalah 96,95%. Pengisian

form assesmen pra bedah terkadang tidak dilengkapi oleh DPJP terkait informasi pasien

yang dikumpulkan, menganalisa atau rekomendasi yang diberikan.

d.PDSA


Meningkatkan

kelengkapan

assesmen pra

bedah

- Sosialisasi SPO

mengenai

assesmen pra

bedah

- Pengisian

lengkap

mengenai

assesmen bedah

di Catatan

Perkembangan

Pasien

Pencapaian dalam 3

bulan 96,95% sudah

mendekati target

100%

- Monev

- Sosialisasi SPO

mengenai assesmen

pra bedah

- Peningkatan kepatuhan

DPJP dalam pengisian

form assesmen pra

bedah terkait informasi

pasien, Analisa dan

rekomendasi yang

diberikan.

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100.00% 100.00% 100.00% 100% 100% 100%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Pre

sen

tase

EVALUASI ASSESMEN PRA BEDAH

K. Form Monitoring proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam

a. Tabel



yang dimonitoring pasca

anastesi dan sedasi dalam

497 370 433

2 Jumlah pasien operasi 497 370 433

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b.Grafik

c.Analisa Data

Perbandingan Periode (perbulan) April sampai juni 100% sudah mencapai target. Hal ini

disebabkan karena kepatuhan petugas baik dokter maupun penata anastesi tetap mengisi

form monitoring proses pemulihan dan sedasi dalam yang berisi tentang kondisi fisiologis

pasien atau tanda tanda vital.

d.PDSA


Meningkatkan

capaian

pengisian form

monitoring

proses

pemulihan dan

sedasi dalam

- Pengisian

lengkap oleh

petugas

anastesi tentang

monitoring

proses

pemulihan dan

sedasi dalam

Pencapaian dalam 3

bulan sudah

mencapai target

100%

- Peningkatan kepatuhan

petugas untuk

pengisian form

monitoring proses

pemulihan dan sedasi

dalam

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100.00% 100.00% 100.00% 100% 100% 100%

0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%

100.00%120.00%

Pre

sen

tase

FORM MONTORING PROSES PEMULIHAN DAN SEDASI

DALAM

L. Evaluasi surgical safety checklist

a. Tabel



dilakukan surgical safety

checklist dalam 1 bulan

482 454 427


dilakukan pembedahan

dalam 1 bulan

497 463 433

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b.Grafik

c.Analisa Data

Perbandingan Periode April samapai juni sudah 100% sudah mencapai target, hal ini

dikarenakan kepatuhan petugas dalam melaksanakan surgical safety checklist yang berisi

tentang tepat prosedur, tepat pasien dan tepat diagnose serta tindakan.

d.PDSA


Meningkatkan

dan

mempertahankan

capaian

mengenai

surgical safety

checklist

- Pengisian

lengkap oleh

petugas

mengenai

surgical safety

checklist

Pencapaian dalam 3

bulan sudah

mencapai target

100%

- Peningkatan

kepatuhan petugas

untuk pengisian form

surgical safety

checklist

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100.00% 100.00% 100.00% 100% 100% 100%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Pre

sen

tase

EVALUASI SURGICAL SAFETY CHECKLIST

M. Pelaksanaan Assesmen pra sedasi dan pra anastesi

a. Tabel



elektif yang dilakukan

assesmen pra sedasi dan

anastesi

390 370 293


elektif

390 370 293

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b.Grafik

c.Analisa Data


dikarenakan kepatuhan petugas dalam melaksanakan atau mengisi assesmen pra sedasi

dan pra anastesi.

d.PDSA


Meningkatkan

dan

mempertahankan

capaian

pelaksanaan

assesmen pra

sedasi dan pra

anastesi

- Pengisian form

assesmen pra

sedasi dan pra

anastesi oleh

petugas

- Pencapaian

dalam 3 bulan

sudah

mencapai

target 100%

- Peningkatan

kepatuhan petugas

dalam pelaksanaan

atau pengisian

assesmen pra sedasi

dan anastesi

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100.00% 100.00% 100.00% 100% 100% 100%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Pre

sen

tase

PELAKSANAAN ASSESMEN PRA SEDASI DAN PRA ANASTESI

N. Proses monitoring status fisiologis selama anastesi

a. Tabel



dimonitoring status

fisiologis

497 463 433

2 Jumlah Pasien operasi

dalam 1 bulan

497 463 433

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b.Grafik

c.Analisa Data


dikarenakan kepatuhan petugas dalam proses monitoring status fisiologis selama anstesi

d.PDSA


Meningkatkan

dan

mempertahankan

capaian mutu

mengenai proses

monitoring status

fisiologis selama

anastesi

- Peningkatan

kepatuhan

petugas dalam

proses

monitoring

status fisiologis

selama anastesi

- Pencapaian

dalam 3 bulan

sudah

mencapai

target 100%

- Peningkatan

kepatuhan petugas

dalam proses

monitoring status

fisiologis selama

anastesi

- Peningkatan kualitas

pelayanan sesuai

SPO

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100.00% 100.00% 100.00% 100% 100% 100%

0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%

100.00%120.00%

Pre

sen

tase

PROSES MONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA

ANASTESI

O. Konversi tindakan dari local atau regional ke general anastesi

a. Tabel


1 Jumlah konversi tindakan

dari local/regional ke

general anastesi

3 5 5

2 Jumlah Pasien operasi

dalam 1 bulan

497 463 433

3 Prosentase 0,60 1,07% 1,15%

4 Rata-Rata 0,94%

Target 0%

b.Grafik

c.Analisa Data

Perbandingan Periode bulan April 0,60%, mei meningkat 1,07% dan menurun dibulan juni

1,15% dengan rata rata 0,94% mendekati target 0%. Hal ini dikarenakan setelah dilakukan

tindakan pembiusan sesuai assesmen awal pra anastesi terkadang pasien gelisah sehhingga

dilakukan tindakan konversi anastesi ke General Anastesi, disatu sisi konversi tindakan ini

untuk kenyamanan petugas dalam bekerja.

d.PDSA


Mempertahankan

dan

meningkatkan

capaian mutu

mengenai

konversi

tindakan

- Pengisian

informed

concent yang

tepat dan

akurat

- Penjelasan dari

dokter anastesi

dan bedah

lebih konkrit

dalam

menjelaskan

tindakan

pembiusan dan

- Pencapaian

0,94% sudah

mendekati

target 0%

- Penggisian informed

concent yang tepat

dan akurat

- Penjelasan dari

dokter anastesi dan

bedah lebih konkrit

dalam menjelaskan

tindakan pembiusan

dan pembedahan

APRIL MEI JUNI


TARGET 5% 5% 5%

0.60% 1.07% 1.15%

5% 5% 5%

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

Pre

sen

tase

pembedahan

HASIL VALIDASI DATA

1. Perbedaan Diagnosa Pre dan Post operasi

Judul Indikator Perbedaan Diagnosa Pre dan Post operasi

Numerator Jumlah pasien yang mengalami ketidak sesuian

diagnose pre dan post operasi

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi

pada periode yang sama

Sumber Data RM

Capaian Indikator 2,2% (97,8% kesesuaian data diagnose pre dan post

operasi)



Metode Validasi 1. Menggunakan sample random sampling pasien

menjadi 205 pasien


3. Analisa data

Hasil Validasi Hasil validasi 3,90%

Hasil Analisis 1. 8/205x100% = 3,90% (96,09%)

2. 96.09/97,80x100% = 98,25 > 90%


Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan


Denominator.

2. Ketepatan waktu pemberian antibiotic profilaksis 30-60 menit seselum tindakan operasi

Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian antibiotic

profilaksis 30-60 menit seselum tindakan

operasi

Numerator Jumlah pasien yang diberikan antibiotic profilaksis

yang pemberiannya tepat waktu 30-60 menit

sebelum tindakan pembedahan 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang seharusnya diberikan

antibiotic profilaksis dalam 1 bulan

Sumber Data RM

Capaian Indikator 95,97%

Jumlah Pasien 497


Metode Validasi 1. Menggunakan sample random sampling 497 pasien

menjadi 205 pasien


3. Analisa data

Hasil Validasi Hasil validasi 95,1%

Hasil Analisis 1. 195/205x100% = 95,1%

2. 95,1/95.97x100% = 99.09% > 90%


Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan


Denominator.


Judul Indikator Jumlah pasien yang tertunda operasinya

Numerator Jumlah pasien yang tertunda operasinya

Denominator Jumlah pasien operasi elektif

Sumber Data RM

Capaian Indikator 0%

Jumlah Pasien 390



menjadi 205 pasien


3. Analisa data

Hasil Validasi Hasil validasi 0%

Hasil Analisis 1. 0/205x100% = 0%

2. 0/0x100% = 0 (100% tidak ada penundaan operasi

elektif)% > 90%


Rencana Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan


Denominator

4. Kejadian desaturasi

Judul Indikator Kejadian desaturasi

Numerator Jumlah pasien yang mengalami desaturasi pada

saat dilakukan sedasi sedang berat dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan sedasi

sedang berat pada bulan tersebut

Sumber Data RM


Jumlah Pasien 497



menjadi 205 pasien


3. Analisa data

Hasil Validasi Hasil validasi 0%


2. 0/0x100% = 0 (100% tidak ada kejadian

desaturasi)% >90%


Rencana Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan


Denominator

14. VIP

A. Angka kematian pasien > 48 jam

a. Tabel


1 Jumlah kejadian

kematian pasien

rawat inap > 48

Jam dalam 1 (satu)

bulan

2 6 0

2 Jumlah seluruh

pasien rawat inap

dalam 1 (satu)

bulan

96 86 61

3 Prosentase 2,08% 6,97% 0%

4 Rata-Rata 3,01%

Target 0%

b.Grafik

c.Analisa Data

Angka kematian pasien pada bulan april 2,08% meningkat dibulan mei 6,97% dan

menurun dibulan juni 0% dengan rata rata 3,01% masih belum mencapai target

0%, hal ini karenakan keadaan atau perjalanan penyakit pasien pada waktu masuk

rumah sakit sudah pada tahap yang lanjut, sehingga metode-metode pelayanan

medis yang efektif tidak ada. Catatan medis memperlihatkan bahwa kejadian

penyebab yang mengakibatkan kematian sewajarnya tidak dapat diperkirakan.

d. PDSA


APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

2.08%

6.97%

0% 0% 0% 0% 0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

Pre

sen

tase

ANGKA KEMATIAN PASIEN > 48 JAM BULAN APRIL -

JUNI 2019

Menurunk

an angka

kematian

pasien

lebih dari

48 jam

Sosialisasi

kepada

seluruh

DPJP dan

perawat di

RSUD

Kota

Mataram

untuk

menurunk

an angka

kematian

pasien >

48 Jam

d. Struktur

e. SPO ada dan SDM ada

f. Proses



ada di pelayanan medis di unit

masing -masing

g. OutCome

Masih tingginya angka kematian

pasien > 48 Jam

4. Monev dan

sosialisasi

5. Perlunya

peningkatan

kesadaran

petugas dalam

mmenignkatkan

pelayanan

sesuai SPO.

6. Supervisi dari

Karu unit

masing-masing

ruangan.

B. Presentasi Kejadian pasien jatuh

a. Tabel


1 Jumlah Pasien yang jatuh 1 0 0



(satu) bulan

96 86 61


4 Rata-Rata 0,34%

5 Target <3%

b.Grafik

c.Analisa Data

Data mengenai presentase kejadian pasien jatuh pada bulan April sebanyak 1% dan

bulan mei 0% dan juni yaitu 0%. Rata -rata 0,34% sudah mencapai target < 3%.

Ditemukan insiden pasien jatuh pada bulan April sebanyak 1 pasien. Hal ini bisa

diakibatkan karena petugas tidak melakukan assesmen resiko jatuh pada pasien,

tidak memasang sampiran bed, dan tidak adanya gelang penandaan resiko jatuh

d.PDSA


APRIL MEI JUNI


TARGET 3% 3% 3%

1%

0% 0%

3% 3% 3%

0%

1%

2%

3%

4%

Pre

sen

tase

PRESENTASI PASIEN JATUH

Mengurangi

insiden

pasien jatuh

Sosialisasi

kepada

petugas

mengenai

SPO

kepatuhan

pengurangan

resiko cedera

pada pasien

jatuh




7. Monev dan

sosialisasi

kembali

mengenai SPO

insiden

keselamatan

pasien

8. Supervise dari

karu unit

maisng-masing

9. Peningkatan

kepatuhan

petugas dalam

melakukan

upaya preventif

pencegahan

pasien jatuh

C. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap

a. Tabel




tanggal lahir

96 86 83


diidentifikasi

96 86 83

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b.Grafik

c.Analisa Data

Kepatuhan identifikasi pasien secara benar sudah mencapai target 100%. Hal ini

dikarenakan semua petugas setiap akan tindakan melakukan identifikasi pasien terlebih

dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang pasien.




D. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%120%

Pre

sen

tase


a. Tabel



yang dilakukan

READBACK dengan


bulan

15 14 20


verbal yang


bulan

17 `15 20

3 Prosentase 88,23% 93,33% 100%

4 Rata-Rata 93,85%

Target 100%

b.Grafik

c.Analisa Data


88,23% , pada bulan mei 93,33 % dan juni meningkat 100 %. Rata rata 93,85%

hampir mencapai target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung

melakukan readback saat menerima instruksi via telepon oleh dokter spesialis.

d. PDSA


Mempertaha

nkan capaian

indikator

mutu

mengenai

kepatuhan

dalam

melaksanaka

n readback.

Sosialisasi

tentang

SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback.



93,85% sudah mendekati

target 100%

Monev dan

sosialisasi

kembali

mengenai SPO

penerapan

komunikasi

dengan

readback

Supervise dari

karu unit

maisng-masing

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100%

93.33% 88%

100% 100% 100%

80%85%90%95%

100%105%

Pre

sen

tase

KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN

METODE READ BACK

E. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi

(high alert)

a.Tabel



dengan kewaspadaan



6 5 5




alert)

6 5 5

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data





o Ganti Indikator mutu unit baru

o Pertahankan capaian indicator mutu unit

F. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

a. Tabel






jam

96 86 83



1bulan

96 86 83

3 Prosentase 100% 100% 100%

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

50%

100%

150%

Pre

sen

tase


MELAKUKAN OBAT HIGH ALERT

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b.Grafik

c.Analisa Data








G. Jam visite dokter spesialis

a. Tabel




08.00 - 14.00

485 395 530



506 401 536

3 Prosentase 95,8% 98,5% 98,8%

4 Rata-Rata 97,7%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data


penurunan sebesar 98,5% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar 98,8%

dengan rata rata 97,7% Hal ini dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

50%

100%

150%

Pre

sen

tase


PADA PASIEN JATUH

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

95.80%

98.50% 98.80% 100% 100% 100%

92.00%

94.00%

96.00%

98.00%

100.00%

102.00%

Pre

sen

tase


IGD datangnya lebih dari jam 14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien


d. PDSA


Meminta

dokter untuk

melakukan

visite sesuai

SPO

Sosialisasi

kepada

DPJP

melakukan

visite sesuai

SPO




97,7%

o Mengingatkan

SPO jam visit

DPJP

o Bertemu

langsung dengan

DPJP untuk

mengingatkan

jam visit

15. PSC

A. Respond Time panggilan gawat darurat

a. Tabel


1 Jumlah Panggilan dalam

1 (satu) hari

53 34 41

2 Jumlah Panggilan gadar

(redzone) dalam 1 (satu)

bulan

11 13 8

3 Hasil 4,81

menit

2,61

menit

5,12

menit

4 Rata-Rata 4,18 menit

Target < 10 menit

b.Grafik

c.Analisa Data

Pada Bulan April respond time panggilan gawat darurat sebesar 4,81 memnit dan

megalami penurunan di bulan mei sebesar 2,61 menit tetapi pada bulan juni

APRIL MEI JUNI

HASIL (PRESENTASE) 4.81 2.61 5.12

TARGET 10.00 10.00 10.00

4.81 2.61

5.12

10.00 10.00 10.00

0.00

5.00

10.00

15.00

Pre

sen

tase

RESPON TIME PANGGILAN GAWAT

DARURAT

mengalami kenaikan sebesar 5,12 menit. Rata-rata dalam 3 bulan 4,64 menit

sudah mencapai target sebesar < 10 menit


o Mempertahankan capaian indicator mutu unit


o Mempertahankan kualitas pelayanan sesuai SPO

B. Waktu Persiapan

a. Tabel


1 Total Waktu persiapan < 2 menit

dalam 1 (satu) Bulan

46 29 62

2 Jumlah Panggilan yang masuk

dalam waktu 1 (satu) Bulan

53

34 60

3 Prosentase 0,86

menit

0,85

menit

1,03

menit

4 Rata-Rata 0,91 menit

Target < 2 menit

b.Grafik

c.Analisa Data

Pada Bulan April waktu persiapan sebesar 0,86 menit dan mengalami penurunan di

bulan mei sebesar 0,85 menit dan mengalami kenaikan dibulan juni sebesar 1,03

menit. Rata-rata dalam 3 bulan 0,91 menit sudah mencapai target sebesar < 2 menit





C. Kepuasan Pasien

a. Tabel


1 Jumlah komulatif hasil

kepuasan pasien yang di

30

APRIL MEI JUNI

HASIL (PRESENTASE) 0.86 0.85 1.03

TARGET 2.00 2.00 2.00

0.86 0.85 1.03

2.00 2.00 2.00

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

Pre

sen

tase

WAKTU PERSIAPAN

survei

2 Jumlah total pasien yang

disurvei

35

3 Prosentase 85,7%

4 Rata-Rata 85,7%

Target >80%

b.Grafik

c.Analisa Data

Pada Bulan April angka kepuasan pasien sebesar 85% dan mengalami penurunan di

bulan mei sebesar 81,5 % dan mengalami kenaikan di bulan juni sebesar 85,7%.

Rata-rata dalam 3 bulan 84,06% sudah mencapai target sebesar > 80 %





III. PENUNJANG

1. HEMODIALISA

A. Jumlah adequasi pasien HD reguler berdasarkan URR ≥ 70%

a. Tabel


1 Jumlah adequasi pasien

HD reguler berdasarkan

URR ≥ 70%

18

2 Jumlah hasil adequasi

pasien HD reguler

51

3 Prosentase 35%

4 Rata-rata 35%

5 Target 100%

Ket. Data diambil per 3 bulan

JUNI


TARGET 80%

85.7%

80%

76.0%

78.0%

80.0%

82.0%

84.0%

86.0%

88.0%

Pre

sen

tase

KEPUASAN PASIEN

b. Grafik

c. Analisa Data

Data mengenai jumlah adequasi pasien HD regular berdasarkan URR ≥ 70% hanya dibuat di bulan juni, karena berdasarkan literatur pemeriksaan URR

lebih optimal dilakukan 3 bulan sekali. Dari hasil pemeriksaan didapatkan

prosentase 35% untuk jumlah adequasi pasien berdasarkan URR, masih jauh

dari target 100%. Hal ini dikarenakan masih banyak pasien Hemodialisa yang

akses vaskulernya belum optimal, kualitas Quick of blood (qb) yang masih

banyak belum mencapai kecepatan minimal 250 ml/min, dan durasi HD yang

masih dibawah 5 jam yang dimana standarnya untuk HD regular 2-3 kali

seminggu adalah 10-12 jam

d. PDSA


Mengupayakan

angka URR

pasien HD bisa

melebihi 70%

- Petugas HD

mengupayakan

bekerja sesuai

SOP di HD

terkait

memaksimalkan

Qb,durasi HD

dan keoptimalan

akses vaskuler

- Capaian

target

standar

100%

- Validasi

data

capaian

target ini

- Pengaturan

setting qb di

mesin HD

minimal

250ml/min

dengan melihat

kondisi pasien

HD

- Memastikan

pasien HD

memiliki akses

vaskuler yang

gold standar

yaitu akses AV

Shunt

- Menambah

durasi waktu

HD 10-12 jam

perminggu

- Monitoring

supervise Ka

Unit

ditingkatkan

e. Validasi Data

APRIL

HASIL (PRESENTASE) 35%

TARGET 100%

35%

100%

0%

50%

100%

150%

Pre

sen

tase

JUMLAH ADEQUASI PASIEN HD REGULER

BERDASARKAN UUR ≥ 70%


Judul Indikator Jumlah adequasi pasien HD reguler

berdasarkan URR ≥ 70%

Numerator Jumlah adequasi pasien HD reguler

berdasarkan URR ≥ 70%

Denominator Jumlahtotal pasien HD regular

Sumber Data Buku URR




Metode Validasi 1. Menggunakan total sampling 50 sample


3. Analisa data

Hasil Validasi Hasil validasi 35 %


2. 35/35 x100% = 100% > 90%

Kesimpulan Data adequasi HD sudah akurat

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada

perubahan pic data, pengumpul data, sumber data,

Numerator, Denominator.

B. Jumlah kejadian reaksi transfusi di instalasi hemodialisa

a. Tabel


1 Jumlah kejadian

reaksi transfusi

0 0 0

2 Jumlah semua

tindakan transfusi

darah

22 14 17


4 Rata-rata 0%

5 Target 0%

b. Grafik

c. Analisa Data

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pre

sen

tase

JUMLAH KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI DI INSTALASI

HEMODIALISA


Data mengenai reaksi tranfusi di HD dari periode April sampe juni0% sudah

mencapai target 0%, hal ini dikarenakan bahwa semua petugas di ruang HD

sudah melakukan prosedur tranfusi dengan benar terutama melakukan double

check saat menerima labu darah dari ruang rawat inap.

d. PDSA


Mempertahankan

Capaian

indicator sesuai

target 0%

- Mempertahankan

dan

meningkatkan

kepatuhan

petugas untuk

bekerja sesuai

SOP saat

melakukan

tranfusi darah

- Capaian

target

standar 0%

- Validasi

data

capaian

target ini

- Supervisi Ka Unit

- Melakukan tranfusi

darah dengan melihat

SOP terutama saat

double check

- Menjelaskan prosedur

tranfusi kepada pasien

dan keluarga serta

menganjurkan untuk

pengisian informed

concent

e. Validasi Data

C. Tingkat kepuasaan pasien terhadap pelayanan HD

a. Tabel


Judul

Indikator Kejadian reaksi tranfusi di HD

Numerator Jumlah kejadian reaksi transfuse

Denominator Jumlah seluruh pasien tranfusi

Sumber Data RM

Capaian

Indikator

0%


Justifikasi

Perlu Validasi

Data baru dikumpulkan

Metode

Validasi

1. Menggunakan total sampling 22 pasien


3. Analisa data



2. 0/0 x100% = 0 % (100% tidak terjadi reaksi tranfusi) >

90%

Kesimpulan Data adequasi HD sudah akurat



1 Jumlah pasien dan

keluarga yang

menyatakan puas

terhadap

pelayanan HD

2 Jumlah seluruh

pasien yang

menjalani HD

3 Prosentase 90,798%

4 Rata rata 90,798%

5 Target >80%

Ket: Data diambil pertiga bulan kordinasi dengan HUMAS

b.Grafik

c.Analisa Data

Data mengenai tingkat kepuasan terhadap pelayanan HD sebesar 90,79 % sudah

melebihi target> 80%. Hal ini menandakan bahwa rata rata pasien HD sudah

sangat puas dalam pelayanan Hemodialisa. Tingkat kepuasan pasien terhadap

pelayanan HD juga dikarenakan semua petugas sudah melakukan pelayanan

dengan baik dari sejak pasien datang, saat HD dan saat pasien selesai HD. Data

mengenai tingkat kepuasan pasien diperoleh dengan berkordinasi dari HUMAS.



o Ganti indicator mutu unit yang baru

o Peningkatan kualitas pelayanan di ruang HD

D. Jumlah pasien HD dengan infeksi akses vaskuler

a. Tabel

JUNI

HASIL (PRESENTASE) 91%

TARGET 80%

91%

80%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

Pre

sen

tase

TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN HD

BULAN APRIL-JUNI 2019


1 Jumlah pasien HD dengan infeksi akses

vaskuler

5 3 3

2 Jumlah seluruh pasien yang mnejalani

HD

614 674 615

b.Grafik

c.Analisa Data

Data mengenai jumlah pasien HD yang infeksi akses vaskuler pada bulan April

0,81% mengalami penurunan dibulan mei 0,44%, juni 0,48%. Rata-rata

pertigabulan 0,57% dan mendekati target 0%. Hal ini karena masih ada pasien

dengan akses vaskuler yang menggunakan double lumen mengalami infeksi setelah

pemakaian lebih dari satu bulan. Dilain hal kurangnya pemahaman pasien dan

keluarga tntang kebersihan luka, kurangnya edukasi dari staff atau petugas medis

mengenai perawatan luka serta ketidakpatuhan pasien dan keluarga untuk

melakukan kontrol rutin ke Poli merupakan penyebab terjadinya infeksi akses

vasklular.

d.PDSA


Meningkatkan

capaian sesuai

target 0%

- Meningkatkan

kepatuhan

petugas untuk

memberikan

pelayanan rawat

luka sesuai SOP

- Supervisi Karu

- Edukasi pasien

dan keluarga

- Capaian

target

0,57% dari

standar 0%

- Validasi data

- Supervisi Ka Unit

- Peningktanan

capaian mutu

dengan selalu

meningkatkan

kualitas pelayanan

mengenai rawat

luka di ruang

Hemodialisa

- Peningkatan

edukasi ke pasien

dan keluarga

- Menganjurkan

pasien dan

keluarga untuk

rutin kontrol ke

Poli Penyakit

Dalam dn Poli

Bedah

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

0.81%

0.44% 0.48%

0% 0% 0% 0.00%

0.10%

0.20%

0.30%

0.40%

0.50%

0.60%

0.70%

0.80%

0.90%P

rese

nta

se

JUMLAH PASIEN HD DENGAN INFEKSI AKSES VASKULER

3 Prosentase 0,81 0,44%% 0,48%

4 Rata rata 0,57%

5 Target 0%

e.Validasi Data

Judul Indikator Jumlah pasien HD dengan infeksi akses vaskuler

Numerator Jumlah pasien HD dengan infeksi akses vaskuler

Denominator Jumlah pasien yang menjalani hemodialysis

Sumber Data RM

Capaian

Indikator

5%


Justifikasi Perlu

Validasi

Data baru dikumpulkan


pasien


3. Analisa data



2. 5/5 x100% = 100% > 90%




E. Jam Visite Dokter Spesialis

a. Tabel



antara jam 08.00 - 14.00

24 26 17


dokter spesialis

24 26 17

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Data mengenai jam visite dokter spesialis periode April sampe juni 100% dan

sudah sesuai target. Hal ini menunjukkan kepatuhan dokter spesialis sudah baik

karena sudah melakukan visite sesuai jam kerja yaitu jam 08.00-14.00.


o Mempertahankan capaian mutu


F. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap

a. Tabel





lahir

614 674 615


diidentifikasi

614 674 615

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b.Grafik

c.Analisa Data

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


Kepatuhan identfikasi pasien di ruang HD sudah 100 persen dan sesuai target, hal ini

karena setiap akan dimulai tindakan HD pasien dilakukan identifikasi dengan mengecek

nama, tanggal lahir, nomer RM dan DPJP


o Pertahankan Capaian Indikator mutu

o Ganti dengan Indikator mutu unit yang baru

F. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan

tinggi (high alert)

a. Tabel


1 Jumlah pemberian obat dengan

kewaspadaan tinggi (high alert)

yang dilakukan double check

48 60 50

2 Jumlah seluruh pasien yang diberi

obat dengan kewaspadaan tinggi

(high alert)

50 63 50

3 Prosentase 96% 95,23% 100%

4 Rata-Rata 97,07%

Target 100%

b. Grafik

c. Analisa Data

Kepatuhan dalam double check obat high alert didapatkan data dari April 96%,

mei 95,23% dan juni sudah mencapai target 100%. Hal ini dikarenakan setiap

tindakan yang ada pemberian obat high alert petugas melakukan double check

terlebih dahulu.

d. PDSA


APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

96% 95.2%

100% 100% 100% 100%

92%

93%

94%

95%

96%

97%

98%

99%

100%

101%

Pre

sen

tase


MELAKUKAN DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT

Meningkatkan

Penerapanlabeling

highalertuntuk

pasienrawat inap

Pelaksanaan

Sosialisasi

pentingnyalabeling

padaobathigh alert

kepada

seluruhpetugas

1. Struktur

d. SOP ada

e. SDM ada

(apoteker, asisten

apoteker, perawat)

f. fasilitas ada

2.Proses

Terlaksananya

pelabelan obat high


3. Outcome


safety dan mutu

pelayanan


monitoring terhadap

pelaksanaan

penerapanlabeling


RTL :




masing tersebut


Tim Komite Mutu ,


masing – masing


(bukti supervisi)





tambahan tabel



RSUD


double Check /


LASA


a. Tabel



masuk ruang HD yang

dilakukan asesmen


jam

614 674 615

2 Jumlah total pasien

perbulan

614 674 615

3 Prosentase 100% 100% 100%

4 Rata-Rata 100%

Target 100%

b.Grafik

c.Analisa Data

Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh sudah mencapai

100% dan sesuai target. Hal ini dikarenakan semua pasien yang sedang menjalankan

HD di lakukan assesmen resiko jatuh dengan menilai skor jatuh pasien.



o Pertahankan capaian indicator mutu

2. REHABILITASI MEDIK

A. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehab Medik yang direncanakan

a. Tabel


1 Jumlah seluruh pasien yang di

drop out selama 3(tiga) bulan

3 4 0

2 Jumlah seluruh pasien yang di

program rehabilitasi medik

325 433 234

3 Prosentase 0,9% 0,9% 0%

4 Rata-Rata 0,06%

5 Target 0%

b. Grafik

c. Analisa Data

APRIL MEI JUNI


TARGET 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre

sen

tase


AKIBAT PASIEN JATUH

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

0.9% 0.9%

0% 0% 0% 0% 0.0%

0.2%

0.4%

0.6%

0.8%

1.0%

Pre

sen

tase

KEJADIAN DROP OUT PASIEN TERHADAP PELAYANAN REHAB

MEDIK YANG DIRENCANAKAN BULAN APRIL - JUNI 2019

Pada Bulan April-Mei Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab medic

yang direncanakan sebesar 0,9 % dan pada bulan juni mengalami penurunan sebesar

0%. Rata-rata dalam 3 bulan 0 ,06% hampir mencapai target sebesar 0 %


o Pertahankan kualitas pelayanan sesuai SPO

o Meningkatkan dan mempertahankan capaian indicator mutu unit

o Peningkatan kualitas staff medis

B. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

a. Tabel



mengalami kesalahan

tindakan

2 2 0


yang di program

rehabilitasi medik

373 462 340

3 Prosentase 0,5% 0,4% 0%

4 Rata-Rata 0,03%

Target 0%

b. Grafik

c. Analisa Data

Pada Bulan April tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic

sebesar 0,50% dan mengalami penurunan 0,4 % dan 0% di bulan mei – juni. Rata-

rata dalam 3 bulan 0,03% hamper mencapai target sebesar 0 %





D. Waktu tunggu kedatangan dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi

APRIL MEI JUNI


TARGET 0% 0% 0%

0.5%

0.4%

0% 0% 0% 0% 0.0%

0.1%

0.2%

0.3%

0.4%

0.5%

0.6%

Pre

sen

tase

TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN TINDAKAN

REHABILITASI MEDIK

a. Tabel


1 Jumlah kumulatif waktu

tunggu pasien Instalasi Rehab

Medik yang disurvey dalam 1

bulan

2 Jumlah total pasien dalam 1

bulan

3 Prosentase 64 menit 70 menit 70 menit

4 Rata-Rata 68 menit

5 Target 60 menit

b. Grafik

c. Analisa Data

Pada Bulan April Waktu tunggu kedatangan dokter spesialis kedokteran fisik dan

rehabilitasi sebesar 64 menit dan mengalami kenaikan yang sama di bulan mei – juni

sebesar 70 menit. Rata-rata dalam 3 bulan 68 menit hampir mencapai target sebesar 60

Menit





o Peningkatan Kepatuhan Dokter Spesialis

E. Kepuasan Pasien

APRIL MEI JUNI

HASIL (PRESENTASE) 64 70 70

TARGET 60 60 60

64

70 70

60 60 60

54

56

58

60

62

64

66

68

70

72

Pre

sen

tase

WAKTU TUNGGU KEDATANGAN DOKTER SPESIALIS

KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

a. Tabel


1 Jumlah kumulatif

hasil penilaian

dari pasien yang

disurvey

2 Jumlah total

pasien yang

disurvey dalam 1

bulan

3 Prosentase 90,909%

4 Rata-Rata 90,909%

5 Target 90%

Ket: Data diambil pertiga bulan berkordinasi dengan Humas

b. Grafik

c. Analisa Data

Data diambil per triwulan sehingga data hanya diambil bulan juni sebesar 90,91 %.

Rata-rata dalam 3 bulan 90,90% menit hampir mencapai target sebesar 90 %






3. INDIKATOR MUTU FARMASI

JUNI


TARGET 90%

90.91%

90%

89.40%

89.60%

89.80%

90.00%

90.20%

90.40%

90.60%

90.80%

91.00%

Pre

sen

tase

KEPUASAN PASIEN

A. Angka Insiden Kesalahan Pemberian Obat

a. Tabel

No Keterangan April Mei Juni Jumlah

1 Jumlah insiden

kesalahan pemberian

obat

3 6 5 14

2 -

3 Prosentase 14

4 Target 0

b. Grafik

c. Analisa

Pada bulan April Jumlah insiden kesalahan pemberian obat sebanyak 3 insiden, bulan

Mei 6 insiden dan bulan Juli 5 insiden.


1) Melakukan sosialisasi terkait SOP penerimaan resep

2) Melakukan sosialisasi terkait SOP penyiapan obat

3) Melakukan sosialisasi terkait SOP penyerahan obat

4) Melakukan sosialisasi 7 benar obat

e. Validasi Data

Angka insiden kesalahan pemberian obat Pada Bulan April

No ASPEK DESKRIPSI

1 Judul Indikator Angka insiden kesalahan pemberian

obat

2 Definisi operasional Jumlah insiden kesalahan pemberian

obat pada pasien di Instalasi Farmasi


mutu

Mangamati insiden kesalahan

pemberian obat pada pasien yang

dapat mempengaruhi keselamatan

pasien

4 Dasar pemikiran/alasan

pemilihan indicator

Adanya laporan kesalahan pemberian

obat di Apotek. Dan diduga bahwa

laporan yang masuk hanya sebagian

kecil dari fakta sebenarnya

5 Pembilang (Numerator) Jumlah insiden kesalahan pemberian

obat

6 Penyebut (Denomerator) -

7 Formula pengukuran Jumlah insiden kesalahan obat

8 Metodologi Penghitungan laporan insiden

0

1

2

3

4

5

6

7

APRIL MEI JUNI

Jum

lah

Ke

jad

ian

Angka Insiden

Angka Insiden

pengumpulan data

9 Cakupan data 0 %

10 Frekuensi pengumpulan

data

Setiap ditemukan insiden kesalahan

pemberian obat

11 Frekuensi analisi data Setiap minggu

12 Metodologi analisis data Kuantitatif (mean, run chart, bar chart

dan kualitatif RCA )

13 Sumber data Laporan insiden dari apotek

Laporan insiden dari instalasi farmasi

Laporan dari pasien/keluarga

14 Penanggung jawab

pengumpul data

PIC Instalasi Farmasi


feedback hasil

pemantauan

Rapat monitoring dan evaluasi

Publikasi di Web. Sesuai persetujuan

Direktur



3


Oleh Validator

Menggunakan metode random sampling.

Kesalahan Pemberian obat yang

ditemukan sejumlah 2.

18. Hasil Analisis 2 / 3 x 100% = 66,7 % →< 90 %

19. Kesimpulan Data belum valid.

20. Tindak Lanjut Nilai Perhitungan data oleh orang kedua

menunjukkan angka 2 sehingga data yg

terkumpul dinyatakan tidak akurat / Valid

sehingga perlu di validasi ulang pada

bulan berikutnya.

Angka insiden kesalahan pemberian obat bulan Mei

No ASPEK DESKRIPSI

1 Judul Indikator Angka insiden kesalahan pemberian

obat

2 Definisi operasional Jumlah insiden kesalahan pemberian

obat pada pasien di Instalasi Farmasi

3 Tujuan dan dimensi mutu Mangamati insiden kesalahan

pemberian obat pada pasien yang

dapat mempengaruhi keselamatan

pasien


pemilihan indicator



laporan yang masuk hanya sebagian

kecil dari fakta sebenarnya

5 Pembilang (Numerator) Jumlah insiden kesalahan pemberian

obat

6 Penyebut (Denomerator) -


8 Metodologi

pengumpulan data

Penghitungan laporan insiden

9 Cakupan data 0 %

10 Frekuensi pengumpulan

data


pemberian obat


12 Metodologi analisis data Kuantitatif (mean, run chart, bar chart

dan kualitatif RCA )




14 Penanggung jawab

pengumpul data



feedback hasil

pemantauan



Direktur



6


Oleh Validator

Menggunakan metode random sampling

hanya ditemukan 4 kejadian kesalahan

pemberian obat.

18. Hasil Analisis 4 / 6 x 100% =66,7 % →< 90 %

19. Kesimpulan Data belum valid



terkumpul dinyatakan tidak akurat / Valid

sehingga perlu di validasi ulang pada

bulan berikutnya.

Angka insiden kesalahan pemberian obat bulan Juni

No ASPEK DESKRIPSI

1 Judul Indikator Angka insiden kesalahan pemberian obat

2 Definisi operasional Jumlah insiden kesalahan pemberian obat

pada pasien di Instalasi Farmasi


mutu

Mangamati insiden kesalahan pemberian

obat pada pasien yang dapat

mempengaruhi keselamatan pasien

4 Dasar

pemikiran/alasan

pemilihan indicator



laporan yang masuk hanya sebagian kecil

dari fakta sebenarnya

5 Pembilang

(Numerator)

Jumlah insiden kesalahan pemberian obat

6 Penyebut

(Denomerator)

-


8 Metodologi

pengumpulan data

Penghitungan laporan insiden

9 Cakupan data 0 %

10 Frekuensi

pengumpulan data


pemberian obat



data

Kuantitatif (mean, run chart, bar chart dan

kualitatif RCA )




14 Penanggung jawab

pengumpul data



feedback hasil

pemantauan



Direktur



5


Oleh Validator


hanya ditemukan 5 kejadian kesalahan

pemberian obat.

18. Hasil Analisis 5 / 5 x 100% =100 % →> 90 %

19. Kesimpulan Data valid



terkumpul dinyatakan akurat / Valid sehingga

Tidak perlu di validasi ulang pada bulan

berikutnya.

f. PDSA

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan

angka tidak

terjadinya

kesalahan

pemberian obat

(medication error)

SosialisasiSPO dan

motivasi petugas

untuk melaporkan

setiap kesalahan

pemberian obat

e. Struktur

a. regulasi :ada

b. SDM : ada

2. Proses

Ditemukan adanya kesalahan

pemberian obat

3. Outcome

Pemahaman terhadap

pentingnya pelaporan dan

terlapornya kejadian kesalahan

pemberian obat

Sosialisasi,

motivasi,

pencatatan dan

monev kejadian

kesalahan

pemberian obat.

Optimalkan audit

klinis.

B. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Rawat Jalan

a. Tabel


1 Jumlah Resep pelayanan obat di

rawat jalan yang waktu tunggu

kurang dari 30 menit (obat jadi )

dan < 1 jam untuk obat Racikan

disurvei dalam satu bulan

3780 4512 2169 10461

2 Jumlah lembar resep dalam bulan

tersebut

7120 7711 3681 18512

53,1% 58,5% 58,9% 56,51%

3 Prosentase 56,51%

4 Target 100 %

b. Grafik

c. Analisa

Waktu tunggu pelayanan obat rawat jalan yang terlayani kurang dari 30 menit untuk

obat jadi dan kurang dari 1 jam untuk obat racikan pada bulan April sebesar 57,1%

dari seluruh lembar resep yang terlayani, pada bulan Mei sebesar 58,5%, dan pada

bulan Juni 58,9%.


1) Optimalisasi staff pelayanan

2) Meningkatkan efisiensi sarana dan prasarana (etiket obat dalam bentuk e-etiket, blender

obat ditambah, menyediakan mesin sealing untuk proses peracikan puyer)

e. PDSA

50.00%

51.00%

52.00%

53.00%

54.00%

55.00%

56.00%

57.00%

58.00%

59.00%

60.00%

APRIL MEI JUNI

% L

em

ba

r re

sep

ya

ng

dil

ay

an

i <

30

me

nit

(ob

at

jad

i) d

an

< 1

jam

(o

ba

t ra

cik

an

)


Ketepatan waktu

tunggu pelayanan

obat kurang dari

30 menit (obat jadi

) dan < 1 jam

untuk obat

Racikan di rawat

jalan

Sosialisasidan

motivasi secara

intensif kepada

petugas

1. Struktur

a. SPOada

b.Fasilitasada

2. Proses

Kepala Instalasi

farmasi bertanggung

jawab terhadap

proses monitoring

3. Outcome

Tercapai hampir 100%

- Melakukan

monitoring dan

pemantauan rutin

- Optimalisasi staff

pelayanan

- Meningkatkan

efisiensi sarana dan

prasarana (etiket

obat dalam bentuk e-

etiket, blender obat

ditambah,

menyediakan mesin

sealing untuk proses

peracikan puyer)

C. Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat

a. Tabel


1 Seluruh insiden efek

samping obat pada

pasien rawat inap.

1 2 4 7

2 Jumlah Pasien yang

dirawat inap dalam

1 bulan

7170 7316 3824 18310

0,0001% 0,0003% 0,001% 0,03%

3 Prosentase 0,03%

4 Target 0

b. Grafik

c. Analisa

Insiden serius akibat efek samping obat yang terjadi pada pasien rawat inap pada bulan

April sebanyak 1 orang, bulan Mei 2 orang, dan bulan Juni 4 orang.


1) Optimalisasi staff pelayanan

2) Mengoptimalkan peran farmasi klinis

3) Meningkatkan pelayanan informasi obat ke pasien terkait efek samping obat yang

berpotensi muncul pada pasien.

e. PDSA

0.0000%

0.0002%

0.0004%

0.0006%

0.0008%

0.0010%

0.0012%

APRIL MEI JUNI

%Efek samping Obat

%Efek samping Obat


Meningkatkan

angka tidak

terjadinya

kesalahan

pemberian obat

(medication error)

SosialisasiSPO dan

motivasi petugas

untuk melaporkan

setiap kesalahan

pemberian obat

Struktur

a. regulasi :ada

b. SDM : ada

Proses

Ditemukan adanya kesalahan

pemberian obat pada tahun

2015 dan 2016 namun belum

terlapor

Outcome

Pemahaman terhadap

pentingnya pelaporan dan

terlapornya kejadian kesalahan

pemberian obat

- Sosialisasi,

motivasi,

pencatatan dan

monev kejadian

kesalahan

pemberian obat.

- Optimalkan audit

klinis.

- Usulan prioritas

indicator mutu

lainnya

D. Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium

a. Tabel


1 Jumlah lembar resep

obat yang sesuai daftar

formularium setiap 1

bulan

82516 83218 53171 218905

2 Jumlah seluruh lembar

resep obat yang diorder

dalam 1 bulan

89184 90337 57058 236579

92,5 92,1 93,2 92,6

3 Prosentase 92,6

4 Target 100

b. Grafik

c. Analisa

Peresepan obat yang sesuai dengan formularium pada Bulan April adalah sebesar 92,5%,

bulan Mei 92,1%, dan bulan Juni 93,2%.


1) Sosialisasi kepada dokter bersama direktur terkait pentingnya peresepan sesuai

formularium.

e. Validasi

Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium April

91.50%

92.00%

92.50%

93.00%

93.50%

APRIL MEI JUNI

% i

tem

ob

at

ya

ng

ma

suk

form

ula

riu

m

Peresepan sesuai Formularium

Peresepan sesuai

Formularium

No ASPEK DESKRIPSI

1 Judul Indikator Penulisan Resep Obat Sesuai

Formularium

2 Definisi operasional Penulisan Resep Obat yang sesuai

Formularium oleh Dokter adalah jumlah

item (bukan jumlah pcs) nama/jenis obat

yang ditulis dalam KIO/resep obat yang

sesuai dengan formularium rumah sakit.

Fomularium obat adalah daftar obat yang

digunakan di rumah sakit yang telah

ditetapkan jumlah item nama/jenis obat


mutu

Tergambarnya efisiensi pelayanan obat

kepada pasien

4 Dasar

pemikiran/alasan

pemilihan indicator

.Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah

suatu daftar obat baku beserta peraturannya

yang digunakan sebagai pedoman dalam

pemakaian obat di suatu rumah sakit yang

dipilih secara rasional, berdasarkan informasi

obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah

sakit.

5 Pembilang

(Numerator)

Jumlah item obat yang sesuai daftar

formularium dalam 1 lembar resep setiap 1

bulan

6 Penyebut

(Denomerator)

Jumlah seluruh item obat dalam lembar

resep obat yang diorder dalam 1 bulan

7 Formula pengukuran N / D x 100 %

8 Metodologi

pengumpulan data

Concurrent

9 Cakupan data Sesuai target

10 Frekuensi

pengumpulan data

Harian

11 Frekuensi analisi data Bulanan

12 Target 80%


data

Kuantitatif dan kualitatif

14 Sumber data Survei

15 Penanggung jawab

pengumpul data



feedback hasil

pemantauan




82.516


Oleh Validator

Menggunakan metode random sampling →

89.184 lembar resep dilakukan sampling

(table) menjadi 658 Resep dengan hasil rata

rata 85,1%

18. Hasil Analisis 85,1% : 92,5% x 100 % = 92 % →>90 %

19. Kesimpulan Data hasil monitoring lembar resep akurat.


menunjukkan angka 85,1% sehingga data yg

terkumpul dinyatakan akurat /Valid sehingga

tidak perlu di validasi ulang pada bulan

berikutnya.

f. PDSA


Meningkatkan

angka penulisan

resep sesuai

formularium

Sosialisasidan

motivasi

formularium

1. Struktur: formularium ada

2. Proses

DPJP memahami dan

penggunaan obat sesuai

formularium CP belum

lengkap

3. Outcome

Terlaksanannya pelayanan

pasien sesuai prinsip

peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

Monev dan

sosialisasi hasil

monev secara

berkala

LAMPIRAN IV

DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI INSTALASI FARMASI

No TANGGAL DEPO INSIDEN TIPE INSIDEN

RTL KPC KNC KTC KTD SENTINEL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

16/04/2019 DF IRJA Kesalahan Pemberian

Obat Akibat resep yang tidak jelas terbaca

√

Sosialisasi SOP verifikasi resep dan penyerahan obat

2 18/04/19 DF IGD Kesalahan

pemberian obat √

Sosialisasi SOP verifikasi resep dan penyerahan obat

3 29/04/2019 DF IGD Kesalahan Pelabelan

Obat √

Sosialisasi SOP penyiapan obat

4 14/05/2019 DF IRNA Kesalahan

Pemberian Obat √

Sosialiasi SOP penyiapan dan penyerahan obat


Pemberian Obat √



perhitungan dosis √

Sosialisasi SOP penyiapan obat


Pemberian Obat √



Pemberian Obat √

Sosialisasi SOP

9

27/05/2019 DF IRJA Identitaas pasien dalam ressep tidak

jelas sehingga salah

√

Sosialisasi verifikasi resep

dalam pemberian

obat

10

29/05/2019 DF IRJA Komplain waktu tunggu pasien akibat identitas yang tidak

tepat dalam kelengkapan resep

√

Sosialisasi verifikasi resep

11

31/05/2019 GUDANG

FARMASI Kesalahan Pengiriman Obat

Expired ke depo oleh gudang farmasi

√

Sosialisasi penyimpanan Obat


Pemberian Obat √

Sosialisasi penulisan resep


Pemberian Obat √


14 11/06/19 DF IRJA Kesalahan

Pemberian Obat √

Sosialiasi SOP verifikasi dan penyerahan obat


Pemberian Obat √


15 22/06/19 DF IRJA Kesalahan

Pemberian Obat √


16 24/06/2019 Df IGD

Kesalahan Pemberian Obat

√


4. INDIKATOR MUTU LABORATORIUM

A. Laboratorium Patologi Anatomi

Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Histopatologi

a. Tabel


1 Jumlah komulatif waktu tunggu hasil

pemeriksaan histopatologi jaringan pasien

≤ 7 hari

111 89 59

2 Jumlah pasien yang diperiksa histopatologi

jaringan yang disurvei

132 119 75

3 Prosentase 84.09% 74.78% 44.25%

4 Rata – rata 67.7%

5 Target >80%

b. Grafik

e. Perbandingan Hasil Capaian

Persentase kepatuhan Waktu tunggu hasil pemeriksaan histopatologiyang

didapat pada bulan april sebesar 84,09% dari , bulan mei sebesar 74,78%

dan bulan juni sebesar 44,25%. Persentase kepatuhan Waktu tunggu hasil

pemeriksaan histopatologi paling tinggi pada bulan april. Hasil rata – rata

yang didapatkan dari ketiga bulan tersebut adalah 67,7%. kepatuhan

Waktu tunggu hasil pemeriksaan histopatologi belum mencapai target

>80%.

f. RTL

- Monitoring dan evaluasi di unit

- Meningkatkan supervisi oleh ka instalasi

- Komitmen petugas ditingkatkan

April Mei Juni

Hasil 84.09% 74.78% 44.25%

Target >80% 80% 80% 80%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan

Histopatologi

g. PDSA


Ketepatan waktu

tunggu

pemeriksaan

Histopatologi

kurang dari 7 hari

Sosialisasidan

motivasi secara intensif kepada

petugas laboratorium

1. Struktur

a. SPOada

b.Fasilitasada

2. Proses

Kepala Instalasi Laboratorium bertanggung jawab terhadap

proses monitoring dalam waktu tunggu pemeriksaan Histopatologi kurang dari 7 hari

3. Outcome

Tercapai hampir 80%

- Melakukan

monitoring dan pemantauan

rutin - Lanjutkan

reveral dr.

patologi anatomi

- Analisa indicator adanya

indicator mutu baru yang perlu

ditingkatkan pada pelayanan laboratorium

Waktu tunggu hasil pemeriksaan FNAB

a. Tabel



pemeriksaan FNAB jaringan pasien ≤ 5 hari

10 13 6

2 Jumlah pasien yang diperiksa FNAB yang

disurvei

11 14 7

3 Prosentase 90.9% 92.85% 85.71%


5 Target >80%

b. Grafik


Pada bulan april pasien yang menunggu hasil pemeriksaan FNAB

jaringan pasien ≤ 5 hari ada 10 pasien dari 11 pasien dengan persentase

sebesar 84,09%, sedangkan bulan mei sebanyak 13 pasien dari 14 pasien

dengan persentase 74,78% dan bulan juni sebanyak 6 pasien dari total 7

pasien dengan persentase sebesar 44,25%.

Persentase kepatuhan Waktu tunggu hasil pemeriksaan histopatologi

paling tinggi pada bulan april. Hasil rata – rata yang didapatkan dari

ketiga bulan tersebut adalah 67,7%. Kepatuhan Waktu tunggu hasil

pemeriksaan histopatologi belum mencapai target >80%.

d. RTL




Waktu tunggu hasil pemeriksaan sitologi dan Papsmear

a. Tabel



pemeriksaan sitologi dan papsmear ≤ 3 hari

16 19 9

2 Jumlah pasien yang diperiksa sitologi dan

papsmear yang disurvei

17 20 11

3 Prosentase 94.11% 95% 81.81%


5 Target >80%

April Mei Juni

Hasil 90.90% 92.85% 85.71%

Target >80% 80% 80% 80%

70.00%

75.00%

80.00%

85.00%

90.00%

95.00%

Waktu tunggu hasil pemeriksaan

FNAB

b. Grafik


Pada bulan april pasien yang menunggu hasil pemeriksaan sitologi dan

papsmear ≤ 3 hari ada 16 pasien dari 17 pasien dengan persentase

sebesar 94,11%, sedangkan bulan mei sebanyak 19 pasien dari 20 pasien

dengan persentase 93% dan bulan juni sebanyak 9 pasien dari total 11

pasien dengan persentase sebesar 81,81%.

Persentase kepatuhan Waktu tunggu hasil pemeriksaan histopatologi

paling tinggi pada bulan april. Hasil rata – rata yang didapatkan dari

ketiga bulan sitologi dan papsmear tersebut adalah 96,09%. Kepatuhan

Waktu tunggu hasil pemeriksaan belum mencapai target >80%.

d. RTL




B. Laboratorium Patologi Klinik

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

a. Tabel


1 Jumlah hasil nilai kritis pemeriksaan

laboratorium yang dilaporkan oleh petugas

laboratorium kepada petugas yang mengirim pemeriksaan laboratorium dalam

waktu ≤ 15 menit

422 289 278

2 Jumlah seluruh hasil nilai kritis

pemeriksaan laboratorium yang dilaporkan

oleh petugas laboratorium kepada petugas

431 298 286

April Mei Juni

Hasil 94.11% 95% 81.81%

Target >80% 80% 80% 80%

70.00%75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%

100.00%

Waktu tunggu hasil pemeriksaan

sitologi dan Papsmear

yang meminta pemeriksaan

3 Prosentase 94.11% 96.97% 97.2%


5 Target >80%

b. Grafik


Kepatuhan Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium di instalasi

laboratorium bila dilihat perbandingan dari bulan april ke bulan juni

mengalami peningkatan dari 94,11% menjadi 97,2%. Rata Rata

perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 96,09%


d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)




April Mei Juni

Hasil 94.11% 96.97% 97.20%

Target >80% 80% 80% 80%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Waktu lapor hasil tes kritis

laboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik (pemeriksaan

darah lengkap dan kimia lengkap di IGD Cito) dengan waktu target ≤ 60

menit

a. Tabel


1 Masa tunggu darah lengkap dan kimia

klinik

1928 1931 1271

2 Jumlah pemeriksaan darah lengkap dan

kimia klinik

2371 2570 1578

3 Prosentase 81.31% 75.13% 80.54%


5 Target >80%

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu hasil

pelayanan laboratorium patologi klinik bila dilihat perbandingan dari

bulan april ke bulan mei mengalami penurunan dari 81,31% menjadi

75,13% dan mengalami peningkatan 80,54% pada bulan juni. Rata

Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar

78,99% belum mencapai target >80%





April Mei Juni

Hasil 81.31% 75.13% 85.41%

Target >80% 80% 80% 80%

65.00%

70.00%

75.00%

80.00%

85.00%

90.00%

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

patologi klinik (pemeriksaan darah lengkap dan

kimia lengkap di IGD Cito) dengan waktu target

≤ 60 menit

e. PDSA


Ketepatan waktu

lapor hasil

pelayanan

laboratorium

patologi klinik

dengan target

dibawah 60 menit

Sosialisasidan

motivasi secara intensif kepada

petugas laboratorium

1. Struktur

a. SPOada

b.Fasilitasada

2. Proses

Kepala Instalasi Laboratorium bertanggung jawab terhadap

proses monitoring pengiriman hasil dibawah waktu ≤ 60 menit

3. Outcome

Tercapai lebih dari80%

- Melakukan

monitoring dan pemantauan

rutin - Lanjutkan

reveral dr.

patologi klinik - Analisa

indicator adanya indicator mutu

baru yang perlu ditingkatkan

pada pelayanan laboratorium

C. Mikrobiologi Klinik

Ketepatan waktu pelayanan kultur selain darah ≤3hari

a. Tabel


1 Jumlah pemeriksaan kultur selain darah

kurang atau = 3 hari dalam satu bulan

37 35 18

2 Jumlah pemeriksaan kultur selain darah

dalam satu bulan

47 42 20

3 Prosentase 78.72% 83.33% 90%


5 Target >85%

b. Grafik



pelayanan laboratorium patologi klinik bila dilihat perbandingan

dari bulan april ke bulan juni mengalami peningkatan dari 78,72%

menjadi 90% . Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april -

juni 2019 sebesar 84,01% belum mencapai target >85%





f. PDSA


Ketepatan waktu

pelayanan kultur

selain darah

≤3hari

Sosialisasidan motivasi secara

intensif kepada petugas laboratorium

1. Struktur

a. SPOada

b.Fasilitasada

2. Proses

Kepala Instalasi Laboratorium

bertanggung jawab terhadap proses monitoring pelayanan

kultur selain darah ≤3hari

3. Outcome

Tercapai lebih dari85%

- Melakukan monitoring dan

pemantauan rutin

- Lanjutkan reveral dr. patologi klinik

- Analisa indicator

adanya indicator mutu baru yang perlu

ditingkatkan pada pelayanan

April Mei Juni

Hasil 78.72% 83.33% 90%

Target >85% 85% 85% 85%

70.00%

75.00%

80.00%

85.00%

90.00%

95.00%

Ketepatan waktu pelayanan kultur

selain darah ≤ 3hari

laboratorium

Ketepatan waktu pelayanan kultur ≤ 7 – 100 hari

a. Tabel


1 Jumlah pemeriksaan kultur n darah kurang

atau = 7 hari dalam satu bulan

6 14 18

2 Jumlah pemeriksaan kultur darah dalam

satu bulan

7 15 19

3 Prosentase 85.71% 93.33% 94.73%


5 Target >80%

b. Grafik



pelayanan laboratorium patologi klinik bila dilihat perbandingan

dari bulan april ke bulan juni mengalami peningkatan dari 85,71%

menjadi 94,73% . Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan

april - juni 2019 sebesar 91,25% mencapai target >80%





-

April Mei Juni

Hasil 85.71% 93.33% 94.73%

Target >80% 80% 80% 80%

70.00%

75.00%

80.00%

85.00%

90.00%

95.00%

100.00%

Ketepatan waktu pelayanan kultur

≤ 7 – 100 hari

D. BDRS

Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse

a. Tabel


1 Jumlah permintaan kebutuhan darah yang

dapat dipenuhi dalam 1 bulan

1356 1105 1212

2 Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1

bulan 1361 1107 1217

3 Prosentase 99.63% 99.81% 99.58%


5 Target >80%

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019 kebutuhan darah bagi setiap

pelayanan transfuse bila dilihat perbandingan dari bulan april ke

bulan mei mengalami peningkatan dari 99,63% menjadi 99,81%

dan mengalami penurunan 99,58% pada bulan juni. Rata Rata

perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 99,67%






April Mei Juni

Hasil 99.63% 99.81% 99.58%

Target >80% 80% 80% 80%

0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%

100.00%120.00%

Kebutuhan darah bagi setiap

pelayanan transfuse

e. Validasi

No ASPEK DESKRIPSI

1 Judul Indikator kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse

2 Definisi operasional kebutuhan darah bagi setiap pelayanan

transfuse

3 Tujuan dan dimensi mutu

Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam menyediakan darah di RSUD Kota Mataram

4 Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator

Mencatat kebutuhan darah di RSUD Kota Mataram

5 Pembilang

(Numerator)

Jumlah permintaan kebutuhan darah

yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

6 Penyebut (Denomerator)

Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

7 Formula pengukuran N/D x 100 %

8 Metodologi

pengumpulan data

Concurrent


10 Frekuensi pengumpulan data

Harian, setiap ada kebutuhan darah



data

Kuantitatif

13 Sumber data Register Kebutuhan darah

14 Penanggung jawab pengumpul data

PIC Instalasi Bank Darah


feedback hasil pemantauan




Nilai 1 (Satu) Bulan = 100%


Oleh Validator


→1381 pasien di lakukan sampling (table)

menjadi 297 pasien dengan 7 data yang tidak

lengkap

18. Hasil Analisis 97,64/100% x 100 % = 97,64% → > 90 %

97,64% / 100% x 100% = 97,64%

19. Kesimpulan Data hasil pemeriksaan Laboratorium sudah

akurat

20. Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada

perubahan pic data, pengumpul data, sumber

data, Numerator, Denominator, Melakukan

edukasi ke staf untuk tetap mempertahankan

Mutu unit Laboratorium

Kejadian reaksi transfuse

a. Tabel


1 Jumlah kejadian reaksi transfuse dalam 1

bulan

0 6 3

2 Jumlah seluruh pasien yang mendapat

transfuse dalam satu bulan

512 460 417

3 Prosentase 0% 1.3% 0.71%


5 Target 0.01%

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019 kejadian reaksi transfuse bila

dilihat perbandingan dari bulan april ke bulan mei mengalami

peningkatan dari 0% menjadi 1,3% dan mengalami penurunan

0,71% pada bulan juni. Rata Rata perbulan pencapaian selama

bulan april - juni 2019 sebesar 0,67% belum mencapai target

0%

April Mei Juni

Hasil 0% 1.30% 0.71%

Target ≤0.01% 0.01% 0.01% 0.01%

0%

0%

0%

1%

1%

1%

1%

1%

kejadian reaksi transfuse





e. Validasi data

No ASPEK DESKRIPSI

1 Judul Indikator Kejadian reaksi tranfusi

2 Definisi operasional Jumlah kejadian reaksi transfuse yang terjadi

di RSUD Kota Mataram.

Ringan / sedang

- gatal - sesak - alergi

- demam - menggigil

Berat - meninggal


mutu

Mengukur angka kejadian reaksi transfusi di

RSUD Kota Mataram

4 Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator

Mencatat kejadian reaksi transfusi yang terjadi di RSUD Kota Mataram

5 Pembilang (Numerator)

Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan


Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam 1 bulan


8 Metodologi pengumpulan data

Concurrent

9 Cakupan data ≤ 0.01 %


Harian, setiap ada pelaporan kejadian reaksi transfuse


12 Metodologi analisis data

Kuantitatif

13 Sumber data Laporan reaksi transfusi

14 Penanggung jawab

pengumpul data


15 Publikasi data dan feedback hasil pemantauan

Rapat monitoring dan evaluasi Tidak ada publikasi eksternal



0%


Oleh Validator

Menggunakan metode random sampling → 512 di lakukan sampling (table) menjadi 205 dengan

tidak ada KNC

18. Hasil Analisis 0/205 x 100% = 0 % 0 %/0% x 100% = 0%

19. Kesimpulan Data hasil valid

20. Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data, pengumpul data, sumber



Mutu instalasi Farmasi

f. PDSA


Menurunkan

angka kejadian

reaksi transfuse

di ruang

perawatan

Mengaktifkan

pelaporan reaksi

transfuse sesuai

SPO oleh petugas

rawat inap

1. Struktur

a. SPOada

b. SDMAda

c. Fasilitas Ada

2. Proses

Terlaksananyapelayanan

darah tanpa reaksi

3. Outcome

Terlaksananya patient safety

Lakukan

penggantian

indikator mutu

utama di Instalasi

bank darah yang

belum tercapai

sesuai sasaran

Permintaan darah di bank darah yang mengalami pembatalan

a. Tabel


1 Jumlah permintaan darah di bank darah

yang dibatalkan atau tidak jadi dipakai

dalam 1 bulan

333 333 321

2 Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1

bulan 1361 1107 1212

3 Prosentase 24.46% 30.08% 26.48%

4 Rata – rata 27%

5 Target ≤ 20%

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019, Permintaan darah di bank darah

yang mengalami pembatalan bila dilihat perbandingan dari bulan

april ke bulan mei mengalami peningkatan dari 24,46% menjadi

30,08% dan mengalami penurunan 726,48% pada bulan juni. Rata


27% belum mencapai target ≤ 20%





e. Validasi data

- Bulan april

NO ASPEK DESKRIPSI

1 Judul Indikator Permintaan darah di Bank darah yang mengalami pembatalan

2 Definisi operasional Permintaan darah di bank darah yang sudah di proses pengerjaan uji golongan darah dan uji

silang serasi namun di batalkan atau tidak jadi dipakai dengan kantong darah dan formulir permintaannya masih berada di bagian bang

darah

3 Tujuan dan dimensi mutu Mengukur jumlah permintaan darah yang batalkan di bagian bank darah RSUD Kota Mataram.

4 Dasar pemikiran/alasan Permintaan darah di bank darah yang sudah di

April Mei Juni

Hasil 24.46% 30.08% 26.48%

Target ≤ 20% 20% 20% 20%

0.00%5.00%

10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%

Permintaan darah di bank darah

yang mengalami pembatalan

pemilihan indicator proses pengerjaan uji golongan darah dan uji silang serasi namun di batalkan atau tidak jadi

dipakaisehingga berlebihan pemakaian reagen, barang habis pakai dan tenaga yang membuat.

5 Pembilang (Numerator) Jumlah permintaan darah di bank darah yang dibatalkan atau tidak jadi dipakai dalam 1 bulan

6 Penyebut (Denomerator) Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan



Concurrent


10 Frekuensi pengumpulan data Setiap hari


12 Metodologi analisis data Kuantitatif

13 Sumber data Bank darah RSUD kota Mataram





16. Hasil Perhitungan Data Oleh

Pengumpulan Data

24,46%


Validator

Menggunakan metode random sampling → 1361 di

lakukan sampling (table) menjadi 297 dengan 15

data tidak lengkap

18. Hasil Analisis 15/297 x100% = 5,05%

5,05% /24,46% x100% = 20,64%

19. Kesimpulan Data hasil tidak valid

20. Tindak Lanjut Validasi akan dilakukan dibulan berikutnya.

Bulan mei

NO ASPEK DESKRIPSI


2 Definisi operasional Permintaan darah di bank darah yang sudah di

proses pengerjaan uji golongan darah dan uji silang serasi namun di batalkan atau tidak jadi dipakai dengan kantong darah dan formulir

permintaannya masih berada di bagian bang darah

3 Tujuan dan dimensi mutu Mengukur jumlah permintaan darah yang batalkan di bagian bank darah RSUD Kota

Mataram.


pemilihan indicator

Permintaan darah di bank darah yang sudah di

proses pengerjaan uji golongan darah dan uji silang serasi namun di batalkan atau tidak jadi

dipakaisehingga berlebihan pemakaian reagen, barang habis pakai dan tenaga yang membuat.

5 Pembilang (Numerator) Jumlah permintaan darah di bank darah yang dibatalkan atau tidak jadi dipakai dalam 1 bulan




Concurrent











Pengumpulan Data

30,08%


Validator

Menggunakan metode random sampling → 1107 di

lakukan sampling (table) menjadi 370 dengan 30

data tidak lengkap

18. Hasil Analisis 30/370 x100% = 8,1%

8,1% /30,08% x100% = 26,95%



Bulan Juni

NO ASPEK DESKRIPSI


2 Definisi operasional Permintaan darah di bank darah yang sudah di proses pengerjaan uji golongan darah dan uji silang serasi namun di batalkan atau tidak jadi

dipakai dengan kantong darah dan formulir permintaannya masih berada di bagian bang

darah

3 Tujuan dan dimensi mutu Mengukur jumlah permintaan darah yang

batalkan di bagian bank darah RSUD Kota Mataram.

4 Dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator

Permintaan darah di bank darah yang sudah di proses pengerjaan uji golongan darah dan uji

silang serasi namun di batalkan atau tidak jadi dipakaisehingga berlebihan pemakaian reagen,

barang habis pakai dan tenaga yang membuat.

5 Pembilang (Numerator) Jumlah permintaan darah di bank darah yang

dibatalkan atau tidak jadi dipakai dalam 1 bulan



8 Metodologi pengumpulan

data

Concurrent








15 Publikasi data dan feedback

hasil pemantauan



Pengumpulan Data

26,48%

17. Hasil Perhitungan Data Oleh Menggunakan metode random sampling → 1212 di

Validator lakukan sampling (table) menjadi 291 dengan 20

data tidak lengkap

18. Hasil Analisis 20/291 x100% = 6,87%

6,87% /26,48% x100% = 25,95%



f. PDSA


Capaian upaya labu

darah batal dibawah

20%

1. Komitmen

petugas

2. Melakukan

pengecekan ulang

sebelum

permintaan darah

diminta

1. Struktur

Regulasi :ada

SDM : ada

2. Proses

Pelaksanaan permintaan

tidak sesuai kebutuhan

3. Outcome

Tercapainya permintaan

darah sesuai kebutuhan

dan efisiensi serta

efektivitas

1. Koordinasi

permintaan darah

sesuai rencana

dan kebutuhan

2. Pengecekan ulang

permintaan darah

berdasarkan

pencatatan dan

laporan di ruang

rawat inap

2. DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Bulan:APRIL, MEI , JUNI 2019

No INSIDEN

TIPE INSIDEN KRONOLOGIS RTL

KET

KPC KNC KTC KTD SENTINEL

1 2 3 4 5 6 7 9 10 11

1 Beda nama

√

Nama di billing

(meli irmawati ) dan nama di blanko beda

(meliirawati)

Bulan

April (24/4/19)

2 Beda nama √

Nama di billing (zulhijah) dan

nama di blanko beda (zulijah)

Bulan April

(25/4/19)

3

4

Rencana Tindak Lanjut

Dari insiden diatas, dikategorikan tidak KTC atau kejadian tidak cedera. Diit yang

tertukar telah diganti dengan cepat dengan diit yang sesuai dengan diit pasien

tersebut. Sedangkan pada bulan Mei, ditemukan rumput dalam sayur cah sawi.

Kejadian tersebut

5. INDIKATOR MUTU RADIOLOGI

Indikator mutu yang ada di Instalasi Radiologi RSUD Kota Mataram antara

lain adalah

1. Waktu tunggu penjadwalan pemeriksaan USG dari rawat inap di instalasi

radiologi ≤ 2 x 24 jam ≥ 90%

Tabel


1 Antrian pelaksanaan USG dari Rawat inap

kurang atau sama dengan 2 hari dalam

waktu 1 bulan

8 7 8

2 Seluruh antrian pelaksanaan USG dari

rawat inap dalam 1 bulan

263 237 220

3 Prosentase 3.04% 2.95% 3.63%


5 Target ≤ 3%

Grafik

April Mei Juni

Hasil 3.04% 2.95% 3.63%

Target ≤ 3% 3% 3% 3%

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

Waktu tunggu penjadwalan

pemeriksaan USG dari rawat inap di

instalasi radiologi ≤ 2 x 24 jam ≥ 90%

Perbandingan Hasil Capaian

Pada periode April - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu penjadwalan

pemeriksaan USG dari rawat inap di instalasi radiologi bila dilihat

perbandingan dari bulan april ke bulan mei mengalami penurunan dari

3,04% menjadi 2,95%, dan mengalami peningkatan kembali pada bulan

juni sebesar 3,63%. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april -

juni 2019 sebesar 3,2% belum mencapai target ≤ 3%

Rencana Tindak Lanjut (RTL)

- Pengaturan pennjadwalan pemeriksaan USG secara efektitas efisien

- KIE pasien untuk kondisi tenang saat dilakukan pemeriksaan USG

- Perencanaan kebutuhan BHP / reagen / kertas USG sesuai kebutuhan

periodik / terjadwal

- Monitoring supervise ditingkatkan

Validasi data

No ASPEK DESKRIPSI

1 Judul Indikator Waktu tunggu penjadwalan pemeriksaan USG dari rawat inap di instalasi radiologi ≤ 2 x 24 jam ≥ 90%

2 Definisi operasional Tenggang waktu penjadwalan yang dibutuhkan pasien dalam antrian USG dari

rawat inap di Instalasi Radiologi

3 Tujuan dan dimensi mutu

Mengamati ketepatan waktu tunggu pasien terkait antrian pemeriksaan USG dari rawat inat di Instalasi Radiologi

4 Dasar

pemikiran/alasan pemilihan indikator

Saat ini berdasarkan laporan yang diterima

oleh manajemen teridentifikasi antrian pemeriksaan USG dari rawat inap memakan

waktu lama dan dikhawatirkan mempengaruhi kualitas pelayanan

5 Pembilang

(Numerator)

Antrian pelaksanaan USG dari Rawat inap

kurang atau sama dengan 2 hari dalam waktu 1 bulan


Seluruh antrian pelaksanaan USG dari rawat inap dalam 1 bulan



Retrospektif



Harian




13 Sumber data Instalasi Radiologi RSUD Kota Mataram


PIC Instalasi Radiologi

15 Publikasi data dan feedback hasil

pemantauan

Rapat monitoring dan evaluasi Publikasi di Web. Sesuai persetujuan

Direktur 16. Hasil Perhitungan Data


3,04%


Oleh Validator

Menggunakan metode random sampling → 263

pasien di lakukan sampling (table) menjadi

155pasien dengan 10 data tidak lengkap

18. Hasil Analisis 10 / 155 x 100% = 6,45%

6,45/ 3,04 x 100%= 2,12%

19. Kesimpulan Data sudah valid





Mutu unit ruang radiologi

PDSA


Menurunkan

Waktutunggu

penjadwalan pemeriksaan

USG dari rawat inap

di instalasi

radiologi ≤ 2 x 24 jam ≥ 90%

Pengaturanjadwal

jaga

dokterspesialis

radiologiuntuk

pemeriksaan USG

1.Struktur

a. Regulasi:SPOada

b. SDM :Ada (Radiografer&Dokter

SpesialisRadiologi)

c. Fasilitas:ada

2.Proses

a. Petugas

telahmelaksanakanpenjadwal

an sesuai standar.

b. Dokterspesialissegera

Menjadwalkan

pemeriksaanUSG

c. Pembacaanmasihterkendala

untukhasildiluarjamkerja

Lakukan monitoring,

sosialisasihasilmonev

secararutindan

peningkatankomunika

si yangefektif

Sosialisasi

Penambahan SDM

dokter spesialis

radiologi

Pengaturan

pennjadwalan pemeriksaan USG

secara efektitas efisien

d. Dokter spesialis melaksanakan

pemeriksaan lainnya di jam

kerja

3.Outcome

Penjadwalan bisa terlaksana

sesuai target

Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan

a. Tabel


1 Jumlah foto rongent yang di baca

dan di verifikasi oleh dokter

spesialis

1981 1953 1339

2 Jumlah seluruh pemeriksaan foto

rongent

2244 2471 1702

3 Prosentase 88.27% 79.03% 78.67%


5 Target 100%

b. Grafik



Untuk Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan bila dilihat

perbandingan dari bulan april ke bulan juni 2019 mengalami

penurunan yaitu dari 88,27% menjadi 78,67%.


April Mei Juni

Hasil 88.27% 79.03% 78.67%

Target 100% 100% 100%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Pelaksanaan ekspertisi hasil

pemeriksaan

Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019

sebesar 81,99% belum mencapai target 100%


- Perlu tindak lanjut dalam melakukan pengawasan atau pemantauan

secara ketat dengan harapan dapat memeperbaiki peningkatan mutu

pelayanan di rumah sakit

- Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan

lebih efektif dan efisien


e. Validasi data

No ASPEK DESKRIPSI

1 Judul Indikator Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

2 Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.


mutu

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis


pemilihan indikator Kompetensi tehnis


Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis

radiologi dalam 1 bulan


Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.


8 Metodologi

pengumpulan data

Retrospektif



Harian



data

Kuantitatif (mean, run chart) dan

kualitatif

13 Sumber data Register Instalasi Radiologi



15 Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi

feedback hasil pemantauan

Publikasi di Web. Sesuai persetujuan Direktur


Oleh Pengumpulan

Data

Nilai 1 (Satu) Bulan = 100%


Oleh Validator


→2244 pasien di lakukan sampling (table)

menjadi 327 pasien dengan 7 data yang

tidak lengkap

18. Hasil Analisis 320/327 x 100 % = 97,85% → > 90 %

97,85% / 100% x 100% = 97,85%

19. Kesimpulan Data hasil pemeriksaan Laboratorium

sudah akurat


perubahan pic data, pengumpul data,

sumber data, Numerator, Denominator,

Melakukan edukasi ke staf untuk tetap

mempertahankan Mutu unit Laboratorium

f. PDSA


Menurunkan

Waktutunggu

hasilpelayananphoto

rongent yang di

baca dan di

verifikasi oleh

dokter spesialis

Pengaturanjadwal

jaga

dokterspesialis

radiologiuntuk

membacahasil

rontgen

1.Struktur

a. Regulasi:SPOada

b. SDM :Ada (Radiografer&Dokter

SpesialisRadiologi)

c. Fasilitas:ada

2.Proses

a. Petugas

telahmelaksanakanpelayanans

esuai standar.

b. Dokterspesialissegera

membacahasilfotorontgen

c. Pembacaanmasihterkendala

untukhasildiluarjamkerja

d. Dokter spesialis melaksanakan

pemeriksaan lainnya di jam

kerja 3.Outcome

Lakukan monitoring,

sosialisasihasilmonev

secararutindan

peningkatankomunika

si yangefektif

Sosialisasi

Penambahan SDM

dokter spesialis

radiologi

Hasilfotorontagen tidak

terlalulamadiserahkanhasilnya

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

a. Tabel


1 Jumlah foto rusak yang tidak dapat

dibaca

4 6 7

2 Jumlah seluruh pasien foto

rongent.

2244 2471 1702

3 Prosentase 0.17% 0.24% 0.41%


5 Target ≤ 2%

b. Grafik



Kejadian kegagalan pelayanan rontagen bila dilihat perbandingan

dari bulan april ke bulan juni 2019 mengalami peningkatan dari

0,17 % menjadi 0,41%



sebesar 0,27% sesuai target ≤ 2%

April Mei Juni

Hasil 0.17% 0.24% 0.41%

Target ≤ 2% 2% 2% 2%

0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

Kejadian kegagalan pelayanan

rontgen


- Pengaturan pengadaan reagen secara efektitas efisien

- KIE pasien untuk kondisi tenang / tidak bergerak saat pengambilan

foto

- Perencanaan kebutuhan BHP / reagen / kertas foto sesuai

kebutuhan periodik / terjadwal


e. Validasi data

No ASPEK DESKRIPSI

1 Judul Indikator Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

2 Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca


mutu

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi

pelayanan rontgen


pemilihan indikator

Efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi


Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan


Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan



Retrospektif


10 Frekuensi

pengumpulan data

Harian




13 Sumber data Instalasi Radiologi RSUD Kota Mataram

14 Standar < 2 %

15 Penanggung jawab

pengumpul data


16 Publikasi data dan feedback hasil

pemantauan

Rapat monitoring dan evaluasi Publikasi di Web. Sesuai persetujuan

Direktur 17. Hasil Perhitungan Data


0,17%


Oleh Validator


→2244 foto di lakukan sampling (table)

menjadi 327 foto dengan 1 data tidak lengkap

19. Hasil Analisis 1 / 327 x 100% = 0,3%

0,3/ 0.17 x 100%= 1,7 %

20. Kesimpulan Data sudah valid





Mutu unit ruang radiologi

6. INDIKATOR MUTU CSSD

Keberhasilan sterilisasi suhu tinggi di instalasi CSSD

a. Tabel Keberhasilan sterilisasi suhu tinggi di instalasi CSSD


1 Jumlah siklus sterilisasi yang berhasil

96 85 48

2 Jumlah seluruh siklus sterilisasi 99 91 51

3 Prosentase 96,96% 93,4% 94,11%

4 Rata – rata 94,82%

5 Target 100%

b. Grafik

c. Perbandingan Periode (perbulan)

Persentase keberhasilan sterilisasi suhu tinggi di instalasi CSSD

yang didapat pada bulan april sebesar 96,96%, bulan mei sebesar

April Mei Juni

Hasil 96.96% 93.40% 94.11%

Target 100% 100% 100%

90.00%

92.00%

94.00%

96.00%

98.00%

100.00%

102.00%

Keberhasilan sterilisasi suhu tinggi di

instalasi CSSD

93.4% dan bulan juni sebesar 94.11%. Persentase keberhasilan

sterilisasi suhu tinggi paling tinggi pada bulan april.


sebesar 94,82 % mendekati target 100%


1. Menyediakan suplay air dan listrik yang cukup

2. Penyediaan BHP yang cukup untuk kalibrasi mesin vakum

e. PDSA


Meningkatkan

angka

keberhasilan

sterilisasi suhu

tinggi di CSSD

SosialisasiSPO dan motivasi secara intensif kepada

petugas

Struktur c. regulasi :ada

d. SDM : ada

Proses

Kepala Instalasi CSSD bertanggung jawab terhadap proses monitoring sterilisasi

suhu tinggi

Outcome

Tercapai 100%

- Melakukan monitoring dan pemantauan

rutin - Menyediakan

suplay air dan listrik yang cukup

- Penyediaan BHP yang

cukup untuk kalibrasi mesin vakum

Keberhasilan sterilisasi suhu rendah dengan metode plasma di

instalasi CSSD

a. TabelKeberhasilan sterilisasi suhu rendah dengan metode plasma di

instalasi CSSD



6 4 11

2 Jumlah seluruh siklus sterilisasi 8 6 13

3 Prosentase 75% 66,7% 84,6%


5 Target 100%

b. Grafik


Persentase keberhasilan sterilisasi suhu rendah dengan metode

plasma di instalasi CSSD yang didapat pada bulan april sebesar

75%, bulan mei sebesar 66,7% dan bulan juni sebesar 84,6%.

Persentase keberhasilan sterilisasi suhu tinggi paling tinggi pada

bulan juni. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni

2019 sebesar 75,43% belum mencapai target 100%


- Menyediakan suplay air dan listrik yang cukup

- Penyediaan BHP yang cukup untuk kalibrasi mesin vakum

e. PDSA


Meningkatkan

angka

keberhasilan

sterilisasi

suhurendah

dengan metode

plasma di CSSD

SosialisasiSPO dan motivasi secara

intensif kepada petugas

1. Struktur a. regulasi :ada

b. SDM : ada 2. Proses

Kepala Instalasi CSSD

bertanggung jawab terhadap proses monitoring sterilisasi

suhu rendah dengan metode plasma

3. Outcome

Tercapai 100%

- Melakukan monitoring dan

pemantauan rutin

- Menyediakan

suplay air dan listrik yang

cukup - Penyediaan BHP yang

cukup untuk kalibrasi mesin vakum

-

April Mei Juni

Hasil 75% 66.70% 84.60%

Target 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Keberhasilan sterilisasi suhu rendah dengan

metode plasma di instalasi CSSD

Penyediaan linen sentral instalasi CSSD dan Laundry

a. Tabel Penyediaan linen sentral instalasi CSSD dan Laundry


1 Jumlah penyediaan linen yang tersentral dalam periode 1 bulan

492 512 260

2 Jumlah seluruh linen sentral dalam

1 bulan

600 620 360

3 Prosentase 82% 82,58% 72,22%


5 Target 100%

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019 Penyediaan linen sentral instalasi

CSSD dan Laundry bila dilihat adanya peningkatan dari 82%

menjadi 82,58% pada bulan april ke bulan mei dan mengalami

penurunan pada bulan juni sebesar 72,22%. Rata Rata perbulan

pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 78,93% belum



- Pengadaan awal linen harus koordinasi dengan CSSD

- Menyiapkan stock 3 par

- Mendata jumlah linen masuk dan keluar

- Penambahan tenaga untuk petugas linen

April Mei Juni

Hasil 82% 82.58% 72.22%

Target 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Penyediaan linen sentral instalasi

CSSD dan Laundry

e. PDSA


MeningkatkanPenyediaan

linen sentral instalasi

CSSD dan Laundry

Melaksanakan

dan monev sistem perencanaan

pengadaan obat – obatan

1. Struktur

a. regulasi :ada b. SDM : ada

2. Proses

Sistem perencanaan pengadaan linen

sentral belum optimal ketersediaannya

3. Outcome

Tercapai 100%

- Melakukan

monitoring dan pemantauan rutin

- Pengadaan awal linen harus

koordinasi dengan CSSD

- Menyiapkan

stock 3 par - Mendata jumlah

linen masuk dan keluar

- Penambahan

tenaga untuk petugas linen

-

7. INDIKATOR MUTU GIZI

Indikator mutu yang ada di Instalasi Gizi RSUD Kota Mataram antara lain

adalah

a. Tabel Kepatuhan Penggunaan APD


1 Jumlah tenaga penjamah

makanan yang patuh

menggunakan APD lengkap

412 405 296

2 Jumlah total tenaga penjamah

makanan selama 1 bulan

419 411 304

3 Prosentase 98.32% 98.54% 97.36%


5 Target 100%

b. Grafik


Persentase kepatuhan penggunaan APD pada bulan april sebesar 98,32%,

bulan mei 98,54% dan bulan juni 97,36%. Persentase kepatuhan

penggunaan APD paling tinggi pada bulan mei dengan jumlah tenaga

penjamah makanan yang patuh menggunakan APD lengkap 405 orang dari

total tenaga penjamah selama satu bulan.

Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar

98,07% mendekati target 100%


Perlu tindak lanjut dalam melakukan pengawasan atau pemantauan secara

ketat dengan harapan dapat memperbaiki peningkatan mutu pelayanan di

rumah sakit

April Mei Juni

Hasil 98.32% 98.54% 97.36%

Target 100% 100% 100%

96.00%

97.00%

98.00%

99.00%

100.00%

101.00%

Kepatuhan penggunaan APD tenaga

penjamah makanan di Unit Instalasi

Gizi

e. PDSA


Meningkatkan

angka kepatuhan

penggunaan APD

SosialisasiSPO dan

motivasi petugas

untuk menggunakan

APD lengkap

Struktur

e. regulasi :ada

f. SDM : ada

Proses

Kepatuhan Petugas masih

belum maksimal dalam

penggunaan APD

Outcome

Pemahaman terhadap

pentingnya pengunaan APD

lengkap

- Monitoring

supervise ditingkatkan

- Peningkatan pelaksanaan SPO

2. Ketepatan diet yang disajikan di ruang perawatan

a. Tabel


1 Jumlah penyajian diet

yang tepat saji yang

sesuai dengan rencana asuhan dan order diet

5064 4662 3415

2 Jumlah seluruh diet

yang disajikan

5066 4664 3417

3 Prosentase 99.96% 99.95% 99.94%

4 Rata - rata 99.95%

5 Target 100%

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019 Ketepatan diet yang disajikan di ruang

perawatan di Unit Instalasi Gizi bila dilihat perbandingan dari bulan

april ke bulan juni 2019 mengalami penurunan yaitu 0,02%. Rata


99,95% mendekati target


Perlu peningkatan pengawasan oleh ahli gizi ruangan saat petugas

mendistribusikan makanan ke pasien.

e. PDSA


Mengupayakan

ketepatan

penyajian diet di

ruang perawatan

Monitoring dan

evaluasi petugas

dalam penyajian

menu diet

1. Struktur

a. regulasi :ada

b. SDM : ada

2. Proses

Kepala instalasi gizi

bertanggung jawab dalam

monitoring penyajian menu

3. Outcome

Terlaksana 100%


- Peningkatan pelaksanaan

SPO

3. Ketepatan Waktu Pemberian Makan di Unit Instalasi Gizi

a. Tabel


April Mei Juni

Hasil 99.96% 99.95% 99.94%

Target 100% 100% 100%

99.90%99.92%99.94%99.96%99.98%

100.00%100.02%

Ketepatan diet yang disajikan di

ruang perawatan

1 Jumlah pemberian makanan pasien

yang tepat waktu pada jam

distribusi makan siang

5312 5165 4014

2 Jumlah seluruh pemberian

makanan pasien pada jam makan

siang

5432 5215 4023

3 Prosentase 97,79% 99,04% 99,77%


5 Tagret 100%

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019 Ketepatan Waktu Pemberian Makan

di Unit Instalasi Gizi di Unit Instalasi Gizi bila dilihat perbandingan

dari bulan april ke bulan juni 2019 mengalami peningkatan dari

97,79% menjadi 99,77%. Rata Rata perbulan pencapaian selama

bulan april - juni 2019 sebesar 98,86% mendekati target


Perlu tindak lanjut dalam melakukan pengawasan atau pemantauan



April Mei Juni

Hasil 97.79% 99.04% 99.77%

Target 100% 100% 100%

96.00%

97.00%

98.00%

99.00%

100.00%

101.00%

Ketepatan Waktu Pemberian Makan

di Unit Instalasi Gizi

e. PDSA


Mengupayakan

waktu pemberian

makan di unit

instalasi gizi

Monitoring dan

evaluasi petugas

dalam penyajian

makanan

1. Struktur

a. regulasi :ada

b. SDM : ada

2. Proses




3. Outcome

Terlaksana 100%

- Monitoring


- Peningkatan

pelaksanaan SPO

4. Waste (sisa makan)

a. Tabel

No Waste April Mei Juni Rata -

rata

1 Makanan Pokok (sisa 1/4porsi) 15,75 % 15,15 % 17,85 % 15,45%

2 Lauk hewani (sisa ¼ porsi) 15,60 % 11,85 % 19,20 % 17,72 %

3 Lauk Nabati (sisa ¼ porsi) 20,40 % 17,1 % 19,80 % 18,75 %

4 Sayuran (sisa ¼ porsi) 22,35 % 21,6 % 15,45 % 21,97 %

5 Buah-buahan (sisa ¼ porsi) 6,75 % 0,45 % 4,5 % 3,6 %

Persentase total 16,17% 13,23% 19,2%

Rata – rata total 16,2%

Target ≤20%

b. Grafik



Pada periode April - Juni 2019 Ketepatan Waktu Pemberian

Makan di Unit Instalasi Gizi di Unit Instalasi Gizi bila dilihat

perbandingan dari bulan april ke bulan juni 2019 mengalami

peningkatan dari 97,79% menjadi 99,77%



sebesar 98,86% mendekati target


April Mei Juni

Hasil 16.17% 13.23% 19.20%

Target ≤20% 20% 20% 20%

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

Waste (Sisa Makanan)

Perlu tindak lanjut dalam melakukan pengawasan atau pemantauan



e. PDSA


Mengupayakan

waktu pemberian

makan di unit

instalasi gizi

Monitoring dan

evaluasi petugas

dalam penyajian

makanan

4. Struktur

c. regulasi :ada

d. SDM : ada

5. Proses




6. Outcome

Terlaksana 100%

- Monitoring


- Peningkatan pelaksanaan SPO

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

Jenis Waste (Sisa Makanan)

April

Mei

Juni


Berdasarkan grafik di atas dapat disimpulkan bahwa dari sampel sisa

makanan didapatkan bahwa sayuran memiliki persentase sisa

makanan tertinggi yaitu 21,97%. Tingginya persentase sisa waste

pada sayuran dapat ditarik kesimpulan bahwa tidak tercapainya

jumlah waste ≤20%. Hal ini kemungkinan dikarenakan menu makan siang pada sayur dari segi citarasa kurang enak dan warna pucat.


Perlu dilakukan evaluasi terhadap menu selama kurang lebih 3 bulan

apakah perlu mengganti menu atau tidak

DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Bulan:APRIL, MEI , JUNI 2019

No INSIDEN

TIPE INSIDEN KRONOLOGIS RTL

KET

KPC KNC KTC KTD SENTINEL

1 2 3 4 5 6 7 9 10 11

1 Tertukarnya diet pasien

√

Pada tanggal 10 dan 24 april terjadi kesalahan

dalam pemberian diet pada menu

makan siang

Telah

diberikan diet yang

sesuai dengan diet pasien

tersebut

Bulan

April

2 Terdapat rumput pada sayur pasien √

Pada tanggal 15

Mei 2019 terdapat rumput

pada makan pasien

Perlu bimbingan

pada petugas pengolah

makanan agar lebih

berhati-hati dalam

Mei

mengolah

makanan

3 Juni

4

Rencana Tindak Lanjut

Dari insiden diatas, dikategorikan tidak KTC atau kejadian tidak cedera. Diit yang tertukar telah diganti dengan cepat dengan diit yang sesuai dengan diit pasien

tersebut. Sedangkan pada bulan Mei, ditemukan rumput dalam sayur cah sawi. Kejadian tersebut telah ditindaklanjuti dengan cara memberi bimbingan pada

tenaga pengolah makanan agar daam mengolah makanan selalu hati-hati.

8. INDIKATOR MUTU IKL

Air Limbah

a. Tabel

No Keterangan Ap ril Mei Juni 1 Jumlah hasil pemeriksaan

parameter yang sesuai baku mutu yang

dipersyaratkan

9 10 9

2 Jumlah pemeriksaan parameter kualitas air limbah dalam 1 bulan

10 10 10

3 Presentase 90% 100% 90%


5 Target 100%

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019 bila dilihat perbandingan dari bulan april ke

bulan mei 2019 mengalami peningkatan dari 90% menjadi 100% dan

mengalami penurunan menjadi 90% pada bulan juni.


93,33% mendekati target 100%


- Penuangan EM4 di setiap septic tank, rutin melakukan pengecekan IPAL

untuk memastikan IPAL bekerja dengan maksimal dan melakukan

pemeliharaan mesin IPAL secara rutin

- Rutin melakukan klorinasi air limbah.

April Mei Juni

Hasil 90% 100% 90%

Target 100% 100% 100%

84%

86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

102%

Air Limbah

e. PDSA


Mengupayalkan

semaksimal

mungkin

pengolahan air

limbah

3. Komitmen

petugas

4. Melakukan

pengecekan

secara rutin

6. Struktur

Regulasi :ada

SDM : ada

7. Proses

Kepala instalasi IKL

bertanggung jawab

dalam monitoring

air limbah

8. Outcome

Tercapainya target

100%

- Monitoring dan evaluasi

- Penuangan EM4 di setiap septic

tank, rutin melakukan

pengecekan IPAL untuk

memastikan IPAL bekerja

dengan maksimal dan melakukan

pemeliharaan mesin IPAL secara

rutin

- Rutin melakukan klorinasi air

limbah.

Vektor dan binatang pengganggu

a. Tabel Vektor dan binatang pengganggu



20 18 24

2 Jumlah seluruh siklus sterilisasi

30 31 30

3 Presentase 66.67% 58.06% 80% 4 Rata - rata 68,24% 5 Target 100%

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019 vektor dan binatang pengganggu bila dilihat

adanya penurunan dari bulan april ke bulan mei yaitu 66,67% menjadi 58.06

% dan mengalami peningkatan menjadi 80% pada bulan juni.

April Mei Juni

Hasil 66.67% 58.06% 80.00%

Target 100% 100% 100%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Vektor dan binatang pengganggu


68,24% belum mencapai target 100%


Melakukan pengecekan di tempat-tempat yang rentan terdapat binatang

pengganggu secara rutin serta menutup akses masuk binatang penganggu ke

setiap unit di rumah sakit (seperti: plafon yg berlubang, saluran air yang tidak

tertutup, dll)

Membudayakan 5R di setiap unit agar tidak dijumpai lagi tumpukan barang

bekas yang dapat menjadi sarang binatang sebagai vektor penyakit

e. PDSA


Mengupayakan

penurunan

jumlah vector

dan binatang

pengganggu di

lingkungan

rumah sakit

1. Komitmen

petugas

2. Melakukan

pengecekan

secara rutin

1. Struktur

Regulasi :ada

SDM : ada

2. Proses

Kepala instalasi IKL

bertanggung jawab

dalam monitoring

vector dan binatang

pengganggu

3. Outcome

Tercapainya target

100%


- Melakukan pengecekan di tempat-

tempat yang rentan terdapat

binatang pengganggu secara rutin

serta menutup akses masuk

binatang penganggu ke setiap unit

di rumah sakit (seperti: plafon yg

berlubang, saluran air yang tidak

tertutup, dll)

- Membudayakan 5R di setiap unit

agar tidak dijumpai lagi tumpukan

barang bekas yang dapat menjadi

sarang binatang sebagai vektor

penyakit

Mutu udara ruang operasi

Tabel Mutu udara ruang operasi


1 Jumlah penyediaan linen yang tersentral dalam periode 1 bulan

- - -

2 Jumlah seluruh linen sentral

dalam 1 bulan - - -

3 Presentase

4 Rata - rata -

5 Target -

*pengambilan sampel dilakukan 6 bulan sekali

9. INDIKATOR MUTU IPJ

Waktu pengambilan jenazah dari ruangan kurang dari 30 menit

a. Tabel Waktu pengambilan jenazah dari ruangan kurang dari 30 menit


1 Jumlah jenazah yang bisa diambil tepat waktu

127 126 74

2 Seluruh jenazah dari

ruangan

127 131 76

3 Prosentase 100% 96.18% 97.36%


5 Target 100%

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019 bila dilihat perbandingan dari bulan april ke

bulan juni 2019Waktu pengambilan jenazah dari ruangan kurang dari 30

menit mengalami penurunan yaitu dari 100% menjadi 97,36%. Rata Rata

perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 97,85 %

mendekati target 100%


Perlu tindak lanjut dalam melakukan pengawasan atau pemantauan secara ketat

dengan harapan dapat memperbaiki peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit

April Mei Juni

Hasil 100% 96.18% 97.36%

Target 100% 100% 100%

94%

95%

96%

97%

98%

99%

100%

101%

Waktu pengambilan jenazah dari

ruangan kurang dari 30 menit

e. PDSA


Mengupayakan

waktu pengembalian

jenazah dari

ruangan sesuai

target dibawah

30 menit

Pelaksanan

kepatuhan pelayanan di kamar jenazah

1. Struktur

a. regulasi ada b. SDM ada

2.Proses

Kepala instalasi pemulasaran jenazah bertanggung monitoring



Monitoring dan

evaluasi secara rutin dan ketat

Waktu tanggap (respon time pelayanan pemulasaran jenazah)

a. TabelWaktu tanggap (respon time pelayanan pemulasaran jenazah)


1 Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah

pasien yang diamati dalam satu bulan

540 menit 450 menit 0

2 Total pasien yang

diamati dalam satu bulan

6 5 0

3 Prosentase 90 menit 90 menit 0 menit

4 Rata - rata 90 menit


b. Grafik

*tidak ada jenazah yang dilayani untuk pemusalasaran pada bulan juni

April Mei Juni

Hasil 90 90 0

Target ≤120 menit 120 120 120

0

20

40

60

80

100

120

140

Waktu tanggap (respon time)

pelayanan pemulasaran jenazah


Pada periode April - Juni 2019 waktu tanggap (respon time) pelayanan

pemulasaran jenazah sudah dilakukan dengan baik. Rata Rata perbulan

pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 90menit sesuai target ≤

120 menit


Perlu tindak lanjut dalam melakukan pengawasan atau pemantauan secara

ketat dengan harapan dapat memeperbaiki peningkatan mutu pelayanan di

rumah sakit

e. PDSA


Mengupayakan

waktu tanggap

(respon time)

pelayanan

pemulasaran jenazah sesuai

target dibawah

120 menit

Pelaksanan

kepatuhan pelayanan di

kamar jenazah

1. Struktur

a. regulasi ada b. SDM ada

2.Proses Kepala instalasi pemulasaran jenazah bertanggung monitoring



Monitoring dan

evaluasi secara rutin dan ketat

10. INDIKATOR MUTU K3RS

Insiden/kejadian terkait keamanan di rumah sakit

a. Tabel Insiden/kejadian terkait keamanan di rumah sakit


1 Jumlah insiden/kejadian terkait keamanan yang

terjadi di rumah sakit

12 6 13

2 - - - -

3 Prosentase 12 6 13

4 Rata – rata 10,33

5 Target 0

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019, masih terjadi insiden / kejadian terkait

keamanan di rumah sakit yaitu 12 kejadian pada bulan april, 6 kejadian pada

bulan mei dan meningkat menjadi 13 kejadian pada bulan juni


- Dilakukan sosialisasi lebih intens tentang larangan merokok di area rumah

sakit

e. PDSA


MenurunkanAngka

insiden / kejadian

terkait keamanan

di rumah sakit

Sosialisasi dan edukasi serta meningkatkan

terkait keamanan di rumah sakit

1. Struktur

a.regulasi ada

b.SDMada

c.Fasilitasada

2.Proses

Masih ada insiden /

kejadian terkait

keamanan di rumah

sakit

3.Outcome

Tidak ada insiden /

kejadian terkait

keamanan di rumah

sakit


- Monitoring supervise Tim Komite Mutu ,

keperawatan, direksi masing – masing

manajer secara periodik (bukti supervisi)

April Mei Juni

Hasil 12 6 13

Target 0 0 0

0

2

4

6

8

10

12

14

Insiden/kejadian terkait keamanan di

rumah sakit

Penguasaan prosedur penanggulangan kebakaran

a. Tabel Penguasaan prosedur menghadapi keadaan darurat/bencana


1 Jumlah karyawan yang disurvey dan mampu

menyebutkan prosedur menghadapi keadaan

darurat/bencana pada bulan tersebut

82 78 41 201

2 Jumlah seluruh karyawan yang disurvey pada bulan

yang sama

82 78 41 201

3 Prosentase 100% 100% 100% 100%

4 Target 100%

b. Grafik



Pada periode April - Juni 2019 Pengusaan Prosedur Menghadapi Keadaan

Darurat / Bencana yaitu 100%



sesuai target.


Dilakukan sosialisasi tentang prosedur menghadapi keadaan darurat/bencana

April Mei Juni

Hasil 100% 100% 100%

Target 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Penguasaan prosedur menghadapi

keadaan darurat/bencana

11. INDIKATOR MUTU PPRA

Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik dengan metode DDD pada pasien

pneumonia

a. Tabel


1 Total DDD 402 - -

2 Total jumlah hari pasien 449 - -

3 Prosentase 89.54 - -

4 Rata – rata 89.54

3 Prosentase 89.54%

4 Target 100%

b. Grafik


Perbandingan Periode (perbulan)


pneumonia pada bulan april 89,54% belum mencapai target 100%


Melakukan monitoring dan pemantauan rutin


thypoid

a. Tabelperbaikan kuantitas penggunaan antibiotik dengan metode DDD pada pasien

thypoid

No Keterangan April Mei Juni 1 Total DDD 130 - -

2 Total jumlah hari pasien 135 - -

3 Prosentase 96.25%

4 Target 100%

Hasil Target

April 89.54% 100%

80.00%

85.00%

90.00%

95.00%

100.00%

105.00%

Perbaikan kuantitas penggunaan

antibiotik dengan metode DDD pada

pasien pneumonia

b. Grafik


Perbandingan Periode (perbulan)

Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik dengan metode DDD pada pasien thypoid

pada bulan april 96,25% mendekati target 100%


Melakukan monitoring dan pemantauan rutin

e. PDSA


Mengupayakan

capaian

perbaikan

kuantitas

penggunaan

antibiotic

dengan metode

DDD pada

pasien

pneumonia

- Melakukan pengecekan di setiap

unit dalam penggunaan antibiotic

- Petugas medis melaksanakan

perawatan sesuai SPO

- Komitmen petugas

f. Struktur c. regulasi : SPO ada

d. SDM : ada g. Proses

Tercapai perbaikan dalam

penggunaan antibiotic h. Outcome

Terlaksananya dan peningkatan keselamatan pasien

- Monitoring dan evaluasi secara

rutin - Peningkatan SPO

Hasil Target

April 96.25% 100%

94.00%

95.00%

96.00%

97.00%

98.00%

99.00%

100.00%

101.00%

Perbaikan kuantitas penggunaan

antibiotik dengan metode DDD

pada pasien thypoid

12. INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah mendapatkan asuhan dan

pelayanan

a. Tabel Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah mendapatkan asuhan dan

pelayanan


1 Jumlah rekam medis yang dianalisis dalam 1 bulan yang diisi lengkap

39 64 50

2 Jumlah rekam medis yang

dianalisis dalam 1 bulan

94 94 94

3 Presentase 41.48% 68.08% 53.19%


5 Target 100%

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019 kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah

mendapatkan asuhan dan pelayanan mengalami peningkatan dari bulan april ke mei

yaitu 41,48% menjadi 68,08% dan penurunan pada juni sebesar 53,19%. Rata Rata

perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 54,25 % belum



- Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan asesmen awal medis 24jam

setelah dirawat dan komunikasiyang efektif antara ruangandenganDPJP

- Verifikator status pasien menyerahkan status kembali untuk status tersebut

dilengkapi oleh dokter

e. Validasi Data

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah mendapatkan asuhan dan

pelayanan pada bulan April

NO ASPEK DESKRIPSI 1. Judul Indikator Kelengkapan pengisian asesmen awal dalam waktu

selambat-lambatnya 24 jam setelah masuk rumah

April Mei Juni

Hasil 41.48% 68.08% 53.19%

Target 100% 100% 100%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Kelengkapan pengisian rekam medis 24

jam setelah mendapatkan asuhan dan

pelayanan

sakit.

2. Defisinisi Operasional Kelengkapan assessment awal medis Medis dan

Keperawatan ≤ 24 Jam setelah pasien masuk rawat inap adalah batas waktu yang diperlukan oleh dokter

untuk melengkapi assessment awal medis pada

rekam medis setelah pasien masuk rawat inap.

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan

yang meliputi: identitas pasien (nama dan tanggal

lahir), pengkajian dan diagnosa. (Dinyatakan

lengkap /tidak lengkap oleh Ka Instalasi Rawat

Inap).

3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan

keperawatan dalam kelengkapan informasi

pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal

pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam

sesudah masuk rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap berdasarkan

surat masuk perawatan dari Admission.

4. Dasar Pemikiran/Alasan

Pemilihan Indikator

Hasil utama dari assessment awal medis pasien

adalah pemahaman kebutuhan medis pasien sehingga

asuhan dan tindakan medis dapat dimulaiAssesment

tersebut menghasilkan daftar diagnosis medis

spesifik yang memerlukan pengobatan / tindakan

medis dan monitoring.

Assesment awal medis juga diperlukan oleh pemberi

pelayanan kesehatan lainnya sebagai dasar pemberian

asuhan.

Oleh karena itu, assesmen awal medis harus lengkap

dan tersedia pada rekam medis pasien dalam waktu

24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau kurang

sesuai kondisi pasien, sehinggga asuhan medis dan asuhan-asuhan lainnya dapat segera dimulai.

5. Pembilang (Numerator) Jumlah Assesment awal medis yang dilengkapi

dalam waku 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

dalam satu bulan

6. Penyebut (Denomerator) Jumlah seluruh pasien rawat inap pada bulan

tersebut.

7. Formula Pengukuran Jumlah assessment awal medis yang dilengkapi

dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh pasien rawat

inap pada bulan tersebut dikali 100

8. Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

9. Cakupan Data 100 %

10. Frekuensi Pengumpulan Data Harian

11. Frekuensi Analisis Data tiga (3) bulan

12. Metologi Analisis Data Total populasi

13. Sumber Data Rekam Medik Pasien

14. Penanggung Jawab

Pengumpulan Data

Rawat inap

15. Publikasi Data dan Feedback Hasil Pemantauan

Rapat pertemuan Feedback Buku Peningkatan Mutu dan Keselamatan


Pengumpulan Data

Nilai 1 (satu ) Bulan 100%


Validator

Menggunakan metode random sampling →94 RM di lakukan sampling (table) menjadi 72 RM dengan

hasil 4 data yang tidak lengkap = 94,44 %

18. Hasil Analisis 94,44 % / 100 % x 100% = 94,44 % → > 90 %

94,44% /100% x 100% = 94,44%

19. Kesimpulan Nilai Perhitungan data oleh orang kedua menunjukkan angka 94,44 sehingga data yg





f. PDSA


Meningkatan

AssesmenAwal

PasienRawatIna

p Dalam24Jam

Sosialisasidan

motivasi

pentingnya

assesmen

awal medis

sebelum24

jam

1. Struktur

o SPOada

o SDM ada(DPJP)

o Fasilitasada(dokumen

formatassesmenawal medisada)

2. Proses

Staf Medis dan Keperawatan

memahami dan melaksanakan

pengisian format assessmen awal

medis sesuai SPO tetapi belum sesuai

target yang ditentukan dibulan

kedua.

Komunikasi antara ruangan dan DPJP

belum optimal

3. Outcome

o Belum sepenuhnya terlaksana

pengisian format assessmen awal

medis sesuai pedoman oleh

spesialis/DPJP

o Rencana pelayanan pasien

tertunda

Monev dan

sosialisasi hasil

monev

kelengkapan

asesmenawal

medis24jam

setelah dirawat dan

komunikasi yang

efektif antara

ruangan dengan

DPJP

Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap 24 jam setelah pasien

pulang

Tabel Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap 24 jam setelah pasien

pulang


1 Jumlah kumulatif rekam medis yang dikembalikan dalam waktu 24 jam setelah pasien pulang

70 93 91

2 Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan

94 94 94

3 Presentase 74.5% 98.9% 96.8%

4 Rata – rata 90%

5 Target 100%

Grafik


Pada periode April - Juni 2019 Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap

24 jam setelah pasien pulang bila dilihat mengalami peningkatan dari bulan april ke

mei yaitu 74.5% menjadi 98.9% dan penurunan pada juni sebesar 96,8%. Rata Rata

perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 90% belum mencapai target

100%


- Monev dan sosialisasi hasil monev Ketepatan waktu pengembalian rekam medis

rawat inap 24 jam setelah pasien pulang

- Verifikator status pasien menyerahkan status kembali untuk status tersebut dilengkapi

oleh dokter

PDSA

PLAN DO STUDY ACTION /RTL

Meningkatkan

ketepatan

Pengembalian

rekam medis

lengkap dalam

satu kali 24 jam

setelah pasien

pulang

Sosialisasi dan motivasi kepada

kepala unit untuk mengembalikan

rekam medis tepat waktu

1. Struktur

a. penyusunan SPO (ada)

b. SDM ada

c. fasilitas ada

2.Proses

Pencatatan dan

penyusunan laporan

umumnya dilakukan

secara manual

3. Outcome

Ketepatan waktu

pengembalian rekam

medis lengkap yang

sesuai pedoman

meningkat

Pelakasanaan SPO, penyusunan dan

penyampaian laporan berbasis II

RTL : 1. Pemberlakuan indikator

pada proses pelayanan di ruangan masing –

masing tersebut 2. Monitoring supervise

Tim Komite Mutu ,

keperawatan, direksi masing – masing

manajer secara periodik (bukti supervisi)

April Mei Juni

Hasil 74.50% 98.90% 96.80%

Target 100% 100% 100%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Ketepatan waktu pengembalian

rekam medis rawat inap 24 jam

setelah pasien pulang

Kelengkapan pengisian informed consent

a. Tabel Kelengkapan pengisian informed consent


1 Jumlah informed consent yang dianalisis dalam satu

bulan yang diisi

11 14 6

2 Jumlah informed consent yang dianalisis dalam satu

bulan

100 100 100


4 Rata - rata 10,3%

5 Target 100%

b. Grafik

c. Perbandingan Hasil CapaianPerbandingan

Pada periode April - Juni 2019 Kelengkapan pengisian informed consent

bila dilihat adanya peningkatan dari 11% menjadi 14% pada bulan april ke

bulan mei dan mengalami penurunan pada bulan juni sebesar 6%. Rata

Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 10,3%

belum mencapai target 100%


- Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan Kelengkapan pengisian

informed consent dan komunikasi yang efektif antara ruangan dengan DPJP

- Verifikator status pasien menyerahkan status kembali untuk status tersebut

dilengkapi oleh dokter

April Mei Juni

Hasil 11% 14% 6%

Target 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Kelengkapan pengisian informed

consent

e. PDSA


Mengupayakan capaian

target

pengisian

informed

100%

1. Sosialisasi pengisian informed sesuai SPO

2. Supervisi kepala

instalasi unit

3. Perawat

mengingatkan DPJP

untuk memberi

konsultasi kepada pasien terkait

pengisian informed

consent

1. Struktur Regulasi :ada

SDM : ada

Result : ada

2. Proses

Tidak tercapainya target,

kepatuhan kurang dari tenaga

medis RS 3. Outcome

Tercapainya 100% pengisian

informed consent

1. Monitoring dan evaluasi di unit

2. Meningkatkan

supervisi oleh ka

instalasi

3. Komitmen petugas

ditingkatkan

4. Pengecekan rekam medis sebelum

tindakan

5. SPO direvisi apabila

tidak sesuai

pelaksanaan

-

IV. MANAJEMEN

1. INDIKATOR HUMAS

o Kepuasan Pasien dan Keluarga

a. Tabel

No Keterangan Jan -

Mar

Apr –Juni

Juli -

Sep

1 Prosentase Kepuasan Pasien dan

Keluarga :

Jumlah kumulatif hasil penilaian

kepuasan dari pasien yang disurvei

(dalam proses) dibagi Jumlah total

pasien yang disurvei (n minial 50)

90.45% 90.17%

2 Rata - rata 90.31%

3 Target ≥ 90%

b. Grafik

JAN-MAR APR-JUN

Hasil 90.45% 90.17%

Target 90% 90%

89.70%

89.80%

89.90%

90.00%

90.10%

90.20%

90.30%

90.40%

90.50%

CA

PA

IAN

KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA


Capaian selama 6 bulan telah mencapai target yang ditetapkan, capaian

tertinggi adalah mengenai unsur kecepatan pelayanan dan kesesuaian biaya.

Angka kepuasan pasien tertinggi pada bulan januari – maret 2019. Upaya

perbaikan mutu kualitas harus dilakukan untuk meningkatkan kepuasan

pelanggan

d. RTL

- Meningkatkan standar capaian hingga 100%

- Monitoring staf medis yang dinilai kurang bagus dalam pelayanan kepada

pasien sebelumnya

e. PDSA


Mening katkan

kepuasan

pasien dan

keluarg a

- sosialisasi ke unit

kerja tentang pentingnya kepuasan pasien dan keluarga

terhadap pelayanan RS dan kinerja staf

- monitoring dan evaluasi pelayanan dan kinerja staff

medis

- income: pasien dan

keluarga melaporkan

ketidakpuasanpasien

terhadap pelayanan

medisdan kinerja dari staff medis RS

- proses : menegur dan

meningkatkan mutu

kinerja staf medis

dengan pelatihan

- outcome: pasien dan

keluarga pasien

merasa puas terhadap pelayanan

dan kinerja staf

medis RS

- monitoring dan

evaluasi staf medis yang bekerja di semua

bagian - evaluasi hasil

output

o Kecepatan Respon Terhadap Komplain

a. Tabel


1 Jumlah kumulatif kecepatan respon

terhadap komplain 3 10 3

2 3 3 10 3

3 Prosentase 100 % 100 % 100 %

4 Rata – rata 100 %

5 Target 100 %

b. Grafik


Angka kecepatan respon terhadap komplain telah mencapai target

sebesar 100%. Dalam hal ini capaian tertinggi adalah mengenai unsur

kecepatan pelayanan. Upaya mempertahankan mutu kualitas harus tetap

dilakukan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan.

d. RTL

- Koordinasi pelaksanaan survey kepuasan pasien dengan Tim KPRS

(Tim promosi keselamatan pasien rumah sakit) - Monitoring supervise Tim Komite Mutu , keperawatan, direksi

masing – masing manajer secara periodik (bukti supervisi)

- Meningkatkan kemampuan petugas dengan pendidikan dan pelatihan - Penambahan costumer service yang kompeten

2. INDIKATOR MUTU KEPEGAWAIAN

Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun

a. Tabel Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun

No Keterangan April Mei Juni 1 Jumlah karyawan yang

mengikuti pelatihan minimal 20 jam per tahun

12 14 0

2 Jumlah seluruh karyawan

rumah sakit

1064 1064 1064

3 Prosentase 1,13% 1,31% 0%


5 Target >20%

April Mei Juni

Hasil 100% 100% 100%

Target 100% 100% 100%

0%

50%

100%

150%

CA

PA

IAN

KECEPATAN RESPON TERHADAP

KOMPLAIN

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019, karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam

per tahun bila dilihat perbandingan dari bulan april ke bulan mei 2019 mengalami

peningkatan 0,18% dan pada bulan juni tidak ada karyawan yang mendapat

pelatihan minimal 20 jam per tahun. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan

april - juni 2019 sebesar 0,81 % belum mencapai target >20%


Perlu dilakukan monitoring, sosialisasi hasil monev secara rutin dan peningkatan

komunikasi yang efektif

Pelaksanaan diklat yang dilaksanakan sesuai dengan program kerja sub bagian

pengembangan SDM

a. Tabel


1 Jumlah diklat yang dilaksanakan sesuai dengan

program kerja sub bagian pengembangan SDM

6 2 1

2 Jumlah diklat yang

dilaksanakan

8 2 1

3 Prosentase 75% 100% 100%


5 Target >80%

April Mei Juni

Hasil 1.13% 1.31% 0%

Target 20% 20% 20%

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

Karyawan yang mendapat pelatihan

minimal 20 jam per tahun

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019 Pelaksanaan diklat yang dilaksanakan sesuai dengan

program kerja sub bagian pengembangan SDM telah dilakukan dengan baik . Rata

Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 77,8% belum



Perlu dilakukan monitoring, sosialisasihasilmonev secararutindan

peningkatankomunikasi yangefektif

Persentase ijin penelitian yang mendapatkan persetujuan komisi etik penelitian

a. Tabel Persentase ijin penelitian yang mendapatkan persetujuan komisi etik

penelitian


1 Jumlah izin penelitian yang

mendapatkan persetujuan komite etik penelitian rumah sakit

17 19 8

2 Jumlah seluruh pengajuan

ijin penelitian di rumah sakit

17 19 8

3 Prosentase 100% 100% 100%


5 Target 100%

April Mei Juni

Hasil 75% 100% 100%

Target >80% 80% 80% 80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pelaksanaan diklat yang dilaksanakan

sesuai dengan program kerja sub

bagian pengembangan SDM

b. Grafik


Persentase ijin penelitian yang mendapatkan persetujuan komisi etik penelitian

telah tercapai.Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019

sebesar 100% mencapai target


Perlu dilakukan monitoring, sosialisasi hasil monev secara rutin dan peningkatan

komunikasi yang efektif

3. INDIKATOR MUTU SPI

Presentase Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Audit SPI ke Direktur

a. Tabel Presentase Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Audit SPI ke Direktur


1 Jumlah laporan hasil audit SPI yang terlaporkan ke direktur tepat waktu

maksimal akhir bulan di caturwulan

- - 1

2 Jumlah laporan hasil audit

SPI

- - 1

3 Prosentase - - 100%


5 Target 100%

*pelaporan dilakukan 3 bulan sekali

April Mei Juni

Hasil 100% 100% 100%

Target 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Persentase ijin penelitian yang

mendapatkan persetujuan komisi

etik penelitian

b. Grafik


Persentase ketepatn waktu pelaporan hasul audit SPI ke direktur telah sesuai

dengan target. Rata Rata perbulan pencapaian sebesar 100% sesuai target

4. INDIKATOR MUTU PROGRAM

Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan rumah sakit

a. Tabel

No Keterangan April Mei Juni 1 Jumlah laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan rumah sakit

4 4 4

2 - - - -

3 Prosentase 4 4 4

4 Rata – rata 4

5 Target -

b. Grafik


Persentase jumlah laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan rumah sakit telah sesuai

dengan target. Rata Rata perbulan pencapaian sebesar 100% sesuai target

Juni

Hasil 100%

Target 100%

0%

50%

100%

150%

Presentase Ketepatan Waktu

Pelaporan Hasil Audit SPI ke Direktur

April Mei Juni

Hasil 4 4 4

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan

kegiatan rumah sakit

5. INDIKATOR MUTU IKJK

Capaian pengelolaan berkas klaim IKJK

a. Tabel


1 Jumlah berkas yang dapat diselesaikan sebelum

tanggal 10 setiap bulan

17000 16500

2 Seluruh berkas klaim yang masuk ke IKJK

17020 18203

3 Prosentase 99.88% 90.64%


5 Target 100%

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019, untuk capaian pengelolaan berkas klaim IKJKbila

dilihat perbandingan dari bulan april ke bulan mei 2019 mengalami penurunan dari

99,88% menjadi 97,87% karena masih ada beberapa berkas yang terlambat

diselesaikan karena masalah administrasi kepesrtaan (denda pelayanan sehingga

dibutuhkan approve dari pihak BPJS untuk penerbitan SEP). Rata Rata perbulan

pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 95,26% mendekati target 100%


Lebih meningkatkan lagi komunikasi dengan pihak BPJS terutama dalam hal

kepesertaan

Mempercepat proses adaptasi dengan aplikasi dan sistem yang baru (SIMRS baru)

April Mei

Hasil 99.88% 90.64%

Target 100% 100%

84.00%

86.00%

88.00%

90.00%

92.00%

94.00%

96.00%

98.00%

100.00%

102.00%

Capaian pengelolaan berkas klaim

IKJK

Waktu penyelesaian berkas pending BPJS dengan waktu target ≤ 5 hari

a. Tabel


1 Jumlah diklat yang dilaksanakan sesuai dengan program kerja sub bagian

pengembangan SDM

460

2 Jumlah diklat yang dilaksanakan

470

3 Prosentase 97.87%


5 Target 100%

b. Grafik


Pada periode April 2019 sebesar 97,87% mendekati target 100%


Lebih meningkatkan lagi komunikasi dengan pihak jasa raharja supaya proses

konfirmasi data kecelakaan bisa diterima tepat waktu

6. INDIKATOR MUTU SATPAM

Angka Pelaporan Kehilangan dalam 1 bulan

a. Tabel Angka Pelaporan Kehilangan dalam 1 bulan

No Keterangan April Mei Juni 1 Jumlah pelaporan

kehilangan dalam 1 bulan

1 2 0

2 -

3 Prosentase 1 2 0

4 Rata – rata 1

5 Target 0

Hasil Target

April 97.87% 100%

96.50%

97.00%

97.50%

98.00%

98.50%

99.00%

99.50%

100.00%

100.50%

Waktu penyelesaian berkas pending

BPJS dengan waktu target ≤ 5 hari

b. Grafik


Pada periode April - Juni 2019 masih ada pelaporan kehilangan yaitu pada bulan

april 1 kejadian dan pada bulan mei ada 2 kejadian


Pengamanan lebih diperketat

April Mei Juni

Hasil 1 2 0

Target 0 0 0

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Angka Pelaporan Kehilangan

dalam 1 bulan

· KATA PENGANTAR Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi...

Documents

Transcript of · KATA PENGANTAR Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi...