PENGUMUMAN · dinyatakan GUGUR dan wajib menyerahkan surat pengunduran diri sesuai format ......

. . RISTEKDIKTI

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

Jalan Jenderal Sudinnan, Pintu Senayan, Senayan, Jakarta 10270

Telepon (021) 57946100, Faksimili (021) 57946071 Laman : www.ristekdikti.go.id

PENGUMUMAN Nomor: 53 22 /A.A2/KP/2017

TENT ANG

HASIL AKHIR SELEKSI PENGADAAN CPNS


TAHUN ANGGARAN 2017

Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi selaku

Ketua Tim Pengarah Panitia Seleksi Nasional (Panselnas) Nomor B/728/S.SM.01 .00/2017

tanggal 8 Desember 2017 tentang Penyampaian Hasil lntegrasi Seleksi Kompetensi Dasar dan

Seleksi Kompetensi Bidang Pengadaan CPNS Tahun 2017, bahwa peserta yang dinyatakan

LULUS Seleksi CPNS Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Tahun Anggaran

2017 adalah sebagaimana terdapat dalam Lampiran I (memiliki tanda L atau L-1 pada kolom

keterangan).

Peserta yang dinyatakan LULUS, wajib melaksanakan pemberkasan dengan melengkapi

persyaratan sebagaimana t~rc;;antum dalam Lampiran II. Berkas persyaratan tersebut, dikirim

kepada Panitia Seleksi CPNS Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi melalui

PO BOX 3700 Jakarta Pusat 10037 paling lambat tangga~ rn Desember 2017 cap pas.

Pengambilan berkas terakhir dari PO BOX oleh Panitia adalah tanggal 22 Desember 2017 pukul

16.00WIB.

Apabila sampai tanggal 22 Desember 2017 berkas persyaratan tidak diterima, maka peserta

dinyatakan GUGUR dan wajib menyerahkan surat pengunduran diri sesuai format pada

Lampiran Ill.

Hanya peserta yang telah memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat diusulkan

proses penetapan Nomor ldentitas Pegawai Negeri Sipil (NIP) dan diangkat menjadi Calon

Pegawai Negeri Sipil. Seluruh dokumen persyaratan pelaksanaan seleksi menjadi milik Panitia

dan tidak dapat dikembalikan.

Apabila dikemudian hari setelah adanya pengumuman akhir diketahui terdapat

dokumen/keterangan pelamar tidak benar/sesuai, panitia seleksi berhak menggugurkan

kelulusan yang bersangkutan. Keputusan Panitia bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian pengumuman ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

I'ANJ1/A SI::LJ:.IQ'/ NAS/UfVAL <.l'tv:!> 1UI7

Jl. Jend. Sudirman Kav. 69

Jakarta Selatan - 12190 Indonesia

Telp. (+6221) 739 83 81-89

HASIL INTEGRASI NILAI SKD DAN SKB

SELEKSI CPNS TAHUN 2017

INST ANSI : 2000 - Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

UNIT : 20004030 - Politeknik Negeri Bandung Jurusan Administrasi Niaga

FORMASI JABATAN: 2018946- DOSEN ASISTEN AHLI

PENDlDIKAN: 7100008

NO. NOPES KODE

PDDK NAMA

NILAISKD

SKOR NIL AI 40 %

I 20001230013341 7100008 IRA SITI SARAH 372 74.400 29.760

SKBl SKB2

NlLAI 40% NlLAI 30%

87.000 34.800 86.500 25.950

SKB 3

NILAI 30%

91.000 27.300

~m ~&

JENIS FORMASI: UMUM

ld: 1126 (F- 1)

TOTALSKB NIL AI KET

NILAI 60% AKHIR

88.050 52.830 82.59Q_

2 20001130015211 7100008 UNGGARAN FEBRIANAJUNARDT --- ---

f-L_ 365 73.000 29.200 57.ooo 22.800 84.083 25.225 80.00Q_ 24.ooo l n.O~j3.215 72.415

3 20001230006708 71 00008 YOSIT A NUR WIRDA Y ANTI _ ,_ 370 74.000 29.600 79.000 31.600 81.667 24.500 ~I 00 33.660 63.260 I TMS

) Jt_ SELEK.SI NAS!ONAL CPNS 2017 97 I 928

I'ANI'I1A SliLb ' ~l NASJUNAL C.:I'NS JIJ/ 7


Jakarta Selatan - I 2190 Indonesia

Telp. (+6221) 739 83 8/- 89

BASIL INTEGRASI NILAI SKD DAN SKB

SELEKSI CPNS T AHUN 2017

fNST ANSI : 2000 - Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

UNIT : 20004031 - Politeknik Negeri Banduog Jurusan Administrasi Niaga

FORMASI JABA TAN : 2018946 - DOS EN ASISTEN AHLI

PENDIDIKAN : 7199012

NO. NO P ES KODE

NAMA NILAI SKD

PDDK SKOR INILAII 40 %

SKBl SKB2

NILAII40 % NILAII30 %

SKB3

v - :. [!][!]

JENIS FORMASI: LULUSAN TERBAIK

Jd: 1127 (F=I)

TOTALSKB NIL AI

NILAij30 % NILAll 60% AKHlR KET I

I '--

20009230000038 7199012 UNA SETIA WATI SMB 28 LJl6.200J22.480 55.000 122.000 93.500 128.050 79.800 J .n.J40 73.990 144.394 66.874 L I

) ;t_ SELEKSf NASIONAL CPNS 2017 98 / 928

I'AN/1/A SJ::LJ:.ILSI NASIU NAL U:'NS 21117



Te/p. (+6121) 739 83 81- 89



INSTANSI: 2000- Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

UNIT : 20004032 - Politeknik Negeri Bandung Jurusan Akuntansi

FORMASI JABAT AN : 2018946 - DOS EN ASISTEN AHLI

PENDIDIKAN: 7101220

KODE NILAI SKD NO. NO PES

PDDK NAMA

SKOR INJLAII 40 %

SKB 1 SKB2

NILAd 40% NILAIT 30%

SKB3

JENIS FORMASI: LULUSAN TERBAfK

ld: 1128 (F=l)

TOTALSKB NILAI

NILAIT 30 % NILAI I 60 % AK.HIR KET

~-- ' 20009130000154 _]_I 0 1220 JOUZAR F AROUQ ISHAKSE,M.A.K 343 168.600 ~ 59.000 j23 .600 74.000 122.200 71.800 121.540 67.340 140.404 c...fl.844 L

) ;t_ SELEKSI NASIONAL CPNS 2017 99 / 928

I'ANJ11A SJ:.Lt:.lf.SJ IVASIUIVAL <.l'tvS 2111 7


Jakarca Selatan - 12 I 90 Indonesia

Telp. (+622 /) 739 83 81-89




UNIT : 20004033 - Politeknik Negeri Bandung Jurusan Bahasa Lnggris

FORMASI JABATAN : 2018946 - DOSEN ASISTEN AHLI

PENDIDJKAN: 7190000

NO. NO PES KODE

NAMA NILAI SKD

PDDK SKOR NILAI 40 %

I 20001230006972 7190000 WUWUH ANDA Y ANI 375 75.000 30.000

2 20001230007447 7190000 ZEWITRA 364 _ 72.800 29. 120

3 20001230001086 7190000 YESSY PURNAMASARJ r---1-65 73.000 29.200

~ 20001230000763 7190000 SHAfA FIRDA NILA 366 73.200 29.280

5 20001230006463 7190000 VANNY HANDA Y ANI 346 69.200 27.680 -6 20001230008959 7190000 DESYAWALMAR'AN 344 68.800 27.520

SELEKSI NASIONAL CPNS 1017

SKB 1 SKB2

NLLAI 40 % NIL AI 30 %

70.000 28.000 80.833 24.250

78.000 31.200 73.917 22.175

72.00Q_ ~00 80.583 24.175

76.000 30.400 77.583 23.275

68.000 27.200 81.083 24.325

66.000 26.400 77.083 23 .125

SKB 3

NILAI 30 e;.

81.600 ~.480

82.300 24.690

81.500 24.450

77.500 23.250

81.500 24.450

78.500 23.550

.~ (!]" _[~

JENIS FORMASI: UMUM

ld: I /29 (F=l)

TOT ALSKB NILAI KET

NIL AI 60 % AKBIR

76.730 46.038 76.038 1___1._ 78.065 46.839 75.959 L

77.425 46.455 75.655

76.925 46.155 75.435 --75.975 45.585 73.265

73.075 43.845 71.365

) /t_ 100 / 928

I'AJV/1 l A St;LbKSJ IVASIU/VAL (.1'/VS 2U/ 7

J/. Jend. Sudirman Kav. 69


Telp. (+622 1) 739 83 8/ - 89



INST ANSI : 2000 - Kementerian Riset, Tek:nologi, dan Pendidikan Tinggi

UNIT: 20004034- Politek.nik Negeri Bandung Jurusan Teknik Elekro

FORMASI JABATAN : 2018946 - DOSEN ASJSTEN AHLI

PENDIDIKAN : 7199224

NO. NO P ES KODE

NAMA NlLAl SKD

PDDK SKOR NILAI 40 %

1 20009230000027 7199224 RAHMA WA TI HASANAH 372 74.400 29.760

+ 20009130000 173 7199224 GINANJAR SA ~2 64.400 25.760

20009230000097 7199224 FENl ISDARYANI ~I 70.200 1!:080 r---4 20009230000266 7199224 HANNY MADIAWATI 287 57.400 22.960

--------· - ·-·-···--

SELEKSI NASION A£ CPNS 1017

SKBI SKB2

NILAI 40 % NIL AI 30 %

58.000 23.200 82.667 24.800

64.000 25.600 82.917 24.875

50.000 20.000 84.583 25.375

53 .000 2 1.200 83.750 25.1 25

~~,. . ~ .. . J

[!h [!]

JE NIS FORMASI: LULUSAN TERBAIK

ld: l/30 (F=I)

SKB3 TOTAL SKB NILAI KET

NIL AI 30 % NIL AI 60 % AKHIR

81.000 24.300 72.300 43.380 73.140 L

85.000 25.500 75.975 45.585 7 1. 3 4 ~ - ~-

79.700 23.910 69.285 4 1.571 69.651

1_·tQ()O_I 70.3 2 5 80.000 42.195 65.155 --

) Jt_ 101 / 928

I'A/Vl1 lA St::Lblf.Sl NASI UNAL <..l'NS ZIJ/ 7


Jakarta Se/atan - 12 I 90 Indonesia

Telp. (+6221) 739 83 81 - 89




UNIT: 20004035 - Politek:nik Negeri Bandung Jurusan Teknik Kimia

FORMASI JABATAN: 2018946 - DOSEN ASISTEN AHLI

PENDIDIKAN: 7109105

NO. NO PES KODE

NAMA NlLAI SKD

PDDK SKOR NIL AI 40 %

1 2000 1230004243 7109105 DIAN RATNA SUMINAR 341 68.200 27.280 -

+ 20001230009861 7109105 CINDI RAMA Y ANTI 340 68.000 27.200 -200012300 15528 7109105 CENGRJSTITAMA 337 67.400 26.960 -


SKBl SKB2

NILAI 40 % NlLAI 30 %

42.000 16.800 88.667 26.600

51.000 20.400 79.167 23.750

40.000 16.000 77.917 23.375

'.r;8 · [!]I [!] · ~

JENIS FORMASI: UMUM

ld: 1131 (F=l)

SKB 3 TOTAL SKB NlLAI K.ET

NILAI 30 % NIL AI 60 % AKHIR

91.700 27.510 70.910 42.546 69.826 L

79.000 23.700 167.850 40.710 67.910 --71.700 21.510 160.885 36.53 1 63. 4 ~

) /t_ 102 I 928

J'AJVJ1 l A SI:."Ll:."lf.SI tvAS/UfVAL LJ'tv:!> JIJ/7



Telp. (+6221) 739 83 81 - 89


SELEKSl CPNS T AHUN 2017


UNlT : 20004036 - Politeknik Negeri Bandung Jurusan Teknik Komputer dan lnfonnatika

FORMASI JABATAN: 2018946- DOSEN ASlSTEN AH LI

PENDIDlKAN: 7160021

NO. NOPES KODE

NAMA NILAISKD SKB 1

PDDK SKOR NILAI 40% NIL AI 40%

I 20001130002925 7 160021 MAISEVLI HARTKA 366 73.200 29.280 46.000 18.400

2 20001230006889 7160021 ASRT MAS PUP AH 327 65.400 26.160 55.000 22.000

3 200011300 I 0444 7160021 UN 351 70.200 28.080


SKB2

NIL AI 30 %

90.250 27.075

85.417 25.625

SKBJ

NILAI 30 %

72.500 2 1.750

79.500 23.850

[!] ~

~

JENIS FORMASI: UMUM

ld: 1132 (F=I)

TOTALSKB NlLAI KET

NILAI 60 % AKH IR

67.225 40.335 69.615 L

71.475 42.885 ~ 9 . 045

28.080 TH

) ;t_ 103 I 928

I'AJVI11A SJ:.'L I::K:>'J /VASIU!VAL C:I'/VS .liJ/ 7


Jakarta Se/atan - I 2 I 90 Indonesia

Te/p. (+6221) 739 83 81 - 89

BASIL INTEGRASI NILAI SKD DAN SKB


INSTANSl : 2000- Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

UNIT : 20004038 - Politeknik Negeri Bandung Jurusan Teknik Mesin

FORMASI JABATAN : 2018946 - DOSEN ASISTEN AHLl

PENDIDlKAN : 7199369

NO. NO PES KODE

NAMA NILAI SKD

PDDK SKOR NlLAI 40 %

I 20001130003049 7199369 FACHRI KOESHARDONO 357 71.400 28.560

2 20001230003295 7199369 CITRA ASTI ROSALIA 346 69.200 27.680


SKBl SKB2

NIL AI 40 % NILAI 30 %

~.000 20.800 89.750 26.925

40.000 16.000 89.833 26.950

JENIS FORMASI: UMUM

Id: /134 (F=I)

SKB3 TOTAL SKB NILAI KET

NlLAI 30 % NlLAl 60 % AKHlR

63.500 19.050 66.775 40.065 68.625 L I

72.400 _21.720 164.670 38.802 66 . ~~2- i__j

) Jt_ 104 /928

I'ANI7 lA SI!Lblf.SJ NASIUNAL C..I'NS 21117


Jako.rJa Selata11 - 12190 Indonesia

Telp. (+6221) 739 83 81-89



INSTANSI: 2000- Kementerian Riset, Tekno1ogi, dan Pendidikan Tinggi

UNIT : 20004039- Po1itelmik Negeri Bandung Unit Pe1ayanan Mata Kuliah Umum

FORMASI JABATAN: 2018946- DOSEN ASISTEN AHLI

PENDIDIKAN: 7153001

NO. NO PES KODE

NAMA NILAISKD

PDDK SKOR NILAI 40%

,__!__ 2000 11 3000323 1 7153001 DEFRIANTO PRATAMA 378 75.600 30.240

2 20001230014092 7153001 ARINlLHAQ 390 78.000 31.200

SKBl SKB2

NIL AI 40 % NIL AI 30%

51.000 20.400 86.250 25.875

29.000 11.600 87.083 26.125

SKB3

NILAI 30%

87.100 26.130

87.700 26.3 10

[!]~ !1.~ l!JcJ!J

JENIS FORMASI: UMUM

ld: 1/35 (F=I)

TOTALSKB NILA1 KET I

NILAI 60% AKHlR

72.405 43.443 73.68~ ,__..1. 64.035 38.421 69.621

3 20001230014361 7153001 NAILYULYA 390 78.000 31 .200 6.000 2.400 79.167 23.750 80.2oo 24.060 150.210 30.126 61.326

; /e_ SELEKSI NASIONAL CPNS 1017 105 I 928

Lampiran II

DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN CPNS


TAHUN ANGGARAN 2017

A. Daftar Persyaratan Pemberkasan

1. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 em berlatar belakang merah sebanyak 12 lembar dengan

menuliskan nama dan tanggal lahir di balik pas toto tersebut. Harap ditulis menggunakan

tinta yang tidak mudah luntur.

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan Telah Melakukan

Perekaman KTP elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil)

sebanyak 31embar.

3. Surat lamaran yang ditujukan kepada Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

(sesuai format pada Lampiran IV). Lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam pada

kertas folio bergaris dan ditandatangani sebanyak 3 rangkap. Surat lamaran tidak perlu

diberi materai.

4. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir (tanda tangan dan cap basah) oleh

pejabat yang berwenang (sesuai ketentuan pada lampiran V) sebanyak 3 rangkap.

5. Bagi pelamar formasi putra/putri Papua dan Papua Barat, wajib menyampaikan:

a. Fotokopi ljazah SO atau yang sederajat, ljazah SMP atau yang sederajat, dan ljazah

SMA atau yang sederajat di wilayah Papua atau Papua Barat yang telah dilegalisir

(tanda tangan dan cap basah) oleh pejabat yang berwenang (sesuai ketentuan pada

lampiran V), sebanyak 3 rangkap; atau

b. Fotokopi akta kelahiran pelamar, fotokopi KTP bapak (ayah kandung), sebanyak 3

rangkap, dan 1 lembar asli dan 2 lembar fotokopi surat keterangan hubungan keluarga

dari Kelurahan/Kepala Desa yang ditandatangani oleh Lurah/Kepala Desa.

6. Daftar Riwayat Hidup (sesuai format pada Lampiran VI) yang ditulis tangan sendiri dengan

huruf kapital/balok dan tinta hitam, ditandatangani dan ditempel pas toto 3 x 4 em berlatar

belakang merah sebanyak 3 rangkap. Daftar Riwayat Hidup dicetak pada kertas HVS

ukuran F4. Tata cara pengisian, dapat dilihat pada halaman akhir Daftar Riwayat Hidup.

7. Surat pernyataan (sesuai format pada Lampiran VII) diisi dengan tinta hitam dan

ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) sebanyak 3 rangkap. Surat

pernyataan dicetak pada kertas HVS ukuran A4.

8. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepolisian

Daerah/Kepolisian Resort yang masih berlaku sekurang-kurangnya sampai dengan bulan

Februari 2018 beserta 2 rangkap fotokopi yang telah dilegalisir.

9. Asli surat keterangan sehatjasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah, yang terbaru

(dikeluarkan bulan Desember 2017) beserta 2 rangkap fotokopi yang telah di legalisir.

10. Asli surat keterangan bebas narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya

(NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah, yang terbaru (dikeluarkan bulan Desember 2017)

beserta 2 rangkap fotokopi yang telah dilegalisir.

11. Fotokopi Surat Keputusan/Keterangan bukti telah/pernah bekerja Uika ada}, sebanyak 3

rangkap.

12. Fotokopi surat nikah dan akte kelahiran anak (bagi yang telah menikah atau memiliki

anak), sebanyak 3 rangkap.

B. Tata Cara Penyusunan Berkas

1. Seluruh berkas sebagaimana disebutkan pad a huruf A, disusun ke dalam 3 map berwarna

sebagai berikut:

a. Warna merah untuk formasi jabatan Auditor;

b. Warna kuning untuk formasi jabatan Widyaiswara;

c. Warna biru untuk formasi jabatan Dosen.

2. Map pertama terdiri dari berkas dengan susunan sebagai berikut:

a. Pasfoto terakhir ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar (pada halaman belakang foto

dituliskan nama lengkap dan tanggal lahir);

b. Fotocopy KTP atau Surat Keterangan Rekam Kependudukan sebanyak 1 rangkap;

c. Asli Surat Lamaran;

d. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai terakhir, dilegalisir dan ditandatangani oleh

pejabat yang berwenang, sebanyak 1 rangkap;

e. Khusus untuk formasi Putra-Putri Papua atau Papua Barat,

1) fotocopy ijazah SO atau yang sederajat, SMP atau yang sederajat, dan Sekolah

Menengah Atas atau yang sederajat di wilayah Papua dan Papua Barat, dilegalisir

dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang, sebanyak 1 rangkap, atau

2) fotocopy akta kelahiran pelamar. fotokopi KTP bapak (ayah kandung), dan Asli surat

keterangan hubungan keluarga dari kelurahan/desa, sebanyak 1 rangkap

f. Asli Daftar Riwayat Hidup yang telah ditempel pasfoto ukuran 3 x 4;

g. Asli Surat Pernyataan;

h. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

i. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;

j. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA;

k. Fotokopi Surat Keputusan/Keterangan bukti telah/pernah bekerja Gika ada);

I. Fotokopi surat nikah dan akte kelahiran anak (bagi yang telah menikah atau memiliki

anak}.

3. Map kedua dan ketiga terdiri dari berkas dengan susunan masing-masing sebagai

berikut:

a. Pasfoto terakhir ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar (pada halaman belakang foto

dituliskan nama lengkap dan tanggallahir);

b. Fotocopy KTP atau Surat Keterangan Rekam Kependudukan sebanyak 1 rangkap;

c. Asli Surat Lamaran;

d. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai terakhir, dilegalisir dan ditandatangani oleh

pejabat yang berwenang, sebanyak 1 rangkap;

e. Khusus untuk formasi Putra-Putri Papua atau Papua Barat,

1) fotocopy ijazah SO atau yang sederajat, SMP atau yang sederajat, dan Sekolah

Menengah Atas atau yang sederajat di wilayah Papua dan Papua Barat, dilegalisir

dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang, sebanyak 1 rangkap, atau

2) fotocopy akta kelahiran pelamar, fotokopi KTP bapak (ayah kandung), dan surat

keterangan hubungan keluarga dari kelurahan/desa, sebanyak 1 rangkap

f. Asli Daftar Riwayat Hidup yang telah ditempel pasfoto ukuran 3 x 4;

g. Asli Surat Pernyataan;

h. Fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

i. Fotokopi legalisir Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;

j . Fotokopi legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA;

k. Fotokopi Surat Keputusan/Keterangan bukti telah/pernah bekerja Gika ada);

I. Fotokopi surat nikah dan akte kelahiran anak (bagi yang telah menikah atau memiliki

anak).

4. Pada bagian depan setiap map ditulis nama lengkap, jenis formasi, kualifikasi

pendidikan, nomor ID Formasi dan Nomor Telepon/HP yang dapat dihubungi. Untuk

10 formasi dapat dilihat/peroleh pada Lampiran I sesuai contoh gambar di bawah ini.

INSTANSI

Ul'.'IT

fORMAlil JABATAN PENDIDIKAN

:-'0. X-\.\L\

H..\SIL J:\TEGR>\SI :\1LU SKD DA~ SKB

SELIKSI CP~S TAHUN 2017

5. Seluruh map dimasukkan ke dalam amplop cokelat tertutup untuk kemudian dikirim ke

alamat:

Panitia Seleksi CPNS Kementerian Riset, Teknologi , dan Pendidikan Tinggi

PO BOX 3700 Jakarta Pusat 10037

C. Pelamar yang Mengundurkan Diri

Bagi pelamar yang dinyatakan lulus, namun sampai batas waktu pemberkasan yang telah

ditentukan ternyata tidak melengkapi berkas, maka pelamar tersebut dianggap

mengundurkan diri. Pelamar yang mengundurkan diri atau tidak melengkapi berkas wajib

membuat surat permohonan pengunduran diri disertai alasannya yang ditandatangani di

atas materai Rp6.000,-.

Lampiran Ill- Format Surat Pengunduran Diri

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.

Menteri Riset, Teknologi , dan Pendidikan Tinggi

Cq. Sekretariat Jenderal

di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Nomor Peserta Ujian

Tempat, Tanggal Lahir

Pendidikan/Jurusan

Formasi Jabatan

Alamat

••••••••••• • ••••••••• • I •••••••••••••••••••••••• •••

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari proses pengadaan Calon Pegawai

Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Tahun

Anggaran 2017 dikarenakan saya ....... ................. .. .... .. .. .. .... .. .................... ............................ .

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan

dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Materai

Rp.6000,-

Lampiran IV - Format Surat Lamaran

Yth. Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

C.q. Sekretaris Jenderal

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

Tempat!Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

Tanggal disamakan dengan

tanggal melamar di portal

CPNS Online Ristekdikti

........ ..... , ... . September 2017

Formasi Dilamar

Jenis

Jabatan

Unit Kerja

: (diisi dengan Umum atau Cumlaude atau Putra Putri Papua)

: (diisi dengan Dosen atau Auditor atau Widyaiswara)

Ala mat

: (diisi dengan Nama PTN atau lnspektorat Jenderal atau

Sekretariat Jenderal)

Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai

Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendid ikan Tinggi Tahun 2017.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan adalah

benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima

keputusan panitia, termasuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS

Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Tahun 2017.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Keterangan:

Seluruh narasi Surat Lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam.

Lampiran V

Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002

tentang Pejabat Yang Berwenang Mengesahkan Fotocopy ljazah/STIB

NO

1

2

3

4

5

6

7

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESYAHKAN

FOTOCOPY IJAZAH/STTB

JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN YANG DAN MENGESAHKAN/MELEGALISIR

MENANDATANGANI FOTOCOPY

IJAZAHASLI

so Kepala Sekolah yang •Kepala sekolah yang SLTP bersangkutan bersangkutan SMU •Kepala/Kabag/Kabid/Kasubdin SMK a tau yang setingkat dan dan yang setingkat berkompeten pad a Dinas

Pendidikan dan Kantor Kemenag Kabupaten/Kota

UNIVERSITAS/I NSTITUT Rektor dan Dekan Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Sidang Akademik

SEKOLAH TINGGI Ketua dan Pembantu Ketua atau Pembantu Ketua Sidang Ketua Sidang Akademik Akademik

AKADEMI dan Direktur dan Pembantu Direktur atau Pembantu Direktur POLITEKNIK Direktur bidang Akademik Sidang Akademik

PT AGAMA ISLAM Rektor/Ketua/Direktur/ Pejabat yang berwenang pad a Dekan Kopertais

PTAGAMA Ketua/Direktur Urusan dan Kabid Simas Agama yang HINDU/SUDHAIKRISTEN Direktur Simas Urusan bersangkutan pada Kanwil /KHATOLIK Agama yang bersangkutan Kementerian Agama/Kakandep

Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Simas yang bersangkutan

SEKOLAH/AKADEMI/ Pimpinan Kepala Sekolah/Ketua/Direktur PERGURUAN TINGGI Sekolah/Akademi/PT Akademik a tau PT yang KEDINASAN Kedinasan yang bersangkutan, Kapusdiklat/Kabid

bersangkutan yang berkompeten.

};;> Untuk ljazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan

sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah d inilai lebih

dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan

Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan

};;> Bagi ijazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas

Nomor 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah d itanda syahkan oleh

Kopertis

};;> ljazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah

mendapat ijin penyelenggaraan dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.

};;> Untuk ijazah S2 yang dikeluarkan Program Pasca Sarjana PT Negeri dan PT Swasta, agar

disahkan oleh Direktur Pasca Sarjana Perguruan Tinggi tersebut, sedangkan untuk ijazah S2

yang dikeluarkan oleh Program Pasca Sarjana yang berada pada Fakultas disahkan oleh

Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik.

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI ATAU DOKUMEN LAINNYA

(SURAT KETERANGAN RALAT JJAZAH/Y ANG HJLANG/RUSAKITERDAPAT KESALAHAN) YANG BERPENGHARGAAN SAMA DENGAN JJAZAH/STTB

NO JENJANG YANG MENGELUARKAN YANG

PENDIDJKAN DAN MENANDATANGANJ

SURAT KETERANGAN MENGESAHKAN/MELEGAUSJR

FOTO COPY

1 so Kepala Sekolah yang • Kepala Sekolah yang SLTP bersangkutan bersangkutan SMU • Kepala Bagian/Kabid/Kasubdin/ SMK yang berkompeten a tau yang dan yang

setingkat pada Dinas Pendidikan setingkat

dan Kantor Kemenag

Kabupaten/Kota

2 UNIVERSITAS/ IN Rektor Universitas/lnstitut Rektor atau Dekan atau Pembantu

STITUT yang bersangkutan Dekan Bidang Akademik

3 SEKOLAH Ketua dan Pembantu Ketua Ketua atau Pembantu Ketua Bidang

TINGGI Bidang Akademik Akademik

4 AKADEMI DAN Direktur Akademik dan Direktur atau Pembantu Direktur

POLITEKNIK Politeknik Bidang Akademik

5 PTAGAMA Rektor/Ketua/Direktur/ Pejabat yang berwenang pad a

ISLAM Dekan Kopertais

6 PTAGAMA Rektor/Dekan/Ketua/Direktur Kabid Bimas Agama yang

HINDU/BUDHAI Bimas/Urusan Agama yang bersangkutan pad a Kanwil

KRISTEN/ bersangkutan Kementerian Agama/Kakandep

KHATOLIK Agama Kab/Kota dan Direktur,

Sekretaris Ditjen Bimas yang

bersangkutan

7 SEKOLAH/ Pimpinan Kepala Sekolah/Ketua/Direktur

AKADEMI/ Sekolah/Akademi/PT Akademik at au PT yang

PT KEDINASAN Kedinasan yang bersangkutan, KapusdiklaUKabid bersangkutan yang berkompeten.

Lampiran VI

Format Daftar Riwayat Hidup sebagaimana diatur Keputusan Kepala BKN NOMOR 11 Tahun 2002

tanggal 17 Juni 2002

l

2

3

4

5

6

7

8

9

10

DAFT AR RJW A Y AT HID UP

I. K ETERANGAN PERORANGAN

Nama Lengkap

NIP -

Pangkat dan Golongan Ruang -

Tempat lahir I tanggallahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

Alamal Rumah c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (em)

b. Barat Badan (kg)

c. Rambut

Keterangan Badan d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

Kegemaran (Hobby)

Foto ukuran

3x4

II. RJWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA

STIBffANDA KEPALA

NO TINGKAT NAMA

JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMP AT SEKOLAH

PENDIDIKAN DIREKTUR/ TAHUN

DEKAN/ PROMOTOR

I 2 3 4 s 6 7

I SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.l

s D.II

6 D.III /AKADEMI

7 D.IV

8 Sl

9 S2

10 S3

II Spesialis I

12 Spesialis II

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANY A/TGL IJAZAHJT ANDA

NO NAMAIKURSUSILATIHAN BULANffHN/SD. LULUS/SURA T

TEMP AT KETERANGAN KETERANGAN

TGUBLN.THN TAHUN

I

2

3

4

s

6

IJI.RIWAYAT PEKERJAAN

I. Riwayat Kepangkatan Golongan!Ruang Pengajian

BERLAKU PERATURAN GOL RUANG TERHTTUNG GAJI SURA T KPUTUSAN YANG DI

NO PANGKAT PENGAJlAN MULAI POKOK JADIKAN

TANGGAL PEJABAT NOM OR TGL DASAR

3. Pengalaman jabatanlpekerjaan

MULAI SURA T KEPUTUSAN

NO JABATAN/

DAN GOLRUANG GAJI

PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK SAMPAI

PEJABAT NOM OR TGL

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMNBINT ANG LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INST ANSI YANG

PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBER!

I 2 3 4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN

LAMANYA YANG MEMBIA Y AI KUNJUNGAN

I 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. lstri/Suami

NO NAMA TEMP AT

T ANGGAL LAHIR TANGGAL

PEKERJAAN KETERANGAN LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS TEMP AT TANGGAL SEKOLAH/

KETERANGAN K.ELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN

I 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan lbu kadung

NO NAMA TANGGAL

PEKERJAAN KETERANGAN LAHIRIUMUR

I 2 3 4 5

4. Bapak dan fbu Mertua

NO NAMA TANGGAL

PEKERJAAN KETERANGAN LAHIRIUMUR

1 2 3 4 5

S.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMfN LAHIR/UMUR

I 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

I. Semasa mengikuti pendidikan SLTA ke bawah

K.EDUDUKAN DALAM NAMA

NO NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN s/d TEMP AT PIMPINAN

O RGANISASI T AHUN ORGANISASI

I 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NO NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN s/d TEMP AT PIMPINAN

ORGAN ISASI TAHUN ORGANISASI

I 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI K.EOUDUKAN DALAM TEMP AT NAMA

DALAM TAHUN s/d PIMP IN AN

ORGANISASI TAHUN ORGANISASI

I 2 3 4 5 6

Vlll. KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN 1-----____.::;.S.::..URA~T KETERANGAN

TANGGAL PEJABA T NOM OR

-----r------~~~~-----+----------------------~

2 3 4 5

KETERANGAN BERKELAKUAN BAlK

2 KETERANGANBERBADANSEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat

keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segaJa tindakan

yang diambil oleb pemerintah.

. .. , ............................... . Yang membuat

( ........................................... )

PERRATIAN:

I. Harus ditulis dengan Iangan sendiri, menggunakan huruf kapital/ balok dengan tinta hitarn.

2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau

di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda (-)

Lampiran VII

Format Surat Pernyataan sebagaimana diatur Keputusan Kepala BKN NOMOR 11 Tahun

2002 tanggal 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Agama

Ala mat

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :

a. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena

melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;.

b. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena

melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipii/Pegawai Negeri

Sipil

d. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah; dan

e. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia

dituntut dimuka pengadi lan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil

oleh Pemerintah , apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar .

................. , ............. .... .. .. .. .. .... 2017 Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6000,-

PENGUMUMAN · dinyatakan GUGUR dan wajib menyerahkan surat pengunduran diri sesuai format ......

Documents

Transcript of PENGUMUMAN · dinyatakan GUGUR dan wajib menyerahkan surat pengunduran diri sesuai format ......