LAMPIRAN II NOMOR : 800/ /BKPSDMD/IX/2018 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR TAHUN ANGGARAN 2018

Contoh Surat Lamaran

Jambi, September 2018 Yth. Panitia Seleksi CPNS

Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Timur di-

Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

Jabatan yang Dilamar

Alamat Domisili

:

:

:

:

:

:

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon

Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun 2018

Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan kelengkapan dokumen antara lain :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6.000,-;

2. Hasil cetak Kartu Pendaftaran SCCN;

3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir;

4. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir;

5. Fotokopi/hasil cetak penetapan akreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi

6. Dokumen Persyaratan lainnya berdasarkan jenis formasi yang dilamar.

Demikian Surat lamaran ini dibuat adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan

adalah benar. Apabila kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima

keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah

Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Materai 6.000) (ttd)

(Nama Lengkap)

LAMPIRAN III NOMOR : 800/ /BKPSDMD/IX/2018 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR TAHUN ANGGARAN 2018

Contoh Surat Keterangan Disabilitas

KOP SURAT

RUMAH SAKIT/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR :……………………………….

Penandatangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit/Puskesmas …………………………………………menerangkan bahwa :

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

:

:

:

:

:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………… Tahun

Laki-laki/Perempuan*)

……………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………

Setelah dilakukan Pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :

1. Jenis/Ragam Disabilitas

a. Disabilitas Fisik

1) Amputasi (Tangan/Kaki)*

2) Lumpuh Layu atau Kaku (Tangan/Kaki)*

3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang

meliputi kedua tungkai dan organ panggul)

4) Celebral Palsy (CP)

b. Disabiltas Sensorik

1) Netra

a) Buta Total

b) Persepsi Cahaya/Low Vision

2) Rungu

3) Wicara

C. Disabilitas Intelektual

1) Disabilitas Grahita

2) Dwon Syndrome

D. Disabilitas Mental

1) Psikososial

(SkizoFrenia, Bipolar,Anxietas dan Ganguan

Kepribadian)*

2) Disabilitas Perkembangan (Autis/Hiperaktif)*

2. Derajat Disabilitas : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

3. Penyebab : Sejak Lahir/ Kecelakaan Dalam Pekerjaan/

Kecelakaan Lalu Lintas/ Penyakit/

Akibat Stroke/ Akibat Kusta/

Lain-lain

:……………………………………………………………*)

4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada/ Tidak *)

Berupa : ………………………………………………………………………………………

Surat Keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan mengikuti seleksi Calon Pegawai

Negeri Sipil Tahun 2018

Tempat, tgl/bulan/Tahun

Dokter Pemeriksa,

Stempel

…………………………..

NIP.

SIP.

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu/sesuai dengan keadaan

Ѵ Pada Kolom yang sesuai dengan keadaan

X Pada Kolom yang Tidak Sesaui dengan keadaan

LAMPIRAN IV

NOMOR : 800/ /BKPSDMD/IX/2018

TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI

NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN

TANJUNG JABUNG TIMUR TAHUN

ANGGARAN 2018

SURAT PERNYATAAN

PADA HARI INI ……………………….., TANGGAL………….BULAN……………..TAHUN DUA RIBU

DELAPAN BELAS (……,…………,2018) YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :

AGAMA :

ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI;

3. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ ANGGOTA PARTAI POLITIK;

4. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU

TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN

HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;

5. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU

TINDAK PIDANA KEJAHATAN;

6. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH PROVINSI JAMBI YANG TELAH DITENTUKAN

OLEH PEMERINTAH;

7. BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI SERTA BEBAS NARKOBA DAN JIKA DINYATAKAN

LULUS SELEKSI BERSEDIA MEMBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DRI INSTANSI

YANG BERWENANG;

8. BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN MUTASI DARI UNIT KERJA PENEMPATAN

SESUAI FORMASI YANG DIPILIH PADA SAAT MENGIKUTI SELEKSI CPNS SEBELUM MEMILIKI

MASA KERJA AKTIF SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN TERHITUNG SEJAK PENGANGKATAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) JIKA MENGAJUKAN MUTASI ATAU PINDAH DENGAN ALASAN

APAPUN BERSEDIA DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT MEMBUAT SURAT PENGUNDURAN

DIRI SEBAGAI CPNS MAUPUN PNS;

9. BERSEDIA MENERIMA SEMUA KEPUTUSAN TIM SELEKSI PENERIMAAN CPNS DAN TIDAK AKAN

MENGGANGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA BERSEDIA

DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG

DIAMBIL OLEH PEMERINTAH , APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI

TIDAK BENAR.

JAMBI,………………………………….2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai Rp. 6.000

(NAMA LENGKAP)

LAMPIRAN V

NOMOR : 800/ /BKPSDMD/2018

TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI

NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN

TANJUNG JABUNG TIMUR TAHUN

ANGGARAN 2018

SURAT PERNYATAAN

Nomor : / /2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan *) :

Unit Organisasi :

Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :

Tempat / Tgl.Lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Unit Kerja :

Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer K-II mulai tanggal ........................ sampai dengan saat

ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer K-II telah menunjukan disiplin serta

mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya

bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari Tenaga Honorer K-II dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.

***) Khusus diisi bagi Formasi Tenaga Honorer K-II

Disahkan

Kebenarannya oleh

atasan dari pejabat yang membuat surat

pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat

struktural eselon II.**)

(…………………….)

NIP ………………...

Tanjung Jabung Timur,……………2018

Yang membuat pernyataan

atasan langsung dari tenaga honorer k-II yang

dimaksud *)

(………………………….)

NIP ……………………... )