PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil verifikasi atau pemeriksaansilang tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanyakekeliruan atau penyimpangan maka PIHAK PERTAMA berhakuntuk menolak atau {neminta PIHAK KEDUA untukmemperbaiki tagihannya dan menyampaikan kembali tagihanyang telah diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA.

I.3. Mekanisme Pembayaran1. Pembayaran Biaya Penyediaan dan Pelayanan Obat bagi Peserta

oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dilaksanakanselambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejaktanggal PIHAK PERTAMA telah menerima secara lengkaptagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.

2.Tagthan yang diajukan lebih dari 6 (enam) bulan sejakberakhirnya Bulan Pelayanan danf atau berakhirnya Perjanjianini (tanpa ada kesepafatan Para Pihak untuk memperpanjangPerjanjian ini), berhak untuk ditolak/diproses pembayarannyaoleh PIHAK PERTAMA.

3. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayartagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul olehkarena dalam Penyediaan dan Pelayanan PIHAK KEDUA tidakberpedoman kepada Fornas yang berlaku.

4. Pembayaran tagihan dilakukan melalui transfer pada RekeningBank sebagai berikut :

BANKCabangNomor RekeningAtas Nama

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

Bank NagariPadang1009.0101.00482Bendaharawan Penerima

,rl4Paraf PihakParaf Pihak

LII

PIHAK KEDUA

Direktur

PERJANJIAN KERJA SAMAANTARA

BPJS KESEHATAN CABANG PADANGDENGAN

INSTALASI FARMASI RSJ PROF HB SA'ANINTENTANG

PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT RJTL UNTUK PENDERITAPENYAKIT KRONIS YANG BELUM STABILBAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA

JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor: 393 IPKS/ll-O4 I L215Nomor: 442 I 217 -YM I7'II l2Ol5

Perjanjian Kerja Sama ini menindaklanjuti perjanjian kerja sama

Nomoi: 34O lpKS/II-04 I 1215 dan Nomor: 441 |O9-YMIXII 12O15, dibuatdan ditandatangani di Padang, pada hari Senin tanggal trmpat Belas

bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas, oleh dan antara :

Fahrurozi, s.si., Apt., AAK sciaku Kcpala BPJS Keschatan cabangPadang yang bcrkccludukan daLn bcrkantor di Jalan KhatibSulaiman No 52 Padang, dalam hal ini bertindak daiam jabatannyatersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan NomorSB4Olp:eg-o41071S tanggal 15 ..luli 20t5, karenanya sah bertindakuntuk dan atas nama serta mewakili BP.IS Kesehatan, selanjutnyadisebut " PIHAK PERTAMA";

dr. Lily Gracediani, M.Kes selaku Direktur RS.l Prof HB Sa'aninberdasarkan Surat Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor:

B2l I 42OL IBKD-2O14 tanggal 31 Desember 2oL4 yang

berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Ulu Gadut Padang,

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tcrscbut, karenanya sah

bertindak untuk dan atas nama serta mcwakili lnstalasi Farmasi

RSJ Prof IJB Sa'anin , selanjut.nya discbut "pIHAK KEDUA".

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara

bersama-sitma disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebutPIHAK.

T.

II.

Dengan terlebih dahulu mempcrh:rtikan1. Surat Edaran Menteri

hal-hal sebagai berikut:Kesehatan Nomor

HK/MENKtrS/ 32lI12A14 tanggal 16 Januari 2o14 tentangPelaksanaan Pelayanan Kcsehatan bagi Peserta RP'IS Kesehatanpada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitaskesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program

Jaminan Kesehatan.

1

Paraf-Pihakllft ,tParai Pihak tt l' --\/ -'