palembang.bpk.go.idpalembang.bpk.go.id/wp-content/uploads/2016/09/Perda-No-8-Tahun... · BUPATI...

BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN

PROVINSI SUMATERA SELATAN

PERATURAN DAERAH

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

NOMOR 8 TAHUN 2015

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH

NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerahkhususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perluuntuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaiantarif retribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian KekayaanDaerah;

b. bahwa dalam rangka penambahan objek dan penyesuaian tarifretribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian KekayaanDaerah sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlumembentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua AtasPeraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang RetribusiDaerah;

Mengingat : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang PembentukanKabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten OganKomering UlutSelatan dan Kabupaten Ogan Ilir di ProvinsiSumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4347);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerahdan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5049);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhirdengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5679);

Menetapkan

5. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu SelatanNomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (LembaranDaerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan DaerahKabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9 Tahun 2013tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah KabupatenOgan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAHKABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

dan


MEMUTUSKAN :

PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATASPERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANGRETRIBUSI DAERAH.

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten OganKomering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang RetribusiDaerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu SelatanTahun 2010 Nomor 11) sebagaimana telah diubah denganPeraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran DaerahKabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9),diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagaiberikut:

Pasal 11

Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan padapuskesmas/puskesmas pembantu dan RSUD Muaradua sebagaiberikut:

I. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan diPuskesmas/Puskesmas Pembantu ditetapkan sebagai berikut:

No Jenis PelayananJasa

Sarana

Jasa

Pelayanan

Bahan

Habis

PakaiJUMLAH

5% 80% 15%

I Rawat Jalan

1. Poliklinik Umum

(pemeriksaan dan pemberianobat)

500 8.000 1.500 10.000

2. UGD 1.250 20.000 3.750 25.000

II Pertolongan Persalinan1. Pemeriksaan Kehamilan

(ANC)1.000 16.000 3.000 20.000

2. Persalinan Normal 25.000 400.000 75.000 500.000

3. Pelayanan Ibu Nifas DanBayi Baru Lahir

1.000 16.000 3.000 20.000

4. Pelayanan Prarujukan PadaKomplikasi Kebidanan DanNeonatal

5.000 80.000 15.000 100.000

5. Pelayanan Perdarahan PascaKeguguran Persalinandengan Penyulit,Rawat InapKomplikasi Kehamilan,Persalinan,Nifas dan BBL

32.500 520.000 97.500 650.000

6. Pelayanan Tindakan PascaPersalinan (misal manualplasenta)

7.500 120.000 22.500 150.000

7. KB Pasca Persalinan

a. Jasa Pemasangan Alkon

1) IUD dan Implant 3.000 48.000 9.000 60.000

2) Suntik 500 8.000 1.500 10.000

b. Penanganan KomplikasiKB Pasca !Persalinan

5.000 80.000 15.000 100.000

in Pelayanan Rawat Inap1. Tanpa Makanan 2.500 40.000 7.500 50.0002. Dengan Makanan 3.500 56.000 10.500 70.000

rv Pelayanan Tindakan Medik Umum1. Jahit Luka 1-5 2.500 40.000 7.500 50.000

2. Jahit Luka 6-10 3.000 48.000 9.000 60.000

3. Jahit Luka 11-20 4.000 64.000 12.000 80.000

4. Jahit Luka 20-30 5.000 80.000 15.000 100.000

5. Perawatan Luka Ringan 1.000 16.000 3.000 20.000

6. Perawatan luka Sedang 2.250 36.000 6.750 45.000

7. BukaJahitan 750 12.000 2.250 15.000

8. Pasang Tampon 1.250 20.000 3.750 25.000

9. Pasang Spalk 2.000 32.000 6.000 40.000

10. Debrimen Luka 4.750 76.000 14.250 95.000

11. Minor Surgeri Set 10.000 160.000 30.000 200.000

12. Sunat Pria 10.000 160.000 30.000 200.000

13. Tindik Daun Telinga 1.250 20.000 3.750 25.000

14. Incisi/Punctie 1.500 24.000 4.500 30.000

15. Pasang/cabut IUD 3.750 60.000 11.250 75.000

16. Pasang/cabut Implant 4.000 64.000 12.000 80.000

17. Bilas Lambung 5.000 80.000 15.000 100.000

18. Luka Putus Tendon (1-5) 10.000 160.000 30.000 200.000

19. Kateterisasi KandungKemih

3.500 56.000 10.500 70.000

20. Vena sectie 10.000 160.000 30.000 200.000

21. Pasang Infus/Transfusi 2.500 40.000 7.500 50.000

22. Pengambilan benda asinghidung/telinga 2.500 40.000 7.500 50.000

23. Kuretase 15.000 240.000 45.000 300.000

24. Vaccum Ekstraksi 30.000 480.000 90.000 600.000

25. Forcep 30.000 480.000 90.000 600.000

26. Pasang WSD 15.000 240.000 45.000 300.000

27. Pemasangan Sonde 7.500 120.000 22.500 150.000

28. Nebulizer 6.000 96.000 18.000 120.000

29. Klisma 2.500 40.000 7.500 50.000

30. Pasang TamponEpistaktis

3.250 52.000 9.750 65.000

31. Iritasi telinga/mata 3.500 56.000 10.500 70.000

32. Pasang Ransel Verband 2.500 40.000 7.500 50.000

33. Oksigen p^nnilimeter 15 240 45 300

V Tindakan Medik Gigi & Mulut1.Rawat sarap gigi 1 x

kunjungan2.000 32.000 6.000 40.000

2. Bongkar tambalan gigi 2.500 40.000 7.500 50.000

3. Cabut gigi tetap 5.000 80.000 15.000 100.000

4. Cabut gigi tetap dengankomplikasi ringan 7.500 120.000 22.500 150.000

VI

VII

5. Cabut gigi deicidui6. Pembersihan karang

perrahang7. Insisi Abses intra oral

Pemeriksaan Diagnostik1. Radiologi

2. ECG

3. USG

&&

Pemeriksaan Laboratorium

1. Golongan Darah + rh2. Laju Endap Darah3. Haemoglobin Darah

4. DDR

5. Eritrosit

6. Leukosit

7. Glukosa Darah

8. Asam Urat

9. Kolesterol Total

10. Widal

11. Sputum BTA12. Urine Lengkap

13. Urine Reduksi

14. Test Kehamilan15. Faeces Lengkap16. Hematokrit

17. Trombosit

18. Ureum

19. Kreatinin

20. Bilirubin Total

21. SGOT

22. SGPT

23. Alkalin Pospatase

24. Protein Total

25. Koh (Jamur)26. TesSerening Urine

Narkotika

1.500

3.500

3.750

5.000

3.500

3.500

1.000

500

500

500

500

500

750

1.250

1.250

1.750

750

750

2.500

750

750

750

500

1.250

1.250

1.250

750

750

750

1.000

750

7.500

24.000 4.500 I 30.000

56.000 10.500 70.000

60.000 11.250 75.000

80.000 15.000 100.000

56.000 10.500 70.000

56.000 10.500 70.000

16.000 3.000 20.000

8.000 1.500 10.000

8.000 1.500 10.000

8.000 1.500 10.000

8.000 1.500 10.000

8.000 1.500 10.000

12.000 2.250 15.000

20.000 3.750 25.000

20.000 3.750 25.000

28.000 5.250 35.000

12.000 2.250 15.000

12.000 2.250 15.000

40.000 7.500 50.000

12.000 2.250 15.000

12.000 2.250 15.000

12.000 2.250 15.000

8.000 1.500 10.000

20.000 3.750 25.000

20.000 3.750 25.000

20.000 3.750 25.000

12.000 2.250 15.000

12.000 2.250 15.000

12.000 2.250 15.000

16.000 3.000 20.000

12.000 2.250 15.000

120.000 22.500 150.000

II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan diRumah Sakit Umum Daerali Muaradua sebagai berikut:

A. TARIF PEMERIKSAAN

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANANBAHP JUMLAH

(RP)5% 80% 15%

1. Poli klinik gigi dandokter umum

750 12.000 2.250 15.000

2. Poli klinik spesialis 1.750 28.000 5.250 35.000

3. Konsultasi spesialis 3.000 48.000 9.000 60.000

B. TARIF RAWAT JALAN POLI GIGI

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

l. Cabut gigi

- Tetap depan 2.000 32.000 6.000 40.000

- Sisaakar 2.500 40.000 7.500 50.000

- Tetap Ml M2 7.500 120.000 22.500 150.000

- Tetap M3 terihat 10.000 160.000 30.000 200.000

- Decidui/gigi susu 1.400 22.400 4.200 28.000

- Dengan komplikasi 3.750 60.000 11.250 75.000

2 Penambalan gigi

- Tambal sementara 2.250 36.000 6.750 45.000

- Amalgam 3.000 48.000 9.000 60.000

- Art 3.500 56.000 10.500 70.000

- Silikat/sinar 4.000 64.000 12.000 80.000

3 Operasi gigi dan mulut

A. Operasi Kecil

- Alveolectomy 7.500 120.000 22.500 150.000

- Opervulectomy 7.500 120.000 22.500 150.000

- Gingivectomy 7.500 120.000 22.500 150.000

B. Operasi Sedang

- Odontectomy 18.000 288.000 54.000 360.000

- Exterpatie cysta 11.000 176.000 33.000 220.000

- Apex resectie 11.000 176.000 33.000 220.000

- Insisi abses 5.000 80.000 15.000 100.000

4 Calculectomy rahang 10.000 160.000 30.000 200.000

5 Scaling rahang full 6.250 100.000 18.750 125.000

6Scaling rahangatas/bawah

3.125 50.000 9.375 62.500

7 Perbaikan susunan gigi

A. Lepasan 17.500 280.000 52.500 350.000

B. Lekat 20.000 320.000 60.000 400.000

8 Perbaikan gigi palsu

A. Partai prothese 7.500 120.000 22.500 150.000

B. Full prothese 47.500 760.000 142.500 950.000

C. TARIF RAWAT JALAN POLI THT

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA

DELAYANANBAHP

JUMLAH (RP)

5% 80% 15%

1 Tindakan Ringan3500 56000 10500 70.000

2 Tindakan Sedang7500 120000 22500 150.000

3 Tindakan Berat15000 240000 45000 300.000

D. TARIF TINDAKAN POLI KEBIDANAN DAN KB

No JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1 Incicie luka < 3cm 1.500 24.000 4.500 30.000

2 Incicie luka > 3cm 5.000 80.000 15.000 100.000

3 bukajahitan 150 2.400 450 3.000

4 suntik KB/TT 750 12.000 2.250 15.000

5 cellocerisasi 1.500 24.000 4.500 30.000

6 inspecullo 1.500 24.000 4.500 30.000

7 pasang IUD 2.000 32.000 6.000 40.000

8 buka IUD 2.000 32.000 6.000 40.000

9 buka pasang IUD 2.500 40.000 7.500 50.000

10 pasang posarium 2.500 40.000 7.500 50.000

11 buka posarium 2.500 40.000 7.500 50.000

12 pasang implant 2.500 40.000 7.500 50.000

13 buka Implant 2.500 40.000 7.500 50.000

14 buka pasang Implant 2.500 40.000 7.500 50.000

15 Doug lass fungsie 1.500 24.000 4.500 30.000

16 versi Extrasie 1.500 24.000 4.500 30.00017 vt 1.500 24.000 4.500 30.000

18 ANC 750 12.000 2.250 15.000

19 vasektomi 20.500 328.000 61.500 410.000

20 tubektomi 20.500 328.000 61.500 410.000

21 Ganti perban 1.500 24.000 4.500 30.000

E. TARIF KEBIDANAN LAINNYA

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASAPELAYANAN

BAHP JUMLAH

(RP)5% 80% 15%

1 Kuldosiateis 2.500 40.000 7.500 50.000

2 Pasang Lunumaris 2.500 40.000 7.500 50.000

3 Pasang Cincin 5.000 80.000 15.000 100.000

4 Biopsi 1.000 16.000 3.000 20.000

5 Marsupialisasi 8.500 136.000 25.500 170.000

6 Inferforasi 7.500 120.000 22.500 150.000

F. TARIF PEMERIKSAAN POLI ANAK

NO JENIS PELAYANAN

i

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAJBAHP JUMLAH

(RP)5% 80% 15%

1 Mantoux Test 5.000 80.000 15.000 100.000

2 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000

G. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK

(NEONATUS)

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANA

N

BAHP JUMLAH

(RP)5% 80% 15%

1 Suction 1.500 24.000 4.500 30.000

2 Transfusi darah 1.500 24.000 4.500 30.000

3 Tampon Epistaksis 1.000 16.000 3.000 20.000

4 Ganti Perban 750 12.000 2.250 15.000

5 Pemasangan Infus 750 12.000 2.250 15.000

6 Section 1.750 28.000 5.250 35.000

7 maag slang 2.200 35.200 6.600 44.000

8 Pemasangan Sonde 1.500 24.000 4.500 30.000

9 Kateterisasi

Kandung Hamil 1.500 24.000 4.500 30.000

H. TARIF TINDAKAN SEDANG ZAL ANAK (NEONATUS)

NOJENIS

, PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1 Resusitasi Obat-

Obatan Ambu bag5.000 80.000 15.000 100.000

2Perawatan Bayidalam incubator

5.000 80.000 15.000 100.000

3 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000

4 Insisi 5.000 80.000 15.000 100.000

5Resusitsi

Endoderem5.000 80.000 15.000 100.000

6 Scorteen 2.500 40.000 7.500 50.000

7 NGT 2.500 40.000 7.500 50.000

8 DC 2.500 40.000 7.500 50.000

9 IVEP 2.500 40.000 7.500 50.000

10 GE 1.500 24.000 4.500 30.000

11 ECG 1.500 24.000 4.500 30.000

12 Pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000

13 Necrotomy 2.500 40.000 7.500 50.000

14 Insisi Abces! 2.500 40.000 7.500 50.000

15 Suction 2.500 40.000 7.500 50.000

16Bacario ECG

{Dokter)2.625 42.000 7.875 52.500

17 Perawatan Luka 2.625 42.000 7.875 52.500

18 Clisma 2.500 40.000 7.500 50.000

I. TARIF TINDAKAN RINGAN PENYAKIT DALAM DAN BEDAH

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1PemasanganInfus/tranfusi

1.750 28.000 5.250 35.000

2 Ganti Perban ringan 1.350 21.600 4.050 27.000

3 Ganti Perban Berat 2.250 36.000 6.750 45.000

4 Pemasangan NGT 2.000 32.000 6.000 40.000

5 Suction 1.750 28.000 5.250 35.000

6 Nebulezer 2.500 40.000 7.500 50.000

7 Tranfusi Darah 2.250 36.000 6.750 45.000

J. TARIF TINDAKAN SEDANG PENYAKIT DALAM DAN BEDAH

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1 Kumbah lambung/GastricLavage

5.000 80.000 15.000 100.000

2 Fungsi Pleora 3.000 48.000 9.000 60.000

3 Slem Zweiger 1.500 24.000 4.500 30.000

4 ECG 2.000 32.000 6.000 40.000

5 Insisi 2.500 40.000 7.500 50.000

6 Klisma 1.500 24.000 4.500 30.000

7 Pemasangan Kateter urine 3.000 48.000 9.000 60.000

8 Necrotomi 1.750 28.000 5.250 35.000

K. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF RAWAT INAP

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1 Fungsi flaura 15.000 240.000 45.000 300.000

2 Fungsi Addomen 15.000 240.000 45.000 300.000

3 Fungsi Kandung Kemih 15.000 240.000 45.000 300.000


5 WSD 17.500 280.000 52.500 350.000

L. TARIF TINDAKAN MEDIS UGD

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASAPELAYANAN

BAHP JUMLAH

(RP)5% 80% 15%

1 konsul UGD 750 12.000 2.250 15.000

2 pemasangan infus/tranfusi 1.750 28.000 5.250 35.000

3 jahit luka (1-5) 1.250 20.000 3.750 25.000

4 jahit luka (5-10) 2.750 44.000 8.250 55.000

5 jahit luka (11-20) 7.000 112.000 21.000 140.000

6 jahit luka (21-30) 10.000 160.000 30.000 200.000

7 luka putus tendon 2.500 40.000 7.500 50.000

8 perawatan luka ringan 750 12.000 2.250 15.000

9 perawatan luka sedang 1.850 29.600 5.550 37.000

10 perawatan luka berat 2.500 40.000 7.500 50.000

11 angkat jahitan < 10 1.000 16.000 3.000 20.000

12 angkat jahitan > 10 2.000 32.000 6.000 40.000

13 Ganti verban 1.250 20.000 3.750 25.000

14 heading situasi multiple 10.000 160.000 30.000 200.000

15 heacting situasi 2.500 40.000 7.500 50.000

16 incici abses kecil 1.250 20.000 3.750 25.000

17 penanggulangan syok berat 3.500 56.000 10.500 70.000

18 penanggulangan syoksedang

1.750 28.000 5.250 35.000

19 Penanggulangan syokringan

1.000 16.000 3.000 20.000

20 incici abses besar 3.500 56.000 10.500 70.000

21 pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000

22 buka tampon 500 8.000 1.500 10.000

23 angkat peluru 5.000 80.000 15.000 100.000

24 bilas lambung 5.000 80.000 15.000 100.000

25 debridemen luka 4.500 72.000 13.500 90.000

26 pasang kateter 3.000 48.000 9.000 60.000

27 up kateter 500 8.000 1.500 10.000

28 pasang NGT 5.000 80.000 15.000 100.000

29 up NGT 500 8.000 1.500 10.000

30 pasang WSD 6.250 100.000 18.750 125.000

31 bidai/spalac 2.500 40.000 7.500 50.000

32 resusitasi RJP 1.500 24.000 4.500 30.000

33 Vena Suction 10.750 172.000 32.250 215.000

34 pengambilan benda asinghidung/telinga

2.500 40.000 7.500 50.000

35 Sirkumsisi 10.000 160.000 30.000 200.000

36 pasang ransel verban 4.150 66.400 12.450 83.000

37 pasang OPA (gudel/mayo)i

2.500 40.000 7.500 50.000

38 pengobatan luka bakar <25% 2.500 40.000 7.500 50.000

39 pengobatan luka bakar>25%-50%

4.000 64.000 12.000 80.000

40 pengobatan luka bakar > 50^ 5.000 80.000 15.000 100.000

41 perawatan gangrene 1.750 28.000 5.250 35.000

42 suction 1.500 24.000 4.500 30.000

43 eksterpasi atheroma >2 cm 10.000 160.000 30.000 200.000

44 eksterpasi ganglion >2 cm 10.000 160.000 30.000 200.000

45 eksterpasi kuku 2.500 40.000 7.500 50.000

46 Minor surgery 12.500 200.000 37.500 250.000

47 manual placenta 22.500 360.000 67.500 450.000

48 Kuretase 30.000 480.000 90.000 600.000

49 Tindik daun telinga 1.000 16.000 3.000 20.000

50 Irigasi mata 2.500 40.000 7.500 50.000

51 Iriga'si telinga 3.000 48.000 9.000 60.000

52 Pemberian oksigen/perliter 350 5.600 1.050 7.000

53 EKG 2.000 32.000 6.000 40.000

54 USG 2.500 40.000 7.500 50.000

55 VER : hidup 2.000 32.000 6.000 40.000

56 VER : mati 8.750 140.000 26.250 175.000

57 Perawatan jenazah 5.000 80.000 15.000 100.000

58 Pemeriksaan dalam rangkapenerbitan Surat rujukan

500 8.000 1.500 10.000

59 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000

60 pemakaian monitor 3.750 60.000 11.250 75.000

61 Klisma 1.750 28.000 5.250 35.000

M. TARIF POLI KLINIK MATA

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1 Slip Lam 750 12.000 2.250 15.000

2 Visus 500 8.000 1.500 10.000

3 Tonometri 500 8.000 1.500 10.000

4 Isyhihara 1.250 20.000 3.750 25.000

5 Fundus 1.250 20.000 3.750 25.000

6 Spoeling mata+bebattekan

2.500 40.000 7.500 50.000

7 korpus aelum mata 7.500 120.000 22.500 150.000

8 perawatan luka mata < 5jahitan

500 8.000 1.500 10.000

9 perawatan luka mata > 5jahitan

1.000 16.000 3.000 20.000

10 ganti verban ringan 500 8.000 1.500 10.000

11 irigasi mata 1.500 24.000 4.500 30.000

12 injeksi 750 12.000 2.250 15.000

N. TARIF RAWAT INAP DALAM, BEDAH, KEBIDANAN, ANAK

NOKOMPONEN

TARIF

JENIS PELAYANAN RAWAT INAP

KELASI KELASII KELASin

1 akomodasi 200.000 100.000 60.000

2visito Dokter

Spesialis/Umum40.000/20.000 30.000/20.000 20.000/15.000

3 jasa perawatan 30.000 25.000 20.000

Jumlah (Rp) 270.000/250.000 155.000/145.000 100.000/95.000

Keterangan Bayi baru lahir dengan inkubasi dikenakanbiaya tambahan Rp.30.000/hari

O. TARIF RAWAT INAP DAN TINDAKAN ICU1. TARIF RAWAT INAP ICU

NO KONSULTASIRUANG ICU

KELAS KHUSUS UMUM1 Akomodasi/jasa rumah sakit 120.000 60.000

2 Dokter Konsulen/spesialis 90.000 45.000

3 Dokter Umum 70.000 40.000

4 Jasa Perawatan 70.000 40.000

5 Alat Kesehatan 50.000 25.000

Jumlah (Rp) 400.000 210.000

2. TARIF TINDAKAN DI RAWAT INAP ICU

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%

1 Balance Cairan Per Shif 715 11.440 2.145 14.300

2 Bladder Scan 1.560 24.960 4.680 31.200

3Buka Jahit + Buka

Drain [ 3.120 49.920 9.360 62.4004 Buka jahit 1-5 Jahitan 585 9.360 1.755 11.700

5Buka Jahit 6-15

Jahitan 910 14.560 2.730 18.200

6Buka Jahit >16

Jahitan 1.560 24.960 4.680 31.200

7Buka Jahit Post

Operasi Craniotomi 3.900 62.400 11.700 78.0008 Dc Shock 7.800 124.800 23.400 156.0009 Ekg Manual 2.275 36.400 6.825 45.500

10Ganti Elektroda

Monitoring 585 9.360 1.755 11.70011 Ganti Verban Besar 1.300 20.800 3.900 26.00012 Ganti Verban Kecil 650 10.400 1.950 13.00013 Ganti Verban Khusus 3.250 52.000 9.750 65.00014 Ganti Verban Mata 715 11.440 2.145 14.30015 Ganti Verban Sedang 1.105 17.680 3.315 22.10016 Infusion Pump Per Hari 1.170 18.720 3.510 23.40017 Injeksi Bayi 715 11.440 2.145 14.300

18Injeksi Rawat Inap /Shif 650 10.400 1.950 13.000

19 Intubasi Per Kali 3.770 60.320 11.310 75.40020 Klisma 1.040 16.640 3.120 20.80021 Kumbah Lambung 7.800 124.800 23.400 156.00022 Matras Decubitus 2.080 33.280 6.240 41.600

23Memberi Makan / NgtPer Shif 715 11.440 2.145 14.300

24 Monitoring Ekg 3.705 59.280 11.115 74.10025 Nebulizer Per Kali 1.300 20.800 3.900 26.00026 Oksigen 10L 1.638 26.208 4.914 32.76027 Oksigen 2L 328 5.242 983 6.55228 Oksigen 3L 491 7.862 1.474 9.82829 Oksigen 4L 655 10.483 1.966 13.10430 Oksigen 5L 819 13.104 2.457 16.38031 Oksigen 6L 983 15.725 2.948 19.65632 Oksigen 8L 1.310 20.966 3.931 26.20833 Oksigen 9L 1.474 23.587 4.423 29.48434 Oxymetri 1.495 23.920 4.485 29.90035 Paket ICU 35.750 572.000 107.250 715.000

36Pasang 1 ElektrodaMonitoring 553 8.840 1.658 11.050


38Pasang 3 ElektrodaMonitoring 1.170 18.720 3.510 23.400

39 Pasang Catheter Bayi 975 15.600 2.925 19.500

40Pasang CondomCatheter 585 9.360 1.755 11.700

41 Pasang Infus / Tind 1.040 16.640 3.120 20.800

42 Pasang Kateter 1.040 16.640 3.120 20.800

43 Pasang Ngt / Tind 1.053 16.848 3.159 21.060

44 Pasang Ngt Bayi 1.105 17.680 3.315 22.100

45 Pasang Spalk Besar 2.535 40.560 7.605 50.700

46 Pasang Spalk Sedang 2.080 33.280 6.240 41.600

47 Pasang WSD 23.400 374.400 70.200 468.000

48 Pemasangan CVP 110.500 1.768.000 331.500 2.210.000

49 Pemasangan ETT 18.850 301.600 56.550 377.000

50Pemasangan ObatLewat Infus / Tind 943 15.080 2.828 18.850

51 Pemberian Infus Terapi 1.053 16.848 3.159 21.060

52

Pembenan Obat

(NGT,Oral,Tetes,Supositoria) 585 9.360 1.755 11.700

53Perawatan

Decubitus/Tind 943 15.080 2.828 18.850

54 Perawatan Infus / Hari 943 15.080 2.828 18.850

55 Perawatan Jenazah 650 10.400 1.950 13.000

56Perawatan Lua Kotor

Besar (> 10 Cm) 2.080 33.280 6.240 41.600

57Perawatan Luka Bakar

Dg KOmplikasi 5.135 82.160 15.405 102.700

58Perawatan Luka Bersih

Besar (>10 Cm) 1.950 31.200 5.850 39.000


Kecil (1-5 Jahitan) 715 11.440 2.145 14.300


Sedang (6-10 Jahitan) 715 11.440 2.145 14.300

61Perawatan Luka Kotor

Kecil (1-5 Jahitan) 585 9.360 1.755 11.700

62Perawatan Luka Kotor

Sedang (6-10 Cm) 1.560 24.960 4.680 31.200

63Perawatan Luka Post

Op Craniotomi 2.340 37.440 7.020 46.800

64 Personal Hyggine II 1.560 24.960 4.680 31.200

65 Personal Hygiene 780 12.480 2.340 15.600

66 Pungsi Asites 23.400 374.400 70.200 468.000

67 Pungsi Pleura 23.400 374.400 70.200 468.000

68 Resusitasi cairan 1.950 31.200 5.850 39.000

69 RJP 2.600 41.600 7.800 52.000

70 Skin Tes 715 11.440 2.145 14.300

71 Spulling Kateter 1.040 16.640 3.120 20.800

72 Suction Icu Per Shif 650 10.400 1.950 13.000

73 Syringe Pump / Hari 1.170 18.720 3.510 23.400

74 Transfusi Darah / Tind 1.040 16.640 3.120 20.800

75 Vebriding 650 10.400 1.950 13.000

76 Vena Seksi 5.915 94.640 17.745 118.300

77 Ventilator 5.850 93.600 17.550 117.000

P. TARIF TINDAK MEDIS OPERATIF

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1KELOMPOK 1

(OPERASI BESAR)200.000 3.200.000 600.000 4.000.000

a. Anak

1. anoplastisederhana

2. biopsi /laparotomi proof

3. detorsi testis

denganorcidopexi

4. eksisi kista

urachus

5. gastroduodenoskoPi

6. khordektomi

pada hyspopadya7. kolostomi

8. laparotomy danappendectomy

9. laparotomy padaperporasi anak

10. laparotomy padatrauma abdomen

b. Digestive1. eksplorasi ductus

koledokus

2. laparotomyeksplorasi

3. laparotomy VC4. reseksi

anastomosis

5. transeksi

esopagus

c. Gigi dan mulut

L arthrosplasty2. reposisi praktur

rahang simple3. resectie rahang

d. Kebidanan

1. operasi tumorjinak

2. seksio sesaria

3. kistektomi

4. myomektomy

5. histerektomy6. ekstipasi

adenomiosis

e. Mata

1. ektropion sikatrik

2. kapsulektomy

3. keratoplasti

4. koreksi stabimus

5. operasi katarak

6. orbitotomy

7. parasentesa8. repair ruptur

korneosklera

9. ruptur palpebramoderate

10. scleral

f. Onkologi1. amputasi eksisi

kista

2. BCS

3. Eksisi higroma

4. eksisi luas lokal

5. lobektomi tiroid

6. mandibulektomy

7. tumor ganas

g. Ortopedy1. acetabulasplasty2. alar transverse

fusion

3. ACD

4. ACC

5. Arthrodesis sendi6. arthroscopy

terapeutik7. open disektomy

h. THT

1. BSEF

2. eksplorasi abses

3. fare head flap

i. Urologi1. biopsi ginjal

terbuka

2. TVP / TMP

KELOMPOK 1(OPERASI SEDANG)

Anak

1. apendiktomysimple

2. eksisi baker /ganglion

3. eksisigynaecomasty

150.000

4. eksisi

hemangioma5. eksisi kista

6. fistulektomyperinial

7. gastroduodenosko

Pi

8. ligasi tinggi9. orchidectomy

10. potong stump

11 prolaps anus12 repair defek

hernia umbilical

b. Degestive

1. apendictomy2. herniotomi

c. Kebidanan

1. eksisi kista

tiroglosus2. operasi

menchester

fortigel

d. Gigi dan mulut1. extirpatie plunging

ranula

2. reposisi fixatie3. tindakan blok

resectie

e. Mata

2.

sklerotomyanterior

/posteriorbiopsi tumororbita

2.400.000 450.000 3.000.000

3. eksisi tumor

adneksa sedang4. goniotomi5. koreksi extrapion6. koreksi

simbleparon

7. pthisis bulbi8. repair ruptur

palpebratranskanal

9. tindakan

congenital fornixplastik

10. trabekulektomy

f. Onkologi1. drainase kista

prancreas

2. eksisi kista ductus3. eksisi mamae

aberrant

4. eksisi .multipelFAM

5. ektirpasi tumorjinak kulit

6. mastektomi

subkutances7. pemasangan

traksi servical8. potong flaf

g. Orthopedi1. liberation joibt

stiffness

2. osteotomy jarideformites

3. total jointarthroplasty

4. amputasitrasmedular

5. biobsi vertebralevel 1

6. closed prakturintercondilar

femur

7. closed prakturproksimal tibia

8. closed reduksi

dengan anastesiumum

9. double osteotomypelvis

h. THT

1. adenoidektomy2. caldwell luc

anthrostomy

3. eksplorasi abses4. eksplorasi kista

5. ekstirpasi kista6. broncialis

7. ektirpasi papiloma8. ektirpasi tumor

jinak9. eksisi CA Laring

dengan laser10. laringoskopi11. pemasangan pipa

1 shepard |

•

12. pembukaanlubang hidungTHT

13. regional plap

14. septum reseksi

15. tracheostomyi. Thorak

rewiring sternum

j. Urologi1. biobsi prostat2. biobsi ginjal3. biobsi testis

4. sistoskopi

KELOMPOK 13

{OPERASI RINGAN)100.000 1.600.000 300.000 2.000.000

a. Anak

1. biobsi insisi

tumor

2. biobsi rectum full

thicnes

3. biobsi limpoma/ganglion

4. eksisi granuloma5. eksisi

hemangiomakecil

6. eksisi drainase

7. release synecsia

8. release tongue tie

9. sirkumsisi padaphimosis dengannarkose

b. Digestive, 1. apendictomy

akut

2. etraksi benda

asing di salurancema

3. hemoroidektomy4. hemostatis

saluran cerna

5. kolostomy6. pemasangan

flocare

7. polipektomysaluran cerna

8. savary bouge

9. operasi herniatanpa komplikasi

c. Gigi dan mulut1. alveolktomy2. apek reseksi

3. anucleatie kista

4. excochliasi

5. ekstirpasi tumor6. fistulektomy7. frenectomy8. gingivektomy9. insisi mucocele

10. marsupialisasiranula

11. adontektomy12. operculectomy13. pencabutan gigi

dengankomplikasi

14. penutupanoroantral fistula

d. Kebidanan

1. cone biobsi

2. ekterpasi kistabartolin

3. ekterpasi miomageburt

4. drainase pushistrektomi trans

vaginal5. kuretase dengan

narkose

6. laparoskopyoperatif

7. repair periniumgrade in -IVpascasalin

8. sirklase

9. tindakan manual

plasente10. tubaplasti11. tubektomi

12. vasektomi

e. Mata

1. eksisi tumor

adneksa kecil

2. foto koagulasilaser

3. gonioplasty4. goniotomy5. laser iridotomy6. pterigium7. repair ruptur

palpebra simpel8. reposisi iol9. reposisi iris10. ret cam +narkose

11. YAG laser

f. Onkologi1. biobsi eksisional

dalam narkose

2. biobsi insisisonalnarkose

3. eksisi FAM < 5

cm

4. ektirpasi tumorjinak < 3 cm

5. pengangkatanfibro adenom

mamae

6. tumor tulang/reshaping untuktorus

g. Orthopedi1. amputasi2. amputasi jari

ekstra digit3. angkat k- wire

dengan hekting4. angkat pen5. arthopiasti sendi6. biobsi nerve7. boni bridge8. capsulektomy

sendi

9. closed reduktion

dan pemasangan: ©p__ I

10. curettage +bonegraf tumorjinak tulangdebridement

nekrotik tissue

debridement jari

belloque tampondalam narkose

biobsi telinga

biobsi tumor

hidungekstirpasi polip

insisional biobsi

kelenjar leheririgasi sinus

lobulaplasti

11.

12.

h. THT

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. pemasangan

gromet dgnnarkose

9. pemasangan pilarimplant

10. tonsilektomy

11. somnoplasty

12. turbilektomy

13. sinuskopi

i. Urologi1. cabut DJ stent

2. meatoplasti

3. meatdtomy

4. operasi hydrokel

5. vasektomydengan narkose

j. Vaskuler1. ekstirpasi

fibroma

2. debridement

ulang vaskuler3. fasciotomy

4. plebektomy

5. rekontruksi

vaskuler

sederhana

6. repair komplikasiAV shunt

7. trombektomy

KELOMPOK OPERASI

KHUSUS

tindakan operasi yangtidak terdapat dalamoperasi tipe I, II, IIIdalam Peraturan Menteri

Kesehatan RepublikIndonesia Nomor : 416/Menkes/ PER /II/ 2011

325.000 5.200.000 975.000 6.500.000

Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obat-obatan standar kelas II

Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masingkelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompokUntuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas IIIUntuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas III

Catatan :

• Operasi (operasi besar, sedang, ringan dan khusus )jasa pelayananOperator

- Dokter anestesi

- Asisten

- Anestesi

60%

20%

13%

7%

Q. TARIF TINDAKAN PERSALINAN

NO URAIANJENIS TINDAKAN PERSALIAN

NORMAL

I. KELAS I

1. Jasa Rumah Sakit 37.500

2. Jasa Pelayanan 600.000

3. BAHP 112.500

Jumlah (Rp) 750.000

II. KELAS II


Jasa Pelayanan 440.000

BAHP 82.500

Jumlah (Rp) 550.000

in. kelas m


2. Jasa Pelayanan 360.000

BAHP 67.500

Jumlah (Rp) 450.000

R. TARIF TINDAKAN KURETAGE

PARTUS DENGAN

PENYULIT

42.500

680.000

127.500

850.000

33.500

536.000

100.500

670.000

28.000

448.000

84.000

560.000

NO URAIANJENIS KURETAGE

AB 1INCOMPLIT MOLA HIDATIDOSA

I. KELAS 1

1. Jasa Rumah Sakit 30.000 28.000

2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000

3. BAHP 90.000 84.000

Jumlah (Rp) 600.000 560.000

U. KELAS II

1. Jasa Rumah SaMt 30.000 28.000

2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000

3. BAHP 90.000 84.000

Jumlah (Rp) 600.000 560.000

m. KELAS HI


2. Jasa Pelayanan 320.000 360.000

3. BAHP 60.000 67.500

Jumlah (Rp) 400.000 450.000

S. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN LAINNYA

NO URAIAN

JENIS TINDAKAN

MANUALPLACENTA

PLACENTA

HECTING

(1-5 JAHITAN)

I. KELAS I


2. Jasa Pelayanan 200.000 160.000

3. BAHP 37.500 30.000

Jumlah 250.000 200.000

II. KELAS II


2. Jasa Pelayanan 160.000 144.000

3. BAHP 30.000 27.000

Jumlah 200.000 180.000

in. KELAS III


2. Jasa Pelayanan 120.000 128.000

3. BAHP 22.500 24.000

Jumlah 150.000 160.000

III. Tarif Penunjang Diagnostik sebagai berikut:

A. TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANANBAHP

JUMLAH

(RP)5% 80% 15%

1. HEMATOLOGI

a. darah lengkap 1.750 28.000 5.250 35.000b. darah rutin

1.500 24.000 4.500 30.000

c. LED 500 8.000 1.500 10.000

d. hematokrit (ht) 500 8.000 1.500 10.000

e. hb 500 8.000 1.500 10.000

f. eritrosit 500 8.000 1.500 10.000

g- leukosit 500 8.000 1.500 10.000

h. retikulasi 500 8.000 1.500 10.000

i. diffcount 500 8.000 1.500 10.000

J- trombosit 750 12.000 2.250 15.000

k. gol darah 500 8.000 1.500 10.000

1. malaria/flaria 500 8.000 1.500 10.000

m. masa pendarahan 500 8.000 1.500 10.000

n. masa pembekuan 500 8.000 1.500 10.000

o. MCH 500 8.000 1.500 10.000

P- MCV 500 8.000 1.500 10.000

q- MCHC 1.500 24.000 4.500 30.0002. KIMIA DARAH

a. Asam urat 1.250 20.000 3.750 25.000

b. creatinin 1.250 20.000 3.750 25.000

c. cholesterol 1.250 20.000 3.750 25.000

d. bilirubin total 1.250 20.000 3.750 25.000

e. bilirubin direct 1.250 20.000 3.750 25.000

L protein total 1.250 20.000 3.750 25.000

g- SGOP 1.250 20.000 3.750 25.000

h. SGPT 1.250 20.000 3.750 25.000

i. LDL 1.250 20.000 3.750 25.000

J- HDL 1.250 20.000 3.750 25.000

k. albumin 1.250 20.000 3.750 25.000

1. globulin 1.250 20.000 3.750 25.000

m. , ureum 1.500 24.000 4.500 30.000

n. natrium darah 8.750 140.000 26.250 175.000

o. kalium darah 8.750 140.000 26.250 175.000

P- trigliserida 1.500 24.000 4.500 30.000

q- alkalin phosfotase 1.500 24.000 4.500 30.000

r. clorida darah 1.500 24.000 4.500 30.000

s. gula darah (glukosa)

- sewaktu 1.250 20.000 3.750 25.000

- puasa 1.250 20.000 3.750 25.000

- 2 jam pp 1.250 20.000 3.750 25.000

3. SEROLOGI

a. VDRL 1.500 24.000 4.500 30.000

b. Widal 1.750 28.000 5.250 35.000

c. asto 1.500 24.000 4.500 30.000

d. CPR 1.500 24.000 4.500 30.000

e. HBsAg 1.500 24.000 4.500 30.000

f. HBsAb 1.500 24.000 4.500 30.000

g-anti Abs Ag 1.500 24.000 4.500 30.000

h. rf (reumatic factor) 1.500 24.000 4.500 30.000

4. BTA

a. preparat jamur 750 12.000 2.250 15.000

b. preparat gram 1.000 16.000 3.000 20.000

c. preparat GO 1.500 24.000 4.500 30.000

d. preparat difteri 1.500 24.000 4.500 30.000

e. preparat trichomonas 750 12.000 2.250 15.000

f. preparat Candida 750 12.000 2.250 15.000

5. LIQUOR / cairan otak

a. Hit jumlah sel 500 8.000 1.500 10.000

b. Hit jenisl 500 8.000 1.500 10.000

c. protein 1.250 20.000 3.750 25.000

d. glukosa liquor 1.250 20.000 3.750 25.000

e. Biakan Liquor 1.250 20.000 3.750 25.000

f. analisa sperma 2.000 32.000 6.000 40.000

6. URINE LENGKAP

a. PH 250 4.000 750 5.000

b. BJ 250 4.000 750 5.000

c. Protein 250 4.000 750 5.000

d. Reduksi 250 4.000 750 5.000

e. Urobilinogen 250 4.000 750 5.000

f. Bilirubin 250 4.000 750 5.000

fi Keton 250 4.000 750 5.000

ll. Nitrit 250 4.000 750 5.000

I. Sedimen 250 4.000 750 5.000

J- test kehamilan 750 12.000 2.250 15.000

7. FEACES

a. feaces rutin 1.250 20.000 3.750 25.000

b. feaces samar 500 8.000 1.500 10.000

8. NARKOBAa. Morfin 1.750 28.000 5.250 35.000b. The 1.750 28.000 5.250 35.000c. Benzodizepam 1.750 28.000 5.250 35.000d. Cocain 1.750 28.000 5.250 35.000e. Amfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000f. Metamfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000

g-narkoba lengkap(5 macam) 8.000 128.000 24.000 160.000

B. TARIF UTDRS

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANAJASA


(Rp)5% 80% 15%

1. HB 500 8.000 1.500 10.0002. dol.darah 750 12.000 2.250 15.0003. HBsAg 1.500 24.000 4.500 30.0004. HBsAb 1.500 24.000 4.500 30.0005. Hrv 1.500 24.000 4.500 30.0006. VDRL 1.500 24.000 4.500 30.0007. Sifilis 1.500 24.000 4.500 30.0008. Crossmatching 1.250 20.000 3.750 25.0009. kantong darah 1.500 24.000 4.500 30.000

10.darah / kantong tapscreening 2.500 40.000 7.500 50.000

11.darah /kantong dgscreening 9.000 144.000 27.000 180.000

C. TARIF PEMERIKSAAN CCG

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANAJASA


(Rp)5% 80% 15%

1. Kelas I 2.500 40.000 7.500 50.0002. Kelas II 2.000 32.000 6.000 40.0003. Kelas in 1.750 28.000 5.250 35.000

Catatan : Rawat jalan sama dengan tarif kelas III

D. TARIF PEMERIKSAAN USG

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%

1. Kelas I 7.500 120.000 22.500 150.0002. Kelas II 6.500 104.000 19.500 130.0003. Kelas III 5.000 80.000 15.000 100.000

E. TARIF PEMERIKSAAN ENDOSKOPI

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANAJASA


(Rp)5% 80% 15%

1.Endoscopy dansclerosing 10.000 160.000 30.000 200.000

2.Endoscopy denganBiopsi 7.500 120.000 22.500 150.000

3.Endoscopy tanpaBiopsi 5.000 80.000 15.000 100.000

4.

ERCP (EndoscopyRetrograt ChoaPancreaography

12.500 200.000 37.500 250.000

F. TARIF PELAYANAN RADIOLOGI

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%

I Kelas Utama

1. sederhana

Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000

2. Sedanga. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000

b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000

c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000

3. CanggihBNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000

II. Kelas I

1. sederhana

Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000

2. Sedanga. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000

b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000

c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000


in.Kelas II

1. sederhana

Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000

2. Sedanga. Cranium 6.750 108.000 20.250 135.000

b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000

c. Extremitas 6.750 108.000 20.250 135.000


rv. Kelas III

1. sederhana

Thorak 4.000 64.000 12.000 80.000

2. Sedang

a. Cranium 6.500 104.000 19.500 130.000

b. BNO 4.250 68.000 12.750 85.000

c. Extremitas 6.500 104.000 19.500 130.000

3. Canggih

BNO 3 Posisi 13.000 208.000 39.000 260.000

v. POLI Spesialis

1. sederhana

Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000

2. Sedang

a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000

b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000

c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000

3. Canggih

BNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000

Catatan : Biaya rawat jalan radiologi sama dengan tarif kelas III

G. TARIF FISIOTERAPI

NO JENIS PELAYANANJASA

SARANAJASA


(Rp)5% 80% 15%

1. Kelas Utama 1.750 28.000 5.250 35.0002. Kelas I

1.500 24.000 4.500 30.000

3. Kelas II 1.250 20.000 3.750 25.000

4. Kelas III1.000 16.000 3.000 20.000

Keterangan : Tarifrawat jalan fisiotherapy sama dengan tarifkelas III

H. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN/KIR

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANAJASA


(Rp)5% 80% 15%

1. Pelajar/ Mahasiswa 750 12.000 2.250 15.000

2. Melamar Pekerjaan 1.000 16.000 3.000 20.000

3. Keperluan Iain-lain 1.000 16.000 3.000 20.000

I. TARIF MEMANDIKAN JENAZAH

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%

1.

Memandikan/ PemulsaranJenazah Dengan KondisiWajar

15.000 240.000 45.000 300.000

2.

Memandikan/ PemulsaranJenazah Dengan Kondisitidak Wajar

15.000 240.000 45.000 300.000

J. TARIF PEMERIKSAAN KONSULTASI GIZI

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANAJASA


(Rp)5% 80% 15%

1. Kelas Utama 500 8.000 1.500 10.000

2. Kelas I 400 6.400 1.200 8.000

3. Kelas II 350 5.600 1.050 7.000

4. Kelas IH/Rawat Jalan 250 4.000 750 5.000

5. Rujukan swasta 1.000 16.000 3.000 20.000

6. Poliklinik spesialis 1.000 16.000 3.000 20.000

Ketentuan Pasal 55 diubah, sehingga Pasal 55 berbunyi sebagaiberikut:

Pasal 55

A. PEMAKAIAN BANGUNAN

1. Gedung Kesenian.a. Ketentuan Hari :

,1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at;2. Hari Sabtu dan Hari Minggu.

b. Ketentuan waktu :

1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB;2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB.

c. Pemakaian yang bersifat non Komersial:1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at

1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 4.000.000,-1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 4.000.000,-

2. Hari Sabtu dan Hari Minggu2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 6.000.000,-2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 6.000.000,-

d. Pemakaian yang bersifat Komersial:1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at



2. Rumah Dinas

a. Permanen :

1. type 21 Rp 5.000,-/ bulan2. type 36 Rp 7.500,-/ bulan3. type 45 Rp 10.000,- / bulan4. type 70 Rp 12.000,- / bulan5. type diatas 70 Rp 15.000,- / bulan

b. Semi Permanen :

1. type 36 Rp 7.500,-/ bulan2. type 45 Rp 10.000,- / bulan

B. PEMAKAIAN KENDARAAN / ALAT-ALAT BERAT

NONAMA

KENDARAAN/ALAT BERAT

WHELL LOUDER/BACHOU

EXCAVATOR PC

200-8 MO

TRONTON

(7000X2500 m)

TRUKTINJA

KAPASITAS

0,75 MP

0,8 M3

40 Ton

0 M3-4 M3

4 M3-8 M3

>8 M3 Ke

atas

MERK/TYPE

JCB/3CN

KOMATSU

HINOFM

260 JD

ISUZU

NKR21

(HD)

NEGARA

INGGRIS

JEPANG

JEPANG

JEPANG

WAKTU

PEMAKAIAN

Jam 08.00

s/d 15.00WIB

DiatasJam

15.00 WIB

dihitungperjamditambah

biayamaintenance30 % per jam

1 JAM

BESAR SEWA

a. Rp.2.520.000,-

i). Rp. 360.000,-

Rp. 300.000,-

a.daiam kota

Rp. 7.000.000,-

b.luar kota

Rp. 12.000.000,-

Rp. 450.000,-

Rp. 550.000,-

Rp. 750.000,-

Catatan :

harga sewa alat berat (tidak termasuk Mobilisasi/Demobilisasi, upahoperator, bahan bakar dan perawatan ringan/kerusakan ringan/berat)di lokasi.

C. PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE/JENAZAH

a. Dalam Kota (Radius 12 km)b. Luar Kota

• 5 Km pertama• Km selanjutnya ditambah setiap

Km

c Prosentase Komponen Tarif• Jasa Rumah Sakit

Jasa Sopir

• Jasa Perawat

• BBM

Rp. 200.000

Rp. 100.000

Rp. 11.000

30%

20%

20%

30%

Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganDaerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.

Ditetappada

Pj. BUPAfl OGAN

Diundangkan di Muaraduapada tanggal JI Desember 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATENOGAN KOMERByG #LU SELATAN,

[NDAR

aradua

sember 2015

NG ULU SELATAN,

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATANTAHUN 2015 NOMOR 8

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATANPROVINSI SUMATERA SELATAN NOMOR : 8/OKUS/2015



PERATURAN DAERAH


NOMOR 8 TAHUN 2015

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH

NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH



Menimbang a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerahkhususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perluuntuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaiantarif retribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian KekayaanDaerah;


Mengingat : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang PembentukanKabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten OganKomering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan Ilir di ProvinsiSumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4347);



Menetapkan

5. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu SelatanNomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (LembaranDaerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan DaerahKabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9 Tahun 2013tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah KabupatenOgan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAHKABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

dan


MEMUTUSKAN :

PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATASPERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANGRETRIBUSI DAERAH.

Pasal I



Pasal 11



No

ii

Jenis Pelayanan

Rawat Jalan

1. Poliklinik Umum


2. UGD

Pertolongan Persalinan1. Pemeriksaan Kchamilan

(ANC)

2. Persalinan Normal

3. Pelayanan Ibu Nifas Dan•Bayi Baru Lahir

Jasa

Sarana

5%

500

1.250

1.000

25.000

1.000

Jasa

Pelayanan

80%

8.000

20.000

16.000

400.000

16.000

Bahan

Habis

Pakai

15%

1.500

3.750

3.000

75.000

3.000

JUMLAH

10.000

25.000

20.000

500.000

20.000


5.000 80.000 15.000 100.000

5. Pelayanan Perdarahan PascaKeguguran Persalinandengan Penyulit,Rawat InapKomplikasi Kehamilan,Persalinan,Nifas dan BBL

32.500 520.000 97.500 650.000


7.500 120.000 22.500 150.000



1) IUD dan Implant 3.000 48.000 9.000 60.000

2) Suntik 500 8.000 1.500 10.000

b. Penanganan KomplikasiKB Pasca Persalinan

5.000 80.000 15.000 100.000

in Pelayanan Rawat Inap1. Tanpa Makanan 2.500 40.000 7.500 50.0002. Dengan Makanan 3.500 56.000 10.500 70.000

rv Pelayanan Tindakan Medik Umum1. Jahit Luka 1:5 2.500 40.000 7.500 50.000

2. Jahit Luka 6-10 3.000 48.000 9.000 60.000

3. Jahit Luka 11-20 4.000 64.000 12.000 80.000

4. Jahit Luka 20-30 5.000 80.000 15.000 100.000



7. Buka Jahitan 750 12.000 2.250 15.000

8. Pasang Tampon 1.250 20.000 3.750 25.000

9. Pasang Spalk 2.000 32.000 6.000 40.000

10. Debrimen Luka 4.750 76.000 14.250 95.000


12. Sunat Pria 10.000 160.000 30.000 200.000


14. Incisi/Punctie 1.500 24.000 4.500 30.000

15. Pasang/cabut IUD 3.750 60.000 11.250 75.000


17. Bilas Lambung 5.000 80.000 15.000 100.000



3.500 56.000 10.500 70.000

20. Vena sectie 10.000 160.000 30.000 200.000



23. Kuretase 15.000 240.000 45.000 300.000


25. Forcep 30.000 480.000 90.000 600.000

26. Pasang WSD 15.000 240.000 45.000 300.000

27. .Pemasangan Sonde 7.500 120.000 22.500 150.000

28. Nebulizer 6.000 96.000 18.000 120.000

29. Klisma 2.500 40.000 7.500 50.000


3.250 52.000 9.750 65.000

31. Iritasi telinga/mata 3.500 56.000 10.500 70.000


33. Oksigen permilimeter 15 240 45 300

V Tindakan Medik Gigi & Mulut1.Rawat sarap gigi 1 x

kunjungan2.000 32.000 6.000 40.000


3. Cabut gigi tetap 5.000 80.000 15.000 100.000


5. Cabut gigi decidui 1.500 24.000 4.500 30.0006. Pembersihan karang gigi

per rahang 3.500 56.000 10.500 70.000

7. Insisi Abses intra oral 3.750 60.000 11.250 75.000

VI Pemeriksaan Diagnostik1. Radiologi 5.000 80.000 15.000 100.0002. ECG 3.500 56.000 10.500 70.0003. USG 3.500 56.000 10.500 70.000

VII Pemeriksaan Laboratorium

1. Golongan Darah + rh 1.000 16.000 3.000 20.0002. Laju Endap Darah 500 8.000 1.500 10.0003. Haemoglobin Darah 500 8.000 1.500 10.0004. DDR 500 8.000 1.500 10.0005. Eritrosit 500 8.000 1.500 10.000

6. Leukosit 500 8.000 1.500 10.0007. Glukosa Darah 750 12.000 2.250 15.0008. Asam Urat 1.250 20.000 3.750 25.000

9. Kolesterol Total 1.250 20.000 3.750 25.00010. Widal 1.750 28.000 5.250 35.00011. Sputum BTA 750 12.000 2.250 15.000

12. Urine Lengkap 750 12.000 2.250 15.000

13. Urine Reduksi 2.500 40.000 7.500 50.00014. Test Kehamilan 750 12.000 2.250 15.00015. Faeces Lengkap 750 12.000 2.250 15.000

16. Hematokrit 750 12.000 2.250 15.000

17. Trombosit 500 8.000 1.500 10.000

18. Ureum 1.250 20.000 3.750 25.000

19. Kreatinin 1.250 20.000 3.750 25.000

20. Bilirubin Total 1.250 20.000 3.750 25.000

21. SGOT 750 12.000 2.250 15.000

22. SGPT 750 12.000 2.250 15.000

231 Alkalin Pospatase 750 12.000 2.250 15.000

24. Protein Total 1.000 16.000 3.000 20.000

25. Koh (Jamur) 750 12.000 2.250 15.000

26. Tes Serening UrineNarkotika

7.500 120.000 22.500 150.000

II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan diRumah Sakit Umum Daerah Muaradua sebagai berikut:



SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%


750 12.000 2.250 15.000



B. TARIF RAWAT JALAIsr POLI GIGI

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1. Cabut gigi

- Tetap depan 2.000 32.000 6.000 40.000

- Sisa akar j 2.500 40.000 7.500 50.000

- TetapMl w(2 7.500 120.000 22.500 150.000

- Tetap M3 terihat 10.000 160.000 30.000 200.000

..

- Exterpatie cysta

- Apex resectie

Insisi abses

Calculectomy rahangScaling rahang fullScaling rahangatas/bawah

Perbaikan susunan gigiA. Lepasan

B. Lekat

Perbaikan gigi palsuA. Partai prothese

B. Full prothese

C TARIF RAWAT JALAN POLI THT

JASA

3ARANAJASA

3ELAYANANNO JENIS PELAYANAN

5% 80%

BAHP

15%

JUMLAH (RP)

Tindakan Ringan

Tindakan Sedang3500

Tindakan Berat7500

56000

15000

120000

10500

22500

240000 I 45000


No

8

10

11

12

13

14

JENIS PELAYANAN

Incicie luka < 3cmIncicie luka > 3cmbuka jahitansuntik KB/TTcellocerisasiinspecullopasang IUD

buka IUD

buka pasang IUDpasang posarium

JASA

SARANA5%

1.500

5.000

150

750

1.500

1.500

2.000

2.000

2.500

2.500buka posariumpasangimplant 2.500buka Implant

2.500

2.500buka pasang Implant 2.500

JASAPELAYANAN

80%

24.000

80.000

2.400

12.000

24.000

24.000

32.000

32.000

40.000

40.000

40.000

40.000

40.000

40.000

BAHP

15%

4.500

15.000

450

2.250

4.500

4.500

6.000

6.000

7.500

7.500

7.500

7.500

7.500

7.500

70.000

150.000

300.000

JUMLAH(RP)

30.000

100.000

3.000

15.000

30.000

30.000

40.000

40.000

50.000

50.000

50.000

50.00050.000

50.000

15 Doug lass fungsie 1.500 24.000 4.500 30 00016

17

versi Extrasie

vt1.500

1.50024.000

24.000

4.500

4.500

30.00030 OftO

18

19

ANC

Vasektomi750

20.50012.000

328.0002.250

61.50015.000

410 00020 tubektomi 20.500 328.000 61.500 410 00021 Ganti perban 1.500 24.000 4.500 3D nnn



SARANAJASA


(RP)5% 80% 15%1 Kuldosiateis 2.500 40.000 7.500 50.0002 Pasang Lunumaris

2.500 40.000 7.500 50.0003 Pasang Cincin 5.000 80.000 15.000 100.0004 Biopsi

1.000 16.000 3.000 20.0005

6

Marsupialisasi8.500 136.000 25.500 170.000

Inferforasi7.500 120.000 22.500 150.000



SARANAJASA

PELAYANAI 1BAHP JUMLAH

(RP)5% 80% 15%1 Mantoux Test 5.000 80.000 15.000 100.0002 Nebulizer

3.750 60.000 11.250 75.000

G. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK(NEONATUS)


SARANA

JASA

PELAYANAN

BAHP JUMLAH

(RP)5% 80% 15%

1 Suction 1.500 24.000 4.500 30.000

2

3

Transfusi darah 1.500 24.000 4.500 30.000

Tampon Epistaksis 1.000 16.000 3.000 20.0004 Ganti Perban 750 12.000 2.250 15.0005 Pemasangan Infus 750 12.000 2.250 15.0006 Section 1.750 28.000 5.250 35.0007 maag slang 2.200 35.200 6.600 44.0008 Pemasangan Sonde 1.500 24.000 4.500 30.0009 Kateterisasi

Kandung Hamil 1.500 24.000 4.500 30.000

H. TARIF TINDAKAN SE1DANG ZAL ANAK(NEONATUS I

NOJENIS

PELAYANAN

JASA

SARANAJASA

PELAYANAN BAHP JUMLAH(RP)5% 80% 15%

1 Resusitasi Obat-Obatan Ambu bag 5.000 80.000 15.000 100.000

2Perawatan Bayidalam incubator 5.000 80.000 15.000 100.000

3 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.0004 Insisi 5.000 80.000 15.000 100.000

5Resusitsi

Endoderem 5.000 80.000 15.000 100.000

6 Scorteen 2.500 40.000 7.500 50.000

7 NGT 2.500 40.000 7.500 50.000

8 DC 2.500 40.000 7.500 50.000

9 IVEP 2.500 40.000 7.500 50.000

10 GE 1.500 24.000 4.500 30.000

11 ECG 1.500 24.000 4.500 30.000

12 Pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000

13 Necrotomy 2.500 40.000 7.500 50.000

14 Insisi Abces 2.500 40.000 7.500 50.000

15 Suction 2.500 40.000 7.500 50.000

16Bacario ECG(Dokter)

2.625 42.000 7.875 52.500

17 Perawatan Luka 2.625 42.000 7.875 52.500

18 Clisma 2.500 40.000 7.500 50.000


NO

6

T

JENIS PELAYANAN

PemasanganInfus/tranfusi

Ganti Perban ringan

Ganti Perban Berat

Pemasangan NGT

Suction

Nebulezer

Tranfusi Darah

JASA

SARANA

5%

1.750

1.350

2.250

2.000

1.750

2.500

2.250

JASAPELAYANAN

80%

28.000

21.600

36.000

32.000

28.000

40.000

36.000

BAHP

15%

5.250

4.050

6.750

6.000

5.250

7.500

6.750

JUMLAH

(RP)

35.000

27.000

45.000

40.000

35.000

50.000

45.000


NO ,JENIS PELAYANAN

Kumbah lambung/GastricLavage

Fungsi Pleora

Slem Zweiger

ECG

Insisi

KHsma

Pemasangan Kateter urine

Necrotomi

JASA

SARANA

5%

5.000

3.000

1.500

2.000

2.500

1.500

3.000

1.750

JASA

PELAYANAN

80%

80.000

48.000

24.000

32.000

40.000

24.000

48.000

28.000

BAHP

15%

15.000

9.000

4.500

6.000

7.500

4.500

9.000

5.250

JUMLAH

(RP)

100.000

60.000

30.000

40.000

50.000

30.000

60.000

35.000


JASA JASA

NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN

5% 80%

Fungsi flauraFungsi AddomenFungsi Kandung KemihPemasangan Sonde

15.000

15.000

15.000

15.000

240.000

240.000

240.000

240.000

WSD 17.500] 280.000

BAHP

15%

45.000

45.000

45.000

45.000

52.500

JUMLAH

(RP)

300.000

300.000

300.000

300.000

350.000


JASA JASA

NO JENIS PF.I.AYANAN SARANA PELAYANANBAHP JUMLAH

(RP)5% 80% 15%

1 konsul UGD 750 12.000 2.250 15.000

2 pemasangan infus/tranfusi 1.750 28.000 5.250 35.000

3 jahit luka (1-5) 1.250 20.000 3.750 25.000

4 jahit luka (5-10) 2.750 44.000 8.250 55.000

5 jahit luka (11-20) 7.000 112.000 21.000 140.000

6 jahit luka (21-30) 10.000 160.000 30.000 200.000





11 angkat jahitan < 10 1.000 16.000 3.000 20.000

12 angkat jahitan > 10 2.000 32.000 6.000 40.000

13 Ganti verban 1.250 20.000 3.750 25.000

14 heacting situasi multiple 10.000 160.000 30.000 200.000



] 17 penanggulangan syok berat 3.500 56.000 10.500 70.000


1.750 28.000 5.250 35.000


1.000 16.000 3.000 20.000


21 pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000

22 buka tampon 500 8.000 1.500 10.000

23 angkat peluru 5.000 80.000 15.000 100.000

24 bilas lambung 5.000 80.000 15.000 100.000

25 debridemen luka 4.500 72.000 13.500 90.000

26 pasang kateter 3.000 48.000 9.000 60.000

27 up kateter 500 8.000 1.500 10.000

28 pasang NGT 5.000 80.000 15.000 100.000

29 up NGT 500 8.000 1.500 10.000

30 pasang WSD 6.250 100.000 18.750 125.000

31 bidai/spalac 2.500 40.000 7.500 50.000

32 resusitasi RJP 1.500 24.000 4.500 30.000

33 Vena Suction 10.750 172.000 32.250 215.000


2.500 40.000 7.500 50.000

35 Sirkumsisi 10.000 160.000 30.000 200.000


37 pasang OPA (gudel/mayo) 2.500 40.000 7.500 50.000

38 pengobatan luka bakar <25°/» 2.500 40.000 7.500 50.000


4.000 64.000 12.000 80.000

40 pengobatan luka bakar > 50(Y 5.000 80.000 15.000 100.000


42 suction 1.500 24.000 4.500 30.000



45 eksterpasi kuku 2.500 40.000 7.500 50.000

46 Minor surgery 12.500 200.000 37.500 250.000

47 manual placenta 22.500 360.000 67.500 450.000

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

Kuretase

Tindik daun telinga

Irigasi mata

Irigasi telingaPemberian oksigen/perliter

EKG

USG

VER: hidup

VER : mati

Perawatan jenazah

Pemeriksaan dalam rangkapenerbitan Surat rujukanNebulizer

pemakaian monitor

Klisma

30.000

1.000

2.500

3.000

350

2.000

2.500

2.000

8.750

5.000

500

3.750

3.750

1.750


NO

8

10

11

12

JENIS PELAYANAN

Slip Lam

Visus

Tonometri

Isyhihara

Fundus

Spoeling mata+bebattekankorpus aelum mata

perawatan luka mata < 5jahitanperawatan luka mata > 5jahitanganti verban ringan

irigasi mata

injeksi

JASA

SARANA

5%

750

500

500

1.250

1.250

2.500

7.500

500

1.000

500

1.500

750

480.000 90.000 600.000

16.000 3.000 20.000

40.000 7.500 50.000

48.000 9.000 60.000

5.600 1.050 7.000

32.000 6.000 40.000

40.000 7.500 50.000

32.000 6.000 40.000

140.000 26.250 175.000

80.000 15.000 100.000

8.000 1.500

60.000 11.250

60.000 11.250

28.000

JASA

PELAYANAN

80%

12.000

8.000

8.000

20.000

20.000

40.000

120.000

8.000

16.000

8.000

24.000

12.000

5.250

BAHP

15%

2.250

1.500

1.500

3.750

3.750

7.500

22.500

1.500

3.000

1.500

4.500

2.250

10.000

75.000

75.000

35.000

JUMLAH

(RP)

15.000

10.000

10.000

25.000

25.000

50.000

150.000

10.000

20.000

10.000

30.000

15.000


NOKOMPONEN

TARIF


KELASI KELAS II KELAS III

1 akomodasi 200.000 100.000 60.000

2visito DokterSpesialis/Umum

40.000/20.000 30.000/20.000 20.000/15.000

3 jasa perawatan 30.000 25.000 20.000

Jumlah (Rp) 270.000/250.000 155.000/145.000 100.000/95.000


O. TARIF RAWAT INAP DAN TINDAKAN ICU1. TARIF RAWAT INAP ICU

KONSULTASIRUANG ICU

NO

Akomodasi/jasa rumah sakit

Dokter Konsulen/spesialis

Dokter Umum

KELAS KHUSUS UMUM

120.000 60.000

90.000

70.000

45.000

40.000

Jasa Perawatan 70.000 40.000

Alat Kesehatan 50.000 25.000

Jumlah (Rp) 400.000 210.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA JASASARANA PELAYANAN

BAHP JUMLAH

(Rp)5% 80% 15%


2 Bladder Scan 1.560 24.960 4.680 31.200

3Buka Jahit + Buka

Drain 3.120 49.920 9.360 62.400

4 Buka jahit 1-5 Jahitan 585 9.360 1.755 11.700

5Buka Jahit 6-15

Jahitan 910 14.560 2.730 18.200

6Buka Jahit > 16

Jahitan 1.560 24.960 4.680 31.200

7Buka Jahit PostOperasi Craniotomi 3.900 62.400 11.700 78.000

h— Dc Shock 7.800 124.800 23.400 156.000

9 Eke Manual 2.275 36.400 6.825 45.500

10Ganti ElektrodaMonitoring 585 9.360 1.755 11.700

11 Ganti Verban Besar 1.300 20.800 3.900 26.000

12 Ganti Verban Kecil 650 10.400 1.950 13.000

13 Ganti Verban Khusus 3.250 52.000 9.750 65.000

14 Ganti Verban Mata 715 11.440 2.145 14.300

15 Ganti Verban Sedang 1.105 17.680 3.315 22.100

16 Infusion Pump Per Hari 1.170 18.720 3.510 23.400

17 Injeksi Bayi 715 11.440 2.145 14.300


19 Intubasi Per Kali 3.770 60.320 11.310 75.400

20 Klisma 1.040 16.640 3.120 20.800

21 Kumbah Lambung 7.800 124.800 23.400 156.000

22 Matras Decubitus 2.080 33.280 6.240 41.600


24 Monitoring Ekg 3.705 59.280 11.115 74.100

25 Nebulizer Per Kali 1.300 20.800 3.900 26.000

26 Oksisen 10L 1.638 26.208 4.914 32.760

27 Oksigen 2L 328 5.242 983 6.552

28 Oksigen 3L 491 7.862 1.474 9.828

29 Oksigen 4L 655 10.483 1.966 13.104

30 Oksigen 5L 819 13.104 2.457 16.380

31 Oksigen 6L 983 15.725 2.948 19.656

32 Oksigen 8L 1.310 20.966 3.931 26.208

33 Oksigen 9L 1.474 23.587 4.423 29.484

34 Oxymetri 1.495 23.920 4.485 29.900

35 Paket ICU 35.750 572.000 107.250 715.000



38

39

40

41

42

43

44

45

46

Pasang 3 ElektrodaMonitoringPasang Catheter BayiPasang CondomCatheter

Pasang Infus / TindPasang Kateter

Pasang Net / TindPasang Ngt BayiPasang Spalk BesarPasang Spalk SedangPasang WSD

1.170

975

585

1.040

1.040

1.053

1.105

2.535

2.080

18.720

15.600

9.360

16.640

16.640

16.848

17.680

40.560

33.280

374.400

3.510

2.925

1.755

3.120

3.120

3.159

3.315

7.605

6.240

70.200

23.400

19.500

11.700

20.800

20.800

21.060

22.100

50.700

41.600

468.00047

48 Pemasangan CVP

23.400

110.500 1.768.000 331.500 2.210.000

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

Pemasangan ETTPemasangan ObatLewat Infus / TindPemberian Infus TerapiPemberian Obat(NGT,Oral,Tetes,Supositoria)Perawatan

Decubitus/TindPerawatan Infus / HariPerawatan JenazahPerawatan Lua KotorBesar (>10 Cm)Perawatan Luka BakarDg KOmplikasiPerawatan Luka BersihBesar (>10 Cm)Perawatan Luka BersihKecil (1-5 Jahitan)Perawatan Luka BersihSedang (6-10 Jahitan)Perawatan Luka KotorKecil (1-5 Jahitan)Perawatan Luka KotorSedang (6-10 Cm)Perawatan Luka PostOp CraniotomiPersonal Hyggine IIPersonal Hygiene

Pungsi Asites

Pungsi PleuraResusitasi cairan

RJP

SkinTes

Spulling Kateter

Suction Icu Per ShifSyringe Pump / HariTransfusi Darah / Tind

Vebriding

Vena Seksi

Ventilator

18.850

943

1.053

585

943

943

650

2.080

5.135

1.950

715

715

585

1.560

2.340

1.560

780

23.400

23.400

1.950

2.600

715

1.040

650

1.170

I..040

650

5.915

5.850

301.600

15.080

16.848

9.360

15.080

15.080

10.400

33.280

82.160

31.200

11.440

11.440

9.360

24.960

37.440

24.960

12.480

374.400"374.400

31.200

41.600

11.440

16.640

10.400

18.720

16.640

10.400

94.640

93.600


NO JENIS PELAYANAN

KELOMPOK 1

(OPERASI BESAR)

a. Anak1. anoplasti

sederhana


JASA

SARANA

5%

200.000

JASA

PELAYANAN

80%

3.200.000

56.550 377.000

2.828

3.159

1.755

2.828

2.828

1.950

6.240

15.405

5.850

2.145

2.145

1.755

4.680

7.020

4.680

2.340

70.200

70.200

5.850

7.800

2.145

3.120

1.950

3.510

3.120

1.950

17.745

17.550

BAHP

15%

600.000

18.850

21.060

11.700

18.850

18.850

13.000

41.600

102.700

39.000

14.300

14.300

11.700

31.200

46.800

31.200

15.600

468.000

468.000

39.000

52.000

14.300

20.800

13.000

23.400

20.800

13.000

118.300

117.000

JUMLAH

(RP)

4.000.000

3. detorsi testis

denganorcidopexi

4. eksisi kista

urachus

5. gastroduodenosko

pi6. khordektomi






koledokus



anastomosis

5. transeksiesopagus

c. Gigi dan mulut

1. arthrosplasty2. reposisi praktur


d. Kebidanan


2. seksio sesaria

3. kistektomi

4. myomektomy


adenomiosis

e. Mata


2. kapsulektomy

3. keratoplasti

4. koreksi stabimus

5. operasi katarak

6. orbitotomy


korneosklera


i

10. scleral


kista

2. BCS

3. Eksisi higroma


5. lobektomi tiroid

6. mandibulektomy

7. tumor ganas

g. Ortopedy1. acetabulasplasty2. alar transverse

fusion

3. ACD

4. ACC

5. Arthrodesis sendi6. arthroscopy

terapeutik7. open disektomy

h. THT

1. BSEF

2. eksplorasi abses

3. fare head flap


terbuka

2. TVP / TMP

KELOMPOK 1

(OPERASI SEDANG)

a. Anak



3. eksisigynaecomasty

4. eksisi

hemangioma5. eksisi kista6. fistulektomy

perinial7. gastroduodenosko

pi8. ligasi tinggi9. orchidectomy10. potong stump11. prolaps anus12. repair defek

hernia umbilical

b. Degestive


c. Kebidanan

1. eksisi kista


menchester

fortigel


ranula


resectie

e. Mata

1. sklerotomyanterior

/posterior2. biopsi tumor

orbita

150.000 2.400.000 450.000 3.000.000

3. eksisi tumor


simbleparon


palpebratranskanal

9. tindakan


10. trabekulektomy

f. Onkologi1. drainase kista

prancreas

2. eksisi kista ductus

3. eksisi mamae

aberrant

4. eksisi multipelFAM

5. ektirpasi tumorjinak kulit

6. mastektomi

subkutances

7. pemasangan

traksi servical

8. potong flaf


stiffness




5. biobsi vertebra

level 1


femur


8. closed reduksi

dengan anastesiumum

'9. double osteotomypelvis

h. THT

1. adenoidektomy2. caldwell luc

anthrostomy





dengan laser10. laringoskopi11 . pemasangan pipa

shepard


13. regional plap14. septum reseksi15. tracheostomy

Thorak

rewiring sternum

Urologi |1. biobsi prostat2. biobsi ginjal3. biobsi testis4. sistoskopi

KELOMPOK 1

(OPERASI RINGAN)

a. Anak1. biobsi insisi

tumor

2. biobsi rectum fullthicnes



hemangiomakecil

6. eksisi drainase7. release synecsia



b. Digestive1. apendictomy

akut

2. etraksi bendaasing di salurancerna

3. hemoroidektomy

4. hemostatissaluran cerna


flocare

7. polipektomysaluran cerna

8. savary bouge


c. Gigi dan mulut1. alveolktomy2. apek reseksi3. anucleatie kista

4. excochliasi5. ekstirpasi tumor6. fistulektomy7. frenectomy8. gingivektomy9. insisi mucocele10. marsupialisasi

ranula


dengankomplikasi

100.000 1.600.000 300.000 2.000.000

14. penutupanoroantral fistula

d. Kebidanan

1. cone biobsi2. ekterpasi kista

bartolin




narkose

laparoskopyoperatifrepair periniumgrade III -IVpascasalin

8. sirklase

9. tindakan manualplasente

10. tuba plasti11. tubektomi

12. vasektomi

e. Mata

1. eksisi tumor

adneksa kecil

2. foto koagulasilaser

3. gonioplasty4. goniotomy5. laser iridotomy6. pterigium7. repair ruptur


11. YAG laser

6.

7.

f. Onkologibiobsi eksisionaldalam narkosebiobsi insisisonal

narkose

eksisi FAM < 5cm

1.

3.



mamae




dengan hekting4. angkat pen5. arthoplasti sendi6. biobsi nerve

7. boni bridge8. capsulektomy

sendi

9. closed reduktion

dan pemasangan

giP

4.

10. curettage +bonegraf tumorjinak tulang

11. debridement

nekrotik tissue

12. debridement jari

THT

1. belloque tampondalam narkose

2. biobsi telinga

3. biobsi tumor

hidung4. ekstirpasi polip

5. insisional biobsi

kelenjar leheririgasi sinus

lobulaplasti

6.

7.

8. pemasangan

gromet dgnnarkose


10. tonsilektomy

11. somnoplasty

12. turbilektomy

13. sinuskopi

i. Urologi1. cabut DJ stent

2. meatoplasti

3. meatotomy

4. operasi hydrokel


!

j. Vaskuler'1. ekstirpasi

fibroma

2. debridement


4. plebektomy

5. rekontruksi

vaskuler

sederhana


7. trombektomy

KELOMPOK OPERASI

KHUSUS

tindakan operasi yangtidak terdapat dalamoperasi tipe I, II, IIIdalam Peraturan Menteri

Kesehatan RepublikIndonesia Nomor : 416/Menkes/ PER /II/ 2011

325.000 5.200.000 975.000 6.500.000

Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obat-obatan standar kelas II

Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masingkelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompokUntuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas IIIUntuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas HI

Catatan

• Operasi ( operasi besar, sedang, ringan dan khusus ) jasa pelayananOperator 60%

Dokter anestesi 20%

Asisten 13%

Anestesi 7%


NO URAIAN

JENIS TINDAKAN PERSALIAN

NORMALPARTUS DENGAN

PENYULIT

I. KELAS I


2. Jasa Pelayanan 600.000 680.000

3. BAHP 112.500 127.500

Jumlah (Rp) 750.000 850.000

II. KELAS II

1. Jasa Rumah1 Sakit 27.500 33.500

2. Jasa Pelayanan 440.000 536.000

3. BAHP 82.500 100.500

Jumlah (Rp) 550.000 670.000

in. KELAS III


2. Jasa Pelayanan 360.000 448.000

3. BAHP 67.500 84.000

Jumlah (Rp) 450.000 560.000


NO URAIAN

JENIS KURETAGE

AB

INCOMPLITMOLA HIDATIDOSA

I. KELAS I

1. . Jasa Rumah SaMt 30.000 28.000

2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000

3. BAHP 90.000 84.000

. Jumlah (Rp) 600.000 560.000

II. KELAS II


2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000

3. BAHP 90.000 84.000

Jumlah (Rp) 600.000 560.000

III. KELAS III


2. Jasa Pelayanan 320.000 360.000

3. BAHP 60.000 67.500

Jumlah (Rp) 400.000 450.000


JENIS TINDAKAN

NO URAIAN

I

MANUAL

PLACENTA

PLACENTA

HECTING

(1-5 JAHITAN)

I. KELAS I


2.

3.

Jasa Pelayanan

BAHP

200.000

37.500

Jumlah 250.000

II. KELAS II


Jasa Pelayanan

BAHP

160.000

30.000

Jumlah 200.000

III. KELAS III


2. Jasa Pelayanan

BAHP

120.000

22.500

Jumlah 150.000



10.000

160.000

30.000

200.000

9.000

144.000

27.000

180.000

8.000

128.000

24.000

160.000

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA 1

JASAPELAYANAN

BAHPJUMLAH

(RP)

5% 80% 15%

1. HEMATOLOGI

a. darah lengkap 1.750 28.000 5.250 35.000

b. darah rutin 1.500 24.000 4.500 30.000

c. LED 500 8.000 1.500 10.000

d. hematokrit (ht) 500 8.000 1.500 10.000

e. hb 500 8.000 1.500 10.000

f. eritrosit 500 8.000 1.500 10.000

g-leukosit 500 8.000 1.500 10.000

h. retikulasi 500 8.000 1.500 10.000

i. diffcount 500 8.000 1.500 10.000

j- trombosit 750 12.000 2.250 15.000

k. gol darah 500 8.000 1.500 10.000

1. malaria/flaria 500 8.000 1.500 10.000


n.masa pembekuan 500 8.000 1.500 10.000

o. MCH 500 8.000 1.500 10.000

P-MCV 500 8.000 1.500 10.000

q. 1 MCHC 1.500 24.000 4.500 30.000

2. KIMIA DARAH

a. Asam urat 1.250 20.000 3.750 25.000

b. creatinin 1.250 20.000 3.750 25.000

c. cholesterol 1.250 20.000 3.750 25.000



f. protein total 1.250 20.000 3.750 25.000

g- SGOP 1.250 20.000 3.750 25.000

h. SGPT 1.250 20.000 3.750 25.000

i. LDL 1.250 20.000 3.750 25.000

J- HDL 1.250 20.000 3.750 25.000

k. albumin 1.250 20.000 3.750 25.000

1. globulin 1.250 20.000 3.750 25.000

m. ureum 1.500 24.000 4.500 30.000

n. natrium darah 8.750 140.000 26.250 175.000

o. kalium darah 8.750 140.000 26.250 175.000

P-trigliserida 1.500 24.000 4.500 30.000

q-alkalin phosfotase 1.500 24.000 4.500 30.000

r. clorida darah 1.500 24.000 4.500 30.000


- sewaktu 1.250 20.000 3.750 25.000

- puasa 1.250 20.000 3.750 25.000

- 2 jam pp 1.250 20.000 3.750 25.000

3. SEROLOGI

a. VDRL 1.500 24.000 4.500 30.000

b. Widal 1.750 28.000 5.250 35.000

c. asto 1.500 24.000 4.500 30.000

d. CPR 1.500 24.000 4.500 30.000

e. HBsAg 1.500 24.000 4.500 30.000

f. HBsAb 1.500 24.000 4.500 30.000

g-anti Abs Ag 1.500 24.000 4.500 30.000


4. BTA

a. preparat jamur 750 12.000 2.250 15.000

b. preparat gram 1.000 16.000 3.000 20.000

c. preparat GO 1.500 24.000 4.500 30.000





a. Hit jumlah sel 500 8.000 1.500 10.000

b. Hit jenis 500 8.000 1.500 10.000

c. protein 1.250 20.000 3.750 25.000

d. glukosa liquor 1.250 20.000 3.750 25.000

e. Biakan Liquor 1.250 20.000 3.750 25.000

f. analisa sperma 2.000 32.000 6.000 40.000

6. URINE LENGKAP

a. PH 250 4.000 750 5.000

b. BJ 250 4.000 750 5.000

c. Protein 250 4.000 750 5.000

d. Reduksi 250 4.000 750 5.000

e. Urobilinogen 250 4.000 750 5.000

f. Bilirubin 250 4.000 750 5.000

g- Keton 250 4.000 750 5.000

h. Nitrit 250 4.000 750 5.000

I. Sedimen 250 4.000 750 5.000

j. test kehamilan 750 12.000 2.250 15.000

7. FEACES

a. feaces rutin 1.250 20.000 3.750 25.000

b. feaces samar 500 8.000 1.500 10.000

8. NARKOBA

a. Morfin 1.750 28.000 5.250 35.000

b. The 1.750 28.000 5.250 35.000

c. Benzodizepam 1.750 28.000 5.250 35.000

d. Cocain 1.750 28.000 5.250 35.000

e. Amfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000

f. Metamfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000

g-narkoba lengkap(5 macam)

8.000 128.000 24.000 160.000

B. TARIF UTDRS

NO

4^

iL.J7.

9.

10.

11.

JENIS PELAYANAN

HB

dol.darah

HBsAg

HBsAb

HIV

VDRL

Sifilis

Crossmatchingkantong darahdarah / kantong tapscreeningdarah /kantong dgscreening

JASA

SARANA

5%

500

750

1.500

1.500

1.500

1.500

1.500

1.250

1.500

2.500

9.000


NO JENIS PELAYANAN

1. Kelas I

Kelas II

Kelas III

JASA

SARANA

5%

2.500

2.000

1.750

JASA

PELAYANAN

80%

8.000

12.000

24.000

24.000

24.000

24.000

24.000

20.000

24.000

40.000

144.000

JASA

PELAYANAN

80%

40.000

32.000

28.000

BAHP

15%

1.500

2.250

4.500

4.500

4.500

4.500

4.500

3.750

4.500

7.500

27.000

BAHP

15%

7.500

6.000

5.250



JUMLAH

(Rp)

10.000

15.000

30.000

30.000

30.000

30.000

30.000

25.000

30.000

50.000

180.000

JUMLAH

(Rp)

50.000

40.000

35.000

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%

1. Kelas I 7.500 120.000 22.500 150.000

2. Kelas II 6.500 104.000 19.500 130.000

3. Kelas in 5.000 80.000 15.000 100.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%

1.Endoscopy dansclerosing

10.000 160.000 30.000 200.000

2.Endoscopy denganBiopsi

7.500 120.000 22.500 150.000

3.Endoscopy tanpaBiopsi

5.000 80.000 15.000 100.000

4.


12.500 200.000 37.500 250.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASAPELAYANAN

BAHP JUMLAH

(Rp)5% 80% 15%

I Kelas Utama

1. sederhana

Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000

2. Sedang

a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000

b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000

c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000


II. Kelas I

1. sederhana 1

Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000

2. Sedang

a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000

b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000

c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000

3. CangfrihBNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000

in.Kelas II

1. sederhana

Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000

2. Sedang

a. Cranium 6.750 108.000 20.250 135.000

b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000

c. Extremitas 6.750 108.000 20.250 135.000


rv. Kelas III

1. sederhana

Thorak 4.000 64.000 12.000 80.000

2. Sedang

a. Cranium 6.500 104.000 19.500 130.000

b. BNO 4.250 68.000 12.750 85.000

c. Extremitas 6.500 104.000 19.500 130.000

3. Canggih

BNO 3 Posisi 13.000 208.000 39.000 260.000

V. POLI Spesialis

1. sederhana

Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000

2. Sedang

a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000

b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000

c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000

3. Canggih

BNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000



NO

1 .

JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%>

1. Kelas Utama 1.750 28.000 5.250 35.000

2. Kelas I 1.500 24.000 4.500 30.000

3. Kelas II 1.250 20.000 3.750 25.000

4. Kelas in 1.000 16.000 3.000 20.000

Keterangan : Tarif rawat jalan fisiotherapy sama dengan tarifkelas III


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASAPELAYANAN

BAHP JUMLAH

(Rp)5% 80% 15%





NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%o

1.


15.000 240.000 45.000 300.000

2.


15.000 240.000 45.000 300.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANAJASA


(Rp)5% 80% 15%

1. Kelas Utama 500 8.000 1.500 10.000

2. Kelas I 400 6.400 1.200 8.000

3. Kelas II 350 5.600 1.050 7.000

4. Kelas III/Rawat Jalan 250 4.000 750 5.000

5. Rujukan swasta 1.000 16.000 3.000 20.000

6. Poliklinik spesialis 1.000 16.000 3.000 20.000

Ketentuan Pasal 55 diubah, sehingga Pasal 55 berbunyi sebagaiberikut:

Pasal 55



1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at;2. Hari Sabtu dan Hari Minggu.



c. Pemakaian yang bersifat non Komersial:1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at






2. Rumah Dinas

a. Permanen :

1. type 21 Rp 5.000,- / bulan2. type 36 Rp 7.500,- / bulan3. type 45 Rp 10.000,- / bulan4. type 70 Rp 12.000,- / bulan5. type diatas 70 ....Rp 15.000,- / bulan

b. Semi Permanen :

1. type 36 Rp 7.500,- / bulan2. type 45 Rp 10.000,- / bulan


NO

NAMA

KENDARAAN/ALAT BERAT

KAPASITASMERK/

TYPENEGARA

WAKTU

PEMAKAIANBESAR SEWA

1 2 3 4 5 6 7

1. WHELL LOUDER

/ BACHOU0.75MP JCB/3CN INGGRIS Jam 08.00 a. Rp.2.520.000,-

s/d 15.00WIB

Diatas Jam b. Rp. 360.000,-15.00 WIB

dihitung perjamditambah

biayamaintenance

30% per jam

2 EXCAVATOR PC

200-8 MO

0,8 M3 KOMATSU JEPANG 1 JAM Rp. 300.000,-

3 TRONTON

(7000X2500 m)40 Ton HINOFM

260 JD

JEPANG a.dalam kota

Rp. 7.000.000,-

b.luar kota

Rp. 12.000.000,-

4 TRUKTINJA 0 M3-4 M3 ISUZU

NKR21

(HD)

JEPANG Rp. 450.000,-

4 M3-8 M3 Rp. 550.000,-

>8 M3 Ke

atas

Rp. 750.000,-

Catatan :

harga sewa alat bierat (tidak termasuk Mobilisasi/Demobilisasi, upahoperator, bahan bakar dan perawatan ringan/kerusakan ringan/berat)di lokasi.


a. Dalam Kota (Radius 12 km) : Rp. 200.000

b. Luar Kota

• 5 Km pertama : Rp. 100.000

• Km selanjutnya ditambah setiapKm : Rp. 11.000

c Prosentase Komponen Tarif

• Jasa Rumah Sakit 30%

• Jasa Sopir 20%

• Jasa Perawat 20%

• BBM 30%

Pasal II


Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam LembaranDaerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.

Ditetapkpada

Pj. BUPATI OGAN

adua

er2015

G ULU SELATAN,

ROBBY KURNIAWAN

Diundangkan di Muaraduapada tanggal S| Desember2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

OGAN KOMERING WLU SELATAN,

DAR

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATANTAHUN 2015 NOMOR 8

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN,PROVINSI SUMATERA SELATAN NOMOR : 8/OKUS/2015

. ffti-



PERATURAN DAERAH

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATANNOMOR 8 TAHUN 2015

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAHNOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH



Menimbang

Mengingat

a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerahkhususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perluuntuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaiantarif retribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian KekayaanDaerah;


1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang PembentukanKabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten OganKomering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan Ilir di ProvinsiSumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4347);



Menetapkan

Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu SelatanNomor. 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (LembaranDaerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan DaerahKabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9 Tahun 2013tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah KabupatenOgan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9);

Dengan Perserujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH


dan


MEMUTUSKAN :

PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS

PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG

RETRIBUSI DAERAH.

Pasal I



Pasal 11



No Jenis PelayananJasa

Sarana

Jasa

Pelayanan

Bahan

Habis

PakaiJUMLAH

5% 80% 15%

I Rawat Jalan

1. Poliklinik Umum


500 8.000 1.500 10.000

2. UGD 1.250 20.000 3.750 25.000

II Pertolongan Persalinan1. Pemeriksaan Kehamilan

(ANC)1.000 16.000 3.000 20.000

2. Persalinan Normal 25.000 400.000 75.000 500.000

3. Pelayanan Ibu Nifas DanBayi Baru Lahir

1.000 16.000 3.000 20.000


5.000 80.000 15.000 100.000

5. Pelayanan Perdarahan PascaKeguguran Persalinandengan Penyulit,Rawat InapKomplikasi Kehamilan,Persalinan.Nifas dan BBL

32.500 520.000 97.500 650.000


7.500 120.000 22.500 150.000



1) IUD dan Implant 3.000 48.000 9.000 60.000

2) Suntik 500 8.000 1.500 10.000

b. Penanganan KomplikasiKB Pasca Persalinan

5.000 80.000 15.000 100.000

in Pelayanan Rawat Inap1. Tanpa Makanan 2.500 40.000 7.500 50.000

2. Dengan Makanan 3.500 56.000 10.500 70.000

rv Pelayanan Tindakan Medik Umum1. Jahit Luka 1-5 2.500 40.000 7.500 50.000

2. Jahit Luka 6-10 3.000 48.000 9.000 60.000

3. Jahit Luka 11-20 4.000 64.000 12.000 80.000

4. Jahit Luka 20-30 5.000 80.000 15.000 100.000



7. Buka Jahitan 750 12.000 2.250 15.000

8. Pasang Tampon 1.250 20.000 3.750 25.000

9. Pasang Spalk 2.000 32.000 6.000 40.000

10. Debrimen Luka 4.750 76.000 14.250 95.000


12. Sunat Pria 10.000 160.000 30.000 200.000


14. Incisi/Punctie 1.500 24.000 4.500 30.000

15. Pasang/cabut IUD 3.750 60.000 11.250 75.000


17. Bilas Lambung 5.000 80.000 15.000 100.000



3.500 56.000 10.500 70.000

20. Vena sectie 10.000 160.000 30.000 200.000



23. Kuretase 15.000 240.000 45.000 300.000


25. Forcep 30.000 480.000 90.000 600.000

26. Pasang WSD 15.000 240.000 45.000 300.000

27. Pemasangan Sonde 7.500 120.000 22.500 150.000

28. Nebulizer 6.000 96.000 18.000 120.000

29. Klisma 2.500 40.000 7.500 50.000


3.250 52.000 9.750 65.000

31.; Iritasi telinga/mata 3.500 56.000 10.500 70.000


33. Oksigen permilimeter 15 240 45 300

V Tindakan Medik Gigi & Mulut

l.Rawat sarap gigi 1 xkunjungan

2.000 32.000 6.000 40.000


3. Cabut gigi tetap 5.000 80.000 15.000 100.000


5. Cabut gigi decidui 1.500 24.000 4.500 30.000

6. Pembersihan karang gigiper rahang 3.500 56.000 10.500 70.000

7. Insisi Abses intra oral 3.750 60.000 11.250 75.000

VI Pemeriksaan Diagnostik1. Radiologi 5.000 80.000 15.000 100.000

2. ECG 3.500 56.000 10.500 70.000

3. USG 3.500 56.000 10.500 70.000

VII Pemeriksaan Laboratoriumi

1. Golongan Darah + rh 1.000 16.000 3.000 20.000

2. Laju Endap Darah 500 8.000 1.500 10.000

3. Haemoglobin Darah 500 8.000 1.500 10.000

4. DDR 500 8.000 1.500 10.000

5. Eritrosit 500 8.000 1.500 10.000

6. Leukosit 500 8.000 1.500 10.000

7. Glukosa Darah 750 12.000 2.250 15.000

8. Asam Urat 1.250 20.000 3.750 25.000

9. Kolesterol Total 1.250 20.000 3.750 25.000

10. Widal 1.750 28.000 5.250 35.000

11. Sputum BTA 750 12.000 2.250 15.000

12. Urine Lengkap 750 12.000 2.250 15.000

13. Urine Reduksi 2.500 40.000 7.500 50.000

14. Test Kehamilan 750 12.000 2.250 15.000

15. Faeces Lengkap 750 12.000 2.250 15.000

16. Hematokrit 750 12.000 2.250 15.000

17. Trombosit 500 8.000 1.500 10.000

18. Ureum 1.250 20.000 3.750 25.000

19. Kreatinin 1.250 20.000 3.750 25.000

20. Bilirubin Total 1.250 20.000 3.750 25.000

21. SGOT 750 12.000 2.250 15.000

22. SGPT 750 12.000 2.250 15.000

23. Alkalin Pospatase 750 12.000 2.250 15.000

24. Protein Total 1.000 16.000 3.000 20.000

25. Koh (Jamur) 750 12.000 2.250 15.000

26. Tes Serening Urine1 Narkotika 7.500 120.000 22.500 150.000

II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan diRumah Sakit Umum Daerah Muaradua sebagai berikut:


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%


750 12.000 2.250 15.000



B. TARIF RAWAT JALAN POLI GIGI

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1. Cabut gigi

- Tetap depan 2.000 32.000 6.000 40.000

- Sisaakar 2.500 40.000 7.500 50.000

- Tetap Ml M2 7.500 120.000 22.500 150.000

- Tetap M3 terihat 10.000 160.000 30.000 200.000

- Decidui/gigi susu 1.400 22.400 4.200 28.000

- Dengan komplikasi 3.750 60.000 11.250 75.000

2 Penambalan gigi

- Tambal sementara 2.250 36.000 6.750 45.000

- Amalgam 3.000 48.000 9.000 60.000

- Art 3.500 56.000 10.500 70.000

- Silikat/sinar 4.000 64.000 12.000 80.000

3 Operasi gigi dan mulut

A. Operasi Kecil

- Alveolectomy 7.500 120.000 22.500 150.000

- Opervulectomy 7.500 120.000 22.500 150.000

- Gingivectomy 7.500 120.000 22.500 150.000

B. Operasi Sedang

- 'Odontectomy 18.000 288.000 54.000 360.000

- Exterpatie cysta 11.000 176.000 33.000 220.000

- Apex resectie 11.000 176.000 33.000 220.000

- Insisi abses 5.000 80.000 15.000 100.000

4 Calculectomy rahang 10.000 160.000 30.000 200.000

5 Scaling rahang full 6.250 100.000 18.750 125.000

6Scaling rahangatas/bawah

3.125 50.000 9.375 62.500

7 Perbaikan susunan gigi

A. Lepasan 17.500 280.000 52.500 350.000

B. Lekat 20.000 320.000 60.000 400.000

8 Perbaikan gigi palsu

A. Partai prothese 7.500 120.000 22.500 150.000

B. Full prothese 47.500 760.000 142.500 950.000

C. TARIF RAWAT JALAN POLI THT

NO JENIS PELAYANAN

JASA

3ARANA

JASA

'ELAYANANBAHP

JUMLAH (RP)

5% 80% 15%

1 Tindakan Ringan3500 56000 10500 70.000

2 Tindakan Sedang7500 120000 22500 150.000

3 Tindakan Berat15000 240000 45000 300.000


No JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1 Incicie luka < 3cm 1.500 24.000 4.500 30.000

2 Incicie luka,> 3cm 5.000 80.000 15.000 100.000

3 buka jahitan 150 2.400 450 3.000

4 suntik KB/TT 750 12.000 2.250 15.000

5 cellocerisasi 1.500 24.000 4.500 30.000

6 inspecullo 1.500 24.000 4.500 30.000

7 pasang IUD 2.000 32.000 6.000 40.000

8 buka IUD 2.000 32.000 6.000 40.000

9 buka pasang IUD 2.500 40.000 7.500 50.000

10 pasang posarium 2.500 40.000 7.500 50.000

11 buka posarium 2.500 40.000 7.500 50.000

12 pasang implant 2.500 40.000 7.500 50.000

13 buka Implant 2.500 40.000 7.500 50.000

14 buka pasang Implant 2.500 40.000 7.500 50.000

15 Doug lass fungsie 1.500 24.000 4.500 30.000

16 versi Extrasie 1.500 24.000 4.500 30.000

17 vt 1.500 24.000 4.500 30.000

18 ANC 750 12.000 2.250 15.000

19 vasektomi 20.500 328.000 61.500 410.000

20 tubektomi 20.500 328.000 61.500 410.000

21 Ganti perban 1.500 24.000 4.500 30.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1 Kuldosiateis 2.500 40.000 7.500 50.000

2 Pasang Lunumaris 2.500 40.000 7.500 50.000

3 Pasang Cincin 5.000 80.000 15.000 100.000

4 Biopsi 1.000 16.000 3.000 20.000

5 Marsupialisasi 8.500 136.000 25.500 170.000

6 Inferforasi 7.500 120.000 22.500 150.000


NO JENIS PELAYANAN

Mantoux Test

Nebulizer

JASA

SARANA

5%

5.000

3.750

JASA

PE1AYANA*

80%

80.000

60.000

BAHP

15%

15.000

11.250

JUMLAH

(RP)

100.000

75.000

G. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK

(NEONATUS)

NO JENIS PELAYANAN

I

JASA

SARANA

JASA

PELAYANA

N

BAHP JUMLAH

(RP)5% 80% 15%

1 Suction 1.500 24.000 4.500 30.000

2 Transfusi darah 1.500 24.000 4.500 30.000

3 Tampon Epistaksis 1.000 16.000 3.000 20.000

4 Ganti Perban 750 12.000 2.250 15.000

5 Pemasangan Infus 750 12.000 2.250 15.000

6 Section 1.750 28.000 5.250 35.000

7 maag slang 2.200 35.200 6.600 44.000


9 Kateterisasi

Kandung Hamil1.500 24.000 4.500 30.000

H. TARIF TINDAKAN SEDANG ZAL ANAK (NEONATUS)

NOJENIS

PELAYANAN

JASA

SARANA

JASAPELAYANAN

BAHP JUMLAH

(RP)5% 80% 15%

1 Resusitasi Obat-

Obatan Ambu bag5.000 80.000 15.000 100.000

2Perawatan Bayidalam incubator

5.000 80.000 15.000 100.000

3 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000

4 Insisi 5.000 80.000 15.000 100.000

5Resusitsi

Endoderem5.000 80.000 15.000 100.000

6 Scorteen 2.500 40.000 7.500 50.000

7 NGT 2.500 40.000 7.500 50.000

8 DC 2.500 40.000 7.500 50.000

9 rvEP 2.500 40.000 7.500 50.000

10 GE 1.500 24.000 4.500 30.000

11 ECG 1.500 24.000 4.500 30.000

12 Pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000

13 Necrotomy 2.500 40.000 7.500 50.000

14 Insisi Abces 2.500 40.000 7.500 50.000

15 Suction 2.500 40.000 7.500 50.000

16Bacario ECG

(Dokter)2.625 42.000 7.875 52.500

17 Perawatan Luka 2.625 42.000 7.875 52.500

18 Clisma 2.500 40.000 7.500 50.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1PemasanganInfus/ tranfusi

1.750 28.000 5.250 35.000

2 Ganti Perban ringan 1.350 21.600 4.050 27.000

3 Ganti Perban Berat 2.250 36.000 6.750 45.000

4 Pemasangan NGT 2.000 32.000 6.000 40.000

5 Suction 1.750 28.000 5.250 35.000

6 Nebulezer 2.500 40.000 7.500 50.000

7 Tranfusi Darah 2.250 36.000 6.750 45.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1 Kumbah lambung/GastricLavage

5.000 80.000 15.000 100.000

2 Fungsi Pleora 3.000 48.000 9.000 60.000

3 Slem Zweiger 1.500 24.000 4.500 30.000

4 ECG 2.000 32.000 6.000 40.000

5 Insisi 2.500 40.000 7.500 50.000

6 Klisma 1.500 24.000 4.500 30.000

7 Pemasangan Kateter urine 3.000 48.000 9.000 60.000

8 Necrotomi 1.750 28.000 5.250 35.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASAPELAYANAN

BAHP JUMLAH

(RP)5% 80% 15%

1 Fungsi flaura 15.000 240.000 45.000 300.000

2 Fungsi Addomen 15.000 240.000 45.000 300.000

3 Fungsi Kandung Kemih 15.000 240.000 45.000 300.000


5 WSD 17.500 280.000 52.500 350.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA JASASARANA PELAYANAN

BAHP JUMLAH

(RP)5% 80% 15%

1 konsul UGD 750 12.000 2.250 15.000

2 pemasangan [infus/ tranfusi 1.750 28.000 5.250 35.000

3 jahit luka (1-5) 1.250 20.000 3.750 25.000

4 jahit luka (5-10) 2.750 44.000 8.250 55.000

5 jahit luka (11-20) 7.000 112.000 21.000 140.000

6 jahit luka (21-30) 10.000 160.000 30.000 200.000





11 angkat jahitan < 10 1.000 16.000 3.000 20.000

12 angkat jahitan > 10 2.000 32.000 6.000 40.000

13 Ganti verban 1.250 20.000 3.750 25.000

14 heacting situasi multiple 10.000 160.000 30.000 200.000



17 penanggulangan syok berat 3.500 56.000 10.500 70.000


1.750 28.000 5.250 35.000


1.000 16.000 3.000 20.000


21 pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000

22 buka tampon 500 8.000 1.500 10.000

23 angkat peluru 5.000 80.000 15.000 100.000

24 bilas lambung 5.000 80.000 15.000 100.000

25 debridemen luka 4.500 72.000 13.500 90.000

26 pasang kateter 3.000 48.000 9.000 60.000

27 up kateter 500 8.000 1.500 10.000

28 pasang NGT 5.000 80.000 15.000 100.000

29 up NGT 500 8.000 1.500 10.000

30 pasang WSD 6.250 100.000 18.750 125.000

31 bidai/spalac 2.500 40.000 7.500 50.000

32 resusitasi RJP 1.500 24.000 4.500 30.000

33 Vena Suction 10.750 172.000 32.250 215.000


2.500 40.000 7.500 50.000

35 Sirkumsisi 10.000 160.000 30.000 200.000


37 pasang OPA (gudel/mayo) 2.500 40.000 7.500 50.000

38 pengobatan luka bakar <25% 2.500 40.000 7.500 50.000


4.000 64.000 12.000 80.000

40 pengobatan luka bakar > 507 5.000 80.000 15.000 100.000


42 suction 1.500 24.000 4.500 30.000



45 eksterpasi kuku 2.500 40.000 7.500 50.000

46 Minor surgery 12.500 200.000 37.500 250.000

47 manual placenta 22.500 360.000 67.500 450.000

48 Kuretase 30.000 480.000 90.000 600.000

49 Tindik daun telinga 1.000 16.000 3.000 20.000

50 Irigasi mata 2.500 40.000 7.500 50.000

51 Irigasi telinga 3.000 48.000 9.000 60.000

52 Pemberian oksigen/perliter 350 5.600 1.050 7.000

53 EKG 2.000 32.000 6.000 40.000

54 USG 2.500 40.000 7.500 50.000

55 VER : hidup 2.000 32.000 6.000 40.000

56 VER : mati 8.750 140.000 26.250 175.000

57 Perawatan jenazah 5.000 80.000 15.000 100.000

58 Pemeriksaan dalam rangkapenerbitan Surat rujukan

500 8.000 1.500 10.000

59 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000

60 pemakaian monitor 3.750 60.000 11.250 75.000

61 Klisma 1.750 28.000 5.250 35.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1 Slip Lam 750 12.000 2.250 15.000

2 Visus 500 8.000 1.500 10.000

3 Tonometri 500 8.000 1.500 10.000

4 Isyhihara 1.250 20.000 3.750 25.000

5 Fundus 1.250 20.000 3.750 25.000

6 Spoeling mata+bebattekan

2.500 40.000 7.500 50.000

7 korpus aelum mata 7.500 120.000 22.500 150.000

8 perawatan luka mata < 5jahitan

500 8.000 1.500 10.000

9 perawatan luka mata > 5jahitan

1.000 16.000 3.000 20.000

10 ganti verban ringan 500 8.000 1.500 10.000

11 irigasi mata 1.500 24.000 4.500 30.000

12 injeksi 750 12.000 2.250 15.000


NOKOMPONEN

TARIF


KELASI KELASH KELAS III

1 akomodasi . 200.000 100.000 60.000

2visito Dokter

Spesialis / Umum40.000/20.000 30.000/20.000 20.000/15.000

3 jasa perawatan 30.000 25.000 20.000

Jumlah (Rp) 270.000/250.00^ 155.000/145.000 100.000/95.000


O. TARIF RAWAT INAP DAN TINDAKAN ICU

1. TARIF RAWAT INAP ICU

NO KONSULTASIRUANG ICU

KELAS KHUSUS UMUM

1 Akomodasi/jasa rumah sakit 120.000 60.000

2 Dokter Konsulen/spesialis 90.000 45.000

3 Dokter Umum 70.000 40.000

4 Jasa Perawatan 70.000 40.000

5 Alat Kesehatan 50.000 25.000

Jumlah (Rp) 400.000 210.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%


2 Bladder Scan 1.560 24.960 4.680 31.200

3Buka Jahit + Buka

Drain 3.120 49.920 9.360 62.400

4 Buka jahit 1-5 Jahitan 585 9.360 1.755 11.700

5Buka Jahit 6-15

Jahitan 910 14.560 2.730 18.200

6Buka Jahit >16

Jahitan 1.560 24.960 4.680 31.200

7Buka Jahit Post

Operasi Craniotomi 3.900 62.400 11.700 78.000

8 Dc Shock 7.800 124.800 23.400 156.000

9 Ekg Manual 2.275 36.400 6.825 45.500

10Ganti Elektroda

Monitoring 585 9.360 1.755 11.700

11 Ganti Verban Besar 1.300 20.800 3.900 26.000

12 Ganti Verban Kecil 650 10.400 1.950 13.000

13 Ganti Verban Khusus 3.250 52.000 9.750 65.000

14 Ganti Verban Mata 715 11.440 2.145 14.300

15 Ganti Verban Sedang 1.105 17.680 3.315 22.100

16 Infusion Pump Per Hari 1.170 18.720 3.510 23.400

17 Injeksi Bayi 715 11.440 2.145 14.300


19 Intubasi Per Kali 3.770 60.320 11.310 75.400

20 Klisma 1.040 16.640 3.120 20.800

21 Kumbah Lambung 7.800 124.800 23.400 156.000

22 Matras Decubitus 2.080 33.280 6.240 41.600


24 Monitoring Ekg 3.705 59.280 11.115 74.100

25 Nebulizer Per Kali 1.300 20.800 3.900 26.000

26 Oksigen 10L 1.638 26.208 4.914 32.760

27 Oksigen 2L 328 5.242 983 6.552

28 Oksigen 3L 491 7.862 1.474 9.828

29 Oksigen 4L 655 10.483 1.966 13.104

30 Oksigen 5L 819 13.104 2.457 16.380

31 Oksigen 6L 983 15.725 2.948 19.656

32 Oksigen 8L 1.310 20.966 3.931 26.208

33 Oksigen 9L 1.474 23.587 4.423 29.484

34 Oxymetri 1.495 23.920 4.485 29.900

35 Paket ICU 35.750 572.000 107.250 715.000



38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

Pasang 3 ElektrodaMonitoringPasang Catheter BayiPasang CondomCatheter

Pasang Infus / TindPasang KateterPasang Ngt / TindPasang Ngt BayiPasang Spalk BesarPasang Spalk SedangPasang WSDPemasangan CVP

Pemasangan ETTPemasangan ObatLewat Infus / TindPemberian Infus TerapiPemberian Obat

(NGT.Oral.Tejtes.Supositoria) ,Perawatan

Decubitus/TindPerawatan Infus / HariPerawatan Jenazah

Perawatan Lua Kotor

Besar (>10 Cm)Perawatan Luka Bakar

Dg KOmpIikasiPerawatan Luka Bersih

Besar (>10 Cm)Perawatan Luka Bersih

Kecil (1-5 Jahitan)Perawatan Luka Bersih

Sedang (6-10 Jahitan)Perawatan Luka Kotor

Kecil (1-5 Jahitan)Perawatan Luka Kotor

Sedang (6-10 Cm)Perawatan Luka Post

Op CraniotomiPersonal Hyggine IIPersonal HygienePungsi AsitesPungsi PleuraResusitasi cairan

RJP

SkinTes

Spulling KateterSuction Icu Per Shif

Syringe Pump / HariTransfusi Darah / TindVebridingVena Seksi

Ventilator

1.170 18.720

975 15.600

585 9.360

1.040 16.640

1.040 16.640

1.053 16.848

1.105 17.680

2.535 40.560

2.080 33.280

23.400 374.400

110.500 1.768.000

18.850 301.600

943 15.080

L053 16.848

585 9.360

943 15.080

943 15.080

650 10.400

2.080 33.280

5.135 82.160

1.950 31.200

715 11.440

715 11.440

585 9.360

1.560 24.960

2.340 37.440

1.560 24.960

780 12.480

23.400 374.400

23.400 374.400

1.950 31.200

2.600 41.600

715 11.440

1.040 16.640

650 10.400

1.170 18.720

1.040 16.640

650 10.400

5.915 94.640

5.850 93.600


3.510 23.400

2.925 19.500

1.755 11.700

3.120 20.800

3.120 20.800

3.159 21.060

3.315 22.100

7.605 50.700

6.240 41.600

70.200 468.000

331.500 2.210.000

56.550 377.000

2.828 18.850

3.159 21.060

1.755 11.700

2.828 18.850

2.828 18.850

1.950 13.000

6.240 41.600

15.405 102.700

5.850 39.000

2.145 14.300

2.145 14.300

1.755 11.700

4.680 31.200

7.020 46.800

4.680 31.200

2.340 15.600

70.200 468.000

70.200 468.000

5.850 39.000

7.800 52.000

2.145 14.300

3.120 20.800

1.950 13.000

3.510 23.400

3.120 20.800

1.950 13.000

17.745 118.300

17.550 117.000

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(RP)5% 80% 15%

1KELOMPOK 1

(OPERASI BESAR)200.000 3.200.000 600.000 4.000.000

a. Anak

1. anoplastisederhana


3. detorsi testis idenganorcidopexi

4. eksisi kistaurachus

5. gastroduodenosko

Pi6. khordektomi






koledokus



anastomosis

5. transeksi

esopagus

c. 'Gigi dan mulut

1. arthrosplasty2. reposisi praktur


d. Kebidanan


2. seksio sesaria

3. kistektomi

4. myomektomy


adenomiosis

e. Mata


2. kapsulektomy

3. keratoplasti

4. koreksi stabimus

5. operasi katarak

6. orbitotomy


korneosklera


10. scleral


kista

2. BCSi

3. Eksisi higroma


5. lobektomi tiroid

6. mandibulektomy

7. tumor ganas

g. Ortopedy

1. acetabulasplasty2. alar transverse

fusion

3. ACD

4. ACC

5. Arthrodesis sendi

6. arthroscopyterapeutik

7. open disektomy

h. THT

1. BSEF

2. eksplorasi abses

3. fare head flap


terbuka

2. TVP / TMPKELOMPOK 1

(OPERASI SEDANG)

a. Anak



3. eksisi

gynaecomasty4. eksisi

hemangioma5. eksisi kista

6. fistulektomyperinial

7. gastroduodenosko

Pi8. ligasi tinggi9. orchidectomy10. potong stump11. prolaps anus12. repair defek

hernia umbilical

b. Degestive


c. Kebidanan

1. eksisi kista


menchester

fortigel


ranula


resectie

e. Mata

1. sklerotomyanterior

/posterior2. biopsi tumor

orbita

150.000 2.400.000 450.000 3.000.000

3. eksisi tumor


simbleparon


palpebratranskanal

9. tindakan


10. trabekulektomy

Onkologi1. drainase kista

prancreas

eksisi kista ductus

eksisi mamae

aberrant

eksisi multipelFAM

ektirpasi tumorjinak kulitmastektomi

subkutances

pemasangan

traksi servical

potong flaf

2.

3.

4.

6.

8.


stiffness




5. biobsi vertebra

level 1


femur


8. closed reduksi

dengan anastesiumum

9. double osteotomypelvis

h. THT

1.

2.

adenoidektomycaldwell luc

anthrostomy





dengan laser10. laringoskopi11. pemasangan pipa

shepard


13. regional plap

14. septum reseksi

15. tracheostomy

i. Thorak

rewiring sternum

j. Urologi1. biobsi prostat2. biobsi ginjal3. biobsi testis

4. sistoskopi

3KELOMPOK 1

(OPERASI RINGAN) 100.000 1.600.000 300.000 2.000.000

a. Anak

1. biobsi insisi

tumor

2. biobsi rectum full

thicnes



hemangiomakecil

6. eksisi drainase

7. release synecsia



b. Digestive1. apendictomy

akut

2. etraksi benda

asing di salurancerna

3. hemoroidektomy

4. hemostatis

saluran cerna


flocare

' 7. polipektomysaluran cerna

8. savary bouge


c. Gigi dan mulut1. alveolktomy2. apek reseksi

3. anucleatie kista

4. excochliasi

5. ekstirpasi tumor6. fistulektomy7. frenectomy8. gingivektomy9. insisi mucocele

10. marsupialisasiranula


dengankomplikasi

I14. penutupan

oroahtral fistula

d. Kebidanan

1. cone biobsi2. ekterpasi kista

bartolin




narkose

6. laparoskopyoperatif

7. repair periniumgrade III -IVpascasalin

8. sirklase9. tindakan manual

plasente10. tuba plasti11. tubektomi

12. vasektomi

e. Mata

1. eksisi tumor

adneksa kecil2. foto koagulasi

laser

3. gonioplasty, 4. goniotomy

5. laser iridotomy6. pterigium7. repair ruptur


11. YAG laser

f. Onkologi1. biobsi eksisional

dalam narkose

2. biobsi insisisonalnarkose

3. eksisi FAM < 5

cm



mamae




dengan hekting4. angkat pen5. arthoplasri sendi6. biobsi nerve

7. boni bridge8. capsulektomy

sendi

9. closed reduktiondan pemasangan

gip

4.

10. curettage +bonegraf tumorjinak tulang

11. debridement

nekrotik tissue

12. debridement jari

h. -THT

1. belloque tampondalam narkose

2. biobsi telinga

3. biobsi tumor

hidung4. ekstirpasi polip

• 5. insisional biobsi

kelenjar leher6. irigasi sinus

7. lobulaplasti

8. pemasangangromet dgnnarkose


10. tonsilektomy

11. somnoplasry

12. turbilektomy

13. sinuskopi

. Urologi1. cabut DJ stent

2. meatoplasti

3. meatotomy

4. operasi hydrokel


l. Vaskuler1. ekstirpasi

fibroma

2. debridement


piebektomy

5. rekontruksi

vaskuler

sederhana


7. trombektomy

KELOMPOK OPERASI

KHUSUS

tindakan operasi yangtidak terdapat dalamoperasi ripe I, II, IIIdalam Peraturan Menteri

Kesehatan RepublikIndonesia Nomor: 416/Menkes/ PER /II/ 2011

325.000 5.200.000 975.000 6.500.000

Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obat-obatan standar kelas 11

Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masingkelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompokUntuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas IIIUntuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas III

Catatan

• Operasi ( operasi besar, sedang, ringan dan khusus ) jasa pelayananOperator 60%

Dokter anestesi 20%

Asisten 13%

Anestesi 7%


NO URAIAN

JENIS TINDAKAN PERSALIAN

NORMALPARTUS DENGAN

PENYULIT

I. KELAS I


2. Jasa Pelayanan 600.000 680.000

3. BAHP 112.500 127.500

Jumlah (Rp) 750.000 850.000

II. KELAS II


2. Jasa Pelayanan 440.000 536.000

3. BAHP 82.500 100.500

Jumlah (Rp) 550.000 670.000

III. KELAS III i


2. Jasa Pelayanan 360.000 448.000

3. BAHP 67.500 84.000

Jumlah (Rp) 450.000 560.000


NO URAIAN

JENIS KURETAGE

AB

INCOMPLITMOLA HIDATIDOSA

I. KELAS I


2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000

3. BAHP 90.000 84.000

Jumlah (Rp) 600.000 560.000

II. KELAS II


2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000

3. BAHP 90.000 84.000

Jumlah (Rp) 600.000 560.000

HI. KELAS III


2. Jasa Pelayanan 320.000 360.000

3. BAHP 60.000 67.500

Jumlah (Rp) 400.000 450.000


NO URAIAN

JENIS TINDAKAN

MANUAL

PLACENTA

PLACENTA

HECTING

(1-5 JAHITAN)

I. KELAS I


2. Jasa Pelayanan 200.000 160.000

3. BAHP | 37.500 30.000

Jumlah 250.000 200.000

II. KELAS II

1. Jasa Rumah Sakit 10.000^ 9.000

2. Jasa Pelayanan 160.000 144.000

3. BAHP 30.000 27.000

Jumlah 200.000 180.000

III. K ELAS III


2. Jasa Pelayanan 120.000 128.000

3. BAHP 22.500 24.000

Jumlah 150.000 160.000



NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASAPELAYANAN

BAHPJUMLAH

(RP)' 5% 80% 15%

1. HEMATOLOGI

a. darah lengkap 1.750 28.000 5.250 35.000

b. darah rutin 1.500 24.000 4.500 30.000

c. LED 500 8.000 1.500 10.000

d. hematokrit (ht) 500 8.000 1.500 10.000

e. hb 500 8.000 1.500 10.000

f. eritrosit 500 8.000 1.500 10.000

g- leukosit 500 8.000 1.500 10.000

h. retikulasi 500 8.000 1.500 10.000

i. diffcount 500 8.000 1.500 10.000

J- trombosit 750 12.000 2.250 15.000

k. gol darah 500 8.000 1.500 10.000

1. malaria/flaria 500 8.000 1.500 10.000


n. masa pembekuan 500 8.000 1.500 10.000

o. MCH 500 8.000 1.500 10.000

P-MCV 500 8.C00 1.500 10.000

q- MCHC 1.500 24.000 4.500 30.000

2. KIMIA DARAH

a. Asam urat 1.250 20.000 3.750 25.000

b. creatinin 1.250 20.000 3.750 25.000

c. cholesterol 1.250 20.000 3.750 25.000



f. protein total 1.250 20.000 3.750 25.000

g- SGOP 1.250 20.000 3.750 25.000

h. SGPT 1.250 20.000 3.750 25.000

i. LDL 1.250 20.000 3.750 25.000

J- HDL 1.250 20.000 3.750 25.000

k. albumin 1.250 20.000 3.750 25.000

1. globulin 1.250 20.000 3.750 25.000

m. ureum 1.500 24.000 4.500 30.000

n. natrium darah 8.750 140.000 26.250 175.000

o. kalium darah 8.750 140.000 26.250 175.000

P-trigliserida 1.500 24.000 4.500 30.000

q- alkalin phosfotase 1.500 24.000 4.500 30.000

r. clorida darah 1.500 24.000 4.500 30.000


- sewaktu 1.250 20.000 3.750 25.000

- puasa 1.250 20.000 3.750 25.000

- 2 jam pp 1.250 20.000 3.750 25.000

3. SEROLOGI

a. VDRL 1.500 24.000 4.500 30.000

b. Widal 1.750 28.000 5.250 35.000

c. asto 1.500 24.000 4.500 30.000

d. CPR 1.500 24.000 4.500 30.000

e. HBsAg 1.500 24.000 4.500 30.000

f. HBsAb 1.500 24.000 4.500 30.000

g- anti Abs Ag 1.500 24.000 4.500 30.000


4. BTA

a. preparat jamur 750 12.000 2.250 15.000

b. preparat gram 1.000 16.000 3.000 20.000

c. preparat GO 1.500 24.000 4.500 30.000





a. Hit jumlah sel 500 8.000 1.500 10.000

b. Hit jenis 500 8.000 1.500 10.000

c. protein 1.250 20.000 3.750 25.000

d. glukosa liquor 1.250 20.000 3.750 25.000

e. Biakan Liquor 1.250 20.000 3.750 25.000

f. analisa sperma 2.000 32.000 6.000 40.000

6. URINE LENGKAP

a. PH 250 4.000 750 5.000

b. BJ 250 4.000 750 5.000

c. Protein i 250 4.000 750 5.000

d. Reduksi 250 4.000 750 5.000

e. Urobilinogen 250 4.000 750 5.000

f. Bilirubin 250 4.000 750 5.000

g- Keton 250 4.000 750 5.000

h. Nitrit 250 4.000 750 5.000

I. Sedimen 250 4.000 750 5.000

i- test kehamilan 750 12.000 2.250 15.000

7. FEACES

a. feaces rutin 1.250 20.000 3.750 25.000

b. feaces samar 500 8.000 1.500 10.000

8. NARKOBA

a. Morfin 1.750 28.000 5.250 35.000

b. , The 1.750 28.000 5.250 35.000

c. Benzodizepam 1.750 28.000 5.250 35.000

d. Cocain 1.750 28.000 5.250 35.000

e. Amfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000

f. Metamfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000

g-narkoba lengkap(5 macam)

8.000 128.000 24.000 160.000

B. TARIF UTDRS

NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%

1. HB 500 8.000 1.500 10.000

2. dol.darah 750 12.000 2.250 15.000

3. HBsAg 1.500 24.000 4.500 30.000

4. HBsAb 1.500 24.000 4.500 30.000

5. HIV 1.500 24.000 4.500 30.000

6. VDRL 1.500 24.000 4.500 30.000

7. Sifilis 1.500 24.000 4.500 30.000

8. Crossmatching 1.250 20.000 3.750 25.000

9. kantong darah 1.500 24.000 4.500 30.000

10.darah / kantong tnpscreening

2.500 40.000 7.500 50.000

11.darah /kantong dgscreening

9.000 144.000 27.000 180.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%

1. Kelas I 2.500 40.000 7.500 50.000

2. Kelas II 2.000 32.000 6.000 40.000

3. Kelas in 1.750 28.000 5.250 35.000



NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA i


(Rp)5% 80% 15%

1. Kelas I 7.500 120.000 22.500 150.000

2. Kelas II 6.500 104.000 19.500 130.000

3. Kelas in 5.000 80.000 15.000 100.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%

1.Endoscopy dansclerosing

10.000 160.000 30.000 200.000

2.Endoscopy denganBiopsi

7.500 120.000 22.500 150.000

3.Endoscopy tanpaBiopsi

5.000 80.000 15.000 100.000

4.


12.500 200.000 37.500 250.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASAPELAYANAN

BAHP JUMLAH

(Rp)5% 80% 15%

I Kelas Utama

1. sederhana

Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000

2. Sedanga. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000

b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000

c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000


II. Kelas I

1. sederhana

Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000

2. Sedanga. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000

b. BNO1

4.500 72.000 13.500 90.000

c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000


III.Kelas II

1. sederhana

Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000

2. Sedanga. Cranium 6.750 108.000 20.250 135.000

b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000

c. Extremitas 6.750 108.000 20.250 135.000


IV. Kelas III

1. sederhana

Thorak 4.000 64.000 12.000 80.000

2. Sedanga. Cranium 6.500 104.000 19.500 130.000

b. BNO 4.250 68.000 12.750 85.000

c Extremitas 6.500 104.000 19.500 130.000

3. Canggih

BNO 3 Posisi 13.000 208.000 39.000 260.000

V. POLI Spesialis

1. sederhana

Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000

2. Sedang

a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000

b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000

c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000

3. Canggih

BNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000



NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANAJASA


(Rp)5% 80% 15%

1. Kelas Utama 1.750 28.000 5.250 35.000

2. Kelas I | 1.500 24.000 4.500 30.000

3. Kelas II 1.250 20.000 3.750 25.000

4. Kelas in 1.000 16.000 3.000 20.000

Keterangan : Tarif rawat jalan fisiotherapy sama dengan tarifkelas III


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%





NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%

1.


15.000 240.000 45.000 300.000

2.


15.000 240.000 45.000 300.000


NO JENIS PELAYANAN

JASA

SARANA

JASA


(Rp)5% 80% 15%

1. Kelas Utama 500 8.000 1.500 10.000

2. Kelas I 400 6.400 1.200 8.000

3. Kelas II 350 5.600 1.050 7.000

4. Kelas UI/Rawat Jalan 250 4.000 750 5.000

5. Rujukan swasta 1.000 16.000 3.000 20.000

6. Poliklinik spesialis 1.000...

16.000 3.000 20.000


Pasal 55



1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at;2. Hari Sabtu dan Hari Minggu.



c. Pemakaian yang bersifat non Komersial :1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at

1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 4.000.000,-1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB.... Rp. 4.000.000,-





2. Rumah Dinas

a. Permanen :

1- type 21 ..Rp 5.000,- / bulan2. type 36 Rp 7.500,-/ bulan3. type 45 Rp 10.000,- / bulan4. type 70 Rp 12.000,- / bulan5. type diatas 70 Rp 15.000,- / bulan

b. Semi Permanen :

1. type 36 ...Rp 7.500,- / bulan2. type 45 ..Rp 10.000,- / bulan


NO

NAMA

KENDARAAN/L ALAT BERAT

KAPASITASMERK/

TYPENEGARA

WAKTU

PEMAKAIANBESAR SEWA

1 2 3 4 5 6 7

1. WHELL LOUDER

/ BACHOU0,75MP JCB/3CN INGGRIS Jam 08.00

s/d 15.00WIB

Diatas Jam

15.00 WIB

dihitungperjamditambah

biayamaintenance

30% per jam

•L Rp.2.520.000,-

3. Rp. 360.000,-

2 EXCAVATOR PC

200-8 MO

0,8 M3 KOMATSU JEPANG 1 JAM Rp. 300.000,-

3 TRONTON

(7000X2500 m)40 Ton HINOFM

260 JD

JEPANG a.dalam kota

Rp. 7.000.000,-

b.luar kota

Rp. 12.000.000,-

4 TRUK TINJA 0 M3-4 M3 ISUZU

NKR21

(HD)

JEPANG Rp. 450.000,-

4 M3-8 M3 Rp. 550.000,-

>8 M3 Ke

atas

Rp. 750.000,-

Catatan :

harga sewa alat berat (tidak termasuk Mobilisasi/Demobilisasi, upahoperator, bahan bakar dan perawatan ringan/kerusakan ringan/berat)di lokasi.


a. Dalam Kota (Radius 12 km) : Rp. 200.000

b. Luar Kota

• 5 Km pertama : Rp. 100.000• Km selanjutnya ditambah setiap

Km - : Rp. 11.000

c. Prosentase Komponen Tarif

• Jasa Rumah Sakit 30%

• Jasa Sopir 20%

• Jasa Perawat 20%

• BBM 30%

Pasal II


Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam LembaranDaerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.

BAG1AN

HUKUM

TGL/PARAF

I* /

Diundangkan di Muaraduapada tanggal Z( Desember 2015

Ditetappada

fpj. BUPAT^OGAN

SEKRETARIS D.

OGAN KOME

RAH KABUPATEN

LU SELATAN,

mber2015

G ULU SELATAN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

TAHUN 2015 NOMOR 8

4

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN,PROVINSI SUMATERA SELATAN NOMOR : 8/OKUS/2015

palembang.bpk.go.idpalembang.bpk.go.id/wp-content/uploads/2016/09/Perda-No-8-Tahun... · BUPATI...

Documents

Transcript of palembang.bpk.go.idpalembang.bpk.go.id/wp-content/uploads/2016/09/Perda-No-8-Tahun... · BUPATI...